Резекция и абляция эндометрия или гистерэктомия при тяжелых менструальных кровотечениях
Abstract
Background
Heavy menstrual bleeding (HMB), which includes both menorrhagia and metrorrhagia, is an important cause of ill health in women. Surgical treatment of HMB often follows failed or ineffective medical therapy. The definitive treatment is hysterectomy, but this is a major surgical procedure with significant physical and emotional complications, as well as social and economic costs. Several less invasive surgical techniques (e.g. transcervical resection of the endometrium (TCRE), laser approaches) and various methods of endometrial ablation have been developed with the purpose of improving menstrual symptoms by removing or ablating the entire thickness of the endometrium.
Objectives
The objective of this review is to compare the effectiveness, acceptability and safety of techniques of endometrial destruction by any means versus hysterectomy by any means for the treatment of heavy menstrual bleeding.
Search methods
Electronic searches for relevant randomised controlled trials (RCTs) targeted but were not limited to the following: the Cochrane Menstrual Disorders and Subfertility Group Register of Trials, MEDLINE, EMBASE, PsycINFO and the Cochrane CENTRAL register of trials. Attempts were made to identify trials by examining citation lists of review articles and guidelines and by performing handsearching. Searches were performed in 2007, 2008 and 2013.
Selection criteria
Included in the review were any RCTs that compared techniques of endometrial destruction by any means with hysterectomy by any means for the treatment of heavy menstrual bleeding in premenopausal women.
Data collection and analysis
Two review authors independently searched for studies, extracted data and assessed risk of bias. Risk ratios (RRs) for dichotomous outcomes and mean differences (MDs) for continuous outcomes were estimated from the data. Outcomes analysed included improvement in menstrual blood loss, satisfaction, change in quality of life, duration of surgery and hospital stay, time to return to work, adverse events and requirements for repeat surgery due to failure of the initial surgical treatment.
Main results
Eight RCTs that fulfilled the inclusion criteria for this review were identified. For two trials, the review authors identified multiple publications that assessed different outcomes at different postoperative time points for the same women.
An advantage in favour of hysterectomy compared with endometrial ablation was observed in various measures of improvement in bleeding symptoms and satisfaction rates. A slightly lower proportion of women who underwent endometrial ablation perceived improvement in bleeding symptoms at one year (RR 0.89, 95% confidence interval (CI) 0.85 to 0.93, four studies, 650 women, I2 = 31%), at two years (RR 0.92, 95% CI 0.86 to 0.99, two studies, 292 women, I2 = 53%) and at four years (RR 0.93, 95% CI 0.88 to 0.99, two studies, 237 women, I2 = 79%). The same group of women also showed improvement in pictorial blood loss assessment chart (PBAC) score at one year (MD 24.40, 95% CI 16.01 to 32.79, one study, 68 women) and at two years (MD 44.00, 95% CI 36.09 to 51.91, one study, 68 women). Repeat surgery resulting from failure of the initial treatment was more likely to be needed after endometrial ablation than after hysterectomy at one year (RR 14.9, 95% CI 5.2 to 42.6, six studies, 887 women, I2 = 0%), at two years (RR 23.4, 95% CI 8.3 to 65.8, six studies, 930 women, I2 = 0%), at three years (RR 11.1, 95% CI 1.5 to 80.1, one study, 172 women) and at four years (RR 36.4, 95% CI 5.1 to 259.2, one study, 197 women). Most adverse events, both major and minor, were significantly more likely after hysterectomy during hospital stay. Women who had a hysterectomy were more likely to experience sepsis (RR 0.2, 95% CI 0.1 to 0.3, four studies, 621 women, I2 = 62%), blood transfusion (RR 0.2, 95% CI 0.1 to 0.6, four studies, 751 women, I2 = 0%), pyrexia (RR 0.2, 95% CI 0.1 to 0.4, three studies, 605 women, I2 = 66%), vault haematoma (RR 0.1, 95% CI 0.04 to 0.3, five studies, 858 women, I2 = 0%) and wound haematoma (RR 0.03, 95% CI 0.00 to 0.5, one study, 202 women) before hospital discharge. After discharge from hospital, the only difference that was reported for this group was a higher rate of infection (RR 0.2, 95% CI 0.1 to 0.5, one study, 172 women).
For some outcomes (such as a woman’s perception of bleeding and proportion of women requiring further surgery for HMB), a low GRADE score was generated, suggesting that further research in these areas is likely to change the estimates.
Authors' conclusions
Endometrial resection and ablation offers an alternative to hysterectomy as a surgical treatment for heavy menstrual bleeding. Both procedures are effective, and satisfaction rates are high. Although hysterectomy is associated with longer operating time (particularly for the laparoscopic route), a longer recovery period and higher rates of postoperative complications, it offers permanent relief from heavy menstrual bleeding. The initial cost of endometrial destruction is significantly lower than that of hysterectomy, but, because retreatment is often necessary, the cost difference narrows over time.
PICO
Plain language summary
Сравнение эффективности и безопасности двух разных хирургических методов лечения тяжелых менструальных кровотечений
Вопрос обзора
Этот Кокрейновский обзор затрагивает женщин с тяжелыми менструальными кровотечениями (HMB ‐ ТМК), представляющими собой менструальную кровопотерю, которую женщина воспринимает как чрезмерно обильную, что часто ухудшает качество ее жизни. Исследователи Кокрейновского сотрудничества сравнили метод резекции или абляции эндометрия с гистерэктомией у женщин с ТМК. Основными показателями для сравнения (считались наиболее важными) были: насколько эффективно каждая операция могла обеспечить борьбу с симптомами ТМК, как женщины относились к каждому типу операций и какова была частота осложнений. Дополнительными изученными показателями были: как долго выполнялась каждая операция, сколько времени потребовалось женщинам для восстановления после нее и каковы были расходы больницы и самой женщины.
Актуальность
Хирургические методы лечения при ТМК заключаются либо в удалении или разрушении внутренней оболочки (эндометрия) матки (резекция или абляция эндометрия), либо в хирургическом удалении всей матки (гистерэктомия). Оба метода обычно предлагаются гинекологами, как правило, но не всегда после того, как не удалось устранить проблему с помощью нехирургического лечения. Резекция/абляция эндометрия выполняется через [естественный] вход в матку без необходимости хирургического разреза. Во время гистерэктомии матка может быть удалена посредством разреза в брюшной полости, через влагалище или с помощью хирургии минимального доступа (хирургии "через замочную скважину"), которая заключается в выполнении очень маленьких хирургических разрезов брюшной полости (лапароскопия); последний метод является новым способом выполнения гистерэктомии. Гистерэктомия эффективна для окончательного прекращения ТМК, однако она прекращает фертильность и связана со всеми рисками большой операции, в том числе риском инфекций и потери крови. При резекции/абляции эндометрия этих рисков меньше.
Дата поиска
Систематический обзор исследований, сравнивающих резекцию и абляцию эндометрия с гистерэктомией при лечении тяжелых менструальных кровотечений, был обновлен исследователями Кокрейновского сотрудничества в октябре 2013 года. После проведения поиска на предмет всех соответствующих исследований авторы обзора включили восемь исследований с участием в общей сложности 1260 женщин.
Характеристика исследований
В Кокрейновские обзоры включают только рандомизированные контролируемые испытания (РКИ). РКИ представляют собой исследования, в которых участников в случайном порядке распределяют в одну из двух групп, и каждую группу подвергают разному вмешательству (в этом случае резекции/абляции эндометрия или гистерэктомии). Затем две группы сравнивают. РКИ, сравнившие эти два вмешательства, были включены в этот обзор при условии, что в них участвовали женщины с ТМК, у которых не было менопаузы, рака или предракового состояния матки.
Основные результаты и выводы
Обзор исследований показал, что абляция/резекция эндометрия является эффективной и, возможно, менее затратной альтернативой гистерэктомии с более быстрым восстановлением, хотя иногда требуется повторное лечение с помощью дополнительной хирургической операции. Гистерэктомия связана с окончательным разрешением симптомов, однако с большей длительностью выполнения и большей вероятностью послеоперационных осложнений. В обоих случаях женщины, в основном, сообщали, что для них была приемлема процедура, которой они подвергались, и что они были довольны своим опытом.
Поскольку лапароскопическая гистерэктомия стала более широко применяться, было устранено несколько ранее описанных недостатков традиционных видов гистерэктомии, и некоторые исходы, такие как продолжительность пребывания в больнице, время, необходимое для того, чтобы вернуться на работу и к нормальной деятельности, стали в большей мере сопоставимы с исходами при абляции эндометрия. Однако для выполнения лапароскопической гистерэктомии требуется больше времени, чем для других способов гистерэктомии, необходим более высокий уровень хирургического опыта и экспертизы и более сложное оборудование.
Только три из восьми клинических испытаний включали в качестве сравнения лапароскопическую гистерэктомию. Потребуется провести больше испытаний в этой области, так как этот способ применения гистерэктомии становится более доступным.
Выявление вреда
Оба хирургических метода лечения считаются в целом безопасными; сообщали о низкой частоте осложнений. Однако гистерэктомия связана с более высокой частотой инфицирования и необходимостью переливания крови.
Качество доказательств
Доказательства, представленные в этом обзоре, иногда были низкого качества, что указывает на то, что дальнейшие исследования, вероятно, изменят эти результаты. Это относится к таким исходам, как восприятие женщинами кровотечения и доля женщин, нуждающихся в дальнейшей операции при ТМК.
