Angioplastie par patch versus clôture primaire pour l'endartériectomie carotidienne
Abstract
Contexte
L'angioplastie par patch carotidien (avec un patch veineux ou synthétique) peut réduire le risque de re‐sténose de l'artère carotide et l'AVC ischémique ultérieur. Cette étude est une mise à jour d'une revue systématique Cochrane publiée pour la première fois en 1995 et mise à jour précédemment en 2004.
Objectifs
Évaluer la sécurité et l'efficacité de l'angioplastie par patch carotidien habituelle ou sélective par rapport à l'endartériectomie carotidienne avec une clôture primaire.
Stratégie de recherche documentaire
Nous avons consulté le registre d'essais cliniques du groupe Cochrane sur les accidents vasculaires cérébraux (dernière recherche le 5 mai 2009), le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL) (la librairie Cochrane numéro 1, 2009), MEDLINE (de 1966 à novembre 2008), EMBASE (de 1980 à novembre 2008) et Index to Scientific and Technical Proceedings (de 1980 à novembre 2008). Nous avons effectué une recherche manuelle dans des revues et des actes de conférence, examiné les références bibliographiques et pris contact avec des experts du domaine.
Critères de sélection
Essais randomisés et quasi‐randomisés comparant l'angioplastie par patch carotidien et la clôture primaire chez tout type de patient se soumettant à une endartériectomie carotidienne.
Recueil et analyse des données
Deux auteurs de la revue ont évalué l'admissibilité et la qualité des essais et extrait les données de manière indépendante.
Résultats principaux
Nous avons inclus 10 essais portant sur 1 967 patients se soumettant à 2 157 opérations. La qualité des essais était en général faible. La durée de suivi était comprise entre la sortie de l'hôpital et cinq ans. L'angioplastie par patch carotidien était associée à une réduction du risque d'AVC ipsilatéral pendant la période péri‐opératoire (rapport des cotes (RC) 0,31, intervalle de confiance (IC) de 95 % de 0,15 à 0,63, P = 0,001) et suivi à long terme (RC 0,32, IC de 95 % entre 0,16 et 0,63, P = 0,001). Elle a également été associée à une réduction du risque d'occlusion artérielle péri‐opératoire (RC 0,18, IC de 95 % de 0,08 à 0,41, P < 0,0001), et à une diminution du nombre de re‐sténoses pendant le suivi à long terme dans huit essais (RC 0,24, IC de 95 % de 0,17 à 0,34, P < 0,00001). Ces résultats sont plus puissants que ceux de la revue précédente puisque le nombre d'opérations et d'événements a augmenté. Cependant, les tailles d'échantillons restent relativement réduites, les données n'étaient pas disponibles dans tous les essais et une perte de suivi significative a eu lieu. Très peu de complications artérielles, y compris des hémorragies, infections, paralysies du nerf crânien et pseudo‐anévrismes, ont été rapportées avec le patch ou la clôture primaire. Aucune corrélation significative n'a été mise en lumière entre l'utilisation de l'angioplastie par patch et le risque de décès péri‐opératoire ou toutes causes confondues à long terme.
Conclusions des auteurs
Des preuves limitées suggèrent que l'angioplastie par patch carotidien pourrait réduire le risque d'occlusion artérielle péri‐opératoire et de re‐sténose. Il semblerait qu'elle réduise le risque d'AVC ipsilatéral et une tendance non significative a été rapportée en faveur d'une réduction du taux d'AVC péri‐opératoires et de décès toutes causes confondues.
PICO
Plain language summary
Angioplastie par patch versus clôture primaire pour l'endartériectomie carotidienne
Les preuves issues de cette revue de 10 essais portant sur 1 967 patients, s'étant soumis à 2 157 opérations, suggèrent actuellement que l'utilisation de l'angioplastie habituelle par patch est bénéfique en cas d'endartériectomie carotidienne. Environ 20 % des accidents vasculaires cérébraux (AVC) sont dus à un rétrécissement de l'artère carotide (l'artère principale transportant le sang vers le cerveau). L'endartériectomie carotidienne est une opération consistant à ouvrir l'artère carotide pour éliminer ce rétrécissement et ainsi réduire le risque d'accident vasculaire cérébral (AVC). Cependant, il existe un risque de 2 % à 10 % que l'opération en elle même déclenche un avc. Certains chirurgiens sont favorables à l'intégration d'un patch fabriqué soit à partir de matériel synthétique, soit de la propre veine du patient, dans la clôture de l'artère. Cela peut permettre de réduire le risque de rétrécissement de l'artère pendant le placement de la suture et pourrait ainsi réduire le risque de blocage récurrent et l'AVC ou le décès conséquent. Cependant, l'utilisation d'un patch peut augmenter la difficulté chirurgicale et la durée de l'opération. De plus, les patchs veineux à paroi fine peuvent se rompre et entraîner des conséquences potentiellement mortelles ; les patchs synthétiques sont pour leur part vulnérables à l'infection.
