Rehabilitación cardíaca con ejercicios para pacientes adultos con fibrilación auricular
Resumen
Antecedentes
La rehabilitación cardíaca con ejercicios puede beneficiar a los adultos con fibrilación auricular o a los que han sido tratados por fibrilación auricular. La fibrilación auricular es causada por múltiples circuitos de reentrada en el tejido auricular, lo que da lugar a una actividad rápida y desorganizada en la aurícula.
Objetivos
Evaluar los efectos beneficiosos y perjudiciales de los programas de rehabilitación con ejercicios, solos o con otra intervención, comparados con controles sin ejercicios de entrenamiento en adultos que actualmente presentan FA, o que han sido tratados por FA.
Métodos de búsqueda
Se hicieron búsquedas en las siguientes bases de datos electrónicas; CENTRAL y Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (DARE) en la Cochrane Library, MEDLINE Ovid, Embase Ovid, PsycINFO Ovid, Web of Science Core Collection Thomson Reuters, CINAHL EBSCO, LILACS Bireme, y en tres registros de ensayos clínicos el 14 julio 2016. También se verificaron las bibliografías de las revisiones sistemáticas pertinentes identificadas por las búsquedas. No se impuso ninguna restricción de idioma.
Criterios de selección
Se incluyeron los ensayos controlados aleatorios (ECA) que investigaron intervenciones con ejercicios comparadas con cualquier tipo de control sin ejercicios. Se incluyeron los ensayos que reclutaron adultos de 18 años o más con fibrilación auricular, o después de un tratamiento por fibrilación auricular.
Obtención y análisis de los datos
Dos autores de la revisión extrajeron los datos de forma independiente. El riesgo de sesgo se evaluó con los dominios descritos en el Manual Cochrane para Revisiones Sistemáticas de las Intervenciones. La heterogeneidad clínica y estadística se evaluó mediante la inspección visual de los diagramas de bosque, y se utilizaron las estadísticas ji² e I². Los metanálisis se realizaron con el modelos de efectos fijos y de efectos aleatorios; cuando se utilizaron escalas diferentes para el mismo resultado se utilizaron las diferencias de medias estandarizadas. El riesgo de errores aleatorios se evaluó mediante el análisis secuencial de ensayos (ASE) y se utilizó la metodología GRADE para evaluar la calidad de las pruebas, que se informó en la tabla "Resumen de los hallazgos".
Resultados principales
Se incluyeron seis ECA con 421 pacientes con varios tipos de fibrilación auricular. Todos los ensayos se realizaron entre 2006 y 2016, y tuvieron un seguimiento corto (ocho semanas a seis meses). El riesgo de sesgo varió de alto a bajo riesgo.En cuatro ensayos los programas con ejercicios consistieron en ejercicios aeróbicos y entrenamiento de resistencia, en un ensayo consistieron en Qi‐gong (movimientos lentos y gráciles), y en otro ensayo consistieron en entrenamiento de los músculos inspiratorios.
Con respecto a la mortalidad, pruebas de muy baja calidad de seis ensayos no indicaron diferencias claras en las muertes entre los grupos ejercicios y no ejercicios (riesgo relativo [RR] 1,00; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,06 a 15,78; participantes = 421; I² = 0%; muertes = 2). Pruebas de muy baja calidad de cinco ensayos no indicaron diferencias claras entre los grupos con respecto a los eventos adversos graves (RR 1,01; IC del 95%: 0,98 a 1,05; participantes = 381; I² = 0%; eventos = 8). Pruebas de baja calidad de dos ensayos no indicaron diferencias claras en la calidad de vida relacionada con la salud para la medida resumen componente físico del Short Form‐36 (SF‐36) (diferencia de medias [DM] 1,96; IC del 95%: ‐2,50 a 6,42; participantes = 224; I² = 69%), ni para la medida resumen componente mental del SF‐36 (DM 1,99; IC del 95%: ‐0,48 a 4,46; participantes = 224; I² = 0%). La capacidad de ejercicio se evaluó mediante el trabajo acumulado, o la potencia máxima (watt) obtenida en la bicicleta ergométrica, o en la prueba de caminata a los seis minutos, o mediante la prueba de ergoespirometría que mide el VO2 máximo. Se encontraron pruebas de calidad moderada de dos estudios de que la rehabilitación con ejercicios aumentó más la capacidad de ejercicio medida con el VO2 máximo que ningún ejercicio (DM 3,76; IC del 95%: 1,37 a 6,15; participantes = 208; I² = 0%); y pruebas de muy baja calidad de cuatro estudios de que la rehabilitación con ejercicios aumentó más la capacidad de ejercicio que ningún ejercicio, medida con la prueba de caminata de seis minutos (DM 75,76; IC del 95%: 14,00 a 137,53; participantes = 272; I² = 85%). Cuando se combinaron las diferentes herramientas de evaluación de la capacidad de ejercicio, se encontraron pruebas de muy baja calidad de seis ensayos de que la rehabilitación con ejercicios aumentó más la capacidad de ejercicio que ningún ejercicio (diferencia de medias estandarizadas [DME] 0,86; IC del 95%: 0,46 a 1,26; participantes = 359; I² = 65%). En general, la calidad de las pruebas de los resultados varió de moderada a muy baja.
Conclusiones de los autores
Debido a la escasez de pacientes y resultados no fue posible evaluar la repercusión real de la rehabilitación cardíaca con ejercicios sobre la mortalidad ni los eventos adversos graves. Las pruebas no mostraron un efecto clínicamente relevante sobre la calidad de vida relacionada con la salud. Los datos agrupados mostraron un efecto positivo sobre los resultados alternativos de capacidad de ejercicio físico, pero debido al escaso número de pacientes y a la calidad moderada a muy baja de las pruebas que lo sustentan no es posible tener seguridad sobre la magnitud del efecto. Se necesitan ensayos aleatorios futuros de alta calidad para evaluar los efectos beneficiosos y perjudiciales de la rehabilitación cardíaca con ejercicios para adultos con fibrilación auricular sobre resultados relevantes para los pacientes.
PICOs
Resumen en términos sencillos
Rehabilitación cardíaca con ejercicios para pacientes con fibrilación auricular
Antecedentes
La fibrilación auricular (FA) es el latido cardíaco irregular más frecuente que puede presentar una persona. Afecta al corazón al "producir" y enviar pulsos eléctricos que hacen que el latido cardíaco sea irregular e ineficiente. Los síntomas pueden incluir latidos cardíacos irregulares, falta de aire, debilidad, mareos y desmayos. La rehabilitación cardíaca con ejercicios tiene como objetivo restaurar la salud en los pacientes con fibrilación auricular o en los que han sido tratados por fibrilación auricular, mediante el ejercicio regular.
Pregunta de la revisión
Esta revisión sistemática evaluó los efectos beneficiosos y perjudiciales de la rehabilitación cardíaca con ejercicios en adultos con fibrilación auricular.
Características de los estudios
Se incluyeron seis ensayos aleatorios con un total de 421 participantes. Las pruebas están actualizadas hasta julio 2016.
Resultados clave
Se informaron dos muertes y ocho eventos adversos graves (efectos secundarios perjudiciales) en los seis ensayos; por lo tanto, no hubo datos suficientes para concluir si la rehabilitación cardíaca con ejercicios mejora resultados importantes para la mayoría de los pacientes, como las muertes y los eventos adversos graves (p.ej. la hospitalización). No se encontró que la rehabilitación con ejercicios tuviera una repercusión clínicamente relevante sobre la calidad de vida relacionada con la salud en el grupo de pacientes, aunque puede mejorar la capacidad de ejercicio.
Calidad de la evidencia
La calidad de las pruebas varió de moderada a muy baja para todos los resultados. Fue posible que las personas de los ensayos supieran a qué grupo de intervención fueron asignados, el informe de los resultados no estaba completo en muchos ensayos y en algunos resultados los resultados variaron entre los ensayos. Estas consideraciones limitan la confianza en los resultados generales de la revisión.
Conclusiones
Para evaluar la repercusión de las intervenciones con ejercicios es necesario realizar ensayos clínicos adicionales con bajo riesgo de sesgo y de probabilidades de que influya el azar, en una población más amplia de pacientes con FA.
Conclusiones de los autores
Summary of findings
| Exercise compared to No exercise for adults with atrial fibrillation | ||||||
| Patient or population: adults with atrial fibrillation | ||||||
| Outcomes | Anticipated absolute effects* (95% CI) | Relative effect | № of participants | Quality of the evidence | Comments | |
| Risk with No exercise | Risk with Exercise | |||||
| Mortality | Study population | RR 1.00 | 421 | ⊕⊝⊝⊝ | Trial sequential analysis (TSA) showed that only 0.15% of the required information size (141,997) was reached. | |
| 5 per 1000 | 5 per 1000 | |||||
| Serious adverse events | Study population | RR 1.01 | 381 | ⊕⊝⊝⊝ | TSA showed that only 1.48% of the required information size (23,723) was reached. | |
| 26 per 1000 | 27 per 1000 | |||||
| Quality of life Higher = better | The mean quality of life in the control groups ranged from 47.9 to 49.5 points | The mean quality of life in the exercise groups was 1.96 points higher | 224 | ⊕⊕⊝⊝ | TSA showed that the required information size of 185 participants was reached. This led us to conclude that any possible intervention effect, if any, was less than 7 points. | |
| Quality of life Higher = better | The mean quality of life in the control groups was 51.9 points | The mean quality of life in the exercise groups was 1.99 points higher | 224 | ⊕⊕⊝⊝ | TSA showed that the required information size of 57 participants was reached. This led us to conclude that any possible intervention effect, if any, was less than 7 points. | |
| Exercise capacity measured by different tools | The standardised mean mean difference for exercise capacity was 0.86 more in the exercise groups (0.46 higher to 1.26 higher) | 359 | ⊕⊝⊝⊝ | Exercise capacity assessed with VO2 peak in two trials, 6‐minute walking test in three trials, and by cycle ergometer test in one trial. | ||
| Exercise capacity Higher = better | The mean exercise capacity in the control groups ranged from 20.7 to 32.1 mL/kg/min | The mean exercise capacity was 3.76 mL/kg/min higher in the exercise groups | 208 | ⊕⊕⊕⊝ | TSA showed the alpha‐spending boundaries for benefit were crossed, indicating that sufficient information was obtained, and the result was not due to random error. | |
| Excercise capacity | The mean exercise capacity ranged from 406.38 to 602 meters | The mean exercise capacity was 76.76 meters higher in the exercise group | ‐ | 272 | ⊕⊝⊝⊝ | TSA showed that the required information size (3392) was not reached when assessing a minimal relevant difference of 25 meters. |
| *The risk in the intervention group (and its 95% confidence interval) is based on the assumed risk in the comparison group and the relative effect of the intervention (and its 95% CI). | ||||||
| GRADE Working Group grades of evidence | ||||||
| SF‐36 = Short Form‐36 PCS = physical component summary measure MCS = mental component summary measure 1 Training centres could be located in the municipalities (outside the hospitals), they were run by physiotherapists hired by the municipalities. 2 Downgraded by 3 levels because of serious limitations in study design (1 level) and very serious risk of imprecision (2 levels). 3 Downgraded by 2 levels because of a very serious limitation in study design (risk of bias due to lack of blinding and incomplete outcome data). 4 Downgraded by 3 levels because of very serious limitations in study design (2 levels) and serious risk of imprecision (1 level). 5 Downgraded by 1 level because of a serious limitation in study design (1 level). | ||||||
Antecedentes
Descripción de la afección
La fibrilación auricular (FA) es la arritmia cardíaca (latido cardíaco irregular) mantenida más frecuente. Afecta del 1,5% al 2% de la población de Europa y América del Norte (Ball 2013; Kirchhof 2016; Nguyen 2013). La incidencia de FA ha aumentado, debido principalmente al envejecimiento poblacional (Ball 2013; Camm 2012; Go 2001; Ruigomez 2005; Stewart 2001). La fibrilación auricular se asocia con aumento de la mortalidad, insuficiencia cardíaca, accidente cerebrovascular y otros eventos tromboembólicos (Camm 2010; Kirchhof 2016; Kirchhof 2007; Stewart 2002). La FA se ha convertido en una carga sanitaria, social y económica (Brenyo 2011), y se espera que empeore en las próximas décadas (Camm 2012).
Los pacientes con FA pueden presentar palpitaciones, disnea, fatiga, mareos y síncope (desmayos) (Kirchhof 2016). Un estudio observacional de los EE.UU. en 655 individuos encontró que los síntomas de FA son un predictor negativo de la capacidad física de los pacientes (Atwood 2007). Los síntomas y la duración de los episodios de FA varían en cada paciente y de paciente a paciente (Kirchhof 2016). Existen cinco tipos diferentes de FA: FA diagnosticada por primera vez, FA paroxística, FA persistente, FA persistente de larga duración y FA permanente (Kirchhof 2016). FA diagnosticada por primera vez es el término que se le da a la afección en la que el paciente se presenta con FA por primera vez, independientemente de la duración de la arritmia o de la presencia y la gravedad de los síntomas relacionados con la FA. La FA paroxística es autolimitada y por lo general el ritmo retorna de forma espontánea al ritmo sinusal en 48 horas. En la FA persistente el episodio de FA dura más de siete días, o requiere de cardioversión para interrumpir el episodio. Cuando la duración de la FA excede un año, la FA se considera persistente de larga duración. Finalmente, la FA permanente es cuando la FA se soporta sin intentos adicionales de conversión, o cuando se ha mostrado que dichos intentos no tienen éxito o son de corta duración (Kirchhof 2016; Lafuente‐Lafuente 2012).
El tratamiento de la FA se centra en restablecer y mantener el ritmo sinusal (a lo que se le llama control del ritmo) y proteger al paciente de las complicaciones tromboembólicas (Kirchhof 2016). Cuando la FA es de mayor duración (como en la FA persistente, la FA persistente de larga duración y la FA permanente ), un objetivo terapéutico adicional es controlar la frecuencia cardíaca en el rango de 60 a 80 latidos/minuto, y de 90 a 115 latidos/minuto cuando el paciente está activo (control de la frecuencia). Lo anterior se logra con el tratamiento con fármacos antiarrítmicos, que bloquean la funcionalidad del nodo auriculoventricular (Brenyo 2011; Kirchhof 2016). El tratamiento también debe tener como objetivo reducir los síntomas y las molestias relacionadas con la FA (Brenyo 2011).
El tratamiento activo de los pacientes con FA incluye la conversión aguda al ritmo sinusal, la protección contra eventos tromboembólicos y la mejoría aguda de la funcionalidad cardíaca. Sin embargo, la recurrencia de la FA es frecuente, a pesar de la administración de fármacos antiarrítmicos para mantener el ritmo sinusal normal después de la cardioversión (Kirchhof 2016).
En ocasiones, para tratar la FA se utiliza la ablación con radiofrecuencia. Es un tratamiento invasivo desarrollado para curar la FA. En una revisión sistemática Cochrane, Chen y colegas encontraron que la ablación tuvo mejores efectos al inhibir la recurrencia de la FA en comparación con los tratamientos médicos, pero hubo pruebas limitadas que demostraran que el ritmo sinusal se mantuvo después de la ablación y después del seguimiento a largo plazo (Chen 2012). A pesar de los resultados de la revisión sistemática, la ablación parece tener una función cada vez más aceptada en el tratamiento de la FA (Brenyo 2011; Calkins 2009; Kirchhof 2016).
Los estudios han encontrado que la calidad de vida se deteriora en los pacientes con FA en comparación con los controles saludables, la población general o los pacientes con coronariopatía en los países occidentales (Dabrowski 2010; Kang 2004; Thrall 2006). Los estudios han indicado que el mantenimiento del ritmo sinusal mejora la calidad de vida y se puede asociar a una mejoría en la supervivencia (Dabrowski 2010; Dorian 2000; Dorian 2002; Kang 2004; McCabe 2011; Thrall 2006). Si los pacientes pierden las habilidades relacionadas con el autocuidado, pueden sentirse angustiados cuando tratan de lidiar con los síntomas de la FA como palpitaciones, disnea y fatigas. Algunos pacientes con FA informan que no han recibido educación ni ayuda de los profesionales sanitarios con respecto a cómo vivir con la FA (McCabe 2011; Lane 2015).
Descripción de la intervención
La rehabilitación cardíaca proporciona efectos beneficiosos a los pacientes después de un infarto de miocardio y una intervención coronaria percutánea y en los que presentan insuficiencia cardíaca al mejorar la funcionalidad física, mental, cognitiva y social; asimismo, reduce el riesgo de mortalidad, hospitalización y los costos de la atención sanitaria (Anderson 2016; Piepoli 2014; Taylor 2014). Aunque hay muchas definiciones de rehabilitación cardíaca, la siguiente contiene los elementos clave combinados: "La suma coordinada de actividades requeridas para influir de una manera favorable en la causa subyacente de la enfermedad cardiovascular, así como para proporcionar las mejores condiciones físicas, mentales y sociales posibles, para que los pacientes puedan, mediante sus propios esfuerzos, mantener o reanudar el funcionamiento óptimo en su comunidad y, con la mejoría de su conducta en salud, retrasar o revertir la enfermedad" (BACPR 2012). Según esta definición, la rehabilitación cardíaca es una intervención compleja e integral que debe incluir no sólo el entrenamiento con ejercicios, sino también la educación y la terapia psicosocial y un programa de modificación conductual diseñado para mejorar el bienestar físico y emocional de los pacientes con cardiopatía (Piepoli 2014). La rehabilitación cardíaca puede incluir la evaluación del paciente, la consejería nutricional y el control de los factores de riesgo enfocado en los lípidos, la presión arterial, el peso, la diabetes mellitus y el abandono del hábito de fumar (Piepoli 2014).
Los estudios de entrenamiento con ejercicios para pacientes con FA han utilizado varios protocolos, lo que indica la falta de seguridad acerca de cuál debe ser la recomendación precisa de ejercicios para los pacientes con FA. Una revisión de rehabilitación con ejercicios para la FA que incluyó 36 estudios (seis ensayos clínicos aleatorios) en 1512 pacientes, hizo las siguientes recomendaciones para el entrenamiento con ejercicios: (1) incluir tres o más sesiones semanales de actividades aeróbicas de moderada intensidad de todo el cuerpo (como caminar, hacer footing, montar bicicleta o remar); (2) cada sesión debe ser durar al menos 60 minutos; continuar las sesiones durante al menos tres meses; y (3) las sesiones deben incluir estiramiento, ejercicios de equilibrio, entrenamiento de resistencia y calistenia (Giacomantonio 2013). La revisión incluyó estudios con una variedad de diseños diferentes y no consideró otros componentes de la rehabilitación aparte del entrenamiento con ejercicios.
Las recomendaciones actuales para la rehabilitación después del infarto de miocardio, la intervención coronaria percutánea, el remplazo de válvulas cardíacas y la insuficiencia cardíaca aconsejan que a los pacientes se les debe ofrecer apoyo psicosocial o educacional, o ambos, además del entrenamiento con ejercicios (National Board of Health 2013). Sin embargo, en la actualidad estas recomendaciones nacionales e internacionales no se les proporcionan a los pacientes con FA. Una revisión sistemática que incluyó 30 estudios de diseños mixtos y exploró la rehabilitación para los pacientes que viven con FA permanente, no informó estudios que hubieran incluido el apoyo psicosocial ni la educación con el objetivo de mejorar las habilidades de autocuidado de los pacientes (Lowres 2011).
De qué manera podría funcionar la intervención
En la actualidad, no puede precisarse aún el efecto de la rehabilitación cardíaca con ejercicios sobre la mortalidad total, los eventos adversos graves y la calidad de vida relacionada con la salud para los pacientes con FA. Las pruebas actuales provenientes de ensayos clínicos controlados y estudios observacionales indican que las intervenciones con ejercicios afectan de manera positiva el control de la frecuencia cardíaca, la capacidad de ejercicio y la carga de los síntomas, mejora el control de los síntomas y la enfermedad, disminuye la tasas de ansiedad y depresión y aumenta la calidad de vida de los pacientes con FA (Giacomantonio 2013; Hegbom 2006; Osbak 2011; Reed 2013).
Los mecanismos cardiovasculares generales del ejercicio físico en el individuo saludable incluyen el aumento de la frecuencia cardíaca, la presión arterial y la captación de oxígeno en todo el cuerpo, facilitado por la activación cardiovascular del tallo cerebral (Hambrecht 2000). La adaptación cardiovascular al ejercicio físico dinámico aumenta el tamaño de las cámaras cardíacas, lo que facilita el aumento del volumen sistólico, disminuye la presión arterial, disminuye la frecuencia cardíaca en reposo y mejora el entrenamiento de resistencia, al estimular la hipertrofia volumétrica debido al aumento de la elasticidad de la pared y al incremento del retorno venoso (Hawley 2014). El ejercicio físico también aumenta la actividad en el sistema nervioso parasimpático, lo que da lugar a un aumento en la variabilidad de la frecuencia cardíaca, una respuesta embotada del barorreflejo arterial, y un deterioro en la respuesta de la frecuencia cardíaca a la atropina, lo que disminuye de manera independiente el riesgo de muerte (Levy 1998). En general, la inactividad física es un predictor independiente de morbilidad y de mortalidad cardiovascular por todas las causas (Blair 1996; Myers 2002).
Las pruebas muestran que el entrenamiento con ejercicios para pacientes cardíacos ha demostrado tener efectos beneficiosos sobre el corazón y los vasos coronarios, incluida la demanda de oxígeno del miocardio, la función endotelial, el tono autonómico, la coagulación y los factores de la coagulación, los marcadores inflamatorios y el desarrollo de vasos coronarios colaterales (Clausen 1976; Hambrecht 2000). Un ensayo aleatorio que incluyó 30 pacientes con FA permanente mostró que la capacidad de ejercicio y la variabilidad de la frecuencia cardíaca mejoraron después de dos meses de entrenamiento con ejercicios, en comparación con ningún entrenamiento con ejercicios (Hegbom 2006). Un estudio piloto prospectivo no controlado en diez pacientes con FA, encontró que en los pacientes mayores con FA el entrenamiento con ejercicios disminuyó la frecuencia ventricular en reposo y durante el ejercicio, y aumentó la capacidad de ejercicio después de la actividad física moderada regular (Plisiene 2008). De manera similar, un estudio pre‐post de 20 pacientes mostró incrementos en la capacidad física (un aumento del 15% medido con la captación máxima de oxígeno [VO2 máx]) después de los ejercicios (Mertens 1996). En un ensayo clínico aleatorio que incluyó 49 pacientes con FA permanente, Osbak y colegas concluyeron que la capacidad de ejercicio medida con el VO2 máximo mejoró de forma significativa después de 12 semanas de entrenamiento con ejercicios en comparación con ningún ejercicio (Osbak 2011).
Se podrían prever los mismos efectos, o similares, de la rehabilitación cardíaca con ejercicios, que los observados en otras poblaciones con cardiopatía que por regla general reciben rehabilitación cardíaca, es decir, los pacientes con infarto de miocardio, después de una intervención percutánea y con insuficiencia cardíaca. Dos revisiones Cochrane han mostrado que la rehabilitación cardíaca con ejercicios tiene varios efectos positivos en estas últimas poblaciones que incluyen reducciones en las muertes y hospitalizaciones y mejorías en la calidad de vida relacionada con la salud (Anderson 2016; Taylor 2014).
Los posibles efectos perjudiciales de la rehabilitación cardíaca con ejercicios para los pacientes con FA podrían incluir el aumento del riesgo de eventos adversos (p.ej. arritmias) o eventos adversos graves como la hospitalización debido a la FA inducida por el ejercicio. Una revisión informó que los eventos adversos graves fueron 2/560 (dos eventos de dolor torácico isquémico en 560 pacientes con FA), y que los eventos adversos no graves fueron 43/560 (43 eventos de FA inducida por el ejercicio), que los autores consideraron de bajo riesgo (Giacomantonio 2013).
No ha sido posible encontrar ejemplos de programas de rehabilitación integrados para pacientes con FA, ni de guías que esbocen recomendaciones para la rehabilitación en pacientes con FA, pero Hendriks y colegas encontraron en un ensayo aleatorio que el seguimiento en una consulta de FA dirigida por personal de enfermería redujo las hospitalizaciones y la mortalidad de causa cardiovascular en comparación con la atención habitual (Hendriks 2012; Hendriks 2014). También encontraron que el nivel de conocimiento relacionado con la FA fue mayor en el grupo dirigido por personal de enfermería al año de seguimiento en comparación con el grupo control que recibió atención habitual (Hendriks 2014).
En resumen, los estudios muestran que el entrenamiento con ejercicios tiene algunos efectos positivos sobre los pacientes con FA. Sin embargo, pocos estudios han incluido las intervenciones psicoeducacionales, que pueden ofrecer un efecto beneficioso adicional a los pacientes con FA, como mejorías en la salud mental. Hay una falta de pruebas que examinen la mortalidad y la rehospitalización.
Por qué es importante realizar esta revisión
Tres revisiones han intentado evaluar los efectos del entrenamiento con ejercicios para los pacientes con FA (Giacomantonio 2013; Lowres 2011; Reed 2013). Con respecto a la información de la práctica de la rehabilitación en pacientes con FA, estas revisiones tienen varias limitaciones: falta de protocolos publicados antes de la realización (Giacomantonio 2013; Lowres 2011; Reed 2013); se centraron solo en el entrenamiento con ejercicios (Giacomantonio 2013; Reed 2013); incluyeron estudios observacionales (Giacomantonio 2013; Lowres 2011; Reed 2013); y ninguna de las revisiones presentó los posibles efectos perjudiciales (Reed 2013). La presente revisión Cochrane tiene como objetivo sortear estas limitaciones al evaluar las pruebas de los ensayos aleatorios, e investigar los efectos beneficiosos y perjudiciales de la rehabilitación con ejercicios en los pacientes con FA. Se considerarán no solo los ensayos de entrenamiento con ejercicios solo, sino también los ensayos que incluyen un componente de intervención psicoeducacional, según el protocolo publicado (Risom 2013).
Objetivos
Evaluar los efectos beneficiosos y perjudiciales de los programas de rehabilitación con ejercicios comparados con controles ningún entrenamiento con ejercicios en adultos que actualmente presentan FA, o que han sido tratados por FA. Se considerarán los programas que incluyan entrenamiento con ejercicios solo o con otra intervención (como un componente psicoeducacional).
Métodos
Criterios de inclusión de estudios para esta revisión
Tipos de estudios
Se incluyeron los ensayos clínicos aleatorios independientemente del idioma, el año de publicación, el tipo de publicación y el estado de publicación.
Tipos de participantes
Pacientes adultos (18 años de edad o más) de ambos sexos y de cualquier grupo étnico que actualmente presentan FA o que han sido tratados por FA. Los pacientes se incluyeron independientemente del tipo de FA y del tratamiento de la arritmia.
Tipos de intervenciones
Intervención experimental
El programa de rehabilitación tenía que incluir entrenamiento con ejercicios. Las intervenciones con ejercicios se definieron como: cualquier programa de rehabilitación para pacientes hospitalizados, pacientes ambulatorios, o en un contexto comunitario o domiciliario, proporcionado a un paciente con FA. El programa de rehabilitación tiene que haber incluido un componente de entrenamiento con ejercicios; también tiene que haber incluido un componente psicoeducacional. El componente de ejercicios tiene que haberse centrado en el fortalecimiento de la capacidad de ejercicio del paciente, y de preferencia en la mejoría del control de su frecuencia (es decir, la máxima reducción de la frecuencia cardíaca durante el ejercicio). El componente psicoeducacional tenía que haberse centrado en el apoyo psicosocial o en la educación, con el objetivo de mejorar las habilidades de autocuidado del paciente. No hubo limitaciones en cuanto a la duración, la intensidad ni el contenido del programa de entrenamiento.
Intervención control
Se incluyeron las siguientes intervenciones de control:
-
Tratamiento habitual (p.ej. atención médica estándar como fármacos, y tratamiento de ablación).
-
Ninguna intervención.
-
Cualquier otro tipo de programa de rehabilitación cardíaca, siempre que no incluyera el ejercicio físico.
El último punto se agregó después de que el protocolo se publicó para incluir una respuesta integral a los objetivos de la revisión.
Cointervenciones
Se incluyeron los ensayos con cointervenciones que no fueran la rehabilitación, siempre que se hubieran administrado por igual a los grupos experimental y control. Las cointervenciones podrían incluir: fármacos, técnicas de ablación o intervenciones en la dieta.
Tipos de medida de resultado
Estos resultados se evaluaron en dos momentos:
-
fin de la intervención (según fue definida por los autores de los ensayos); y
-
el seguimiento más largo disponible.
No hubo una duración mínima del seguimiento para los estudios aptos para inclusión en la revisión.
Resultados primarios
-
Mortalidad: mortalidad por todas las causas y mortalidad cardiovascular.
-
Eventos adversos graves: definidos como cualquier evento médico desfavorable potencialmente mortal, que provoque la muerte o que sea persistente o de lugar a discapacidad significativa; o cualquier evento médico, que ponga en riesgo al paciente o que requiera de una intervención para evitarlo; cualquier ingreso hospitalario, o la prolongación de un ingreso hospitalario existente (ICH‐GCP 2015).
-
Calidad de vida relacionada con la salud mediante instrumentos validados genéricos o específicos de la enfermedad, p.ej., el Short Form‐36 (SF‐36), o el cuestionario Minnesota Living with Heart Failure.
Resultados secundarios
-
Capacidad de ejercicio: cualquier medida de capacidad de ejercicio, incluida la medición directa de la captación de oxígeno (VO2 máximo) o medidas indirectas como el tiempo de ejercicio, la distancia de caminata, etc.
-
Síntomas que incluyen palpitaciones, disnea, mareos y episodios de FA durante el período de intervención (Kirchhof 2016).
-
Retorno al trabajo o pérdida del empleo.
Results
Description of studies
See: Characteristics of included studies; Characteristics of excluded studies.
Results of the search
Our electronic searches for this review yielded a total of 4222 titles (following removal of duplicates). After reviewing titles and abstracts, we retrieved 19 records for possible inclusion. After examining the texts, six articles and three ongoing studies were excluded, and ten records (abstracts and full‐text articles) on six randomised clinical trials were included. The study selection process is summarised in the PRISMA flow diagram shown in Figure 1. The information on the three ongoing trials can be found in the Characteristics of ongoing studies table.
Included studies
We included six trials, with a total of 421 patients, described in ten abstracts and papers, which compared exercise‐based rehabilitation versus no intervention or treatment as usual for patients with AF or patients who had been treated for AF (Hegbom 2006; Malmo 2016; Osbak 2011; Pippa 2007; Risom 2016; Zeren 2016). Details of included trials are provided in the Characteristics of included studies tables.
One trial had a cross‐over design, where the patients in the control group received the intervention after the control period (Hegbom 2006). We have only included the patient data from the first part of the trial (intervention N = 15; control N = 15).
One trial was conducted in Norway (Hegbom 2006), two in Denmark (Osbak 2011; Risom 2016 ), one in Italy (Pippa 2007), one in Sweden (Malmo 2016), and one in Turkey (Zeren 2016).
All trials reported outcomes at the end of the intervention, which was either eight weeks (Hegbom 2006), 12 weeks (Osbak 2011; Zeren 2016), 16 weeks (Pippa 2007), 20 weeks (Malmo 2016), or six months post‐randomisation (Risom 2016).
All six trials compared an exercise training programme with no additional interventions; one trial included two hours of education on best practices for cardiovascular risk management for both the intervention and the control groups (Pippa 2007), and one trial included psycho‐educational consultations as a supplement to the physical exercise (Risom 2016).
The exercise training interventions differed in duration (8 weeks to 16 weeks), frequency (from twice a day, seven days a week, to two or three sessions per week), and session length (15 minutes, to 90 minutes per session). The exercise training sessions were supervised or non‐supervised home‐based sessions. In four of the trials, the intervention consisted of aerobic training and cool down and warm‐up periods (Hegbom 2006; Malmo 2016; Osbak 2011; Risom 2016). The aerobic training was undertaken at an intensity corresponding to 70% of maximal exercise capacity (Osbak 2011), 70% to 90% of maximum heart rate (Hegbom 2006), or up to 85% to 95% of peak heart rate (Malmo 2016). In one trial, the Borg scale was used and intensity was progressively increased during the weeks (Borg 11 to 17 (Risom 2016)), another trial used 85% to 90% of maximal heart rate and Borg 6 to 20 in four‐minute intervals (Malmo 2016).
In the one trial, the intervention consisted of Qi‐gong, which is slow and graceful movements with a focus on breathing, with the aims of inducing emotional control, increasing muscle tone, and enhancing body flexibility and strength (Pippa 2007). Another trial included an intervention that consisted of inspiratory muscle training at 30% of maximal inspiratory pressure (Zeren 2016).
All six trials recruited adult patients with, or treated for, AF. Three trials included patients with permanent AF (Hegbom 2006; Osbak 2011; Zeren 2016); in one trial, the patients were diagnosed with AF at least three months prior to the start of the trial and were taking anticoagulant treatment for at least two months (Pippa 2007). Another trial recruited patients who had had an ablation for paroxysmal or persistent AF (Risom 2016), and one trial recruited patients with nonpermanent AF (Malmo 2016).
Excluded studies
After review of the full‐text reports, six publications of six studies were excluded from the review. One abstract was excluded since no intervention was applied (Angergard K 2015), and one was excluded because the control group also received the experimental intervention (Borland 2015). Two studies were excluded since patient groups other than patients with AF were included (Kim 2014; Frederix 2015), and two studies were excluded as no randomisation was performed (Mertens 1996; Vanhees 2000). The three ongoing studies were excluded since no results were presented (see Ongoing studies).
Risk of bias in included studies
See Figure 2 for overview of risk of bias in the included trials. The six trials demonstrated various risks of bias across the domains.
Risk of bias summary: review authors' judgements about each risk of bias item for each included study
Allocation
Randomisation was adequately reported in four trials. In one trial, random sequence generation was generated by a random numbers table (Pippa 2007), one was generated by a random list (Osbak 2011), one was computer‐generated (Risom 2016), and one used prefilled envelops (Zeren 2016). Allocation concealment was secured by computer‐generated allocation in three trials, and sealed envelopes in one trial, as previously described. Two trials did not describe their method of allocation (Hegbom 2006; Malmo 2016).
Blinding
It is not possible to blind patients, clinicians or carers in studies of exercise‐based cardiac rehabilitation. However, outcome assessment should be blinded to patient allocation. Four of the trials stated that they took measures to blind outcome assessment (Malmo 2016; Osbak 2011; Risom 2016; Zeren 2016).
Incomplete outcome data
We judged all trials to be at low risk for incomplete outcome data. Information about all patients was available, and the number and reasons for dropouts and withdrawals were properly described in all trials. In the trial by Risom and colleagues, a larger number of patients did not complete all assessments, which is described in the trial (Risom 2016).
Selective reporting
All outcomes described in the method sections were reported in all trials. One trial had documented the hierarchy of outcomes in a published design article (Risom 2013).
Other potential sources of bias
Groups balanced at baseline
In all trials, the intervention groups appeared to be balanced at baseline.
Groups received same intervention (performance bias)
One trial used a cross‐over design, which meant that we only used the before cross‐over data (Hegbom 2006). In the trial by Pippa and colleagues, both groups received two hours of cardiovascular disease training, but they did not describe what kind of standard care the control group received otherwise (Pippa 2007). Osbak and colleagues described that the patients in the control group were advised to continue a habitual physical activity, but they did not describe if the groups received any standard care (Osbak 2011). Patients in the control groups received standard medical treatment in two trials (Risom 2016; Zeren 2016), and in one trial, patients continued their previous exercise habits (Malmo 2016).
For‐profit‐bias
Three trials described their funding sources as being from independent private sources or grants from national government funds (Malmo 2016; Osbak 2011; Risom 2016). Two trials did not describe funding sources (Hegbom 2006; Pippa 2007). One trial did not receive any funding to conduct the trial (Zeren 2016).
Intention‐to‐treat analysis
Although not stated, three trials appeared to undertake an intention‐to‐treat analysis as groups were analysed according to the initial random allocation (Malmo 2016; Osbak 2011; Pippa 2007); one trial used intention‐to‐treat analysis (Risom 2016); and one trial did not use intention‐to‐treat in the analysis (Zeren 2016). The impact of loss to follow‐up was not examined in the trials.
Small‐trial bias
There were insufficient trials to assess for small trial effects, or to assess whether the effect estimated varied systematically according to sample size.
Effects of interventions
Primary outcomes
Mortality (all‐cause mortality and cardiovascular mortality)
Two deaths were reported in one of the six trials, one death in each group (Risom 2016). A trial physician judged both deaths to be unrelated to the intervention or the trial. Very low‐quality evidence from pooled results showed no clear difference between groups (RR 1.00, 95% CI 0.06 to 15.78; participants = 421; studies = 6; I² = 0%; Analysis 1.1).
Trial sequential analysis (TSA) showed that the diversity‐adjusted required information size of 140,645 participants was not reached, as the accrued number of participants was only 421 (0.3%). We assumed a control event proportion of 0.5% (as observed in the control group), and used an empirical continuity correction of 0.01 for zero event trials (Figure 3).
Mortality. Trial Sequential Analysis on mortality in the six trials was performed based on the proportion with mortality in the control group set at 0.5%, a relative risk reduction of 20%, a type I error of 5%, a type II error of 20% (80% power), and diversity of 1%. The diversity‐adjusted required information size was 140,645 participants. The blue line represents the cumulative Z‐score of the meta‐analysis. The green lines represent the conventional statistical boundaries of P = 0.05. The cumulative Z‐curve (blue line) does not cross the conventional statistical boundaries. The trial sequential monitoring boundaries and the diversity‐adjusted required information size are not shown as the accrued number of participants only amounted to 421/140,645 (0.3%).
Sensitivity analysis
We performed sensitivity analysis to assess the possible impact of data loss on death. Taking the worst‐best case assumption that all patients lost to follow‐up in the exercise group died, and the patients with missing outcomes in the no‐exercise control group survived, there was no clear difference between groups in mortality (RR 0.83, 95% CI 0.26 to 2.65; participants = 421; studies = 6; I² = 0%; Analysis 1.2); we also found no clear difference when taking the best‐worst case assumption (lost to follow‐up in exercise group survived and lost to follow‐up in the control group died (RR 0.59, 95% CI 0.08 to 4.35; participants = 421; studies = 6; I² = 0%; Analysis 1.3)).
Serious adverse events
Only one of the trials stated that they formally collected serious adverse events as an outcome (Risom 2016). Nevertheless, five trials did report a total of eight serious adverse events; see additional Table 1 (Hegbom 2006; Malmo 2016; Osbak 2011; Pippa 2007; Risom 2016). We found very low‐quality of no clear difference between groups in the number of patients with serious adverse events (exercise‐based rehabilitation: 3/192 (1.56%) versus control: 5/189 (2.65%); the RR for non‐events was 1.01, 95% CI 0.98 to 1.05; participants = 381; studies = 5; I² = 0%; Analysis 1.4).
| Hegbom 2006 | Malmo 2016 | Osbak 2011 | Pippa 2007 | Risom 2016 | Total events | |
| Control group | 0 events | 1 patient: 1 stroke | 1 patient: 1 re‐ablation | 2 patients: 1 retinal embolism 1 deep vein thrombosis | 1 patient: 1 died (unrelated to the intervention) | 5 |
| Exercise group | 0 events | 0 patients | 0 patients | 1 patient: 1 retinal embolism | 2 patients: 1 died (unrelated to the intervention) 1 was hospitalised while exercise testing | 3 |
| Total events | 0 | 1 | 1 | 3 | 3 | 8 |
Trial sequential analysis showed that the diversity‐adjusted information size of 23,723 participants was not reached. We assumed a control event proportion of 2.9% (as observed in the control group), and used an empirical continuity correction of 0.01 for zero event trials (Figure 4).
Serious adverse events. Trial Sequential Analysis on serious adverse events in four trials was performed based on the proportion with serious adverse events in the control group set at 2.9%, a relative risk reduction of 20%, a type I error of 5%, a type II error of 20% (80% power), and diversity of 0%. The diversity‐adjusted required information size was 23,723 participants. The blue line represents the cumulative Z‐score of the meta‐analysis. The light blue lines represent the conventional statistical boundaries of P = 0.05. The trial sequential monitoring boundaries and the diversity‐adjusted required information size are not shown as the accrued number of participants only amounted to 351/23723 (1.48%).
Sensitivity analysis
We found no clear differences in the risk of serious adverse events in the sensitivity analyses; worst‐best case scenario (assuming all rehabilitation group drop‐outs experienced a serious adverse event, and all control group drop‐outs did not (RR 1.46, 95% CI 0.54 to 3.97; participants = 383; studies = 5; I² = 0%; Analysis 1.5)); and best‐worst case scenario (assuming rehabilitation group drop‐outs did not experience a serious adverse event, and all control drop‐outs did (RR 0.65, 95% CI 0.19 to 2.24; participants = 383; studies = 5; I² = 0%; Analysis 1.6)).
Health‐related quality of life (HRQL)
We have provided an overview of the tools used to measure HRQL in Table 2. Four trials reported HRQL measured by SF‐36 (Hegbom 2006; Malmo 2016; Osbak 2011; Risom 2016). Hegbom 2006 only reported combined results for the intervention and control groups, therefore, we were unable to include those results in the meta‐analysis (Hegbom 2006).
| Instruments used | Hegbom 2006 | Malmo 2016 | Osbak 2011 | Pippa 2007 | Risom 2016 | Zeren 2016 | Total Instruments |
| Short Form‐36 | X | X | X | X | 4 | ||
| Minnesota Living with Heart Failure questionnaire | X | 1 | |||||
| The Symptoms and Severity checklist | X | 1 | |||||
| Activities of daily living | X | 1 | |||||
| Atrial Fibrillation Symptoms and Severity checklist | X | 1 | |||||
| Hospital Anxiety and Depression scale | X | 1 |
SF‐36 physical component summary measures (PCS)
Malmo 2016 and Risom 2016) reported results for the mental (MCS) and physical component summary measures (PCS). When we pooled results from the PCS, we found low‐quality evidence of no clear difference between groups (MD 1.96, 95% CI ‐2.50 to 6.42; participants = 224; studies = 2; I² = 69%; Analysis 1.7).
We performed TSA on these two trials (Figure 5). We found that the cumulative Z‐score crossed the diversity‐adjusted required information size, indicating that sufficient information was provided. Thus, we could conclude that a possible intervention effect, if any, was less than seven points.
Quality of life, SF‐36 physical component score. Trial sequential analysis on quality of life assessed with SF‐36 physical component score assessing a minimal relevant clinical difference of 7 points, and variance of 70 points (empirical data), was performed based on a type I error of 5%, a type II error of 20% (80% power), and diversity of 75.78%. The diversity‐adjusted required information size was 175 participants. The blue line represents the cumulative Z‐score of the meta‐analysis. The green lines represent the conventional statistical boundaries of P = 0.05. The red inward sloping lines represent the trial sequential monitoring boundaries. The cumulative Z‐curve crossed the diversity‐adjusted required information size (red vertical line), indicating that sufficient information was provided.
SF‐36 mental component summary measures (PCS)
We found low‐quality evidence of no clear difference between groups for the MCS, (MD 1.99, 95% CI ‐0.48 to 4.46; participants = 224; studies = 2; I² = 0%; Analysis 1.8 (Malmo 2016; Risom 2016)).
We performed TSA on these two trials (Figure 6). We found that the cumulative Z‐score crossed the diversity‐adjusted required information size, indicating that sufficient information was provided. Thus, we could conclude that a possible intervention effect, if any, was less than 7 points.
Quality of life, SF‐36 mental component score. Trial sequential analysis on quality of life assessed with SF‐36 mental component score assessing a minimal relevant clinical difference of 7 points, and variance of 89 points (empirical data), was performed based on a type I error of 5%, a type II error of 20% (80% power), and diversity of 0%. The diversity‐adjusted required information size was 57 participants. The blue line represents the cumulative Z‐score of the meta‐analysis. The green lines represent the conventional statistical boundaries of P = 0.05. The red inward sloping lines represent the trial sequential monitoring boundaries. The cumulative Z‐curve (blue line) did not cross the trial sequential monitoring boundaries for benefit or harm (red inward sloping lines). The cumulative Z‐curve crossed the diversity‐adjusted required information size (red vertical line) indicating that sufficient information was provided.
SF‐36 subscale summary measures
Three trials reported results for the eight subscales for SF‐36 (Malmo 2016; Osbak 2011; Risom 2016). We found low‐quality evidence from pooled data of the subscales (Analysis 1.12; Analysis 1.13):
-
Physical function: MD 1.46, 95% CI ‐1.26 to 4.18; participants = 274; studies = 3; I² = 0%;
-
Role physical: MD 2.79, 95% CI ‐0.52 to 6.10; participants = 274; studies = 3; I² = 0%;
-
Bodily pain: MD 0.73, 95% CI ‐3.99 to 5.45; participants = 274; studies = 3; I² = 23%;
-
General health: MD 7.11, 95% CI 3.46 to 10.77; participants = 273; studies = 3; I² = 0%;
-
Vitality: MD 6.10, 95% CI 1.91 to 10.30; participants = 274; studies = 3;I² = 0%;
-
Social functioning: MD 2.85, 95% CI ‐0.72 to 6.41; participants = 274; studies = 3; I² = 0%.
-
Role emotional: MD 2.91, 95% CI ‐1.69 to 7.50; participants = 275; studies = 3; I² = 0%;
-
Mental health: MD 2.09, 95% CI ‐1.08 to 5.26; participants = 274; studies = 3; I² = 0%;
Minnesota Living with Heart Failure questionnaire (MLHF‐Q)
One study used the MLHF‐Q questionnaire to measure self‐rated quality of life, and reported a statistically insignificant difference between groups in the global score (MLHF‐Q total potential) in favour of the exercise group, measured at post‐intervention follow‐up (exercise group mean 15 points, SD 17 points versus no exercise group mean 23 points, SD 21 points, p=0.13) (Osbak 2011). The trialists did not report if this difference was clinically relevant.
Hospital Anxiety and Depression scale (HADS)
One study also reported a statistical insignificant difference between groups at follow‐up in the HADS‐anxiety scale (exercise group 3.85 points versus no exercise group 3.8 points, p=0.09) and in the HADS‐depression scale (exercise group 2.92 points versus no exercise group 2.36 points, p=0.41) (Risom 2016).
Exercise capacity
Exercise capacity was assessed by measuring cumulated work (Hegbom 2006), or maximal power (Watt (Osbak 2011)), obtained with a cycle ergometer; a six‐minute walking test (6MWT (Osbak 2011; Pippa 2007; Risom 2016; Zeren 2016)), or ergospirometry testing that measured VO2 peak (Malmo 2016; Risom 2016).
VO2 peak
We found moderate‐quality evidence from pooled data that exercise‐based rehabilitation increased exercise capacity compared with no exercise, measured at the end of intervention (MD 3.76, 95% CI 1.37 to 6.15; participants = 208; studies = 2; I² = 0%; Analysis 1.17).
We performed TSA on exercise capacity, assessed with VO2 peak with a minimal relevant clinical difference of 3 mL/kg/min, variance of 78 mL/kg/min (empirical data), based on a type I error of 5%, a type II error of 20% (80% power), and diversity of 0% (Figure 7). The diversity‐adjusted required information size of 271 participants was not met. However, the cumulative Z‐curve crossed the trial sequential monitoring boundaries for benefit, indicating that sufficient information had been obtained, and the result was not due to random error.
Exercise capacity, VO2 peak. Trial sequential analysis on exercise capacity assessed with VO2 peak assessing a minimal relevant clinical difference of 3 mL/kg/min, and variance of 78 mL/kg/min (empirical data), was performed based on a type I error of 5%, a type II error of 20% (80% power), and diversity of 0%. The diversity‐adjusted required information size was 271 participants. The blue line represents the cumulative Z‐score of the meta‐analysis. The green lines represent the conventional statistical boundaries of P = 0.05. The red inward sloping lines represent the trial sequential monitoring boundaries. The cumulative Z‐curve (blue line) crosses the trial sequential monitoring boundaries for benefit, indicating that sufficient information was obtained.
Six‐minute walking test (6MWT)
We found very low‐quality evidence from pooled data that exercise‐based rehabilitation increased exercise capacity, measured by 6MWT, compared with no exercise at the end of the intervention (MD 75.76, 95% CI 14.00 to 137.53; participants = 272; studies = 4; I² = 85%; Analysis 1.18). The TSA showed that there was not enough information to confirm or reject a difference of 25 meters (Figure 8).
Physical capacity, 6‐minute walking test. Trial sequential analysis on exercise capacity assessed with 6‐minute walking test assessing a minimal relevant clinical difference of 25 meters, and variance of 8280 m (empirical data), was performed based on a type I error of 5%, a type II error of 20% (80% power), and diversity of 87.74%. The diversity‐adjusted required information size was 3392 participants. The blue line represents the cumulative Z‐score of the meta‐analysis. The green lines represent the conventional statistical boundaries of P = 0.05. The cumulative Z‐curve (blue line) crosses the conventional statistical boundaries. However, the trial sequential monitoring boundaries and the diversity‐adjusted required information size are not crossed, indicating that insufficient information is obtained.
Cumulated work
One study reports that exercise‐based rehabilitation increased exercise capacity statistically significant compared with no exercise at post intervention follow‐up (exercise group mean 2,077 watts (SD 753 watts) versus no exercise group mean 1,152 watts (SD 341 watts), p<0.001) (Hegbom 2006).
Maximal power
One study reports that exercise‐based rehabilitation increased exercise capacity statistically significantly compared with no exercise at post‐intervention follow‐up (exercise mean 174 watt (SD 56 watt) versus no exercise mean 127 watt (SD 37 watt), p=0.002) (Osbak 2011).
Standardised mean difference estimate of effect
We combined the results from the three different assessment tools in a meta‐analysis to determine a pooled estimate of effect, and found very low‐quality evidence that exercise‐based rehabilitation increased exercise capacity compared with no exercise at the end of intervention (SMD 0.86, 95% CI 0.46 to 1.26; participants = 359; studies = 6; I² = 65%; Analysis 1.19).
AF symptoms
Three trials reported AF symptoms (Hegbom 2006; Malmo 2016; Risom 2016). One study measured AF symptoms at post‐intervention follow‐up with the Symptom and Severity Checklist questionnaire (Malmo 2016). They found a larger decrease in the exercise group compared to the no exercise group in AF frequency (exercise mean 11.5 points (SD 5.3 points) versus no exercise mean 16.7 points (SD 5.2 points); and AF severity (exercise mean 8.1 points (SD 6.1 points) versus no exercise mean 14.1 points (SD 3.5 points), however the authors did not report if the difference was statistically or clinically significant. One study reported post‐intervention AF symptoms on the entire population (including cross‐over data), therefore, the data are observational (Hegbom 2006). It reported no change in AF symptom frequency measured on the Symptom and Severity Checklist at baseline (mean 14 points (SD 5 points) and after exercise training (mean 12 points (SD 7 points). No data were reported for the control group. One study reported self‐reported AF symptoms related to physical exercise (exercise group n = 2, no exercise group n = 1) and not related to physical exercise (exercise group n = 1, no exercise group n = 2) (Risom 2016).
Employment loss or return to work
None of the trials reported employment loss or return to work.
Subgroup analyses
There were insufficient trials to undertake subgroup analyses.
Summary of findings tables
We found very low‐quality evidence for mortality, serious adverse events, exercise capacity assessed with 6MWT, and exercise capacity estimated with SMD. We found low‐quality evidence for quality of life assessed with the SF‐36 physical and mental component summary measures, and moderate‐quality evidence for exercise capacity assessed with VO2 peak (summary of findings Table for the main comparison).
Discusión
Resumen de los resultados principales
Esta revisión sistemática identificó seis ensayos clínicos aleatorios con 421 pacientes que compararon la rehabilitación cardíaca con ejercicios con un control ningún ejercicio. Los programas con ejercicios en cuatro ensayos consistieron en ejercicios aeróbicos y entrenamiento de resistencia o movimientos articulares (Hegbom 2006; Malmo 2016; Osbak 2011; Risom 2016); el programa con ejercicios en (Pippa 2007) consistió en Qi‐gong (movimientos lentos y gráciles que se ha informado que aumentan el tono muscular y mejoran la flexibilidad y la fuerza corporales; y en (Zeren 2016), el programa con ejercicios consistió en entrenamiento de los músculos inspiratorios al 30% de la presión inspiratoria máxima. Los seis ensayos cumplieron con la recomendación de la European Society of Cardiology para la actividad física para la prevención secundaria (Piepoli 2014)). Los datos no fueron suficientes para evaluar la repercusión de la rehabilitación cardíaca con ejercicios sobre los resultados primarios mortalidad y eventos adversos graves. Con respecto a la calidad de vida relacionada con la salud, el análisis secuencial de ensayos mostró que los datos fueron suficientes para establecer conclusiones en cuanto a las medidas resumen del componente mental y físico del SF‐36, pero los datos agrupados no mostraron efectos beneficiosos del entrenamiento con ejercicios sobre estas medidas. La calidad de las pruebas fue baja para estos resultados.
Se encontraron pruebas de calidad moderada a baja a partir de las estimaciones agrupadas de que el entrenamiento con ejercicios dio lugar a mejorías a corto plazo en la capacidad de ejercicio, medida al final de la intervención. Este efecto se pudo deber al alto riesgo de sesgo y a la imprecisión, ya que el análisis secuencial de ensayos mostró que no se alcanzó el tamaño de información requerido. Debido a la falta de datos, no fue posible evaluar la repercusión de la rehabilitación cardíaca con ejercicios sobre otros resultados secundarios de esta revisión: síntomas que incluyen palpitaciones, disnea, mareos, y episodios de FA durante el período de intervención, retorno al trabajo o pérdida del empleo (Kirchhof 2016).
Debido a que en general la calidad de las pruebas fue baja, los ejercicios aún solo se deberían proporcionar en ensayos clínicos aleatorios y evaluados contra ninguna intervención. A partir de más ensayos es posible obtener información suficiente sobre los pacientes con FA, de manera que se pueda evaluar el riesgo de resultados primarios relevantes e importantes para los pacientes.
Compleción y aplicabilidad general de las pruebas
La generalizabilidad de esta revisión está limitada por el escaso número de ensayos clínicos aleatorios, el escaso número de pacientes con FA incluidos y los pocos pacientes con resultados. Todos los ensayos incluidos reclutaron poblaciones de estudios muy seleccionadas. En tres de los ensayos los pacientes presentaban FA permanente (Hegbom 2006; Osbak 2011; Zeren 2016), en un ensayo los pacientes tenían que estar sintomáticos y no presentar FA permanente para ser incluidos (Malmo 2016), otro ensayo exigió que los pacientes hubieran tenido FA durante al menos tres meses (Pippa 2007), y un ensayo incluyó a los pacientes si habían sido tratados con ablación por FA paroxística o persistente (Risom 2016). Los pacientes eran principalmente hombres de menor edad que estaban dispuestos a participar en un programa de entrenamiento con ejercicios.
Sólo uno de los ensayos incluyó dos centros para el reclutamiento (Risom 2016); los otros cinco ensayos se realizaron en centros únicos (Hegbom 2006; Malmo 2016; Osbak 2011; Pippa 2007; Zeren 2016). Considerados en conjunto, estos factores limitan potencialmente la aplicabilidad de esta revisión a un grupo más amplio de pacientes con FA. Sin embargo, debido a las posibles consideraciones sobre la seguridad en esta población, es probable que el reclutamiento en los ensayos de rehabilitación con ejercicios esté limitado a poblaciones de estudio muy seleccionadas. Se justifican ensayos multicéntricos más grandes de rehabilitación con ejercicios con una población más amplia de pacientes con FA.
Calidad de la evidencia
El resumen del riesgo general de sesgo muestra que en algunos ensayos, la falta de informe de los métodos en los ensayos aleatorios incluidos, en especial: el cegamiento de los pacientes, el personal y la evaluación de los resultados hace difícil evaluar su calidad metodológica y, por lo tanto, valorar su riesgo de sesgo. Otros ensayos describieron su metodología con mayor profundidad, por lo que algunos de los dominios de sesgo se clasificaron como bajo riesgo de sesgo. Mediante la metodología GRADE y la tabla "Resumen de los hallazgos" se determinó que la calidad de las pruebas para los resultados varió de moderada a muy baja. Fue posible evaluar la diferencia mínima clínicamente importante para los principales resultados predefinidos, pero no para los resultados secundarios.
Sesgos potenciales en el proceso de revisión
La revisión se realizó según las recomendaciones del Manual Cochrane de revisión Sistemáticas de Intervenciones (Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions) (Higgins 2011a).
Se siguió el protocolo revisado por pares y publicado previamente con el objetivo de evitar sesgos durante la realización y la redacción de la presente revisión. Además, se realizó una búsqueda bibliográfica exhaustiva para identificar ensayos publicados e inéditos. Se contactó con los autores de los estudios para obtener información adicional.
Esta revisión presenta algunas limitaciones. Como ya se señaló, la mayoría de los ensayos incluidos fueron relativamente pequeños y todos tuvieron un seguimiento a corto plazo, por lo que los números de los eventos informados fueron pequeños. Sólo uno de los ensayos intentó de manera formal obtener datos sobre la mortalidad y los eventos adversos graves como resultados. Por lo tanto, las inclusiones de estos resultados en la presente revisión se han basado en las valoraciones de los autores de la revisión de las descripciones de las pérdidas durante el seguimiento y los datos proporcionados por los autores cuando se les solicitaron.
Acuerdos y desacuerdos con otros estudios o revisiones
Los hallazgos de la presente revisión coinciden en gran medida con tres revisiones de entrenamiento con ejercicios para la FA (Giacomantonio 2013; Lowres 2011; Reed 2013). Las tres revisiones incluyeron ensayos aleatorios más otros estudios de diseños variados. Algunos de los mismos ensayos clínicos aleatorios que se incluyeron en la presente revisión sistemática se identificaron en dichas revisiones (Hegbom 2006; Osbak 2011; Pippa 2007).
De manera similar a los hallazgos de la revisión actual, la mortalidad no se informó en la mayoría de las revisiones. Una revisión (Lowres 2011) examinó la mortalidad en los estudios incluidos y encontró que sólo un ensayo informó las muertes (Vanhees 2000), dos muertes relacionadas con afecciones cardíacas y una muerte debido a accidente cerebrovascular durante el período de intervención o al menos 48 horas después de participar en el entrenamiento con ejercicios. Otra revisión Cochrane que evaluó la rehabilitación para los pacientes con insuficiencia cardíaca y coronariopatía ha informado que la mortalidad es la misma o menor en el grupo de rehabilitación cardíaca en comparación con el grupo control (Anderson 2014; Anderson 2016; Taylor 2014).
Una revisión (Giacomantonio 2013) encontró que de 560 pacientes con FA en su revisión sistemática, hubo dos eventos potencialmente mortales informados en los estudios incluidos. Se encontró que, de los seis ensayos incluidos, cinco informaron pocos eventos adversos graves. Las revisiones Cochrane que analizaron la rehospitalización entre los pacientes que habían participado en la rehabilitación cardíaca debido a insuficiencia cardíaca o coronariopatía, encontraron una tendencia hacia menores tasas de hospitalización en los pacientes que participaron en la rehabilitación cardíaca en comparación con los pacientes del grupo control (Anderson 2016; Taylor 2014). Considerados en conjunto, parece probable que es seguro para los pacientes con FA participar en los programas de rehabilitación cardíaca con ejercicios. Sin embargo, faltan pruebas sólidas.
En (Lowres 2011) y (Reed 2013) se informó que la calidad de vida relacionada con la salud se midió en pocos estudios en dichas revisiones sistemáticas. Encontraron que la calidad de vida relacionada con la salud mejoró en algunos de los dominios del SF‐36 y que el resumen del componente físico mejoró de forma significativa (p < 0,05) en dos ensayos (Lowres 2011). Como se describe en los resultados, no se encontró un efecto beneficioso de la rehabilitación sobre la calidad de vida relacionada con la salud medida con el SF‐36. El SF‐36 está diseñado para medir la salud general y la funcionalidad física en lugar de los síntomas específicos de la enfermedad y los retos relacionados con vivir con FA, por lo que puede ser discutible cuán bien el SF‐36 mide la calidad de vida relacionada con la salud en los pacientes con FA o en los que han sido tratados por FA (Aliot 2014).
Los hallazgos de la presente revisión de que la rehabilitación cardíaca con ejercicios puede aumentar la capacidad física a corto plazo son consistentes con las revisiones sistemáticas previas realizadas por Lowres y colegas y Reed y colegas (Lowres 2011; Reed 2013). (Lowres 2011) incluyó ensayos aleatorios y estudios de cohortes prospectivas publicados en inglés y encontró un aumento estadísticamente significativo en la capacidad física en la mayoría de los ensayos después de participar en la rehabilitación cardíaca. (Reed 2013) encontró que la capacidad de ejercicio mejoró en todos los ensayos incluidos después de la intervención con ejercicios. Sin embargo, ninguna de las revisiones siguió un protocolo publicado previamente, se limitaron solo a la bibliografía en inglés e incluyeron estudios de diseños variados.
Los estudios han indicado que el mantenimiento del ritmo sinusal mejora la calidad de vida (Dabrowski 2010; McCabe 2011; Thrall 2006), y los pacientes pueden sentir angustia cuando intentan controlar los síntomas de la FA como palpitaciones, disnea y fatiga (McCabe 2011). Por lo tanto, se quisieron evaluar estos temas en esta revisión. Se encontró que sólo dos de los ensayos incluidos evaluaron la gravedad de los síntomas como un resultado (Hegbom 2006; Malmo 2016). Hegbom 2006 encontró que la frecuencia de los síntomas no cambió estadísticamente antes y después de una intervención con ejercicios físicos. Sin embargo, encontró una diferencia estadísticamente significativa en la gravedad de los síntomas. Hegbom seleccionó un diseño de estudio cruzado incompleto en el que los pacientes sirvieron como sus propios controles. Debido a lo anterior y al tamaño de la muestra pequeño no fue posible establecer conclusiones a partir de este ensayo. Malmo 2016 encontró que los pacientes del grupo de ejercicios presentaron menos síntomas después del programa de ejercicios físicos en comparación con los pacientes del grupo ningún ejercicio.
La adherencia con el programa de rehabilitación se analizó en tres de los seis ensayos incluidos. Pippa 2007 describió que tres pacientes no participaron en el programa completo de rehabilitación debido a falta de interés (dos pacientes) y a embolismo retiniano (un paciente), pero como todos participaron en más de la mitad de las sesiones de intervención, se incluyeron en el análisis final. Malmo 2016 describió seis pacientes que completaron menos del 80% del programa de ejercicios debido a infecciones intercurrentes y a síntomas musculoesqueléticos. Risom 2016 también describió la adherencia con el programa, definida como al menos el 75% de adherencia; el 44% de los pacientes mostró adherencia con el programa de ejercicios y con el programa psicoeducacional. Es necesario centrarse más en la adherencia en los estudios de investigación futuros sobre rehabilitación para poder analizar el efecto de los programas de rehabilitación de manera más detallada y conocer si la falta de efecto se debe a la baja adherencia con el programa (Anderson 2014).
Como los ensayos de esta revisión informaron pocas muertes y solo pocos eventos adversos graves en el seguimiento a corto plazo, no fue posible valorar los posibles efectos perjudiciales a largo plazo de la rehabilitación cardíaca con ejercicios para adultos con FA. Por lo tanto, los estudios de investigación futuros deben analizar los efectos perjudiciales a largo plazo del entrenamiento con ejercicios. En Giacomantonio 2013 se informaron eventos adversos graves y eventos adversos en todos los pacientes con FA en los estudios incluidos (n = 1120) y se encontró que dos pacientes presentaron un evento potencialmente mortal y 43 pacientes presentaron un evento no potencialmente mortal por 13 628 sesiones de ejercicio (un cálculo total de 519 412 minutos de ejercicio).
En resumen, los hallazgos de la presente revisión coinciden de forma considerable con las revisiones sistemáticas previas sobre el entrenamiento con ejercicios para la FA (Giacomantonio 2013; Lowres 2011; Reed 2013). Sin embargo, las tres revisiones incluyeron estudios no aleatorios, lo que se asocia con un aumento en el riesgo de sesgo de selección, sobrestimación de los efectos beneficiosos y subestimación de los efectos perjudiciales (Jakobsen 2013). No es posible descartar el sesgo de informe si los estudios no informan de forma explìcita la existencia previa de un protocolo. Además, cuando se incluyen estudios no aleatorios, es necesario considerar cómo abordar los posibles factores de confusión y considerar la probabilidad del aumento de la heterogeneidad debido a factores de confusión residuales y otros sesgos que varían en los estudios.
Risk of bias summary: review authors' judgements about each risk of bias item for each included study
Mortality. Trial Sequential Analysis on mortality in the six trials was performed based on the proportion with mortality in the control group set at 0.5%, a relative risk reduction of 20%, a type I error of 5%, a type II error of 20% (80% power), and diversity of 1%. The diversity‐adjusted required information size was 140,645 participants. The blue line represents the cumulative Z‐score of the meta‐analysis. The green lines represent the conventional statistical boundaries of P = 0.05. The cumulative Z‐curve (blue line) does not cross the conventional statistical boundaries. The trial sequential monitoring boundaries and the diversity‐adjusted required information size are not shown as the accrued number of participants only amounted to 421/140,645 (0.3%).
Serious adverse events. Trial Sequential Analysis on serious adverse events in four trials was performed based on the proportion with serious adverse events in the control group set at 2.9%, a relative risk reduction of 20%, a type I error of 5%, a type II error of 20% (80% power), and diversity of 0%. The diversity‐adjusted required information size was 23,723 participants. The blue line represents the cumulative Z‐score of the meta‐analysis. The light blue lines represent the conventional statistical boundaries of P = 0.05. The trial sequential monitoring boundaries and the diversity‐adjusted required information size are not shown as the accrued number of participants only amounted to 351/23723 (1.48%).
Quality of life, SF‐36 physical component score. Trial sequential analysis on quality of life assessed with SF‐36 physical component score assessing a minimal relevant clinical difference of 7 points, and variance of 70 points (empirical data), was performed based on a type I error of 5%, a type II error of 20% (80% power), and diversity of 75.78%. The diversity‐adjusted required information size was 175 participants. The blue line represents the cumulative Z‐score of the meta‐analysis. The green lines represent the conventional statistical boundaries of P = 0.05. The red inward sloping lines represent the trial sequential monitoring boundaries. The cumulative Z‐curve crossed the diversity‐adjusted required information size (red vertical line), indicating that sufficient information was provided.
Quality of life, SF‐36 mental component score. Trial sequential analysis on quality of life assessed with SF‐36 mental component score assessing a minimal relevant clinical difference of 7 points, and variance of 89 points (empirical data), was performed based on a type I error of 5%, a type II error of 20% (80% power), and diversity of 0%. The diversity‐adjusted required information size was 57 participants. The blue line represents the cumulative Z‐score of the meta‐analysis. The green lines represent the conventional statistical boundaries of P = 0.05. The red inward sloping lines represent the trial sequential monitoring boundaries. The cumulative Z‐curve (blue line) did not cross the trial sequential monitoring boundaries for benefit or harm (red inward sloping lines). The cumulative Z‐curve crossed the diversity‐adjusted required information size (red vertical line) indicating that sufficient information was provided.
Exercise capacity, VO2 peak. Trial sequential analysis on exercise capacity assessed with VO2 peak assessing a minimal relevant clinical difference of 3 mL/kg/min, and variance of 78 mL/kg/min (empirical data), was performed based on a type I error of 5%, a type II error of 20% (80% power), and diversity of 0%. The diversity‐adjusted required information size was 271 participants. The blue line represents the cumulative Z‐score of the meta‐analysis. The green lines represent the conventional statistical boundaries of P = 0.05. The red inward sloping lines represent the trial sequential monitoring boundaries. The cumulative Z‐curve (blue line) crosses the trial sequential monitoring boundaries for benefit, indicating that sufficient information was obtained.
Physical capacity, 6‐minute walking test. Trial sequential analysis on exercise capacity assessed with 6‐minute walking test assessing a minimal relevant clinical difference of 25 meters, and variance of 8280 m (empirical data), was performed based on a type I error of 5%, a type II error of 20% (80% power), and diversity of 87.74%. The diversity‐adjusted required information size was 3392 participants. The blue line represents the cumulative Z‐score of the meta‐analysis. The green lines represent the conventional statistical boundaries of P = 0.05. The cumulative Z‐curve (blue line) crosses the conventional statistical boundaries. However, the trial sequential monitoring boundaries and the diversity‐adjusted required information size are not crossed, indicating that insufficient information is obtained.
Comparison 1 Exercise versus no exercise, Outcome 1 Mortality.
Comparison 1 Exercise versus no exercise, Outcome 2 Mortality (worst‐best case scenario).
Comparison 1 Exercise versus no exercise, Outcome 3 Mortality (best‐worst case scenario).
Comparison 1 Exercise versus no exercise, Outcome 4 Serious adverse events.
Comparison 1 Exercise versus no exercise, Outcome 5 Serious adverse events (worst‐best case scenario).
Comparison 1 Exercise versus no exercise, Outcome 6 Serious adverse events (best‐worst case scenario).
Comparison 1 Exercise versus no exercise, Outcome 7 Quality of life, SF‐36, Physical Component Score.
Comparison 1 Exercise versus no exercise, Outcome 8 Quality of life, SF‐36, Mental Component Score.
Comparison 1 Exercise versus no exercise, Outcome 9 Quality of Life, SF‐36, Physical Function.
Comparison 1 Exercise versus no exercise, Outcome 10 Quality of Life, SF‐36, Role‐Physical.
Comparison 1 Exercise versus no exercise, Outcome 11 Quality of Life, SF‐36, Bodily Pain.
Comparison 1 Exercise versus no exercise, Outcome 12 Quality of Life, SF‐36, General Health.
Comparison 1 Exercise versus no exercise, Outcome 13 Quality of Life, SF‐36, Vitality.
Comparison 1 Exercise versus no exercise, Outcome 14 Quality of Life, SF‐36, Social Functioning.
Comparison 1 Exercise versus no exercise, Outcome 15 Quality of Life, SF‐36, Role Emotional.
Comparison 1 Exercise versus no exercise, Outcome 16 Quality of Life, SF‐36, Mental Health.
Comparison 1 Exercise versus no exercise, Outcome 17 Exercise capacity (VO2 peak).
Comparison 1 Exercise versus no exercise, Outcome 18 Exercise capacity (6MWT).
Comparison 1 Exercise versus no exercise, Outcome 19 Exercise capacity (SMD).
| Exercise compared to No exercise for adults with atrial fibrillation | ||||||
| Patient or population: adults with atrial fibrillation | ||||||
| Outcomes | Anticipated absolute effects* (95% CI) | Relative effect | № of participants | Quality of the evidence | Comments | |
| Risk with No exercise | Risk with Exercise | |||||
| Mortality | Study population | RR 1.00 | 421 | ⊕⊝⊝⊝ | Trial sequential analysis (TSA) showed that only 0.15% of the required information size (141,997) was reached. | |
| 5 per 1000 | 5 per 1000 | |||||
| Serious adverse events | Study population | RR 1.01 | 381 | ⊕⊝⊝⊝ | TSA showed that only 1.48% of the required information size (23,723) was reached. | |
| 26 per 1000 | 27 per 1000 | |||||
| Quality of life Higher = better | The mean quality of life in the control groups ranged from 47.9 to 49.5 points | The mean quality of life in the exercise groups was 1.96 points higher | 224 | ⊕⊕⊝⊝ | TSA showed that the required information size of 185 participants was reached. This led us to conclude that any possible intervention effect, if any, was less than 7 points. | |
| Quality of life Higher = better | The mean quality of life in the control groups was 51.9 points | The mean quality of life in the exercise groups was 1.99 points higher | 224 | ⊕⊕⊝⊝ | TSA showed that the required information size of 57 participants was reached. This led us to conclude that any possible intervention effect, if any, was less than 7 points. | |
| Exercise capacity measured by different tools | The standardised mean mean difference for exercise capacity was 0.86 more in the exercise groups (0.46 higher to 1.26 higher) | 359 | ⊕⊝⊝⊝ | Exercise capacity assessed with VO2 peak in two trials, 6‐minute walking test in three trials, and by cycle ergometer test in one trial. | ||
| Exercise capacity Higher = better | The mean exercise capacity in the control groups ranged from 20.7 to 32.1 mL/kg/min | The mean exercise capacity was 3.76 mL/kg/min higher in the exercise groups | 208 | ⊕⊕⊕⊝ | TSA showed the alpha‐spending boundaries for benefit were crossed, indicating that sufficient information was obtained, and the result was not due to random error. | |
| Excercise capacity | The mean exercise capacity ranged from 406.38 to 602 meters | The mean exercise capacity was 76.76 meters higher in the exercise group | ‐ | 272 | ⊕⊝⊝⊝ | TSA showed that the required information size (3392) was not reached when assessing a minimal relevant difference of 25 meters. |
| *The risk in the intervention group (and its 95% confidence interval) is based on the assumed risk in the comparison group and the relative effect of the intervention (and its 95% CI). | ||||||
| GRADE Working Group grades of evidence | ||||||
| SF‐36 = Short Form‐36 PCS = physical component summary measure MCS = mental component summary measure 1 Training centres could be located in the municipalities (outside the hospitals), they were run by physiotherapists hired by the municipalities. 2 Downgraded by 3 levels because of serious limitations in study design (1 level) and very serious risk of imprecision (2 levels). 3 Downgraded by 2 levels because of a very serious limitation in study design (risk of bias due to lack of blinding and incomplete outcome data). 4 Downgraded by 3 levels because of very serious limitations in study design (2 levels) and serious risk of imprecision (1 level). 5 Downgraded by 1 level because of a serious limitation in study design (1 level). | ||||||
| Hegbom 2006 | Malmo 2016 | Osbak 2011 | Pippa 2007 | Risom 2016 | Total events | |
| Control group | 0 events | 1 patient: 1 stroke | 1 patient: 1 re‐ablation | 2 patients: 1 retinal embolism 1 deep vein thrombosis | 1 patient: 1 died (unrelated to the intervention) | 5 |
| Exercise group | 0 events | 0 patients | 0 patients | 1 patient: 1 retinal embolism | 2 patients: 1 died (unrelated to the intervention) 1 was hospitalised while exercise testing | 3 |
| Total events | 0 | 1 | 1 | 3 | 3 | 8 |
| Instruments used | Hegbom 2006 | Malmo 2016 | Osbak 2011 | Pippa 2007 | Risom 2016 | Zeren 2016 | Total Instruments |
| Short Form‐36 | X | X | X | X | 4 | ||
| Minnesota Living with Heart Failure questionnaire | X | 1 | |||||
| The Symptoms and Severity checklist | X | 1 | |||||
| Activities of daily living | X | 1 | |||||
| Atrial Fibrillation Symptoms and Severity checklist | X | 1 | |||||
| Hospital Anxiety and Depression scale | X | 1 |
| Outcome or subgroup title | No. of studies | No. of participants | Statistical method | Effect size |
| 1 Mortality Show forest plot | 6 | 421 | Risk Ratio (M‐H, Fixed, 95% CI) | 1.0 [0.06, 15.78] |
| 2 Mortality (worst‐best case scenario) Show forest plot | 6 | 421 | Risk Ratio (M‐H, Fixed, 95% CI) | 0.83 [0.26, 2.65] |
| 3 Mortality (best‐worst case scenario) Show forest plot | 6 | 421 | Risk Ratio (M‐H, Fixed, 95% CI) | 0.59 [0.08, 4.35] |
| 4 Serious adverse events Show forest plot | 5 | 381 | Risk Ratio (M‐H, Fixed, 95% CI) | 1.01 [0.98, 1.05] |
| 5 Serious adverse events (worst‐best case scenario) Show forest plot | 5 | 383 | Risk Ratio (M‐H, Fixed, 95% CI) | 1.46 [0.54, 3.97] |
| 6 Serious adverse events (best‐worst case scenario) Show forest plot | 5 | 383 | Risk Ratio (M‐H, Fixed, 95% CI) | 0.65 [0.19, 2.24] |
| 7 Quality of life, SF‐36, Physical Component Score Show forest plot | 2 | 224 | Mean Difference (IV, Random, 95% CI) | 1.96 [‐2.50, 6.42] |
| 8 Quality of life, SF‐36, Mental Component Score Show forest plot | 2 | 224 | Mean Difference (IV, Fixed, 95% CI) | 1.99 [‐0.48, 4.46] |
| 9 Quality of Life, SF‐36, Physical Function Show forest plot | 3 | 274 | Mean Difference (IV, Fixed, 95% CI) | 1.46 [‐1.26, 4.18] |
| 10 Quality of Life, SF‐36, Role‐Physical Show forest plot | 3 | 274 | Mean Difference (IV, Fixed, 95% CI) | 2.79 [‐0.52, 6.10] |
| 11 Quality of Life, SF‐36, Bodily Pain Show forest plot | 3 | 274 | Mean Difference (IV, Random, 95% CI) | 0.73 [‐3.99, 5.45] |
| 12 Quality of Life, SF‐36, General Health Show forest plot | 3 | 273 | Mean Difference (IV, Fixed, 95% CI) | 7.11 [3.46, 10.77] |
| 13 Quality of Life, SF‐36, Vitality Show forest plot | 3 | 274 | Mean Difference (IV, Fixed, 95% CI) | 6.10 [1.91, 10.30] |
| 14 Quality of Life, SF‐36, Social Functioning Show forest plot | 3 | 274 | Mean Difference (IV, Fixed, 95% CI) | 2.85 [‐0.72, 6.41] |
| 15 Quality of Life, SF‐36, Role Emotional Show forest plot | 3 | 275 | Mean Difference (IV, Fixed, 95% CI) | 2.91 [‐1.69, 7.50] |
| 16 Quality of Life, SF‐36, Mental Health Show forest plot | 3 | 274 | Mean Difference (IV, Fixed, 95% CI) | 2.09 [‐1.08, 5.26] |
| 17 Exercise capacity (VO2 peak) Show forest plot | 2 | 208 | Mean Difference (IV, Fixed, 95% CI) | 3.76 [1.37, 6.15] |
| 18 Exercise capacity (6MWT) Show forest plot | 4 | 272 | Mean Difference (IV, Random, 95% CI) | 75.76 [14.00, 137.53] |
| 19 Exercise capacity (SMD) Show forest plot | 6 | 359 | Std. Mean Difference (IV, Random, 95% CI) | 0.86 [0.46, 1.26] |
