原発性テント上脳内出血に対する手術療法
Abstract
背景
原発性テント上脳内血腫に対する手術の割合および適応範囲は国によって大きなバラツキがあり、手術の効果が不確かであることを反映している。最近、文献上で、いくつかの大規模なランダム化試験がみられるようになったが、手術の役割については議論が続いている。コクラン・レビューでは1997年に始めて発表し、1999年に更新したが、今回はその最新版である。
目的
原発性テント上脳内血腫の患者を対象として、外科手術とルーチンの内科的治療を併用した場合の効果とルーチンの内科的治療単独とを比較評価する。
検索戦略
Cochrane Stroke Group Trials Register（2007年6月まで検索）を検索し、関連する論文の参考文献リストを確認し、関連のある試験の著者に問い合わせた。また、本レビューのオリジナル版では、2誌の雑誌、すなわちCurrent Opinion in Neurology and NeurosurgeryおよびNeurosurgical Clinics of North America（1991年～1993年7月）ならびに単行本3冊をハンドサーチした。関連情報については、研究の著者に問い合わせた。
選択基準
CTで確認された原発性テント上脳内血腫の患者を対象とし、ルーチンの内科的治療と頭蓋内手術の併用をルーチンの内科的治療単独と比較していたランダム化試験。頭蓋内手術には、開頭術、定位内視鏡的血腫除去術または定位血腫吸引術が含まれた。
データ収集と分析
2名のレビューアが独自に選択基準を適用し、試験の質を評価し、データを抽出した。
主な結果
試験10件、参加者2059例を選択した。試験の質はおおむね容認できるとはいえ、高くはなかった。このため、また大規模試験では総合判定は追跡不能例によって左右されるため、有効性の判定は強固なものではなく、バイアスの影響を受けていることが考えられる。手術の併用によって、最終追跡調査時点で参加者が死亡している、または介護を要する状態になっているオッズが統計学的に有意に低下した（オッズ比（OR）0.71、95％信頼区間（CI）0.58～0.88，2P=0.001）。これら研究の結果に有意な異質性はなかった。また、手術により、最終追跡調査時点での死亡のオッズが有意に低下した（OR 0.74、95％CI 0.61～0.90、2P=0.003）が、アウトカムとしての死亡には有意な異質性があった。
著者の結論
CTで確認された原発性テント上脳内出血の患者において、内科的治療に手術を併用することで、内科的治療単独の場合と比較して死亡または要介護のオッズが低下するが、その結果はあまり強固なものではない。手術から恩恵が得られるのはどういう患者か特定するために、また侵襲性の少ない方法を評価するために、さらなるランダム化試験が求められる。
PICO
Plain language summary
Surgery for primary supratentorial intracerebral haemorrhage
There is evidence of benefit from surgical removal of the blood clot formed after a stroke due to bleeding in the brain. Most strokes are due to the blockage of an artery to one part of the brain; these are called ischaemic strokes. Some strokes occur because blood leaks from a blood vessel into the brain matter where it clots; this is called a brain haemorrhage and is an event that threatens life, limbs and speech. Various types of surgical operation can be performed to remove the blood blot, with the aim of improving the patient's chance of being alive and independent after the stroke. The review authors set out to determine whether surgery within 24 to 72 hours of onset of symptoms decreases the risk of death or dependence; and whether one surgical technique is better than another. Endoscopic or stereotactic surgery inserts a fine catheter rather than having to open up the skull (craniotomy) to get to the blood clot. This updated review included 10 studies in which a total of 2059 participants received medical treatment, but 50% also had surgery within 72 hours of onset of the event. Surgery was associated with significant benefit and improved the proportion of participants alive and independent. However, the benefit was not consistent in all the studies, which suggests that this result may not be very reliable. Overall, surgery appeared promising, though further trials are underway to identify the type of patients most likely to benefit from surgery.
