Apendicectomía temprana versus diferida para el absceso y el flemón apendicular
Resumen
Antecedentes
Esta es una actualización de una revisión Cochrane publicada por primera vez en 2017.
La apendicitis aguda (inflamación del apéndice) puede ser simple o complicada. El flemón apendicular y el absceso apendicular son ejemplos de apendicitis complicada. El flemón apendicular es una inflamación difusa en la parte inferior derecha del apéndice, mientras que el absceso apendicular es una masa inflamada diferenciada en el abdomen que contiene pus.
El flemón y el absceso apendicular representan entre el 2% y el 10% de las apendicitis agudas. Las personas con flemón o absceso apendicular suelen necesitar una apendicectomía para aliviar sus síntomas (p. ej., dolor abdominal, pérdida de apetito, náuseas y vómitos) y evitar complicaciones (p. ej., peritonitis [infección del revestimiento abdominal]). La cirugía de las personas con flemón o absceso apendicular puede ser temprana (inmediatamente después del ingreso hospitalario o a los pocos días del mismo) o diferida (varias semanas después en un ingreso hospitalario posterior). El momento óptimo de la apendicectomía para el flemón o el absceso apendicular es objeto de debate.
Objetivos
Evaluar los efectos de la apendicectomía temprana en comparación con la apendicectomía diferida sobre la morbilidad y mortalidad general en personas con flemón o absceso apendicular.
Métodos de búsqueda
Se realizaron búsquedas en CENTRAL, MEDLINE, Embase, otras dos bases de datos y cinco registros de ensayos el 11 de junio de 2023, junto con la comprobación de referencias para identificar estudios adicionales.
Criterios de selección
Se incluyeron todos los ensayos controlados aleatorizados (ECA) individuales y por conglomerados, independientemente del idioma, el estado de publicación o la edad de los participantes, que compararon la apendicectomía temprana versus diferida en personas con flemón o absceso apendicular.
Obtención y análisis de los datos
Se utilizaron los procedimientos metodológicos estándar previstos por Cochrane.
Resultados principales
Se incluyeron ocho ECA que asignaron al azar a 828 participantes a apendicectomía temprana o diferida para el flemón apendicular (siete ensayos) o el absceso apendicular (un ensayo). Los estudios se realizaron en Estados Unidos, India, Nepal y Pakistán. Todos los ECA tenían un alto riesgo de sesgo debido a la falta de cegamiento y de protocolos publicados. Tampoco estaban claros los métodos de asignación al azar ni la duración del seguimiento.
1. Apendicectomía abierta o laparoscópica temprana versus diferida para el flemón apendicular
Se incluyeron siete ensayos con 788 participantes pediátricos y adultos con flemón apendicular: 394 de los participantes fueron asignados al azar al grupo de apendicectomía temprana (apendicectomía abierta o laparoscópica en cuanto se resolvía la masa apendicular en el mismo ingreso) y 394 fueron asignados al azar al grupo de apendicectomía diferida (tratamiento conservador inicial seguido de apendicectomía abierta o laparoscópica diferida varias semanas después).
No se registraron muertes en ningún grupo. La evidencia acerca del efecto de la apendicectomía temprana sobre la morbilidad general (razón de riesgos [RR] 0,74; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,19 a 2,86; tres ensayos, 146 participantes; evidencia de certeza muy baja), la proporción de participantes que desarrollaron infecciones de la herida (RR 0,99; IC del 95%: 0,48 a 2,02; siete ensayos, 788 participantes) y la proporción de participantes que desarrollaron fístulas fecales (RR 1,75; IC del 95%: 0,36 a 8,49; cinco ensayos, 388 participantes) es muy incierta. La apendicectomía temprana podría reducir la tasa de abscesos abdominales (RR 0,26; IC del 95%: 0,08 a 0,80; cuatro ensayos, 626 participantes; evidencia de certeza muy baja), reducir la duración total de la estancia hospitalaria en aproximadamente dos días (diferencia de medias [DM] ‐2,02 días; IC del 95%: ‐3,13 a ‐0,91; cinco ensayos, 680 participantes) y aumentar el tiempo alejado de la actividad habitual en aproximadamente cinco días (DM 5,00 días; IC del 95%: 1,52 a 8,48; un ensayo, 40 participantes), pero la evidencia es muy incierta.
2. Apendicectomía laparoscópica temprana versus diferida para el absceso apendicular
Se incluyó un ensayo con 40 participantes pediátricos con absceso apendicular: 20 se asignaron al azar al grupo de apendicectomía temprana (apendicectomía laparoscópica urgente) y 20 al grupo de apendicectomía diferida (tratamiento conservador inicial seguido de apendicectomía laparoscópica diferida 10 semanas después). No se registraron muertes en ningún grupo. El ensayo no informó sobre la morbilidad general, las diversas complicaciones ni el tiempo alejado de la actividad habitual. La evidencia acerca del efecto de la apendicectomía temprana sobre la duración total de la estancia hospitalaria (DM ‐0,20 días; IC del 95%: ‐3,54 a 3,14; evidencia de certeza muy baja) es muy incierta.
Conclusiones de los autores
En la comparación de apendicectomía abierta o laparoscópica temprana versus diferida en participantes pediátricos y adultos con flemón apendicular, la evidencia de certeza muy baja indica que la apendicectomía temprana podría reducir la tasa de abscesos abdominales. Es muy incierta la evidencia sobre si la apendicectomía temprana previene la morbilidad general u otras complicaciones. La apendicectomía temprana podría reducir la duración total de la estancia hospitalaria y aumentar el tiempo alejado de las actividades normales, pero la evidencia es muy incierta.
En la comparación de apendicectomía laparoscópica temprana versus diferida en participantes pediátricos con absceso apendicular, los datos fueron escasos, y no fue posible descartar efectos beneficiosos y perjudiciales significativos de la apendicectomía temprana versus diferida.
Sobre este tema se necesitan urgentemente ensayos adicionales que deben especificar un conjunto de criterios para el uso de los antibióticos, el drenaje percutáneo del absceso apendicular antes de la cirugía y la resolución del absceso y el flemón apendicular. Los ensayos futuros deben incluir desenlaces como el tiempo alejado de la actividad habitual y la duración de la estancia hospitalaria.
PICO
Resumen en términos sencillos
Extirpación quirúrgica temprana o diferida del apéndice: ¿qué es mejor para tratar una masa apendicular (bulto en el apéndice)?
Mensajes clave
‐ La extirpación temprana abierta o laparoscópica (cuando la cirugía se realiza a través de un corte muy pequeño) del apéndice (un tubo situado en la conexión del intestino delgado y el grueso) podría reducir la tasa de abscesos abdominales (acumulación de pus en el abdomen) en personas con flemón apendicular (una inflamación difusa en la parte inferior derecha del apéndice), pero los resultados no están muy claros.
‐ No se sabe si la extirpación temprana del apéndice, abierta o laparoscópica, tiene un efecto importante sobre la tasa global de complicaciones o sobre otras complicaciones en personas con flemón apendicular. La extirpación temprana del apéndice abierta o por laparoscopia podría reducir la duración total de la estancia hospitalaria y podría aumentar el tiempo alejado de la actividad habitual de la persona, pero los resultados no están muy claros.
‐ No se sabe si la extirpación temprana del apéndice tiene un efecto importante en los desenlaces de los niños con absceso apendicular.
¿Qué es una masa apendicular?
El apéndice es un conducto situado en la conexión entre el intestino delgado y el grueso. Se habla de "apendicitis" cuando el apéndice se hincha y duele (se inflama). En algunos casos, la apendicitis puede provocar la formación de un bulto llamado masa apendicular en el apéndice. Se puede tratar de un "flemón", que es una inflamación difusa en la parte inferior derecha del apéndice, o de un "absceso", que es una acumulación de pus en el vientre.
¿Cómo se trata la masa apendicular?
Las personas con masas apendiculares suelen precisar la extirpación quirúrgica del apéndice para aliviar sus síntomas (dolor abdominal, pérdida de apetito, náuseas y vómitos) y evitar complicaciones (como la peritonitis). El momento de la cirugía es controvertido. La cirugía inmediata es difícil porque es complicado suturar (coser) el muñón inflamado del apéndice. Sin embargo, algunos expertos consideran innecesaria la extirpación del apéndice semanas después (cirugía diferida), ya que es poco probable que se produzcan recurrencias tras un tratamiento no quirúrgico satisfactorio. Sin embargo, a veces es difícil encontrar la causa del bulto en el apéndice, y esperar a extirparlo podría retrasar el diagnóstico de cualquier enfermedad subyacente.
¿Qué se quiso averiguar?
Se quería averiguar si la extirpación temprana del apéndice (inmediatamente después del ingreso hospitalario o a los pocos días) era mejor que la extirpación diferida del apéndice (varias semanas después en un ingreso hospitalario posterior), en términos de:
‐ la tasa global de complicaciones, como infección de la herida, absceso abdominal, fístula fecal (abertura anormal entre el intestino y el abdomen);
‐ la tasa de mortalidad;
‐ la duración total de la estancia hospitalaria;
‐ el tiempo alejado de la actividad habitual.
¿Qué se hizo?
Se buscaron los estudios que analizaron la extracción temprana del apéndice en comparación con la extracción diferida del apéndice en personas con flemón o absceso apendicular. Los resultados de estos estudios se compararon y resumieron, y la confianza en la evidencia se calificó según factores como la metodología y el tamaño de los estudios.
¿Qué se encontró?
Se identificaron ocho estudios, con 828 participantes, que compararon la apendicectomía temprana versus diferida para el flemón apendicular (siete estudios) o el absceso apendicular (un estudio).
Personas con flemón
Se encontraron siete estudios con 788 niños y adultos con flemón apendicular. De ellos, 394 se sometieron a una extirpación temprana abierta o por laparoscopia y 394 a una extirpación diferida abierta o laparoscópica del apéndice.
No se sabe si la extirpación temprana del apéndice tiene un efecto sobre las complicaciones generales (incluida la infección de la herida y la fístula fecal).
En comparación con la extirpación diferida del apéndice, la extirpación temprana del apéndice podría reducir los abscesos abdominales (43 abscesos abdominales menos por cada 1000 participantes), y reducir la duración total de la estancia hospitalaria en unos dos días, pero se tiene muy poca confianza en estos resultados.
No se registraron muertes en los estudios.
La extirpación temprana del apéndice podría aumentar el tiempo alejado de la actividad habitual en unos cinco días, pero se tienen muchas dudas sobre este resultado.
Personas con abscesos
Se encontró un estudio con 40 niños. Veinte niños fueron sometidos a una extirpación temprana del apéndice y 20 a una extirpación diferida.
El estudio no informó acerca de las complicaciones generales (como infección de la herida, absceso abdominal y fístula fecal) ni del tiempo alejado de las actividades normales.
No se registraron muertes en el estudio.
No se sabe si la extirpación temprana del apéndice tiene un efecto sobre la duración total de la estancia hospitalaria.
¿Cuáles son las limitaciones de la evidencia?
No se tiene confianza en la evidencia porque es posible que las personas de los estudios fueran conscientes del tratamiento que estaban recibiendo y porque no todos los estudios proporcionaron información sobre todos los aspectos de interés. Además, algunos estudios no informaron claramente cómo se habían realizado, y no hay suficientes estudios disponibles para que sea posible tener confianza en los resultados.
¿Cuál es el grado de actualización de esta evidencia?
Esta revisión actualiza una revisión anterior. La evidencia está actualizada hasta junio de 2023.
