Intervenciones para una mayor concienciación sobre el cáncer de mama en la mujer
Resumen
Antecedentes
El cáncer de mama sigue siendo el cáncer diagnosticado más frecuente en las mujeres a nivel global. La detección, el diagnóstico y el tratamiento tempranos del cáncer de mama son fundamentales para obtener un mejor resultado. Debido a que muchas mujeres descubren un síntoma del cáncer de mama ellas mismas, es importante que sean conscientes del cáncer de mama, es decir que tengan el conocimiento, las aptitudes y la confianza para detectar cambios en la mama y que consulten de forma inmediata a un profesional de la asistencia sanitaria.
Objetivos
Evaluar la efectividad de las intervenciones para una mayor concienciación sobre el cáncer de mama en las mujeres.
Métodos de búsqueda
Se hicieron búsquedas en el registro especializado del Grupo Cochrane de Cáncer de Mama (Cochrane Breast Cancer Group's Specialised Register) (búsqueda 25 enero 2016), Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL; 2015, número 12) en la Cochrane Library (búsqueda 27 enero 2016), MEDLINE OvidSP (2008 hasta 27 enero 2016), Embase (Embase.com, 2008 hasta 27 enero 2016), en el World Health Organization’s International Clinical Trials Registry Platform (ICTRP) search portal y en ClinicalTrials.gov (búsqueda 27 febrero 2016). También se realizaron búsquedas en las listas de referencias de artículos y revisiones identificados y en la literatura gris para obtener actas de congresos y resúmenes publicados. No se aplicaron restricciones de idioma.
Criterios de selección
Ensayos controlados aleatorios (ECA) centrados en las intervenciones para el aumento de la concienciación sobre el cáncer de mama en las mujeres, es decir el conocimiento sobre los posibles síntomas/cambios relacionados con el cáncer de mama y la confianza para mirar y palpar las mamas, mediante cualquier forma de administración, es decir de forma personalizada, por grupos, o campañas en medios de comunicación.
Obtención y análisis de los datos
Dos autores de la revisión, de forma independiente, seleccionaron los estudios, extrajeron los datos y evaluaron el riesgo de sesgo. Se informaron los odds ratio (OR) y los intervalos de confianza (IC) del 95% para los resultados dicotómicos y la diferencia de medias (DM) y la desviación estándar (DE) para los resultados continuos. Debido a que no fue posible combinar los datos de los estudios incluidos a causa de la heterogeneidad, se presentó una síntesis narrativa. La calidad de las pruebas se evaluó mediante los métodos GRADE.
Resultados principales
Se incluyeron dos ECA que involucraron a 997 mujeres: un ECA (867 mujeres) asignó al azar a las mujeres para recibir un folleto escrito y atención habitual (grupo de intervención 1), un folleto escrito y atención habitual más una interacción verbal con un radiógrafo o psicólogo de investigación (grupo de intervención 2) o atención habitual (grupo de control); y el segundo ECA (130 mujeres) asignó al azar a las mujeres a un programa educacional (tres sesiones de 60 a 90 minutos) o a ninguna intervención (grupo de control).
Conocimiento de los síntomas del cáncer de mama
En el primer estudio, el conocimiento de los síntomas diferentes de una masa aumentó en el grupo de intervención 1 comparado con el grupo de control a los dos años posintervención, pero no de forma significativa (OR 1,1; IC del 95%: 0,7 a 1,6; P = 0,66; 449 mujeres; pruebas de calidad moderada). De igual manera, a los dos años posintervención, el conocimiento de los síntomas aumentó en el grupo de intervención 2 en comparación con el grupo de control pero no de forma significativa (OR 1,4; IC del 95%: 0,9 a 2,1; P = 0,11; 434 mujeres; pruebas de calidad moderada). En el segundo estudio, la concienciación de las mujeres sobre los síntomas del cáncer de mama había aumentado un mes después de la intervención en el grupo educacional (DM 3,45; DE 5,11; 65 mujeres; pruebas de baja calidad) en comparación con el grupo de control (DM ‐0,68; DE 5,93; 65 mujeres; P = 0,001),en el que hubo una disminución en la concienciación.
Conocimiento del riesgo relacionado con la edad
En el primer estudio, el conocimiento de las mujeres del riesgo de cáncer de mama relacionado con la edad aumentó, pero no de forma significativa, en el grupo de intervención 1 en comparación con el control a los dos años posintervención (OR 1,8; IC del 95%: 0,9 a 3,5; P < 0,08; 447 mujeres; pruebas de calidad moderada). El conocimiento de las mujeres del riesgo aumentó de forma significativa en el grupo de intervención 2 comparado con el control a los dos años posintervención (OR 4,8; IC del 95%: 2,6 a 9,0; P < 0,001; 431 mujeres; pruebas de calidad moderada). En el segundo estudio, la susceptibilidad percibida de las mujeres (riesgo considerado por ellas mismas) al cáncer de mama había aumentado de forma significativa un mes después de la intervención en el grupo educacional (DM 1,31; DE 3,57; 65 mujeres; pruebas de baja calidad) en comparación con el grupo de control (DM ‐0,55; DE 3,31; 65 mujeres; P < 0,005),en el que se observó una disminución en la susceptibilidad percibida.
Frecuencia de la revisión de las mamas
En el primer estudio, no se observó ningún cambio significativo para el grupo de intervención 1 comparado con el control a los dos años posintervención (OR 1,1; IC del 95%: 0,8 a 1,6; P = 0,54; 457 mujeres; pruebas de calidad moderada). La revisión mensual de las mamas aumentó, pero no de forma significativa, en el grupo de intervención 2 en comparación con el control a los dos años posintervención (OR 1,3; IC del 95%: 0,9 a 1,9; P = 0,14; 445 mujeres; pruebas de calidad moderada). En el segundo estudio, la conducta preventiva de las mujeres relacionada con el cáncer de mama aumentó de forma significativa un mes después de la intervención en el grupo educacional (DM 1,21; DE 2,54; 65 mujeres; pruebas de baja calidad) comparado con el grupo de control (DM 0,15; DE 2,94; 65 mujeres; P < 0,045).
Concienciación sobre el cáncer de mama
La concienciación general sobre el cáncer de mama en las mujeres no cambió en el grupo de intervención 1 comparado con el control a los dos años posintervención (OR 1,8; IC del 95%: 0,6 a 5,30; P = 0,32; 435 mujeres; pruebas de calidad moderada) aunque la concienciación general aumentó en el grupo de intervención 2 en comparación con el control a los dos años posintervención (OR 8,1; IC del 95%: 2,7 a 25,0; P < 0,001; 420 mujeres; pruebas de calidad moderada). En el segundo estudio, hubo un aumento significativo en las puntuaciones del Health Belief Model (que incluyó las construcciones de concienciación y susceptibilidad percibida) un mes después de la intervención en el grupo educacional (media 1,21; DE 2,54; 65 mujeres) comparado con el grupo de control (media 0,15; DE 2,94; 65 mujeres; P = 0,045).
Ningún estudio informó los resultados relacionados con la motivación para la revisión de las mamas, la confianza para buscar ayuda, el tiempo desde el descubrimiento de los síntomas en las mamas hasta la consulta con un profesional de la asistencia sanitaria, las intenciones de buscar ayuda, la calidad de vida, los efectos adversos de las intervenciones, los estadios del cáncer de mama, los cálculos de la supervivencia o las tasas de mortalidad por cáncer de mama.
Conclusiones de los autores
Basado en los resultados de dos ECA, una intervención breve tiene el potencial de aumentar la concienciación sobre el cáncer de mama en las mujeres. Sin embargo, los hallazgos de esta revisión deben interpretarse con cuidado, debido a que la evaluación GRADE identificó pruebas de calidad moderada en sólo uno de los dos estudios examinados. Además, los ensayos incluidos fueron heterogéneos en cuanto a las intervenciones, la población estudiada y los resultados medidos. Por lo tanto, las pruebas actuales no pueden generalizarse a un contexto más amplio. Se justifica la realización de estudios adicionales que incluyan muestras más grandes, medidas de resultado validadas y enfoques longitudinales.
PICOs
Resumen en términos sencillos
Intervenciones para una mayor concienciación sobre el cáncer de mama en la mujer
Pregunta de la revisión
Se examinaron las pruebas acerca del efecto de diferentes intervenciones para una mayor concienciación sobre el cáncer de mama en las mujeres. Se encontraron dos ensayos controlados aleatorios, la calidad más alta de las pruebas de investigación.
Antecedentes
El cáncer de mama es el cáncer diagnosticado con mayor frecuencia en mujeres. La detección, el diagnóstico y el tratamiento tempranos del cáncer de mama son fundamentales para obtener un mejor resultado. Debido a que muchas mujeres descubren un síntoma en las mamas ellas mismas, es importante que sean conscientes del cáncer de mama, es decir que tengan el conocimiento, las aptitudes y la confianza para notar cualquier cambio en las mamas y visitar al médico con prontitud.
Características de los estudios
Se realizó una búsqueda de los ensayos que investigan las intervenciones de concienciación sobre el cáncer de mama en las mujeres en enero de 2016. Se encontraron dos estudios con un total de 997 mujeres.
El estudio Promoting Early Presentation (PEP), financiado por Breast Cancer del Reino Unido, involucró la asignación al azar de 867 mujeres para recibir una de tres intervenciones: (1) un folleto escrito y atención habitual, (2) un folleto escrito y atención habitual más discusión personalizada con un profesional de la asistencia sanitaria o (3) atención habitual sola. Las mujeres tenían entre 67 a 70 años de edad y fueron incluidas en el estudio en unidades de detección del cáncer de mama en el Reino Unido.
El estudio Zahedan University of Medical Sciences (ZUMS) asignó al azar a 130 mujeres a dos grupos que recibieron: (1) un programa educacional con material escrito y oral que se centraba en la "conducta preventiva del cáncer de mama" (p.ej. tener un régimen dietético saludable y creencias positivas hacia la conducta de autoexamen de las mamas) o (2) ninguna intervención. Las mujeres eran empleadas de ZUMS y tenían entre 35 y 39 años de edad.
Resultados clave
Los resultados del estudio se midieron de forma diferente en los dos estudios. El estudio PEP evaluó los resultados al mes, al año y dos años después de la intervención. El estudio ZUMS midió los resultados un mes después de la intervención. Debido a que los estudios fueron muy diferentes en cuanto a la edad de los participantes, las intervenciones, los resultados y los puntos temporales medidos, los resultados se presentan por separado.
Conocimiento de los síntomas del cáncer de mama
En PEP: el conocimiento de las mujeres de los síntomas del cáncer de mama pareció presentar una mejoría leve después de recibir el folleto escrito o el folleto escrito más interacción verbal. Estos resultados mejoraron en comparación con la atención habitual a los dos años posintervención. En ZUMS: la concienciación de las mujeres sobre los síntomas del cáncer de mama aumentó un mes después del programa educacional.
Conocimiento del riesgo de cáncer de mama relacionado con la edad
En PEP: el conocimiento del riesgo relacionado con la edad aumentó para las mujeres que habían recibido un folleto escrito e interactuado con un profesional de la asistencia sanitaria en comparación con la atención habitual a los dos años posintervención. Para las mujeres que sólo recibieron el folleto, se produjo menos que un aumento equivalente en el conocimiento. En ZUMS: este estudio sólo midió si las mujeres se consideraron en riesgo de desarrollar cáncer de mama. Esta autopercepción del riesgo aumentó un mes después de la intervención.
Revisión de las mamas autoinformada
En PEP: las mujeres informaron que la revisión mensual de las mamas aumentó, pero no de forma significativa, a los dos años posintervención en comparación con la atención habitual. En ZUMS: "la conducta preventiva del cáncer de mama" informada por las mujeres aumentó un mes después de la intervención. Específicamente, este hecho hace referencia a las creencias positivas sobre el comportamiento de autoexamen de las mamas.
Concienciación general sobre el cáncer de mama
En PEP: la concienciación sobre el cáncer de mama en las mujeres en general no cambió después de recibir un folleto solo comparado con la atención habitual a los dos años después de la intervención. Sin embargo, la concienciación sobre el cáncer de mama aumentó en las mujeres que habían recibido un folleto escrito e interactuado con un profesional de la asistencia sanitaria. Este cambio de conducta fue en comparación con la atención habitual a los dos años posintervención. En ZUMS: se informó que "la conducta preventiva del cáncer de mama" de las mujeres aumentó un mes más tarde.
Ninguno de los estudios informó sobre otras partes de la concienciación sobre las mamas, la intención de buscar ayuda, la calidad de vida, los efectos adversos de las intervenciones, ni los resultados relacionados con el cáncer de mama.
Calidad de la evidencia
Se consideró que las pruebas fueron de calidad moderada en el estudio PEP y de baja calidad en el estudio ZUMS. Ningún estudio definió con claridad la “concienciación sobre el cáncer de mama”. La falta de estudios de alta calidad limitó la capacidad para extraer conclusiones. Sin embargo, los resultados del estudio PEP indican que la combinación de información escrita y de una discusión personalizada tuvo un efecto a largo plazo sobre la mayor concienciación sobre el cáncer de mama en las mujeres. En el futuro, los estudios deben usar muestras más grandes y realizar el seguimiento de las mujeres durante más tiempo.
Conclusiones de los autores
Antecedentes
Descripción de la afección
Aunque las tasas de mortalidad están descendiendo (Siegal 2013), el cáncer de mama sigue siendo el cáncer diagnosticado más frecuente en las mujeres a nivel global (Bray 2012). Según los Global Health Estimates de la Organización Mundial de la Salud (OMS), se calcula que en todo el mundo más de 508 000 mujeres han muerto en 2011 debido al cáncer de mama (WHO 2014). El diagnóstico temprano del cáncer de mama está vinculado a resultados más favorables y a una supervivencia más larga (Richards 1999a; Richards 1999b). Aunque la mamografía de cribado es efectiva para identificar algunos tipos de cáncer de mama, la exactitud depende de la densidad de la mama (Carney 2003). Además, muchos tumores de la mama en principio son detectados por las mismas mujeres (no por el cribado mamográfico) (Cancer Research UK 2014). Sin embargo, algunas mujeres posponen la consulta a un profesional de la asistencia sanitaria (PAS) sobre los síntomas en las mamas por una serie de razones, incluido el temor a un diagnóstico de cáncer (O'Mahony 2011). En un intento por desarrollar consistencia en las definiciones y los enfoques usados en la investigación del diagnóstico temprano del cáncer, Weller 2012 desarrolló la “Lista de verificación Aarhus” como un recurso para los investigadores. En el documento que detalla esta lista de verificación, el "intervalo del paciente" se describe como (i) el "tiempo que toma la interpretación de los cambios/síntomas físicos" es decir "intervalo de evaluación" y (ii) el "tiempo que toma actuar de acuerdo a dichas interpretaciones y buscar ayuda" es decir el "intervalo de búsqueda de ayuda" (Weller 2012). Hasta la fecha, con relación a los síntomas en las mamas, este "intervalo del paciente" varía desde un mes a tres meses o aún más (Arndt 2002; Meechan 2002; O'Mahony 2009; Jones 2010; O'Mahony 2011; Forbes 2012; O'Mahony 2013). La postergación de la búsqueda de ayuda (previamente denominada “retraso”) se asocia en particular con la falta de conocimiento de las mujeres de los síntomas en las mamas diferentes a las masas (p.ej. cambios en el pezón; O'Mahony 2013). Esta es una situación preocupante debido al mayor énfasis en la consulta inmediata sobre los síntomas en las mamas y la vinculación asociada con mejores resultados de asistencia sanitaria para las mujeres que son diagnosticadas con cáncer de mama antes en la trayectoria de la enfermedad.
La detección del cáncer de mama puede realizarse de varias maneras incluido el autoexamen mamario (AEM), la revisión clínica de las mamas y la mamografía de cribado (MacBride 2012). La mamografía de cribado se describe como "la mejor herramienta disponible y utilizada más ampliamente para la detección del cáncer de mama" (MacBride 2012). Sin embargo, la eficacia de los programas de cribado depende de la participación de las mujeres (Chan 2007). Debido a que muchas mujeres se presentarán a la consulta con una masa palpable en la mama (MacBride 2012), es importante que tengan el conocimiento, las aptitudes y la confianza necesaria para detectar y buscar ayuda para los síntomas del cáncer de mama.
El AEM se describe como "una palpación mensual, regular y repetitiva con un método riguroso establecido, realizada por la mujer en el mismo momento cada mes" (Thornton 2008), mediante un método que se les ha enseñado formalmente a las mujeres (MacBride 2012). Aunque el AEM sigue recomendándose para la detección temprana de los síntomas en las mamas (American Cancer Society 2014), una revisión Cochrane informó sobre la falta de pruebas para apoyar el uso del método de detección del cáncer de mama mediante el AEM o la revisión clínica de las mamas por parte de un PAS para mejorar las tasas de mortalidad por cáncer de mama (Kösters 2003). No obstante, la revisión destacó la necesidad de que las mujeres puedan identificar los cambios en las mamas y buscar asesoramiento médico inmediato si descubrieran cambios que pudieran estar relacionados con el cáncer de mama. Estos datos además son reiterados en el informe de la OMS 2014 que recomienda el AEM como un medio para "aumentar la concienciación entre las mujeres en riesgo" de cáncer de mama. Además, la práctica del AEM se incorpora en algunas intervenciones de concienciación sobre la salud de las mamas (Chan 2007; Kharboush 2011), y en las estrategias de promoción de la salud de la mama (Byrne 2009). Como alternativa, se ha usado el término “revisión de las mamas” como parte de una medida de concienciación sobre el cáncer de mama en la que se les solicitaba a las mujeres que informaran con qué frecuencia se revisaban las mamas (Linsell 2009; Forbes 2011a; Forbes 2012).
En la actualidad el término “concienciación sobre las mamas” se cita con relación al método de detección del cáncer de mama y la detección temprana del cáncer de mama (National Comprehensive Cancer Network 2013; NICE 2013; American Cancer Society 2014; IARC 2014). Además, un artículo editorial reciente en The Breast Journal destacó "un cambio de paradigma" del AEM a la concienciación sobre las mamas, y recomendó que la concienciación sobre las mamas se debe convertir en parte de la educación sanitaria general sobre las mamas (MacBride 2012). La concienciación de las mamas incluye el hecho de que las mujeres tengan confianza para “mirar y sentir” sus mamas para que sepan lo que es normal para su propio cuerpo y qué cambios buscar (Irish Cancer Society 2013; National Comprehensive Cancer Network 2013; NHS Breast Cancer Screening Programme 2013). Además, la concienciación sobre las mamas requiere que las mujeres comprendan las implicaciones de los cambios en las mamas y consulten con el profesional sanitario de forma inmediata (MacBride 2012). Por lo tanto, los conceptos de “concienciación sobre las mamas” y “concienciación sobre el cáncer de mama” están vinculados inextricablemente. Además el AEM y, más recientemente, la revisión de las mamas son denominados componentes conductuales de cada uno.
Aunque con frecuencia se recomienda la concienciación sobre las mamas, las pruebas indican que las mujeres en general no son conscientes de las mamas (Kharboush 2011). Además, se sugiere que la educación pública acerca de los síntomas del cáncer y el valor de la detección temprana podría mejorar la consulta temprana y mejoraría los resultados del cáncer (Robb 2009). Por lo tanto, la necesidad de PAS que aumenten la concienciación sobre los síntomas del cáncer de mama en las mujeres es crucial. En el Reino Unido, se desarrolló la intervención Promoting Early Presentation (PEP) que proporciona a las mujeres mayores (que presentan un riesgo mucho mayor de desarrollar cáncer de mama) conocimiento, aptitudes, confianza y motivación para presentarse a la consulta de forma temprana con síntomas de cáncer de mama (Linsell 2009; Forbes 2011a; Forbes 2012). Sin embargo, debido a la mediana de edad más temprana del diagnóstico del cáncer de mama, en comparación con otros tipos de cáncer graves, se sugiere que las mujeres tienen una probabilidad algo mayor de desarrollar cáncer antes de los 60 años de edad (Siegal 2011). En la actualidad, en Irlanda, un 50% de las mujeres con diagnóstico reciente de cáncer de mama tienen menos de 60 años de edad (la media de edad al momento del diagnóstico es de 59,6 años; National Cancer Registry Ireland 2012). Un estudio estadounidense reciente estableció la conclusión de que mientras que la edad no es una variable predictiva independiente del retraso en el diagnóstico del cáncer de mama, se necesita investigación adicional para mejorar el reconocimiento de los síntomas entre las mujeres y los profesionales sanitarios (Partridge 2012). Por lo tanto, más mujeres de todas las edades, en particular las mujeres jóvenes, podrían presentarse a la consulta con cáncer de mama en un estadio más temprano. Además, recientemente se ha destacado la necesidad de reducir la carga sanitaria y económica de un diagnóstico de cáncer de mama en las mujeres más jóvenes (de 20 a 49 años de edad) en los Estados Unidos de América (Ekwueme 2014). Por lo tanto, es necesario un mayor conocimiento de las mamas en las mujeres para alcanzar estos objetivos. Una revisión sistemática de las intervenciones para promover la concienciación sobre el cáncer y la consulta temprana halló pruebas limitadas de la efectividad de dichas intervenciones (Austoker 2009). Además, hay una falta de pruebas del impacto del mayor conocimiento del cáncer de mama en la detección temprana del cáncer de mama. Por lo tanto, se justifica la realización de una revisión para evaluar la efectividad de las intervenciones para una mayor concienciación sobre el cáncer de mama en las mujeres.
Descripción de la intervención
Para esta revisión Cochrane, se consideró cualquier intervención diseñada para aumentar la concienciación sobre el cáncer de mama. Se incluyeron las intervenciones de información o educación, o ambas, específicas para: (i) el cáncer de mama (posibles síntomas/cambios relacionados con el cáncer de mama); y (ii) la concienciación de las mamas (es decir, la confianza de las mujeres para mirar y sentir [palpar] sus mamas y conocer lo que es normal para su propio cuerpo y qué cambios buscar). Se extrajeron los detalles en relación con: (i) el formato (escrito, verbal, en línea); (ii) el momento adecuado (número de sesiones; el tiempo entre las sesiones y la duración del período de seguimiento); (iii) el método de administración (personalizado/grupo/campaña en medios masivos de comunicación; (iv) el contenido; y (v) las bases teóricas de cada intervención.
De qué manera podría funcionar la intervención
El desarrollo de intervenciones complejas relacionadas con la salud requiere una base teórica clara (Campbell 2007; Craig 2008). La comprensión de las perspectivas teóricas que apoyan dichas intervenciones es crítica si va a evaluarse su efectividad y utilidad en la práctica (Michie 2012). Por lo tanto, la transparencia con respecto a los factores vinculados a la concienciación sobre el cáncer de mama y el inicio del cambio conductual son críticos en cuanto al diseño de intervenciones para aumentar la concienciación sobre el cáncer de mama en las mujeres.
En la actualidad, la información y la educación en relación con la promoción de la concienciación sobre el cáncer de mama están dirigidas específicamente a los individuos de “alto riesgo” que presentan un riesgo mayor de desarrollar cáncer de mama o pueden estar dirigidas a las mujeres en general. Sin embargo, es necesario elaborar estrategias más innovadoras para promover la concienciación sobre la salud de las mamas y la detección temprana del cáncer de mama en las mujeres (Byrne 2009). Se sugiere que el diagnóstico temprano del cáncer de mama (mejorado mediante la mayor concienciación sobre el cáncer de mama en las mujeres) podría dar lugar a una disminución en las tasas de morbilidad y mortalidad, o ambas (Richards 2009).
Por qué es importante realizar esta revisión
La mayor concienciación de las mujeres sobre los síntomas del cáncer de mama procura aumentar el número de mujeres que se presentan con síntomas a la consulta con un PAS de forma temprana. La consulta temprana con un PAS tiene el potencial de aumentar la detección temprana del cáncer de mama, lo cual da lugar al tratamiento temprano y a una mejoría en las tasas de supervivencia para las mujeres (Richards 2009). Por el contrario, según destaca Kösters 2003; el aumento en el AEM puede dar lugar a ansiedad innecesaria, consultas médicas y procedimientos de cribado de seguimiento costosos para las mujeres. Podría alegarse que la mayor concienciación sobre el cáncer de mama podría tener efectos similares. Sin embargo, los beneficios de la detección temprana y la consulta inmediata de los síntomas podrían superar dichos efectos.
Es evidente que no ha habido ninguna revisión sistemática realizada sobre los efectos de las intervenciones educacionales para una mayor concienciación sobre el cáncer de mama en las mujeres. Dicha revisión proporcionaría transparencia con relación a estas intervenciones y sobre los resultados para las mujeres que posteriormente presentan un diagnóstico de cáncer de mama. Por lo tanto, una revisión sistemática para determinar la repercusión de las intervenciones para una mayor concienciación sobre el cáncer de mama en las mujeres beneficiaría a los PAS a nivel global en sus esfuerzos para reducir la carga del cáncer de mama a través de la detección (Bray 2012), el diagnóstico y el tratamiento tempranos. Los datos de la revisión determinarán el impacto del mayor conocimiento sobre el cáncer de mama en la detección más temprana, el estadio del cáncer en el momento del diagnóstico y los resultados de supervivencia. Este conocimiento podría ayudar a dirigir las estrategias futuras en cuanto a la promoción de la concienciación sobre el cáncer de mama y contribuir a la iniciativa global de reducir la mortalidad y la morbilidad causadas por el cáncer de mama.
Objetivos
Evaluar la efectividad de las intervenciones para una mayor concienciación sobre el cáncer de mama en mujeres.
Métodos
Criterios de inclusión de estudios para esta revisión
Tipos de estudios
Se realizaron búsquedas de ensayos controlados aleatorios (ECA) y ECA con asignación al azar por grupos de las intervenciones para una mayor concienciación sobre el cáncer de mama en las mujeres. Además, se consideraron los estudios no aleatorios siempre que tuvieran (i) un grupo de control y (ii) un cálculo pre y posprueba de la efectividad de la intervención. Se prestó atención a la descripción de los niveles de los posibles factores de confusión (p.ej. edad, nivel socioeconómico, nivel de educación, grupo étnico, antecedentes familiares de cáncer de mama, enfermedad benigna anterior) en el grupo de intervención y de ninguna intervención de los estudios y si los investigadores realizaron los ajustes de acuerdo a estos datos.
Tipos de participantes
Las mujeres (con o sin un diagnóstico de cáncer de mama anterior) específicamente seleccionadas para recibir una intervención para aumentar la concienciación sobre el cáncer de mama reunieron los requisitos para la inclusión. Se excluyeron las intervenciones dirigidas a aumentar la concienciación sobre el cáncer de mama entre los PAS.
Tipos de intervenciones
Las intervenciones educacionales grupales o individuales centradas específicamente en una mayor concienciación sobre el cáncer de mama en las mujeres reunieron los requisitos para la inclusión. Se realizaron búsquedas de intervenciones que promovían la concienciación sobre el cáncer de mama para las mujeres a través de la provisión de información sobre (i) los síntomas del cáncer de mama y (ii) la concienciación sobre las mamas (es decir la confianza de las mujeres para mirar y sentir [palpar] sus mamas y saber lo que es normal para su propio cuerpo y qué cambios buscar) (Linsell 2009; Forbes 2011a; Forbes 2012).
Se consideraron intervenciones en cualquier contexto (es decir clínico/en línea/comunitario) que incluían una única sesión o varias sesiones. Se realizaron búsquedas de intervenciones administradas en una combinación de diversos formatos que incluían folletos escritos, video/audio, información en línea o campañas en los medios de comunicación.
Se excluyeron los estudios en los cuales la intervención formaba parte de una intervención multicomponente para evitar los factores de confusión (es decir intervenciones asociadas con el conocimiento de otros tipos de cáncer, otras enfermedades crónicas y las conductas generales relacionadas con el modo de vida). Se excluyeron las intervenciones que promovían la aceptación de las pruebas de detección del cáncer de mama o el AEM, exclusivamente.
Ni la atención estándar ni ninguna intervención fueron aptas como comparador.
Tipos de medida de resultado
Resultados primarios
-
Conocimiento de las mujeres de los síntomas del cáncer de mama. Esta medida se basó en el conocimiento informado por la paciente y las puntuaciones de la concienciación de escalas validadas p.ej. Breast Cancer Awareness Measure: BCAM (Linsell 2010). Además, se utilizaron otras medidas del conocimiento o la concienciación cuando fueron informadas p.ej. el conocimiento del riesgo relacionado con la edad.
-
Medida de la confianza para revisar las mamas, es decir, compromiso en cuanto a las conductas de autocuidado en relación con la concienciación sobre las mamas (es decir, la posibilidad de que las mujeres miren y sientan/palpen sus mamas para saber lo que es normal para su propio cuerpo y qué cambios buscar). Esta información fue evidente en los datos informados por las mujeres en relación con su compromiso en estas conductas de autocuidado, es decir frecuencia de la revisión de las mamas en plazos específicos.
-
Medida de la concienciación sobre el cáncer de mama en general (cuando estuvo disponible).
-
Medidas de la motivación de las mujeres en cuanto a la revisión de las mamas, según lo detallado con anterioridad (cuando estuvo disponible).
-
Medidas de la confianza para buscar ayuda cuando se observaron síntomas de cáncer de mama (cuando estuvo disponible).
-
Medida del tiempo desde que se observaron los síntomas del cáncer de mama hasta la consulta con un PAS (datos del tiempo hasta el evento) lo cual indicó un comportamiento pospuesto o inmediato de búsqueda de ayuda (cuando estuvo disponible).
-
Medida de las intenciones de las mujeres de buscar ayuda en caso de notar un síntoma de cáncer de mama y sus percepciones de las barreras a la búsqueda de ayuda (cuando estuvo disponible).
Resultados secundarios
-
Calidad de vida (clasificada por escalas usadas por los autores del ensayo) o cualquier medida del estado de salud (es decir física, psicológica, social, espiritual, existencial).
-
Efectos adversos de la intervención sobre la concienciación sobre el cáncer de mama o resultados adversos relacionados con los resultados positivos falsos de los síntomas (como la mayor ansiedad) evaluados con cualquier escala validada de autoinforme, o ambos.
-
Estadio del cáncer de mama en el momento del diagnóstico es decir tumor, nódulo, estado de metástasis (cuando se informó).
-
Cálculo de la supervivencia: es decir medido desde el momento de la intervención o el momento del diagnóstico del cáncer de mama (cuando se informó).
-
Mortalidad por todas las causas y mortalidad específica del cáncer de mama (cuando se informó).
Resultados principales para la evaluación de la calidad de las pruebas
Dos autores de la revisión (MOM y JH) evaluaron de forma independiente la calidad de las pruebas mediante el enfoque GRADE, como se describe en el Capítulo 12 del Manual Cochrane de Revisiones Sistemáticas de Intervenciones (Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions) (Schünemann 2011), y en el sitio web de GRADE (http://www.gradeworkinggroup.org/). Se asignaron calificaciones de “alto”, “moderado”, “bajo” o “muy bajo” a cada uno de los siguiente resultados primarios: conocimiento de los síntomas del cáncer de mama, conocimiento del riesgo relacionado con la edad, frecuencia de la revisión de las mamas y concienciación sobre el cáncer de mama. La calidad de las pruebas para los eventos adversos o los resultados secundarios no se evaluó debido a que los mismos no se informaron en los estudios examinados.
Results
Description of studies
Results of the search
A total of 15,966 records were retrieved through a search of databases in the original search. One additional study, Zeinomar 2013, was located using the 'forward citation' function in Google in which another potentially eligible study, Calderon 2010, was cited. Another cross‐reference, Williams 2013, was located within one record reviewed (Ford 2014). Seven records were located from the grey literature search. In total 10 additional records were reviewed; Figure 1.
Study flow diagram.
After exclusion of duplicates (n = 3099) and screening of remaining records (12,885) by title or abstract, 39 full‐text papers and nine additional records were retrieved for evaluation. Two trials in three publications (PEP: Linsell 2009 and Forbes 2011a; ZUMS: Eskandari‐Torbaghan 2014) met the inclusion criteria as they related specifically to the promotion of breast cancer awareness and three additional trials were deemed to be 'ongoing studies' (NCT02205736; NCT01299623; IRCT201305068742N2).
Included studies
Two studies, PEP and ZUMS met the inclusion criteria as they related specifically to the promotion of breast cancer awareness. PEP was reported in two publications: Linsell 2009 and Forbes 2011a.
The Promoting Early Presentation (PEP) of breast cancer symptoms study investigated the efficacy of an intervention to equip older women with the knowledge, skills, confidence and motivation to detect breast cancer symptoms and seek help promptly at one‐month, one‐year (Linsell 2009), and two‐year time‐points (Forbes 2011a). The Zahedan University of Medical Sciences (ZUMS) study sought to determine the effects of an educational intervention on "breast cancer preventive behaviors" among female university medical staff, at one month postintervention.
Design
A total of 997 women were enrolled in the two RCTs (PEP; ZUMS). PEP enrolled women from August 2007 to May 2008 and ZUMS enrolled female university medical staff in 2013.
Sample Size
PEP enrolled 867 women aged 67 to 70 years and ZUMS enrolled 130 younger women aged mean (standard deviation (SD)) 35.38 years (8.01) (intervention group) and mean (SD) 34.39 years (8.98) (control group).
Setting
Women were recruited from seven breast screening units in London and Surrey (PEP) and from among employees at Zahedan University of Medical Sciences (ZUMS), in Iran.
Participants
PEP included women attending their final routine appointments on the National Health Service (NHS) Breast Screening Programme in the United Kingdom. ZUMS included a community of women employed at Zahedan University of Medical Sciences.
Interventions
The PEP study used two types of interventions: (i) intervention 1 comprised a booklet conveying key breast cancer awareness messages, given by a radiographer to each woman who had received her final routine mammogram, in addition to the usual care; (ii) intervention 2 comprised a 10‐minute one‐to‐one verbal interaction with a radiographer or research psychologist plus booklet plus usual care. The messages in the booklet were delivered in a positive, collaborative and motivational style, the booklet was referred to throughout and given to the woman to take home. Photographs of breast cancer signs were shown to the woman and breast checking was demonstrated and rehearsed using a silicone breast. The radiographer tailored the key messages by checking the woman’s understanding and answering any questions.
The control group received the usual care i.e. the screening unit receptionist informed each woman who had received her final routine mammogram that she was no longer eligible for routine screening but advised her that she might continue to be screened every 3 years on request. The receptionist provided a card with contact details and a suggested date for contact (PEP).
The ZUMS study examined the effects of an educational training programme on the breast cancer preventive behaviours of female employees of Zahedan University of Medical Sciences (ZUMS) in Iran. The educational programme was based on the Health Belief Model (i.e. perceived susceptibility, seriousness, benefits, barriers and self‐efficacy) and delivered by the researchers through lectures, questions and answers, PowerPoint presentations, videos, an educational booklet and compact disc (CD), over three 60‐ to 90‐minute sessions. The aim of the sessions was to increase women’s awareness of breast cancer symptoms, their knowledge regarding right time for mammography and to improve their practice of "breast cancer preventive behaviours" (including physical activity, healthy diet and positive beliefs towards breast self‐examining behaviour, clinical examination and mammography).
The control group received no intervention.
Time points
Outcomes were measured at baseline, one month and one year (Linsell 2009), and two years (Forbes 2011a); and pre‐ and one‐month post intervention (ZUMS). Different tests were used as outcome measures in each study.
Both studies are described in further details in the 'Characteristics of included studies' table.
Ongoing trials
Three ongoing trials were identified from searches conducted on the WHO ICTRP. One trial is almost complete as confirmed with the director of the study (NCT02205736). Another is ongoing and recruitment is complete (IRCT201305068742N2), and recruitment status of a third is unknown (NCT01299623). Attempts to contact the principal investigators of the preceding three trials were unsuccessful.
Excluded studies
We excluded 36 full‐text publications (Reimer 2002; Pavic 2007; Burgess 2008; Austoker 2009; Burgess 2009; Abd El Aziz 2009; Calderon 2010; Forbes 2010a; Forbes 2010b; Forbes 2011b; Kharboush 2011; Parsa 2011; Forbes 2012; Abuidris 2013; Williams 2013; Zeinomar 2013; Anakwenze 2014; Ford 2014; Forster 2014; Ginsburg 2014; Keating 2014; Khalili 2014; Liu 2014; Mena 2014; Wu 2014; Acikgoz 2015; Alipour 2015; Al Khasawaneh 2015; Campbell 2015; Dey 2015; Duman 2015; Gupta 2015; Hassan 2015; Livaudais‐Toman 2015; Miller 2015; Özmen 2015).
Reasons for exclusion were interventions focused on breast cancer screening (Reimer 2002; Pavic 2007; Abuidris 2013; Khalili 2014; Alipour 2015); one cross‐sectional study on breast self‐examination (BSE) (Parsa 2011); two interventions on BSE (Kharboush 2011; Miller 2015); one intervention study on BSE with no control group (Abd El Aziz 2009); a systematic review on interventions for general cancer awareness (Austoker 2009); a literature review on breast cancer awareness in Indian women (Gupta 2015); a comparison study with no control group (Calderon 2010); an educational intervention for breast cancer knowledge with no control group (Zeinomar 2013); a one‐group pre‐survey and postsurvey design study on breast cancer awareness and screening (Wu 2014); nine cross‐sectional surveys (Anakwenze 2014; Keating 2014; Liu 2014; Mena 2014; Acikgoz 2015; Al Khasawaneh 2015; Dey 2015; Duman 2015; Özmen 2015); one trial focusing on clinical breast examination (CBE) and BSE (Hassan 2015); one RCT focusing on CBE (Ginsburg 2014); two studies with a mixed cancer focus (Williams 2013; Ford 2014); and one intervention focusing on awareness of personal risk of breast cancer (Livaudais‐Toman 2015).
We excluded seven records associated with the PEP study on (i) the development of the psycho‐educational intervention (Burgess 2008), (ii) a qualitative study on the involvement of users in the design of the PEP intervention (Forbes 2010a), (iii) a conference abstract of a paper describing the PEP intervention (Forbes 2010b), (iv) a conference abstract of a paper on training the trainers (Forbes 2011b), (v) a first report of a national pilot of the PEP (Forbes 2012), (vi) an evaluation of further development of the PEP intervention with no control group (Forster 2014), and (vii) promotion of early presentation in older women in general practice with no control group (Campbell 2015). Burgess 2009, a before‐and‐after pilot study associated with the PEP study with no control group, was also excluded (see Characteristics of excluded studies).
Five additional conference abstracts were identified and excluded from the review as follows: Park 2011 (screening focused); Latha 2013 (no control group); Ersek 2014 (survey); Pakai 2014 (cross‐sectional survey); and Ferguson 2015 (mixed cancer focus). Also, one report identified through the grey literature search, Eadie 2008, was excluded as it referred to an exploratory study to Guide the Development of a Pilot Breast Education and Awareness Campaign.
Risk of bias in included studies
As this review included RCTs, two review authors (MOM and JH) independently assessed the risk of bias of included studies using the Cochrane 'Risk of bias' tool (Chapter 8 of Higgins 2011) and the Cochrane EPOC Group's 'Risk of bias' criteria (Cochrane EPOC Group 2013).The risk of bias in included studies has been summarised in Figure 2.
Risk of bias summary: review authors' judgements about each risk of bias item for each included study.
Allocation
Both studies used randomisation in assigning participants to the intervention and control arms; however the methods used varied. The PEP study was at low risk of bias for sequence generation and allocation concealment. Sequence generation involved stratified block randomisation (block sizes of three, six and nine) by the radiographer and assignments were enclosed in sequentially numbered, opaque, sealed envelopes and stored by the trial coordinator before randomisation to ensure allocation concealment. The risk of bias for random sequence generation and allocation concealment in the ZUMS study was unclear as insufficient information was provided in the publication and attempts to contact the authors were unsuccessful.
Blinding
Blinding of participants and of personnel (performance bias) was not addressed in the publications. However, this would have been difficult to achieve due to the nature of the interventions in both studies. Blinding of participants and personnel was rated as unclear in the ZUMS study as insufficient information was available to make a valid judgement.
In the PEP study lack of blinding of participants and personnel (radiographers) was confirmed with the authors, therefore the potential for performance bias was rated as high.
Blinding of outcome assessment (detection bias) for the ZUMS study was not addressed in the publication, therefore it was rated as unclear. Communication with the authors of the PEP study confirmed lack of blinding of outcome assessors, thus we rated detection bias as high.
Incomplete outcome data
In PEP, women excluded from the targeted population and women lost to follow‐up were detailed with reasons and no attrition was reported. Thus, attrition bias was low. In ZUMS, no women were excluded, lost to follow‐up and no attrition was reported. Therefore this study was at low risk of attrition bias.
Selective reporting
All relevant outcomes detailed in the methods sections were adequately reported in the results section of PEP, therefore the study was rated at low risk of reporting bias. However, detail on the meaning of "breast cancer preventive behaviours" and how the construct was measured were lacking in ZUMS, therefore it was rated at unclear risk of bias for this domain.
Other potential sources of bias
Lack of clarity around the constructs of the Health Belief Model in ZUMS puts it at unclear risk of bias. In addition, training of the interventionists (i.e. the main investigators) and assessment of adherence to the intervention protocol was not addressed. This augmented the risk of bias in ZUMS.
Effects of interventions
Women's knowledge of breast cancer symptoms
PEP study
PEP assessed women’s knowledge of the warning signs of breast cancer from a list (n = 11: two lump and nine non‐lump) of possible symptoms. To score one point, the woman had to identify at least five non‐lump symptoms, i.e. over half.
At one month postintervention, there appeared to be no difference in the proportion of women who were able to correctly identify five or more non‐lump symptoms in intervention group 1 compared to the control group (OR 1.1, 95% CI 0.8 to 1.5; P = 0.61; 496 women). After one month post‐intervention, there was an increase in the proportion of women who were correctly able to identify five or more non‐lump symptoms in intervention group 2 compared to the control group (OR 2.5, 95% CI 1.7 to 3.6; P < 0.001; 488 women).
At one year postintervention, there was an increase in the proportion of women who were correctly able to identify five or more non‐lump symptoms in intervention group 2 compared to the control group (OR 1.7, 95% CI 1.1 to 2.4; P = 0.01; 463 women). No difference was found at one year for intervention group 1 (OR 1.3, 95% CI 0.9 to 1.9; P = 0.23; 469 women).
At two years postintervention, knowledge of non‐lump symptoms increased in intervention group 1 compared to the control group, but not significantly (OR 1.1, 95% CI 0.7 to 1.6; P = 0.66; 449 women). At two years postintervention, knowledge of non‐lump symptoms also increased in the intervention group 2 compared to the control group but not significantly (OR 1.4, 95% CI 0.9 to 2.1; P = 0.11; 434 women).
Given that events are common for knowledge of breast cancer symptoms PEP, misinterpretation of the OR as RR will overestimate the intervention effect, as outlined in section 9.2.2.3. of the Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions (Higgins 2011).
ZUMS study
Awareness of breast cancer symptoms was measured using a 16 item‐questionnaire and calculated results based on scores of 2 (correct answer), 1 (no comment) or 0 (incorrect answer) pre‐ and one month post intervention ZUMS. Details of the questionnaire were not provided and we were unable to contact the primary author to clarify further. Regarding knowledge of breast cancer symptoms, the construct of awareness was reported. An increase in women’s awareness of breast cancer symptoms was detected one month post intervention (mean difference (SD) 3.45 (5.11) in the experimental group (65 women), compared to the control group, where there was a decrease in awareness (mean difference (SD) −0.68 (5.93) (65 women), P < 0.001).
Given the different measures for this outcome, a meta‐analysis was not performed. In summary, in the PEP study women’s knowledge of breast cancer symptoms increased significantly in the intervention 2 group at one month and one year postintervention. This effect was not sustained at two years. In the ZUMS study, an increase in women’s awareness of breast cancer symptoms was detected one month post intervention.
We downgraded the quality of the evidence for this outcome to moderate in the PEP study (due to lack of blinding of participants, personnel and outcome assessors) and limited sample (i.e. older age group of women exiting the NHS screening programme in London and South East England) and to low in the ZUMS study, due to unclear risk of bias, limited sample (female employees in one University of Medical Sciences in Iran) and small number of events.
Women's knowledge of age‐related risk
PEP study
Women were questioned on their knowledge of age‐related risk of getting breast cancer (i.e. that a 70‐year‐old woman was more likely to get breast cancer compared to a 30‐year‐old or a 50‐year‐old woman) and scored one point if they responded correctly.
At one month postintervention, the proportion of women who knew that a 70‐year‐old woman was at most risk of breast cancer increased in intervention group 1 compared to the control group (OR 3.2, 95% CI 1.8 to 5.8; P < 0.001; 503 women). At one month postintervention, the proportion of women who knew that a 70‐year‐old woman was at most risk of breast cancer increased in intervention group 2 compared to the control group (OR 9.5, 95% CI 5.1 to 17.6; P < 0.001; 499 women).
At one year postintervention, the proportion of women who knew that a 70‐year‐old woman was at most risk of breast cancer increased in intervention group 1 compared to the control group (OR 3.4, 95% CI 1.8 to 6.7, P < 0.001; 471 women) and in intervention group 2 compared to the control group (OR 7.4, 95% CI 3.7 to 14.7; P < 0.001; 468 women).
At two years postintervention, the proportion of women who knew that a 70‐year‐old woman was at most risk of breast cancer increased in intervention 1 group (OR 1.8, 95% CI 0.9 to 3.5; P < 0.08; 447 women) though not significantly compared to the control groups. The proportion of women who knew that a 70‐year‐old woman was at most risk of breast cancer increased significantly in intervention group 2 (OR 4.8, 95% CI 2.6 to 9.0; P < 0.001; 431 women) compared to the control group.
ZUMS study
Age‐related risk as such was not investigated in the ZUMS study. Women’s attitude to their perceived susceptibility (i.e. women’s considerations around their risk) of getting breast cancer was determined by their responses to a six‐item, five‐option Likert scale with scores for each item ranging from 4 (totally agree) to 0 (totally disagree).
An increase in women’s perceptions of their susceptibility to breast cancer was detected one month post intervention (mean difference (SD) 1.31 (3.57) in the experimental group (65 women) compared to the control group, where a decrease was noted (mean difference (SD) −0.55 (3.31), 65 women), P = 0.005).
Given the different measures for this outcome, a meta‐analysis was not performed. In summary, in the PEP study, women’s knowledge of breast cancer risk increased significantly in both intervention 1 and 2 groups, at one month and one year. However, this increase was only sustained at two years for intervention 2. In the ZUMS study, women’s perceived susceptibility to breast cancer increased significantly one month after the intervention.
We downgraded the quality of the evidence for this outcome to moderate in the PEP study (due to lack of blinding of participants, personnel and outcome assessors) and limited sample (i.e. older age group of women exiting the NHS screening programme in London and South East England) and to low in the ZUMS study, due to unclear risk of bias, limited sample (female employees in one University of Medical Sciences in Iran) and small number of events.
Frequency of breast checking
PEP study
Women's frequency of breast checking was measured in categories ranging from “rarely or never”, “at least every 6 months”, “at least once a month" to “at least once a week”. A score of one point was allocated if the woman reported checking her breasts either at least once a month or at least once a week (PEP).
At baseline, almost half of the women reported checking their breasts at least once a month. At one month postintervention, there was no effect on the breast checking behaviour of intervention group 1 (booklet and usual care) compared to the control group (OR 1.2, 95% CI 0.9 to 1.6; P = 0.25; 517 women). At one month postintervention, the proportion of women checking their breasts at least monthly increased in intervention group 2 (interaction plus booklet and usual care) compared to the control group (OR 2.0, 95% CI 1.4 to 2.8; P < 0.001; 508 women).
At one year postintervention, the effects on intervention group 1 (OR 1.1, 95% CI 0.8 to 1.6; 482 women) and intervention group 2 (OR 1.3, 95% CI 0.9 to 1.8; 473 women) compared to the control group were no longer significant (P = 0.47 and P = 0.23), respectively.
At two years postintervention, the proportion of women checking their breasts at least monthly increased in intervention group 1 compared to the control group (OR 1.1, 95% CI 0.8 to 1.6; 457 women), but not significantly (P = 0.54). At two years postintervention, the proportion of women checking their breasts at least monthly also increased in intervention group 2 compared to the control group (OR 1.3, 95% CI 0.9 to 1.9; 445 women), but not significantly (P = 0.14). An increase in breast checking from 53.3% at baseline (285 women) to 68.6% (229 women) following the usual care was also reported in the control groups after two years (Forbes 2011a).
Given that events are common for frequency of checking breasts in the PEP study, misinterpretation of the OR as RR will overestimate the intervention effect, as outlined in section 9.2.2.3. of the Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions (Higgins 2011).
ZUMS study
Women’s "breast cancer preventive behaviours" (which included their positive beliefs towards breast self‐examining behaviour) were measured using a five‐item, four‐point Likert scale with scores ranging from 3 (always) to 0 (never) (ZUMS).
One month post intervention, women’s breast cancer preventive behaviours increased in the experimental group (mean difference (SD) 1.21 (2.54); 65 women) compared to the control group (mean difference (SD) 0.15 (2.94); 65 women; P = 0.045).
Meta‐analysis was not done for this outcome due to heterogeneity of outcomes and outcome measures. In summary, in the PEP study women’s frequency of breast checking increased significantly after one month for intervention 2. In the ZUMS study women’s breast cancer preventive behaviours increased significantly one month post intervention.
We downgraded the quality of the evidence for this outcome to moderate in the PEP study (due to lack of blinding of participants, personnel and outcome assessors) and limited sample (i.e. older age group of women exiting the NHS screening programme in London and South East England) and to very low in the ZUMS study, due to unclear risk of bias, limited sample (female employees in one University of Medical Sciences in Iran), small number of events and lack of clarity in the outcome being measured.
Breast cancer awareness
PEP study
The primary outcome of interest in the PEP study was the proportion of women achieving breast cancer awareness at one, six and 12 months following intervention 1 and intervention 2 (Forbes 2011a). The breast cancer awareness score was a combination of responses to the three questions from the trial‐specific questionnaire, relating to: knowledge of symptoms, knowledge of age‐related risk and reported breast checking.
At one month postintervention, the proportion of women who were breast cancer aware increased in intervention group 1 compared to the control group (OR 4.4, 95% CI 1.6 to 2.0; P = 0.004; 481 women). At one month postintervention, the proportion of women who were breast cancer aware increased in intervention group 2 compared to the control group (OR 24.0, 95% CI 7.7 to 73.7; P < 0.001; 473 women).
At one year postintervention, the proportion of women who were breast cancer aware increased in intervention group 1 compared to the control group (OR 3.5, 95% CI 1.2 to 10.5; P = 0.025; 456 women). At one year postintervention, the proportion of women who were breast cancer aware increased in intervention group 2 compared to the control group (OR 15.2, 95% CI 4.8 to 47.8; P < 0.001; 454 women).
At two years postintervention, the effects were not sustained in intervention group 1 compared with the control group (OR 1.8, 95% CI 0.6 to 5.30; P = 0.32; 435 women). At two years postintervention, the proportion of women who were breast cancer aware increased in intervention group 2 compared to the control group (OR 8.1, 95% CI 2.7 to 25.0; P < 0.001; 420 women; Forbes 2011a).
ZUMS study
Breast cancer awareness per se was not reported in ZUMS.
Meta‐analysis was not done due to variability of measurements used. In summary, in the PEP study women’s breast cancer awareness increased at one month and one year following interventions 1 and 2. At two years, only the effects of intervention 2 were sustained.
We downgraded the quality of the evidence for this outcome to moderate in the PEP study (due to lack of blinding of participants, personnel and outcome assessors) and limited sample (i.e. older age group of women exiting the NHS screening programme in London and South East England).
Women's motivation to check their breasts
This outcome was not assessed in either study.
Confidence to seek help when breast cancer symptoms are noticed
This outcome was not assessed in either study.
Time from breast cancer symptom being noticed to presentation to a HCP
This outcome was not assessed in either study.
Women's intentions to seek help in the event of noticing a breast cancer symptom and their perceptions of barriers to help
This outcome was not assessed in either study.
Quality of life
This outcome was not assessed in either study.
Adverse effects of receiving the intervention on breast cancer awareness or adverse outcomes related to false positive findings of symptoms
This outcome was not assessed in either study.
Stage of breast cancer at diagnosis
This outcome was not assessed in either study.
Survival estimates
This outcome was not assessed in either study.
Breast cancer‐specific mortality and all‐cause mortality
This outcome was not assessed in the either study.
The quality of the evidence for adverse events or secondary outcomes was not assessed as these were not reported in the included studies.
Discusión
Resumen de los resultados principales
Se incluyeron dos ECA (PEP y ZUMS) con 997 mujeres que investigaban los efectos de las intervenciones sobre la concienciación sobre el cáncer de mama en las mujeres. No se realizó un metanálisis debido a que estos dos estudios utilizaron diferentes medidas para los resultados primarios del conocimiento de las mujeres de los síntomas del cáncer de mama y el riesgo relacionado con la edad y la confianza para revisar sus mamas. El estudio PEP se dirigió al aumento de la concienciación sobre el cáncer de mama en las mujeres (es decir conocimiento de los síntomas del cáncer de mama, conocimiento del riesgo relacionado con la edad y confianza para revisar las mamas) en puntos temporales de un mes, un año y dos años. Los investigadores basaron la intervención en un marco teórico para el retraso en la consulta sobre los síntomas en las mamas (Bish 2005). ZUMS buscó mejorar la "conducta preventiva del cáncer de mama" en las mujeres (incluida la actividad física, el régimen dietético saludable y las creencias positivas hacia el autoexamen mamario, la revisión clínica y la mamografía) un mes después de la intervención, basado en el Health Belief Model.
Conocimiento de los síntomas del cáncer de mama
En un estudio, PEP, el conocimiento de las mujeres de los síntomas del cáncer de mama aumentó de forma significativa en los puntos temporales de un mes y un año, luego de una combinación de atención habitual, folletos e interacción verbal personalizada (intervención 2). En ZUMS, se detectó un aumento de la concienciación de las mujeres sobre los síntomas del cáncer de mama un mes después de una intervención con un programa de entrenamiento grupal.
Conocimiento de las mujeres del riesgo relacionado con la edad
La atención habitual y un folleto (intervención 1) y una combinación de atención habitual, folletos e interacción verbal personalizada (intervención 2) causaron un aumento significativo del conocimiento de las mujeres del riesgo de cáncer de mama un mes después y un año después en el estudio PEP. Este aumento sólo se mantuvo a los dos años para la intervención 2. En ZUMS, la susceptibilidad percibida de las mujeres al cáncer de mama aumentó de forma significativa un mes después de un programa de entrenamiento grupal.
Frecuencia de la revisión de las mamas
La revisión mensual de las mamas informada por las mujeres aumentó de forma significativa un mes después de la intervención 2 en PEP. En ZUMS, la "conducta preventiva relacionada con el cáncer de mama" en las mujeres (que incluyó las creencias positivas hacia el comportamiento de autoexamen de las mamas) había aumentado de forma significativa un mes después de la intervención.
Concienciación sobre el cáncer de mama
El estudio PEP informó que la concienciación sobre el cáncer de mama en las mujeres aumentó después de un mes y después de un año de las intervenciones 1 y 2. A los dos años, sólo se mantuvieron los efectos de la intervención 2. La concienciación sobre el cáncer de mama no se informó en el estudio ZUMS.
Los dos ensayos aportan pruebas de que la educación de las mujeres acerca del cáncer de mama mediante material escrito o una combinación de material escrito y una interacción de diez minutos en formato personalizado o una intervención de tres sesiones de 60 a 90 minutos, tiene el potencial de aumentar el conocimiento de las mujeres de los síntomas del cáncer de mama, el conocimiento de los riesgos relacionados con la edad y la frecuencia de la revisión de las mamas. En un estudio, una combinación de estas mediciones de resultado indicó un mayor conocimiento del cáncer de mama que estuvo presente un año después de ambos tipos de intervención pero que se mantuvo a los dos años sólo después de la combinación del folleto y la interacción personalizada (PEP). El mantenimiento de los resultados (conocimiento de los síntomas del cáncer de mama, susceptibilidad al cáncer de mama y conducta preventiva del cáncer de mama en general) por más de un mes no se midió en el estudio ZUMS, que utilizó solo tres presentaciones grupales de 60 a 90 minutos.
Las pruebas proporcionadas a partir de la revisión indican que una intervención educacional sobre el conocimiento del cáncer de mama, mediante una combinación de material escrito e interacción verbal en formato personalizado, tiene el potencial de aumentar la concienciación sobre el cáncer de mama en las mujeres, con el transcurso del tiempo. Sin embargo, debido al número limitado de estudios, el tamaño de la muestra pequeño en un estudio y la naturaleza heterogénea de las intervenciones y los resultados medidos, no es posible extraer ninguna conclusión de la revisión con respecto a los efectos de las intervenciones sobre la concienciación sobre el cáncer de mama. Además, el término "conducta preventiva relacionada con el cáncer de mama" como se utiliza en el estudio ZUMS debe interpretarse con cuidado debido a que, aunque la práctica del autoexamen mamario, la revisión clínica y la mamografía clínica procuran detectar cáncer de mama temprano, nunca pueden prevenir el cáncer de mama. Por lo tanto, las pruebas actuales no pueden generalizarse a un contexto más amplio.
Compleción y aplicabilidad general de las pruebas
La aplicabilidad general de las pruebas es limitada e incompleta. Esta revisión identificó sólo dos ECA que investigaban la efectividad de dos intervenciones educacionales sobre la concienciación sobre el cáncer de mama. El resultado general de la concienciación sobre el cáncer de mama, es decir el conocimiento de las mujeres sobre los síntomas/cambios relacionados con el cáncer de mama y la confianza para mirar y palpar las mamas (es decir revisión de las mamas y conducta de autoexamen de las mamas) para identificar lo que es normal y saber qué cambios buscar, junto con el conocimiento de los factores de riesgo de cáncer de mama (o la susceptibilidad percibida al cáncer de mama) fue evidente en ambos estudios. Sin embargo, el estudio PEP midió el resultado de la concienciación sobre el cáncer de mama específicamente mientras que el estudio ZUMS midió la "conducta preventiva relacionada con el cáncer de mama" de las mujeres. Ningún estudio consideró el tiempo desde la observación de un síntoma de cáncer de mama hasta la consulta con un PAS; las intenciones de las mujeres de buscar ayuda; calidad de vida; efectos adversos de la intervención; mortalidad específica por cáncer de mama; y mortalidad por todas las causas. Sin embargo, un estudio evaluativo preliminar, excluido de la revisión actual debido a la ausencia de datos del grupo de control, no informó ningún aumento significativo en la preocupación relacionada con el cáncer un mes después de la intervención para promover la concienciación sobre el cáncer de mama (Burgess 2009). Finalmente, las intervenciones de la revisión actual dependieron en parte de la capacidad de las participantes de comprender la palabra escrita. Este hecho limita la transferibilidad a los individuos con niveles inferiores de alfabetismo, deficiencia visual, o con discapacidades de aprendizaje o intelectuales.
Calidad de la evidencia
Puesto que los resultados de interés fueron definidos, medidos y presentados de diferentes maneras, no fue posible presentar la calidad de las pruebas para cada resultado en una tabla "Resumen de hallazgos". Se presentó una versión narrativa de las pruebas de los estudios para cada resultado. En términos generales, las pruebas del estudio PEP se consideraron de calidad moderada con bajo riesgo de sesgo. El estudio ZUMS se consideró de baja calidad con riesgo incierto de sesgo. Ambos estudios son heterogéneos en cuanto a la población, el tipo de intervención, el contenido, el momento adecuado y las mediciones de resultado. No obstante, existe una seguridad moderada en cuanto a que una intervención breve puede tener un efecto positivo sostenido sobre algunos de los elementos de concienciación sobre el cáncer de mama en las mujeres mayores. Sin embargo, se justifica la realización de ensayos adicionales con muestras más grandes centrados en las medidas de resultado clave asociadas con la concienciación sobre el cáncer de mama. Aunque debe reconocerse que el cegamiento habría sido difícil de lograr para el tipo de intervención evaluada, la definición clara del concepto de interés es necesaria para guiar los ensayos futuros de alta calidad. Ver Figura 2 para una representación gráfica de la calidad metodológica de los estudios incluidos.
Sesgos potenciales en el proceso de revisión
Esta revisión se realizó de acuerdo con el Manual Cochrane para las Revisiones Sistemáticas de Intervenciones (Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions) (Higgins 2011). Se realizó una búsqueda actualizada y exhaustiva en las bases de datos más relevantes. No se usó un filtro metodológico para asegurar que no se omitiera ningún estudio. Tampoco se usó ninguna restricción de idioma. Los estudios identificados midieron los dos primeros resultados primarios de interés para la revisión y los hallazgos fueron positivos en ambos estudios en cuanto al aumento de la concienciación sobre el cáncer de mama y a la conducta preventiva del cáncer de mama, respectivamente. Aunque el número de estudios por resultado e intervención fue demasiado pequeño para permitir la realización del metanálisis, se presentó una versión narrativa y la evaluación de la calidad de los hallazgos. Se mantuvo correspondencia con los autores de ambos estudios para aclarar los temas; estos datos se obtuvieron para PEP, los cuales se agregan a la totalidad de la revisión. Por otro lado, alguna información adicional sobre las medidas de resultado del estudio ZUMS habría mejorado el proceso de revisión.
Una limitación importante de la revisión es que se centró específicamente en el concepto de la concienciación sobre el cáncer de mama, un concepto que carece de transparencia en la bibliografía. Inicialmente hubo mucho debate sobre el tema de interés, es decir la concienciación sobre las mamas o la concienciación sobre el cáncer de mama, ambos términos interconectados debido a que la concienciación sobre el cáncer de mama incorpora la concienciación sobre las mamas. Se utilizó parte de la definición operativa de concienciación sobre el cáncer de mama según lo detallado en el estudio PEP, es decir, el conocimiento de las mujeres sobre los síntomas del cáncer de mama y la confianza para revisar las mamas — informado como revisión de las mamas. Además, la medición del riesgo relacionado con la edad también fue un aspecto de la concienciación sobre el cáncer de mama medido en el estudio PEP, que no se incluyó en el protocolo para expandir el foco de la búsqueda. Sin embargo, se informa como un resultado en la revisión debido a que se informó específicamente en PEP y es inherente al concepto de la susceptibilidad en ZUMS. De igual manera, el resultado general de la concienciación sobre el cáncer de mama se informa en el estudio PEP, y por lo tanto se consideró importante informarlo en esta revisión, aunque no se detalló en el protocolo. Además, debido al énfasis en la construcción más amplia de la concienciación sobre el cáncer de mama, los estudios que informaron el conocimiento del cáncer de mama solo o el método de detección del cáncer de mama de forma aislada fueron excluidos de la revisión. Sin embargo, este hecho facilitó las decisiones en cuanto a la inclusión y la exclusión de los estudios lo cual fue útil debido al número de estudios producido por las búsquedas en las bases de datos. Posteriormente, la mayor precisión en cuanto a los tipos de estudios para la inclusión en la búsqueda mejoraría el proceso de revisión.
Acuerdos y desacuerdos con otros estudios o revisiones
Esta revisión es la primera revisión sistemática sobre las intervenciones para la concienciación sobre el cáncer de mama en las mujeres. Sólo dos ensayos, un estudio grande en el Reino Unido (n = 567) y un estudio iraní pequeño (n = 130) cumplieron con los criterios de inclusión. Una revisión Cochrane sobre el autoexamen mamario incluyó dos estudios grandes basados en la población (388 535 mujeres) de Rusia (1999) y Shanghai (2002) (Kösters 2003, actualizado en 2007). El primero se realizó una búsqueda en el registro especializado del Grupo Cochrane de Cáncer de Mama (Cochrane Breast Cancer Group), en la Cochrane Library y en MEDLINE (octubre 2002). La revisión actualizada repitió esta búsqueda y actualizó las búsquedas en la Cochrane Library y en MEDLINE (PubMed) en octubre 2007. Esta búsqueda produjo tres ECA, uno de los cuales fue excluido del análisis debido a la terminación temprana del estudio (Philippines 2006). La revisión final halló una falta de pruebas para apoyar el uso del autoexamen mamario como una herramienta de detección para mejorar las tasas de mortalidad por cáncer de mama. Por lo tanto, no se puede recomendar la promoción del autoexamen de la mama como único método de cribado. Sin embargo, la revisión recalcó la necesidad de que las mujeres puedan identificar los cambios en la mama y buscar asesoramiento médico de forma inmediata en caso de notar un cambio en las mamas. Posteriormente, ha habido un cambio de paradigma del concepto del autoexamen mamario al concepto más amplio de la concienciación sobre las mamas (MacBride 2012; National Comprehensive Cancer Network 2013; NICE 2013; American Cancer Society 2014; ARC 2014) y la concienciación sobre el cáncer de mama (PEP), en consecuencia el foco de la revisión. Aunque la búsqueda identificó una plétora de estudios sobre las intervenciones que promueven el cribado y el autoexamen mamario, hay una escasez de estudios sobre las intervenciones específicamente sobre la concienciación sobre el cáncer de mama.
Austoker y colegas realizaron una revisión sistemática en 2009 sobre la efectividad de las intervenciones para aumentar la concienciación sobre el cáncer o promover la consulta temprana (Austoker 2009). La estrategia de búsqueda (la Cochrane Library, MEDLINE, Embase y PsycINFO de 2000 a 2008) obtuvo cinco ECA realizados en el Reino Unido, Estados Unidos y los Países Bajos. Uno de los estudios de los EE.UU., excluido de esta revisión debido que se centró en el método de detección del cáncer de mama en las mujeres (n = 1091: de 42 a 57 años de edad), incluyó una intervención intensiva de información escrita adaptada sobre el riesgo de cáncer de mama, reforzada con un boletín informativo a los 12 meses y dos sesiones de asesoramiento telefónico (Reimer 2002). Esta intervención aumentó la proporción de mujeres que respondieron de forma correcta a una pregunta sobre el riesgo de cáncer de mama relacionado con la edad. Aunque es importante, este estudio se enfoca sólo en un aspecto del conocimiento relacionado con la concienciación sobre el cáncer de mama. Además, el objetivo principal de la intervención era promover el método de detección del cáncer de mama en contraposición con la concienciación sobre el cáncer de mama. Los autores de la revisión encontraron pruebas limitadas de que las intervenciones dieron lugar a una mayor concienciación sobre el cáncer y la consulta anterior a corto plazo y establecieron la conclusión de que se justifica la realización de investigación adicional sobre las intervenciones óptimas para la concienciación sobre el cáncer a largo plazo, que fue el foco de esta revisión con relación al cáncer de mama (Austoker 2009).
Una revisión bibliográfica estructurada reciente (que utilizó la metodología Cochrane) sobre la concienciación sobre el cáncer de mama entre las mujeres (n = 70: de 15 a 70 años de edad) en la India, informó una búsqueda en las bases de datos de MEDLINE, la Biblioteca Cochrane, CINAHL y SCOPUS hasta 2014; que produjo 13 estudios aptos (Gupta 2015). La revisión informó que los niveles de concienciación sobre los factores de riesgo de cáncer de mama fueron bajos entre las mujeres indias (en 10 estudios) y los PAS, es decir las enfermeras y los estudiantes de enfermería (en tres estudios). Los autores de la revisión recomiendan que los programas de intervención más intensivos que fomentan la salud se centren en los factores de riesgo, el cribado de prevención y el tratamiento del cáncer de mama. Aunque esta revisión destaca la importancia de que las mujeres conozcan el riesgo del cáncer de mama, nuevamente es limitada en cuanto a que se enfoca sólo en un aspecto de la concienciación sobre el cáncer de mama en contraposición con una definición más amplia y más holística del concepto, como lo detallado en PEP.
La heterogeneidad de la terminología y los resultados evaluados en estas revisiones dificulta la posibilidad de comparar y contrastar los resultados. No obstante, lo que puede decirse es que los investigadores deben ser claros en las definiciones de los conceptos y los resultados medidos en los estudios y las revisiones. Hasta la fecha, parece haber mucha confusión en cuanto a los términos concienciación sobre las mamas, concienciación sobre el cáncer de mama y el método de detección del cáncer de mama, los cuales deben aclararse.
Risk of bias summary: review authors' judgements about each risk of bias item for each included study.
