Tratamento de crianças com vermífugos contra vermes transmitidos pelo solo: efeitos nos indicadores nutricionais, hemoglobina e desempenho escolar
Abstract
Introdução
A Organização Mundial da Saúde recomenda que todas crianças em idade escolar que vivem em áreas onde a infecção por helmintos é comum sejam tratadas com vermífugos em intervalos regulares. Como se alega que essa intervenção, além de eliminar os vermes, traria benefícios adicionais em termos de saúde, nutrição e para a sociedade nós avaliamos criticamente as evidências sobre seus benefícios.
Objetivos
Resumir os efeitos da administração de vermífugos contra helmintos transmitidos pelo solo sobre o peso, a hemoglobina e a cognição de crianças. Avaliar a evidência do impacto dessa intervenção sobre o bem‐estar físico, frequência escolar, desempenho escolar e mortalidade das crianças.
Métodos de busca
Nós realizamos a busca nas seguintes bases de dados: Cochrane Infectious Diseases Group Specialized Register (14 de abril de 2015); Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), na Cochrane Library (2015, Issue 4); MEDLINE (de 2000 a 14 de abril de 2015); EMBASE (de 2000 a 14 de abril de 2015); LILACS (de 2000 a 14 de abril de 2015); no metaRegisterof Controlled Trials (mRCT).A busca eletrônica foi complementada com a revisão das listas de referências dos artigos selecionados e com buscas nas plataformas de registros de ensaios clínicos e em andamento ou encerrados até 14 de abril de 2015.
Critério de seleção
Nós incluímos ensaios randomizados controlados (ECRs) e quasi‐ECRs que compararam vermífugos para o tratamento de helmintos transmitidos pelo solo com placebo ou com nenhum tratamento em crianças com até 16 anos de idade e que apresentaram dados sobre peso, hemoglobina e testes de desenvolvimento intelectual das crianças. Nós também buscamos dados de frequência e desempenho escolar e mortalidade. Incluímos estudos que avaliaram programas de combate a verminoses junto com educação em saúde.
Coleta dos dados e análises
Pelo menos dois autores da revisão selecionaram os estudos, avaliaram o risco de viés e extraíram os dados, independentemente. Nós analisamos os dados contínuos usando a diferença média (DM) com intervalo de confiança de 95% (IC). Nos casos de dados incompletos, nós contatamos os autores dos estudos. Nós usamos os desfechos referentes ao período de acompanhamento mais longo. A qualidade da evidência foi avaliada usando o GRADE. Esta edição da revisão Cochrane inclui o estudo DEVTA da Índia, e uma replicação independente da análise de um estudo do Quênia.
Principais resultados
Nós identificamos 45 estudos, incluindo 9 ECR tipo cluster, que preencheram os critérios de inclusão. Um estudo que avaliou a mortalidade incluiu mais de um milhão de crianças, e os outros 44 estudos incluíram um total de 67.672 participantes. Oito estudos envolveram crianças sabidamente infectadas, e 37 estudos foram realizados em áreas endêmicas, incluindo áreas de prevalência alta (15 estudos), moderada (12 estudos), e baixa (10 estudos).
Tratando crianças sabidamente infectadas
Tratar crianças sabidamente infectadas (selecionadas por triagem, ou por morarem em áreas onde todas as crianças são infectadas) com uma dose única de vermífugos pode aumentar o ganho de peso até o sexto mês pós administração (627 participantes, 5 estudos, evidência de baixa qualidade).O tamanho do efeito variou entre os estudos, com ganhos adicionais de peso de 0,2 Kg até 1,3 Kg. Não há evidência suficiente até o momento de que o tratamento tenha efeitos adicionais sobre os níveis de hemoglobina (247 participantes, dois estudos, evidência de qualidade muito baixa);a frequência escolar (0 estudos); o funcionamento cognitivo (103 participantes, dois estudos, evidência de qualidade muito baixa),ou o bem‐estar físico das crianças (280 participantes, três estudos, evidência de qualidade muito baixa).
Programas comunitários de desparasitação
Tratar todas as crianças moradoras de áreas endêmicas com uma dose de vermífugo não tem efeito ou tem um pequeno efeito na média de ganho de peso (diferença média, DM, de 0,04 Kg a menos, com intervalo de confiança de 95%, 95% CI, de 0,11 Kg a menos a 0,04 Kg a mais; 2.719 participantes, sete estudos, evidência de qualidade moderada),mesmo em cenários com alta prevalência de infecção (290 participantes, dois estudos). Uma dose única também provavelmente não tem efeito sobre a concentração média de hemoglobina (DM 0,06 g/dL, 95% CI de ‐0,05 a menos até 0,17 g/dL a mais); 1.005 participantes, três estudos, evidência de qualidade moderada),ou sobre a cognição média das crianças (1.361 participantes, dois estudos, evidência de qualidade baixa).
Da mesma forma, tratar regularmente todas as crianças de áreas endêmicas com vermífugos, a cada três ou seis meses, pode não ter efeitos ou ter um pequeno efeito na média de ganho de peso (DM 0,08 Kg, 95% CI de 0,11 Kg a menos até 0,27 Kg a mais; 38.392 participantes, 10 estudos, evidência de qualidade baixa).Os efeitos apresentaram variação entre os estudos; um estudo realizado em 1995 em uma área com baixa prevalência de verminose relatou aumento no peso das crianças, mas 9 estudos realizados desde então não encontraram esse efeito, incluindo 5 estudos realizados em áreas de prevalência moderada e alta.
Existe também uma evidência razoável de que o tratamento regular provavelmente não tem efeito na média de altura (DM 0,02 cm mais altos, 95% CI 0,14 mais baixos a 0,17 cm mais altos; 7.057 participantes, sete estudos, evidência de qualidade moderada);média de hemoglobina (DM 0,02 g/dL menor; 95% CI 0,08g/dL menor para 0,04g/dL maior; 3.595 participantes, sete estudos, evidência de qualidade baixa);testes formais de cognição (32.486 participantes, cinco estudos, evidência de qualidade moderada);exame de desempenho (32.659 participantes, dois estudos, evidência de qualidade moderada);ou mortalidade (1.005.135 participantes, três estudos, evidência de qualidade baixa).Existe evidência muito limitada avaliando um efeito na frequência escolar; mas os achados são inconsistentes e com risco de viés (média de frequência 2% superior, 95% CI de 4% a menos a 8% a mais; 20.243 participantes, dois estudos, evidência de qualidade muito baixa).
Fizemos uma análise de sensibilidade, incluindo apenas estudos com ocultação de alocação adequada, e não encontramos evidência de qualquer efeito para os principais desfechos.
Conclusão dos autores
Tratar crianças sabidamente infectadas por vermes pode trazer alguns benefícios nutricionais para o indivíduo. Entretanto existe agora evidência substancial de que o tratamento em massa de todas as crianças de áreas endêmicas não melhora seu estado nutricional, os níveis de hemoglobina, a cognição, o desempenho escolar ou a sobrevida média dessas crianças.
PICO
Plain language summary
Tratando os vermes das crianças em idade escolar que vivem em países em desenvolvimento
Os pesquisadores da Cochrane avaliaram os efeitos do tratamento dos vermes intestinais nas crianças que vivem em áreas onde esse tipo de infecção é comum. A busca encontrou 44 estudos, com um total de 67.672 participantes, e um estudo adicional com 1 milhão de crianças. Esses estudos todos haviam sido publicados até abril de 2015.
O que é a "vermifugação" e por que ela pode ser importante
Vermes transmitidos pelo solo, incluindo lombrigas, ancilostomídeos (o bicho que causa amarelão) e tricuros, são comuns em áreas tropicais e subtropicais, e afetam particularmente crianças de baixa renda que vivem em lugares onde não existe saneamento básico (água encanada e esgoto). Uma criança infectada por muitos vermes pode ficar desnutrida, crescer menos e ter anemia.
A Organização Mundial da Saúde recomenda que todas crianças em idade escolar que vivem em áreas endêmicas sejam tratadas regularmente com medicamentos que matam esses vermes (vermífugos). Os vermífugos conseguem eliminar completamente ou reduzir muito a quantidade de vermes das crianças infectadas. Mas uma dúvida ainda persiste: será que os vermífugos, como muitos alegam, também seriam capazes de reduzira anemia e melhorariam o crescimento das crianças, e consequentemente provocariam melhora na frequência e no desempenho escolar e no desenvolvimento econômico?
O que a pesquisa diz
Os estudos que trataram apenas crianças sabidamente infectadas indicam que os vermífugos podem aumentar o ganho de peso delas(evidência de baixa qualidade),mas não ficou claro se o tratamento teria efeito sobre a função cognitiva (capacidade de aprender) ou sobre o bem‐estar físico das crianças(evidência de qualidade muito baixa).
Já os estudos que trataram todas as crianças de áreas endêmicas mostram que os vermífugos tiveram pouco ou nenhum efeito sobre o ganho médio de peso(evidência de qualidade moderada),sobre a quantidade de hemoglobina no sangue(evidência de qualidade baixa)e sobre a cognição(evidência de qualidade moderada).
O uso de vermífugos de rotina a cada três a seis meses pode também ter pouco ou nenhum efeito sobre o ganho médio de peso(evidência de qualidade baixa).Os efeitos variaram entre os estudos. Enquanto um estudo feito em 1995 numa área de baixa prevalência de verminoses encontrou que o tratamento aumentou o peso das crianças, nove outros estudos realizados desde então, em áreas de prevalências moderada e alta, não mostraram esse efeito.
Existe boa evidência de que tomar vermífugos de rotina provavelmente não tem efeito na média da altura da criança(evidência de qualidade moderada),nos seus níveis de hemoglobina(evidência de qualidade baixa),nos exames que avaliam sua capacidade cognitiva(evidência de qualidade moderada),ou nos resultados de exames(evidência de qualidade moderada).Nós não sabemos se existe efeito na frequência escolar(evidência de qualidade muito baixa).
Conclusões dos autores
Tratar crianças sabidamente infectadas por vermes pode melhorar o ganho de peso delas, mas existe pouca evidência em relação a outros benefícios. Existe evidência bastante substancial de que os programas de tratamento de vermes de todas crianças em idade escolar que vivem em áreas endêmicas não trazem benefícios em termos de estado nutricional, nível de hemoglobina, cognição, desempenho escolar ou risco de morrer.
