Audífonos bilaterales versus unilaterales para la hipoacusia bilateral en adultos
Resumen
Antecedentes
La pérdida de audición adquirida es frecuente y su incidencia aumenta notablemente con la edad. En la mayoría de los pacientes, la pérdida de audición “relacionada con la edad” es sensorioneural (debido a la pérdida de las células ciliadas cocleares) y bilateral, y afecta a ambos oídos al mismo grado. La pérdida de audición categorizada como leve, moderada o grave principalmente se trata con audífonos. A los pacientes con pérdida de audición bilateral se les puede ofrecer un audífono, colocado en un oído específico, o dos audífonos colocados en ambos oídos. Hay dudas acerca de los beneficios relativos de estas diferentes estrategias para los pacientes con pérdida de audición.
Objetivos
Evaluar los efectos de los audífonos bilaterales versus unilaterales en adultos con hipoacusia bilateral.
Métodos de búsqueda
El Especialista en Información del Grupo Cochrane de Enfermedades de Oído, Nariz y Garganta (Cochrane ENT Group) buscó ensayos publicados y no publicados en el Registro de Ensayos del Grupo; Registro Cochrane de Estudios en Línea (Cochrane Register of Studies Online); PubMed; Ovid EMBASE; CINAHL; Web of Science; ClinicalTrials.gov; ICTRP y fuentes adicionales. La fecha de la búsqueda fue 8 junio 2017.
Criterios de selección
Ensayos controlados aleatorios (ECA) que comparaban la colocación de dos audífonos acústicos a nivel del oído versus uno, en adultos (a partir de 18 años de edad) con hipoacusia bilateral, en los que ambos oídos reunían los requisitos para la colocación de audífonos.
Obtención y análisis de los datos
Se utilizaron los procedimientos metodológicos estándar previstos por la Colaboración Cochrane. Los resultados primarios fueron la preferencia del paciente por los audífonos bilaterales o unilaterales, la calidad de vida relacionada con la salud y vinculada con la audición y los efectos adversos (dolor o malestar en el oído, iniciación o exacerbación de infección del oído medio o externo). Los resultados secundarios incluyeron: uso de audífonos (según lo medido por, p.ej., el registro de datos o el consumo de baterías), la calidad de vida genérica relacionada con la salud, la capacidad de escucha y el beneficio audiométrico medido como la sumatoria de la intensidad sonora binaural. Se utilizó GRADE para evaluar la calidad de la evidencia para cada resultado; esto se indica en cursiva .
Resultados principales
Se incluyeron cuatro ECA cruzados con un total de 209 participantes que variaron de 23 a 85 años de edad y con predominio de hombres. Todos los estudios permitieron el uso de audífonos durante un período total de al menos ocho semanas antes de realizar preguntas sobre la preferencia. Todos los estudios incluyeron a pacientes con pérdida de audición bilateral aunque hubo una considerable variación en los tipos y el grado de pérdida de audición sensorioneural que presentaban los participantes.
Tres de los estudios se publicaron antes de mediados de los años noventa mientras que el cuarto estudio se publicó en 2011. Por lo tanto, sólo el estudio más reciente usó audífonos que incorporaban una tecnología equivalente a la ya disponible actualmente en ámbitos de ingresos altos. De los cuatro estudios, dos se realizaron en el Reino Unido en pacientes del National Health Service (NHS – sector público): uno incluyó a pacientes de la atención primaria con pérdida de audición detectada por un programa de detección mientras que los otros incluyeron a pacientes que habían sido derivados por el profesional de atención primaria a un departamento de otolaringología para consultar por los audífonos. Los otros dos estudios se llevaron a cabo en los Estados Unidos: un estudio incluyó sólo a personal militar o a veteranos con pérdida de audición inducida por ruido mientras que cerca de la mitad de los participantes del otro estudio eran veteranos.
Sólo un resultado primario (preferencia de los pacientes) se informó en todos los estudios. El porcentaje de pacientes que preferían audífonos bilaterales varió entre los estudios: el mismo fue de 54% (51 de cada 94 participantes), 39% (22 de cada 56), 55% (16 de cada 29) y 77% (23 de cada 30), respectivamente. No se han combinado los datos de estos cuatro estudios. La evidencia para este resultado es de muy baja calidad.
Los otros resultados de interés no se informaron en los estudios incluidos.
Conclusiones de los autores
Esta revisión identificó sólo cuatro estudios que comparaban el uso de un audífono versus dos. Los estudios fueron pequeños e incluyeron participantes de edades muy variables. Hubo también considerable variación en los tipos y el grado de pérdida de audición sensorioneural que estaban sufriendo los participantes.
En general, los tipos de audífonos evaluados ahora se considerarían, en el ámbito de ingresos altos, como “tecnología antigua”; sólo un estudio consideró los audífonos digitales “modernos”. Sin embargo, no se conoce la relevancia de lo anterior, debido a que esta revisión no evaluó las diferencias en los resultados entre los diferentes tipos de tecnología.
No fue posible agrupar los datos de los cuatro estudios y la evidencia de muy baja calidad da lugar a la conclusión de que no se conoce si los pacientes con pérdida de audición tienen una preferencia por un audífono o dos. De igual manera, no se conoce si la calidad de vida relacionada con la salud y vinculada con la audición, o alguno de los otros resultados, son mejores con los audífonos bilaterales o unilaterales.
PICO
Resumen en términos sencillos
Audífonos bilaterales (dos) versus unilaterales (uno) para la hipoacusia bilateral en adultos
Pregunta de la revisión
¿Debe colocarse uno o dos audífonos en los pacientes adultos con pérdida de audición bilateral (ambos oídos)?
Antecedentes
La pérdida de audición puede estar presente desde el nacimiento o puede aparecer en una etapa posterior de la vida. La última se denomina pérdida de audición “adquirida” y es frecuente. Su incidencia aumenta notablemente con la edad. En la mayoría de los pacientes, la pérdida de audición “relacionada con la edad” se debe a la pérdida de las células en el oído interno (denominada “pérdida de audición sensorioneural”) y afecta ambos oídos al mismo grado. La pérdida de audición categorizada como leve, moderada o grave principalmente se trata con audífonos. A los pacientes con pérdida de audición bilateral se les puede ofrecer un audífono, colocado en un oído específico, o dos audífonos colocados en ambos oídos. Hay dudas acerca de los beneficios relativos de estas diferentes estrategias para los pacientes.
Características de los estudios
Se incluyeron cuatro estudios con un total de 209 pacientes, con edades comprendidas entre 23 y 85 años y con más hombres que mujeres. Todos los estudios permitieron el uso de audífonos durante un período total de al menos ocho semanas antes de realizar preguntas acerca de la preferencia por uno o dos audífonos. En todos los estudios los pacientes presentaban pérdida de audición bilateral aunque hubo una considerable variación en qué tipo de pérdida de audición sufrían y en el nivel de audición.
Tres de los estudios se publicaron antes de mediados de los años noventa y el cuarto estudio se publicó en 2011. Por lo tanto, sólo el estudio más reciente utilizó audífonos “modernos” similares a los que están ampliamente disponibles en los países de ingresos altos. De los cuatro estudios, dos se realizaron en el Reino Unido en pacientes del National Health Service (NHS – sector público). Uno de los mismos consideró a pacientes de la atención primaria cuya pérdida de audición había sido reconocida mediante un programa de detección. El otro consideró a pacientes cuyo profesional de atención primaria creía que podrían beneficiarse con los audífonos por lo cual los había derivado al departamento local de ONG para conseguirlos. Los otros dos estudios se realizaron en los Estados Unidos: un estudio incluyó sólo a pacientes que estaban realizando el servicio militar activo, o que habían servido en las fuerzas militares y presentaban pérdida de audición debido a la exposición a ruidos fuertes. Cerca de la mitad de los pacientes del otro estudio eran exmilitares.
Resultados clave y calidad de la evidencia
Sólo uno de los resultados que se consideró sumamente importante ‐preferencia del paciente ‐ se informó en todos los estudios. El porcentaje de pacientes que prefirieron dos audífonos en lugar de uno varió entre los estudios: el mismo fue de 54% (51 de cada 94), 39% (22 de cada 56), 55% (16 de cada 29) y 77% (23 de cada 30), respectivamente. No se combinaron los números de estos cuatro estudios debido a que no habría sido correcto. La calidad de la evidencia para este resultado se consideró muy baja en una escala que va de alta – media – baja – muy baja. No hubo información en los cuatro estudios sobre los otros resultados de interés.
Conclusiones
Esta revisión identificó sólo cuatro estudios que compararon la administración de un audífono con dos. Los estudios fueron pequeños e incluyeron personas de edades muy variables. También hubo una considerable variación en los tipos de hipoacusia y en su nivel.
En general, los tipos de audífonos evaluados ahora se considerarían, en los países de ingresos altos, como “tecnología antigua”; sólo un estudio consideró los audífonos digitales “modernos”. Sin embargo, no se sabe si esto es relevante o no. Esta revisión no consideró las diferencias entre otros tipos de audífonos “antiguos” y “nuevos”.
No fue posible combinar los números de los cuatro estudios. En términos generales, este hecho y la evidencia de muy baja calidad da lugar a la conclusión de que no se conoce si los pacientes tienen una preferencia por un audífono o dos. De igual manera, no se conoce si la calidad de vida del paciente es mejor con uno o dos audífonos.
Conclusiones de los autores
Summary of findings
| Bilateral versus unilateral hearing aids for hearing loss in adults | ||||
| Patient or population: adults with hearing loss Settings: any setting with first‐time users of hearing aids Comparison: unilateral hearing aids | ||||
| Outcomes | Anticipated absolute effects* (95% CI) | Quality of the evidence | What happens | |
| With unilateral hearing aids | With bilateral hearing aids | |||
| Patient preference Total of 8 to 12 weeks follow‐up; 1 day to 10 weeks per phase | Preference for bilateral hearing aids Study 1 (2011): 54% (51/94) – cross‐over, 2:1 randomised to unilateral Study 2 (1993): 39% (22/56) – cross‐over, 2:1 randomised to unilateral (all chose unilateral at baseline) Study 3 (1991): 55% (16/29) – cross‐over Study 4 (1981): 77% (23/30) – cross‐over (all military personnel) | ⊕⊝⊝⊝ | There was insufficient information to determine whether most patients prefer unilateral or bilateral hearing aids; we cannot conclude which is preferable. | |
| Hearing‐specific HRQL | None of the studies measured and reported this outcome in a way that allowed comparison between the two interventions. | |||
| Adverse effects: pain or discomfort in the ear, initiation or exacerbation of middle or outer ear infection | None of the studies reported the collection of adverse event data. | |||
| Usage of hearing aids (including data logging and self‐report) 10 weeks | "often or all the time": 84% of responses in monaural hearing aid phase | "often or all the time": 28% of responses | ⊕⊝⊝⊝ | Although one study reported a higher percentage of people using the hearing aid "often or all the time" when binaurally aided, we still cannot conclude whether people will use their hearing aids more often when fitted bilaterally or unilaterally; the evidence has very high uncertainty levels. |
| Generic HRQL ‐ not measured | None of the studies reported using these measures. | |||
| Listening ability | None of the studies measured and reported this outcome in a way that allowed comparison between the two interventions. | |||
| Sound localisation as measured by (non‐validated) questionnaire № of participants: 56 (1 study) 10 weeks | "better when monoaurally aided" | "18% found localization worse when binaurally aided than when unaided" | ⊕⊝⊝⊝ | Very little information was provided by a study that used a non‐validated method to measure sound localisation. We cannot conclude whether unilateral or bilateral hearing aids are better. |
| Speech in noise detection as measured by (non‐validated) questionnaire № of participants: 56 (1 study) 10 weeks | 65% reported "improvement" with monaural hearing aids | 43% reported "worse than when unaided" | ⊕⊝⊝⊝ | Very little information was provided by a study that used a non‐validated method to measure speech in noise detection. We cannot conclude whether unilateral or bilateral hearing aids are better. |
| *The basis for the assumed risk (e.g. the median control group risk across studies) is provided in footnotes. The corresponding risk (and its 95% confidence interval) is based on the assumed risk in the comparison group and the relative effect of the intervention (and its 95% CI). | ||||
| GRADE Working Group grades of evidence | ||||
| 1There is a serious risk of bias for all studies due to the randomisation methods used and lack of blinding. All studies were cross‐over trials and in two studies twice as many patients were randomised to the unilateral intervention arms than the bilateral arms (2:1 proportion). In addition, most participants in one study had no experience of hearing aids but chose unilateral hearing aids when given a choice at the start of the study, which may indicate a preference for unilateral aids before the start of the trial. 2There is a serious risk of indirectness for three reasons: 1) Three of the studies were conducted more than 20 years ago; the type of hearing aids available then may be different from now and patients' perception and acceptance of hearing aids may have changed. 2) Military personnel/veterans were the only participants in one of the studies and made up more than half of the participants in another study. 3) One of the studies had a one‐week trial phase while another had a one‐hour to three‐day trial phase before a longer trial period where hearing aids were used as preferred. Another study provided a phase of four to six weeks in each configuration. These periods may not be sufficient to fully test the aids in a specific configuration. 3There is serious imprecision for any data reported due to the very small sample sizes available. | ||||
Antecedentes
Descripción de la afección
La pérdida de audición adquirida es frecuente y ha sido identificada como una prioridad importante de salud pública por la Organización Mundial de la Salud (OMS). La incidencia aumenta notablemente con la edad y, con una población que está envejeciendo, se calcula que para 2030 afectará a una de cada cinco personas y estará entre las primeras diez cargas de morbilidad en el Reino Unido. La pérdida de audición también se ha identificado como un factor de riesgo importante de demencia (Livingston 2017).
En la mayoría de los pacientes, la pérdida de audición “relacionada con la edad” es sensorioneural (debido a la pérdida de células ciliadas cocleares) y bilateral, y afecta ambos oídos al mismo grado. La pérdida de audición puede ser categorizada como “leve”, “moderada” o “grave” y principalmente se trata con audífonos. A los pacientes con pérdida de audición bilateral se les puede ofrecer un audífono, colocado en un oído específico, o dos audífonos colocados en ambos oídos. Hay dudas acerca de los beneficios relativos de estas diferentes estrategias para los pacientes.
La audición habitualmente se evalúa mediante una audiometría de tonos puros. El nivel de discapacidad causada por la pérdida de audición es determinado principalmente por la audición en el oído con mejor capacidad auditiva. Mediante el audiograma y el cálculo del promedio de los umbrales de la detección a cuatro frecuencias (0,5 kHz, 1 kHz, 2 kHz y 4 kHz) la audición puede categorizarse en audición “normal” (0 a 20 dB HL), pérdida de audición “leve” (21 a 40 dB HL), pérdida de audición “moderada” (41 a 70 dB HL), pérdida de audición “grave” (71 a 95 dB HL) y pérdida de audición “profunda” (> 90 dB HL) (WHO 1991).
Los pacientes con una pérdida de audición sensorioneural leve o moderada principalmente reciben tratamiento con audífonos; para los que presentan pérdida de audición grave o profunda se dispone de implantes cocleares.
Descripción de la intervención
Audífonos
Los audífonos amplifican el sonido que alcanza el oído. Pueden usar tecnología digital o análoga. Con cualquiera de los tipos, el grado de amplificación puede ajustarse para adaptarse a las características de la pérdida de audición del paciente. Los audífonos pueden variar en diseño y en dónde se colocan: en el canal, en el oído, detrás del oído y en el cuerpo. El grado de hipoacusia, la elección del paciente y el costo pueden determinar cuál se utiliza. Hay una considerable variación en los requisitos de escucha de los pacientes. Algunos requieren sólo la amplificación en determinados momentos; p.ej., al escuchar la televisión. Otros necesitan amplificación en situaciones más desafiantes, como cuando están en grupos, conversando en presencia de ruido de fondo.
Los audífonos a menudo se ofrecen a los pacientes con pérdida de audición leve a moderada (Ferguson 2017); cuando la pérdida de audición es más grave pueden ofrecerse opciones alternativas como los implantes cocleares. Los que usan audífonos ‐ o sus cuidadores ‐ necesitan una destreza manual suficiente para colocar el audífono en el oído, para encenderlo, para mantenerlo (p.ej. limpiarlo y cambiar las baterías) y, en algunos audífonos, para realizar cambios con el botón del programa y el control de volumen. Lo anterior puede plantear un reto para muchas personas.
La amplificación no produce una audición “normal”. En los pacientes con audición normal, el sonido es detectado y procesado por el oído, y luego los impulsos se trasladan al cerebro para ser procesados e interpretados de forma adicional. Los pacientes con pérdida de audición sensorioneural a menudo tienen problemas no sólo con la detección del sonido sino también con el procesamiento y la interpretación hasta cierto punto. Como resultado, cuando la producción que genera un audífono es presentada al sistema auditivo e interpretada por el cerebro, los resultados no serán los mismos que cuando estas vías están funcionando normalmente. Esta es una razón por la que algunos usuarios de audífonos los encuentran beneficiosos y algunos no, y por qué muchas personas tienen dificultad en presencia de ruido de fondo. En una persona con una capacidad auditiva normal, el sistema auditivo tiene una capacidad sorprendente de discriminar el habla en el ruido. Esta capacidad no se restaura a la normal cuando los pacientes con pérdida de audición sensorioneural usan un audífono (Dillon 2012).
De qué manera podría funcionar la intervención
Audífonos bilaterales
En los pacientes con capacidad auditiva normal, hay un beneficio general al tener dos oídos en lugar de uno: la audición binaural permite al oyente determinar de qué lado proviene el sonido (lateralización). Esta situación es más difícil cuando la audición se reduce o está ausente en un oído.
Si se tiene en cuenta lo anterior, es fácil suponer que los pacientes con audífonos binaurales podrán funcionar más “normalmente” que los que utilizan sólo un audífono. Sin embargo, puede no ser el caso.
Los beneficios posibles de los audífonos bilaterales incluyen:
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Una mejor capacidad de localizar el sonido.
-
Denominado “sumatoria de intensidad sonora binaural” Este es un fenómeno psicofísico en el cual un sonido presentado a ambos oídos se considera más fuerte que si el mismo sonido fuera presentado sólo a un oído. Este hecho puede ser ventajoso en algunas situaciones de escucha.
-
La seguridad de “escucha con el mejor oído” En algunas situaciones, uno de los oídos se presentará con una señal más clara de interés que el otro (p.ej. cuando un sonido está proviniendo de su lado). En teoría, este hecho es útil en algunas situaciones de escucha diaria.
-
Algunos pacientes con pérdida de audición también sufren infecciones del oído que pueden empeorar cuando se usa un audífono. Lo anterior puede dar lugar a que dejen un audífono fuera del oído afectado durante un período de tiempo. La posibilidad de tener audífonos bilaterales les da la opción de usar audífonos en uno o ambos oídos según exijan las circunstancias.
Las posibles desventajas de los audífonos bilaterales incluyen:
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Coste.
-
Sencillez. Un audífono puede ser más fácil de usar que dos.
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Denominado “interferencia binaural”. El paciente encuentra más difícil comprender el habla cuando recibe aporte amplificado en ambos oídos al mismo tiempo.
Cuando se están considerando dos audífonos, al menos hay dos enfoques alternativos:
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colocar un audífono inicialmente y considerar un audífono para el otro oído más adelante;
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colocar dos audífonos desde el comienzo y dejar que el paciente decida usar dos o uno.
Estas estrategias de colocación pueden tener una de varias consecuencias:
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satisfacción y uso continuo de uno o ambos audífonos;
-
abandono del uso de uno o ambos audífonos juntos;
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uso continuo de un audífono pero abandono del segundo; o
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deseo de probar un segundo audífono por parte de los que utilizan sólo uno.
La provisión de los audífonos varía mucho en diferentes servicios sanitarios y contextos de recursos. En algunos países se proporcionan audífonos “gratis” al paciente (uno o dos), financiados por los prestadores de atención sanitaria locales. En otros, los audífonos sólo están disponibles para los que pueden pagar por ellos. En ambos sistemas, hay implicaciones de costos cuando se proporcionan dos audífonos en lugar de uno.
Por qué es importante realizar esta revisión
La existencia actual de dos estrategias principales para la colocación de audífonos para los pacientes con pérdida de audición bilateral (audífonos unilaterales versus bilaterales) ha surgido debido a dos factores principales: la incertidumbre acerca de la magnitud del beneficio de un segundo audífono, y el costo adicional de proporcionar dos audífonos. Este hecho impide la realización del análisis de costo‐eficacia necesario.
La evidencia de los ensayos controlados aleatorios sobre la efectividad relativa de la colocación unilateral versus bilateral es importante para guiar la práctica. No se ha identificado ninguna revisión sistemática anterior, por lo tanto, se justifica la realización de una revisión Cochrane para evaluar los efectos de los audífonos bilaterales versus unilaterales para la hipoacusia bilateral.
Objetivos
Evaluar los efectos de los audífonos bilaterales versus unilaterales en adultos con hipoacusia bilateral.
Métodos
Criterios de inclusión de estudios para esta revisión
Tipos de estudios
Ensayos controlados con asignación aleatoria (ECA). Estos incluyeron:
-
los diseños de estudio de grupos paralelos, en los que los pacientes son asignados al azar a los audífonos unilaterales o bilaterales; o
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los diseños de estudio cruzados para el orden de la colocación de los audífonos unilaterales/bilaterales para cada paciente; o
-
los ensayos con asignación al azar por grupos, en los que la asignación al azar se realiza mediante la práctica o el contexto (el número de grupos asignados al azar debe ser más de dos);
-
los ensayos cuasialeatorios, debido a que se esperaba sólo un número pequeño de ensayos.
Tipos de participantes
Se incluyeron estudios si los participantes cumplían los siguientes criterios:
-
adultos (a partir de 18 años de edad);
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con hipoacusia bilateral y ambos oídos apropiados para los audífonos.
Se excluyeron los estudios de la revisión cuando la mayoría de los participantes presentaba una o más de las siguientes características:
-
aunque la hipoacusia asimétrica no fue excluida, si un paciente tiene un oído que es audiométricamente normal o un oído que presenta una pérdida profunda o total, los audífonos convencionales no son apropiados para ellos.
Tipos de intervenciones
La comparación de interés fue:
-
la colocación de dos audífonos acústicos versus uno a nivel del oído.
Se excluyeron los implantes, las audífonos corporales y los audífonos de conducción ósea.
No se aplicó una duración mínima del uso o del seguimiento como un criterio de inclusión, aunque lo anterior se consideró como parte de la evaluación de la evidencia GRADE para la imposibilidad de generalizar la evidencia.
Tipos de medida de resultado
Se analizaron los siguientes resultados en la revisión, aunque no se utilizaron como base para incluir o excluir los estudios.
Resultados primarios
-
Preferencia del paciente por los audífonos bilaterales versus unilaterales.
-
Calidad de vida relacionada con la salud y vinculada con la audición (p.ej. Hearing Handicap Inventory for the Elderly [HHIE], Hearing Handicap Inventory for Adults [HHIA], Auditory Disability Preference ‐ Visual Analogue Scale [ADPI‐VAS], Quantified Denver Scale de la comunicación [QDS]).
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Efectos adversos (dolor o malestar en el oído, iniciación o exacerbación de infección del oído medio o externo).
Resultados secundarios
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Uso de audífonos (p.ej. registro de datos, consumo de baterías) durante el periodo del ensayo (Laplante‐Levesque 2014).
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La calidad de vida genérica relacionada con la salud (Health Utilities Index Mark 3 [HUI‐3], el Glasgow Benefit Inventory [GBI], EQ‐5D, SF‐36, la Disability Assessment Schedule [WHO‐DAS] de la Organización Mundial de la Salud [OMS], Self Evaluation of Life Function [SELF]).
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Capacidad de escucha (p.ej. Abbreviated Profile of Hearing Aid Benefit [APHAB], Speech, Spatial and Qualities of Hearing Scale [SSQ], Glasgow Hearing Aid Benefit profile, Device Orientated Subjective Outcome Scale [DOSO]).
-
Beneficio audiométrico medido como sumatoria de la intensidad sonora binaural.
-
Resultado informado por el cuidador o “el compañero de comunicación” (Nota 1).
-
Molestias, medidas de acuerdo a las medidas de resultado informadas por el paciente (Nota 1).
-
Localización del sonido según lo medido con pruebas de laboratorio (Nota 1).
-
Detección del habla en presencia de ruido según lo medido con pruebas de laboratorio (Nota 1).
Nota 1: Estos resultados adicionales estaban incluidos como parte de una colaboración con un comité de guías del National Institute for Health and Care Excellence (NICE).
Results
Description of studies
Results of the search
In searches up to June 2017 we identified 2026 papers, reviews, conference abstracts and registered trials. We identified 41 additional references through other sources, including one included study identified from citations. After de‐duplication 1092 records remained. We discarded all but 14 records. We formally excluded nine studies: five because they did not make a comparison between monaural and binaural fitting (Formby 2015; Kreisman 2010; Lavie 2014; Metselaar 2009; Yueh 2001), and four because they were not randomised (Boymans 2011; Gelfand 1987; McArdle 2012; Silman 1984). We included four randomised, cross‐over studies in the review (Cox 2011; Erdman 1981; Stephens 1991; Vaughan‐Jones 1993). There was an additional reference that reported follow‐up data for Stephens 1991. We identified no ongoing studies and there are no studies awaiting assessment.
A PRISMA flow chart depicting the search process is shown in Figure 1.
Process for sifting search results and selecting studies for inclusion
Included studies
We included four studies (Cox 2011; Erdman 1981; Stephens 1991; Vaughan‐Jones 1993). See Characteristics of included studies.
Design
All studies used a randomised, cross‐over design and compared monaural/binaural usage of hearing aids. Erdman 1981 used quasi‐randomisation (alternation).
Study duration varied between three and six months (three months in Erdman 1981; six months in Stephens 1991; 24 weeks in Vaughan‐Jones 1993). The Cox 2011 study was 12 weeks duration in total: a three‐week period where participants were randomised to different orders of bilateral, left or right side fitting of hearing aids, followed by nine weeks where they used the hearing aids as desired (participants were "encouraged to experiment with using the hearing aids in different configurations").
Two studies had three arms (monaural right, monaural left, binaural) with different durations of use (10 weeks in Vaughan‐Jones 1993 and one week in Cox 2011). The other two studies had two arms (monaural, binaural) with different durations of use (two, four and seven days in Erdman 1981 and four to six weeks in Stephens 1991).
Sample sizes
Study sample sizes ranged between 30 (Erdman 1981) and 100 (Cox 2011). Only one study performed a power analysis to indicate the number of participants required (Cox 2011).
Setting
Two studies took place in US veterans audiology centres (Cox 2011; Erdman 1981). In addition to recruiting patients from the veterans centre, about half of the participants from Cox 2011 were recruited through an advertisement for adults interested in "new hearing aids".
The other two studies were carried out in UK National Health Service (NHS) audiology clinics with academic links (Stephens 1991; Vaughan‐Jones 1993). Stephens 1991 recruited "healthy participants" through a survey of 604 adults attending two general practices. Two hundred and eighty‐nine participants (out of 588 respondents) indicating a disability on a hearing questionnaire were invited for audiological assessment. Forty‐nine were eligible but 11 refused participation. Vaughan‐Jones 1993 recruited patients who had been referred by their general practitioners to university hospital for provision of hearing aids.
Participants
The source of the participants varied greatly. In all studies the hearing in both ears had to be suitable for the provision of behind‐the‐ear hearing aids. However, no details were provided about the degree of asymmetry of hearing loss.
In Erdman 1981, the population were military personnel who had suffered from military noise‐induced hearing loss. They had a mean age of 39.8 (range 23 to 58). Gender was not recorded but most, if not all, patients were likely to be men, given the setting and population at the time the study was conducted. Participants were issued with hearing aids free of charge in this study. The study did not provide specific inclusion criteria for the degree of hearing loss but reported that all of the participants had sensorineural hearing loss: 23 participants (77%) had a high‐frequency sensorineural hearing loss and seven participants (23%) had a flat sensorineural hearing loss with a pure‐tone average ranging from less than 30 dB to more than 51 dB. Pure‐tone audiometry was used to identify hearing level (only 0.5 kHz, 1 kHz, 1.5 kHz and 2 kHz were mentioned). The study reported that eight (27%) of the patients had "asymmetrical hearing loss" but "both ears were aidable"; however, they did not provide details of the degree of asymmetry.
Stephens 1991 recruited patients with bilateral hearing impairment and without previous experience of hearing aid use. Participants were aged 50 to 65 (mean not reported); 23 were male and six female. Pure‐tone averages were ≥ 30 dB HL in both ears over 0.5 kHz, 1 kHz, 2 kHz and 4 kHz. The study included those with asymmetric hearing loss (an image in the paper showed the difference in means between better and worse ears) but the degree of asymmetry allowed was not described, nor the type of hearing loss. The mean differences between ears in the study cohorts ranged between 3 dB and 7 dB.
In Cox 2011, volunteer participants were recruited from two sources: a US veterans centre and advertisements. The veterans centre recruited male participants seeking amplification. Of the 98 male veterans considered, 49 met the inclusion criteria. The Hearing Aid Research Laboratory advertised for men and women interested in new hearing aids. Of 71 interested participants, 51 met the inclusion criteria. All participants were paid for their participation. Ages ranged from 50 to 85 (mean (SD) 70.1 (7.1)); 57 were male and 37 female. Eligibility in Cox 2011 was limited to those with symmetrical, sensorineural hearing loss. Pure‐tone averages were 30 to 80 dB HL in both ears over 0.5 kHz, 1 kHz and 2 kHz. Of the total 100 patients, six (6%) withdrew and the remaining 94 patients all completed the study. Seventy‐six (82%) were new hearing aid users. Eighteen (19%) owned and used one or two aids but did not know their preference for one or two aids. Thirty‐two (68%) of the veteran participants were provided with purchased aids that they could keep. All other patients (n = 62) were loaned their aids for the duration of the study.
In the Vaughan‐Jones 1993 study, 64 consecutive patients were referred by their general practitioners for the provision of an NHS hearing aid. Participants were aged 40 to 83 (mean 67.9); 31 were male and 25 female. Mean pure‐tone thresholds were > 25 dB HL in both ears over 0.25 kHz, 0.5 kHz, 1 kHz, 2 kHz, 4 kHz and 8 kHz. In this study, patients were given the chance to choose either bilateral or unilateral hearing aids at the first visit (before randomisation), but none of the patients chose binaural hearing aids. No data were given on the type or severity of the hearing impairments nor the number of patients with asymmetric hearing.
Patients with tinnitus associated with bilateral hearing loss were not specifically excluded in any of the studies. Only Vaughan‐Jones 1993 specified an exclusion if this was the dominant reason for amplification; 45% of participants had tinnitus. The other studies did not report the percentage of patients with tinnitus.
Ethnicity was not reported in any study.
Interventions
All studies used the most relevant aids/moulds available at the time they were conducted – these are most likely analogue and not digital hearing aids. Only one study used acoustically programmable aids (Cox 2011).
The hearing aids used in Cox 2011 had to meet the following criteria to be consistent with the subject audiograms and with current practice in hearing aid fitting: (1) appropriate for a 30 to 80 dB HL three‐frequency average sensorineural hearing loss with a flat or sloping configuration, (2) good‐quality digital programmable device, (3) some form of compression, (4) a directional microphone (either fixed or adaptive technology) and (5) at least two programs (program 1 set for omni‐directional and program 2 set for directional).
Following the fitting and orientation to the hearing aids, each participant was given a three‐week wearing schedule to ensure that both unilateral and bilateral amplification were experienced in a variety of daily life settings. The wearing schedule encompassed three one‐week periods during which each aid was worn unilaterally for one week and both were worn bilaterally for one week. There were six possible orders of the three conditions (left, right and both). Each block of six consecutive participants was randomised to the six orders so that all orders were used equally often.
Stephens 1991 used UK National Health Service BE 18 post‐aural hearing aids with appropriate ear moulds (vented or open as individually indicated). Intervention Group 1 received binaural hearing aids (four to six weeks) and Intervention Group 2 received monaural hearing aids fitted to the preferred ear (four to six weeks). At the return visit the participants crossed over to the other arm.
In Vaughan‐Jones 1993, a standard range of NHS aids were used to match the hearing impairment in 59 of the 61 patients and commercial aids were used in two patients. During the study 13 aids were made more powerful and one aid made less powerful. Uncomfortable listening level and uncomfortable loudness levels were used to guide choice of hearing aid. The study report does not comment on the choice of ear moulds.
The study was organised into five visits. At visit 1 bilateral impressions were taken. Four weeks later, at visit 2, participants were randomised to one of two groups: monaural aids left (n = 18) or right (n = 19); the remainder had binaural aids (n = 19). At visit 3, 10 weeks later, the monaural aid users changed their aid to the other ear; those with binaural aids had one aid randomly removed. Ten weeks later at visit 4 previous monaural aid users were given binaural aids; those who had initially had binaural aids change the side of use of the monaural aid. At visit 5, 10 weeks later, patient preference for aid use was recorded: binaural or monaural and, if the latter, which ear.
Erdman 1981 provided limited information on type/s of hearing aids used ("typically high pass instruments most frequently recommended"). No information was provided on the hearing aid fitting procedure.
In phase 1, participants (n = 30) were fitted alternately with either monaural or binaural hearing aids in a counterbalanced fashion for a period of one hour each. In phase 2, participants were instructed to wear both binaural and monaural fittings for two consecutive days each. In phase 3, participants were then permitted to utilise the preferred fitting primarily for an additional three days but they were instructed to continue to compare the other fitting in a variety of listening conditions.
Outcomes
Primary outcomes
Patient preference for bilateral versus unilateral aids
Cox 2011 reported patient preference and the reasons for the preference at the end of the 12‐week study. By that time, the patients had already tried one week each for each possible configuration (left ear, right ear, both ears) in a random sequence (altogether three weeks), plus another nine weeks where the "subjects were given both hearing aids and instructed to continue to experiment with using the aids in different configurations…."). Participants were asked verbally in an exit interview about their preferences in 10 different situations, with a final question on the overall preference for unilateral or bilateral hearing aids. The investigators had prepared a questionnaire with 24 prespecified possible reasons for why people would prefer one versus two hearing aids and people were asked to choose the reasons that applied to them.
In Vaughan‐Jones 1993, participants were given the chance to try each fitting for 10 weeks in a random sequence. At the end of the 30‐week study, they were asked whether they preferred using one or two hearing aids, and why. Twice as many patients were fitted with monaural aids in phase 1 and the last phase of the study (37 monaural versus 19 binaural) before the preference questions were asked; there is therefore a risk of bias towards preference for the last fitting.
In Erdman 1981, participants were fitted with and wore each configuration for one hour in the first phase, before being asked to use the different fittings for two days each in the second phase. In the third phase, they were asked to use the preferred fitting for three days but continually compared it with the alternative. Subsequently, they were then followed up three months later. Preferences were asked at each phase and at the end of the three‐month period. The study did not specify how they asked participants about the reasons for their preferences but presented two tables of "binaural advantages" and "binaural disadvantages" reported by patients.
In Stephens 1991, participants were fitted in a random order with a unilateral aid in the preferred ear and bilateral aids for four to six weeks in each fitting, before being asked if they wanted to continue having one aid or both aids at the end of the eight‐ to 12‐week period. They also reported "reasons for dissatisfaction" with the monaural and binaural aids but, as in Erdman 1981, it was not specified how these were elicited.
Secondary outcomes
Usage of hearing aids (e.g. data logging, battery consumption) for the duration of the trial
Vaughan‐Jones 1993 asked in a questionnaire "On average how many hours a day did you use the hearing aids?" Patients were given the choices: zero, less than 1, 1 to 4, 4 to 8, 8 to 12 and 12 hours.
Health‐related quality of life
None of the studies reported this.
Listening ability
Cox 2011 measured the Abbreviated Profile of Hearing Aid Benefit (APHAB) at baseline and at the end of the overall study (not at the end of each phase) and analysed according to the preference of patients, rather than the randomised phases. Therefore, no data were available for the APHAB while patients were on unilateral or bilateral fitting.
Audiometric benefit measured as binaural loudness summation
None of the studies measured this.
Outcome reported by carer or 'communication partner'
None of the studies measured this.
Annoyance, measured using patient‐reported outcome measures
None of the studies reported this.
Sound localisation as measured by laboratory tests
None of the studies reported this. However, Vaughan‐Jones 1993 asked this question "When you hear a sound, e.g. a car horn, has this aid a) helped you to tell which direction the sound is coming from, b) made no difference, c) made it more difficult to tell which direction the sound is coming".
Speech in noise detection as measured by laboratory tests
Stephens 1991 used the Four Alternative Auditory Feature (FAAF) test presented at a signal ratio of 0 dB when patients were unaided and aided during each phase. However, the reporting of the results was unclear.
Vaughan‐Jones 1993 did not use laboratory tests. Instead they used (non‐validated) questions: "When you are listening to speech in noisy situations, has this hearing aid a) improved your ability to hear speech, b) made no difference, c) made it more difficult to hear speech?"
Excluded studies
See Characteristics of excluded studies.
We excluded nine studies (Boymans 2011; Formby 2015; Gelfand 1987; Kreisman 2010; Lavie 2014; McArdle 2012; Metselaar 2009; Silman 1984; Yueh 2001).
Risk of bias in included studies
See Figure 2 for a 'Risk of bias graph' (our judgements about each risk of bias item presented as percentages across all included studies) and Figure 3 for a 'Risk of bias' summary (our judgements about each risk of bias item for each included study).
'Risk of bias' graph: review authors' judgements about each risk of bias item presented as percentages across all included studies.
'Risk of bias' summary: review authors' judgements about each risk of bias item for each included study.
Allocation
Random sequence generation
Erdman 1981 has a high risk of bias for sequence generation because it used quasi‐randomisation (fitting "alternatively … in a counter balanced fashion").
Cox 2011 reported using blocked randomisation of six, for the six possible orders of the three conditions (left, right and both). However, as in Stephens 1991 and Vaughan‐Jones 1993, the method of sequence generation was not reported. These studies have an overall unclear risk of bias for sequence generation.
Two of these studies randomised patients into three intervention arms: right, left and binaural (Cox 2011; Vaughan‐Jones 1993). The Cox 2011 study used block of six randomisation to allocate patients into six possible sequences of usage, therefore twice as many patients were using the unilateral hearing aid configuration when the they were asked to use the hearing aids as preferred. On the other hand, Vaughan‐Jones 1993 had nearly twice as many patients with binaural aids when the questions on preference were asked. The impact of randomisation sequence generation on preference is unknown; it is possible that patients may have a biased preference for the last used intervention when tested in a cross‐over trial (this was detected in Vaughan‐Jones 1993, analysed by the reviewers). These factors pose a risk of bias that could potentially favour the choice of hearing aids.
Allocation concealment
None of the studies reported their methods for allocation concealment. Apart from Erdman 1981, therefore, which used alternation and was at a high risk of bias, we considered the other studies at unclear risk of bias.
Blinding
There was a high risk of detection bias across all studies due to the lack of blinding. All the outcomes were patient‐reported. In addition, the outcomes were mostly elicited by questionnaire or 'interview'. It was unclear whether the person collecting the data from the participant was a 'neutral' party or someone involved in the delivery of the intervention.
Apart from Cox 2011, which provided a clear protocol for fitting and follow‐up, the other studies provided very little information about fitting or the information provided to patients and they are therefore at high risk of performance bias.
In addition, one of the studies reported that all patients expressed a preference for a unilateral hearing aid at the start of the study (Vaughan‐Jones 1993). Therefore, there is a risk that the patients had a baseline preference for unilateral hearing aids, even before they tried any hearing aids. The risk of detection and performance bias could be further augmented in the absence of blinding.
Incomplete outcome data
The risk from loss to follow‐up was low in two studies (6% (6 out of 100) in Cox 2011 and 8% (5 out of 61) in Vaughan‐Jones 1993) to high in Stephens 1991 (24% (9 out of 38)). Erdman 1981 did not report how many participants were randomised or whether there was any loss to follow‐up (unclear risk).
Selective reporting
All studies reported the primary outcome of this review: patient preference for hearing aid.
Although three studies reported usage of hearing aids, data from two of these could not be used because they reported the mean daily usage according to the preferred fitting by the participants rather than usage while being allocated to bilateral versus unilateral hearing aids. These results do not tell us whether someone will use hearing aids more when they are allocated one or two hearing aids.
Most of the other outcomes were either not reported in a way that allowed for reporting by intervention (i.e. measured at the end of each phase, rather than at baseline or at the end of the overall study) or not fully reported. Without access to protocols, it is difficult to judge the risk of reporting bias.
Other potential sources of bias
There was a lack of use of validated measures to evaluate all the outcomes found and a lack of specific details on how data were collected. One of the studies reported that out of 56 participants, 38 (68%) preferred a unilateral hearing aid at baseline, while the rest of the participants (18, 32%) had no preference (Vaughan‐Jones 1993).
A combination of randomisation method (twice as many patients using unilateral fitting at any one time), baseline preference for unilateral hearing aids and the lack of blinding all point towards a high risk of bias for the outcome of preference.
Effects of interventions
Bilateral versus unilateral hearing aids for hearing loss in adults
There were insufficient data to conduct any of the planned subgroup analyses for all the outcomes. In all of the studies more than 80% of patients were first‐time hearing aid users.
Primary outcomes
Patient preference for bilateral versus unilateral aids
All of the included studies reported patient preference at the end of the study. Vaughan‐Jones 1993, however, did not report the reasons for the participants' preferences but reported the reasons for dissatisfaction instead.
Of these studies, two had allocated twice as many patients into the unilateral arms either through a 1:1:1 randomisation into left ear, right ear or bilateral (Cox 2011), or had randomised twice as many patients into the unilateral arm (Vaughan‐Jones 1993). This means that patients spent twice as much time with a unilateral hearing aid and twice as many patients had a unilateral configuration as the last intervention.
Table 1: Percentages of patients who preferred bilateral hearing aids, time point of measurement and reasons reported for the stated preference
| Study | Time point of measure | Percentage who preferred bilateral | Reasons reported for preference |
| 12 weeks from the start of randomisation (1‐week trial of each configuration plus 9 months "as desired") | 54% (51/94) | Bilateral: balance, quality, comfort ("more capable, secure, relaxed and safe") Unilateral: comfort ("feeling more normal and free, not closed in, plugged or cut off"), quality, meets need (good enough) | |
| After 6 months, with 10 weeks in each configuration | 39% (22/56) | Not reported | |
| After 8 to 12 weeks, with 4 to 6 weeks in each configuration | 55% (16/29) reported for people who completed the study (in the paper published in 1991) | Bilateral: acoustic reasons; clarity, localisation, loudness Unilateral: convenience, acoustic, psychological, others | |
| After 3 months of usage in the preferred setting. First 3 phases consisted of 1 day each and 2 days each for each configuration, followed by another 3 days with the preferred fitting. | 77% (23/30) | Bilateral: "I can hear better", "I can hear more easily" |
Hearing‐specific health‐related quality of life
None of the studies reported health‐related quality of life results at the end of each phase of the cross‐over study.
Adverse effects (pain or discomfort in the ear, initiation or exacerbation of middle or outer ear infection)
None of the studies reported measuring adverse effects.
Secondary outcomes
Usage of hearing aids (e.g. data logging, battery consumption) for the duration of the trial
None of the studies used data logging or battery consumption. Vaughan‐Jones 1993 used a questionnaire to find out for how many hours aids were used by participants. However, no details were available except that in the monaural hearing aid phase, 84% of respondents reported using "Often or all the time", whereas only 28% of respondents reported doing so while they were in the binaural phase.
Generic health‐related quality of life
None of the studies reported using these measures.
Listening ability
None of the studies reported listening ability results at the end of each phase of the cross‐over study.
Audiometric benefit measured as binaural loudness summation
None of the studies reported using these measures.
Outcome reported by carer or 'communication partner'*
None of the studies reported using these measures.
Annoyance, measured using patient‐reported outcome measures*
None of the studies reported these measures.
Sound localisation as measured by laboratory tests*
None of the studies reported laboratory tests.
Vaughan‐Jones 1993 used a (non‐validated) questionnaire and reported that "combined figures from all visits showed the surprising result that sound localisation was better when monoaurally aided" and "18% found localisation worse when binaurally aided than when unaided" (42 respondents out of 56).
Speech in noise detection as measured by laboratory tests*
Vaughan‐Jones 1993 used a (non‐validated) questionnaire and stated that "Speech in noise was best in the monaurally aided, where 65% reported improvement and 43% of all patients felt binaural aid made speech in noise worse than when unaided". (Responses were obtained from 49 out of 56 respondents).
(*These additional outcomes were included as part of a collaboration with a NICE guideline committee and are not included in the 'Summary of findings' table of this review.)
Discusión
Resumen de los resultados principales
Esta revisión identificó sólo cuatro estudios que compararon el uso de un audífono con dos. Los estudios fueron pequeños e incluyeron participantes de edades muy variables. Hubo también considerable variación en los tipos y el grado de hipoacusia sensorioneural que estaban sufriendo los participantes.
En general, los tipos de audífonos evaluados ahora se considerarían, en el ámbito de ingresos altos, como “tecnología antigua”; sólo un estudio consideró los audífonos digitales “modernos”. Sin embargo, la relevancia de lo anterior es incierta, debido a que esta revisión no evaluó las diferencias en los resultados con los diferentes tipos de tecnología.
No fue posible agrupar los datos de los cuatro estudios y la evidencia de muy baja calidad da lugar a la conclusión de que no se conoce si los pacientes tienen una preferencia por un audífono o dos. De igual manera, no se sabe si la calidad de vida relacionada con la salud y vinculada con la audición, o cualquiera de los otros resultados, es mejor con audífonos bilaterales o unilaterales.
Compleción y aplicabilidad general de las pruebas
La evidencia identificada es relevante a la pregunta de investigación planteada en esta revisión, aunque no es suficiente para proporcionar una respuesta clara a dicha pregunta. El número de participantes en los estudios fue pequeño y, aunque se representó una gama amplia de edades, la distribución de las edades no necesariamente refleja la población global de pacientes que utilizan audífonos para la pérdida de audición adquirida.
Dos factores pueden ser relevantes a cualquier discusión acerca de si la evidencia de los estudios realizados hace muchos años es relevante en el contexto de la práctica actual. En primer lugar, hay dudas acerca de si los resultados relacionados con los audífonos utilizados hace más de 20 años (cuando muchos audífonos utilizaban tecnología análoga en lugar de digital) son aplicables al uso de audífonos actuales. Esta revisión no evaluó las diferencias en los resultados con los diferentes tipos de tecnología por lo que estas dudas no fueron resueltas aquí. En segundo lugar, debido a que las actitudes y las creencias pueden cambiar con el transcurso del tiempo, las preferencias del paciente (identificadas como el resultado primario) también pueden o no cambiar. Este hecho puede repercutir en la aplicabilidad de los resultados derivados de los estudios realizados hace muchos años.
Calidad de la evidencia
La cantidad de evidencia identificada es pequeña (cuatro estudios, 209 participantes) y la calidad para el único resultado para el cual hay datos disponibles, que es la preferencia del paciente por dos audífonos o un audífono, es muy baja (GRADE). La calidad de la evidencia se disminuyó mediante el sistema GRADE debido al riesgo de sesgo, la imposibilidad para generalizar la evidencia y la imprecisión.
Hubo un riesgo de sesgo grave para todos los resultados informados debido a los métodos de asignación al azar inciertos o cuasialeatorios y a la falta de cegamiento. También hubo un grave riesgo de sesgo debido a la falta de cegamiento para las medidas de resultado subjetivas informadas por el paciente y la ausencia de un protocolo específico para la colocación en la mayoría de los estudios. Debido a los tamaños de la muestra pequeños de los estudios, hay una grave imprecisión.
Con respecto a la preferencia del paciente por los audífonos bilaterales o unilaterales, todos los estudios realizaron esta pregunta al final del ensayo cruzado (cross‐over), es decir después de tener la oportunidad de probar ambas estrategias de colocación. Sin embargo, el uso de tres brazos de intervención (unilateral ‐ izquierdo, unilateral ‐ derecho y bilateral) significó que hubo una asignación al azar 2:1 para los audífonos unilaterales versus bilaterales ‐ por lo que el doble de pacientes usaron audífonos unilaterales en un momento determinado. Este hecho da lugar al riesgo de influir en el porcentaje de pacientes que prefieren audífonos unilaterales, si los pacientes presentan una mayor probabilidad de elegir la última opción de colocación utilizada. La validez y la confiabilidad de este método de medición de la preferencia del paciente han sido cuestionadas. Los estudios han indicado que existe un rango de atributos importantes para los pacientes al decidir si prefieren dos audífonos o uno: p.ej. la realización en ámbitos tranquilos, la comodidad, la información, la frecuencia del reemplazo de las baterías, el precio de compra, la resistencia al agua y al sudor y el funcionamiento en ámbitos ruidosos (Bridges 2012).
La falta de evidencia para muchos resultados, y la calidad muy baja de la evidencia en relación con el resultado primario, significan que no hay certidumbre acerca de los méritos relativos de las estrategias alternativas.
Sesgos potenciales en el proceso de revisión
La inquietud metodológica principal en esta revisión es si los procedimientos de búsqueda y de investigación han identificado todos los resúmenes relevantes. Esta área tiene bibliografía anterior que puede no estar bien indizada en las bases de datos principales y el resumen y el título a veces no son un buen reflejo del diseño y el objetivo reales del estudio. Para tratar de superar estos temas, se evaluaron diversas estrategias de búsqueda (en colaboración con el National Institute for Health and Care Excellence [NICE]) y también se realizaron búsquedas adicionales que no son parte del proceso habitual (p.ej. la búsqueda de citas hacia adelante de los estudios preseleccionados/incluidos (ver Diferencias entre el protocolo y la revisión). Aunque todavía no es posible tener la seguridad completa de que todos los estudios posibles fueron detectados por las búsquedas, existe la seguridad de que si existen dichos estudios, es poco probable que contribuyan con evidencia de alta calidad a esta revisión. Además, la evidencia descrita en esta revisión se ha presentado a un comité de expertos familiarizados con el área (el panel de guías clínicas NICE para las guías de pérdida de audición de inicio en la adultez). Si faltara algún estudio relevante, se espera haber identificado la omisión.
En lugar de ser excesivamente conservadores, se actuó de forma más permisiva al tomar decisiones acerca de la inclusión de los estudios en esta revisión, debido a la escasez de evidencia en esta área. Se incluyó un estudio en el que la asignación al azar se realizó por alternancia. Además, también se incluyeron estudios en los que la duración de cada fase fue corta (un día a dos días en Erdman 1981; una semana en Cox 2011) y los resultados al final de cada fase no se presentaron de forma independiente debido a que se creyó que sería útil la información sobre la preferencia del participante (recopilada al final de otras nueve semanas en Cox 2011 y tres meses en Erdman 1981). Aunque no se había planificado obtener las razones de las preferencias de los participantes, se extrajeron estos datos y se informaron debido a que se creyó que sería útil para proporcionar algún contexto para los datos de la preferencia.
Acuerdos y desacuerdos con otros estudios o revisiones
En una revisión Cochrane reciente se concluye que los audífonos son efectivos para mejorar la calidad de vida relacionada con la salud y vinculada con la audición, la calidad de vida relacionada con la salud general y la capacidad de escuchar en adultos con pérdida de audición leve a moderada (Ferguson 2017). Los autores de dicha revisión creyeron que se necesitan estudios adicionales para proporcionar más información acerca de la magnitud del beneficio, y cómo los beneficios podrían variar según la edad y el sexo del usuario de los audífonos y el grado de pérdida de audición. También indicaron que se necesita investigación adicional para evaluar los méritos relativos de diferentes tipos de audífono. Ahora se puede agregar a lo anterior la necesidad de investigación adicional para determinar si dos audífonos son mejores que uno.
Process for sifting search results and selecting studies for inclusion
'Risk of bias' graph: review authors' judgements about each risk of bias item presented as percentages across all included studies.
'Risk of bias' summary: review authors' judgements about each risk of bias item for each included study.
| Bilateral versus unilateral hearing aids for hearing loss in adults | ||||
| Patient or population: adults with hearing loss Settings: any setting with first‐time users of hearing aids Comparison: unilateral hearing aids | ||||
| Outcomes | Anticipated absolute effects* (95% CI) | Quality of the evidence | What happens | |
| With unilateral hearing aids | With bilateral hearing aids | |||
| Patient preference Total of 8 to 12 weeks follow‐up; 1 day to 10 weeks per phase | Preference for bilateral hearing aids Study 1 (2011): 54% (51/94) – cross‐over, 2:1 randomised to unilateral Study 2 (1993): 39% (22/56) – cross‐over, 2:1 randomised to unilateral (all chose unilateral at baseline) Study 3 (1991): 55% (16/29) – cross‐over Study 4 (1981): 77% (23/30) – cross‐over (all military personnel) | ⊕⊝⊝⊝ | There was insufficient information to determine whether most patients prefer unilateral or bilateral hearing aids; we cannot conclude which is preferable. | |
| Hearing‐specific HRQL | None of the studies measured and reported this outcome in a way that allowed comparison between the two interventions. | |||
| Adverse effects: pain or discomfort in the ear, initiation or exacerbation of middle or outer ear infection | None of the studies reported the collection of adverse event data. | |||
| Usage of hearing aids (including data logging and self‐report) 10 weeks | "often or all the time": 84% of responses in monaural hearing aid phase | "often or all the time": 28% of responses | ⊕⊝⊝⊝ | Although one study reported a higher percentage of people using the hearing aid "often or all the time" when binaurally aided, we still cannot conclude whether people will use their hearing aids more often when fitted bilaterally or unilaterally; the evidence has very high uncertainty levels. |
| Generic HRQL ‐ not measured | None of the studies reported using these measures. | |||
| Listening ability | None of the studies measured and reported this outcome in a way that allowed comparison between the two interventions. | |||
| Sound localisation as measured by (non‐validated) questionnaire № of participants: 56 (1 study) 10 weeks | "better when monoaurally aided" | "18% found localization worse when binaurally aided than when unaided" | ⊕⊝⊝⊝ | Very little information was provided by a study that used a non‐validated method to measure sound localisation. We cannot conclude whether unilateral or bilateral hearing aids are better. |
| Speech in noise detection as measured by (non‐validated) questionnaire № of participants: 56 (1 study) 10 weeks | 65% reported "improvement" with monaural hearing aids | 43% reported "worse than when unaided" | ⊕⊝⊝⊝ | Very little information was provided by a study that used a non‐validated method to measure speech in noise detection. We cannot conclude whether unilateral or bilateral hearing aids are better. |
| *The basis for the assumed risk (e.g. the median control group risk across studies) is provided in footnotes. The corresponding risk (and its 95% confidence interval) is based on the assumed risk in the comparison group and the relative effect of the intervention (and its 95% CI). | ||||
| GRADE Working Group grades of evidence | ||||
| 1There is a serious risk of bias for all studies due to the randomisation methods used and lack of blinding. All studies were cross‐over trials and in two studies twice as many patients were randomised to the unilateral intervention arms than the bilateral arms (2:1 proportion). In addition, most participants in one study had no experience of hearing aids but chose unilateral hearing aids when given a choice at the start of the study, which may indicate a preference for unilateral aids before the start of the trial. 2There is a serious risk of indirectness for three reasons: 1) Three of the studies were conducted more than 20 years ago; the type of hearing aids available then may be different from now and patients' perception and acceptance of hearing aids may have changed. 2) Military personnel/veterans were the only participants in one of the studies and made up more than half of the participants in another study. 3) One of the studies had a one‐week trial phase while another had a one‐hour to three‐day trial phase before a longer trial period where hearing aids were used as preferred. Another study provided a phase of four to six weeks in each configuration. These periods may not be sufficient to fully test the aids in a specific configuration. 3There is serious imprecision for any data reported due to the very small sample sizes available. | ||||
