Resumen de los resultados principales

Los niños con asma predominantemente moderada a grave que se presentaron al SU y que fueron tratados con MgSO₄ IV además del tratamiento estándar, mostraron una reducción del 68% de las probabilidades de ingreso hospitalario (OR 0,32; IC del 95%: 0,14 a 0,74). Este resultado representa una notable reducción de las tasas de ingreso; sin embargo, la confianza en el resultado fue baja debido al escaso número de niños incluidos en el análisis (n = 115) y la variabilidad de los resultados entre los estudios.

La variabilidad en los resultados de los estudios se reflejó en la estimación de la heterogeneidad para el resultado primario. Al examinar el análisis primario, los datos de Scarfone 2000 parecen estar fuera de los informados en los otros dos estudios. Es difícil explicar la heterogeneidad, ya que los estudios fueron muy similares en cuanto al diseño y la población estudiada incluida. Todos los estudios tuvieron un tamaño relativamente pequeño, lo que aumenta la imprecisión en el informe de los efectos. La repetición del análisis mediante un modelo de efectos aleatorios dio un resultado que no fue estadísticamente significativo (OR 0,18; IC del 95%: 0,02 a 1,59). Lo anterior nuevamente destaca que, aunque los resultados favorecen la administración de MgSO₄, la fortaleza de esta conclusión es muy limitada.

Los datos de los resultados secundarios también fueron limitados. Dos estudios proporcionaron datos del resultado "retorno al servicio de urgencias en el transcurso de 48 horas" (Ciarallo 1996; Scarfone 2000), que favoreció al MgSO₄ IV, pero los intervalos de confianza no excluyeron la falta de diferencia (OR 0,40; IC del 95%: 0,02 a 10,30). Varios estudios informaron mejorías en los datos de la espirometría con el tratamiento, pero no incluyeron los datos brutos en el metanálisis. El mensaje de la descripción narrativa de los resultados para la puntuación de los síntomas y la espirometría en todos los casos excepto uno, favoreció al tratamiento con MgSO₄. IV. Sin embargo, la interpretación de estos resultados todavía requiere un mayor cuidado.

Tradicionalmente al asma se ha referido en la bibliografía en términos de gravedad, por lo que las guías nacionales se suelen enmarcar de esta manera. Se planificó realizar un análisis de subgrupos según la gravedad. Se había planificado conseguir que un revisor cegado calificara la gravedad de cada estudio según los criterios de inclusión, pero la cantidad limitada de datos disponibles impidió este análisis de subgrupos. Sin embargo, al examinar los criterios de inclusión de los tres estudios que presentaron datos del resultado primario (Ciarallo 1996; Ciarallo 2000; Scarfone 2000), fue posible observar que todos los niños tuvieron un flujo espiratorio máximo (FEM) menor del 70%, que se tradicionalmente se habría considerado como exacerbaciones moderadas a graves.

Aunque las pruebas se basan en una cohorte con gravedad moderada a grave, se reconoce que a menudo la gravedad en la práctica pediátrica es un juicio clínico, ya que con frecuencia la espirometría en los niños pequeños tiene una exactitud limitada.

Nuevamente, los datos sobre los efectos secundarios se informaron de manera inconsistente, lo que limitó el metanálisis, pero en general el número de efectos secundarios fue pequeño. En realidad, el único efecto secundario informado fue una sensación relajada en dos niños (Ciarallo 1996). No se informaron pruebas sobre la inestabilidad hemodinámica que a menudo se informa históricamente con la administración de MgSO₄. La falta de efectos perjudiciales informados es alentadora pero, nuevamente, la capacidad de extrapolar este resultado está limitada por el escaso número de estudios incluidos en la revisión.

Si se acepta que hay pruebas débiles de la efectividad del MgSO₄, es necesario analizar el tema del momento de administración. Los protocolos de los estudios incluidos administraron el MgSO₄ IV después de que no hubo mejoría con el tratamiento broncodilatador nebulizado de primera línea. Se concuerda con que el MgSO₄ todavía es un tratamiento de segunda línea después que los pacientes no han logrado responder a los tratamientos broncodilatadores nebulizados basados en más pruebas. En la práctica clínica el MgSO₄ IV a menudo se utiliza junto con otros broncodilatadores IV (salbutamol y aminofilina). Como los estudios incluidos en esta revisión solamente examinaron el MgSO₄ como un único agente IV, la evaluación de cualquier posible interacción sinérgica estuvo más allá del alcance de esta revisión.

Compleción y aplicabilidad general de las pruebas

Tres estudios contribuyeron con datos al resultado primario y evaluaron el posible efecto del MgSO₄ IV sobre la prevención del ingreso hospitalario (Ciarallo 1996; Ciarallo 2000; Scarfone 2000). Los estudios utilizaron entre 25 y 75 mg/kg de MgSO₄, pero todos se administraron en una infusión de 20 minutos. No fue posible hacer observaciones sobre la dosis óptima debido a los datos limitados en la revisión; en este momento sería prudente cumplir con las orientaciones nacionales que coinciden con el rango en esta revisión. Los tres estudios se realizaron en los EE.UU., lo que tiene implicaciones en la aplicabilidad de las pruebas a otros sistemas de asistencia sanitaria, especialmente con respecto a los fármacos complementarios administrados antes del MgSO₄. Los estudios de los EE.UU. les administraron a los niños broncodilatadores nebulizados (salbutamol, bromuro de ipratropio, o ambos) y metilprednisolona IV, que puede no ser la práctica en otros países.

Una crítica frecuente del ingreso hospitalario como resultado es que los criterios para tomar esta decisión a menudo no están estandarizados y se reconoce ampliamente que las tasas de ingreso varían por país e incluso por región. Sin embargo, cuando la asignación al azar es apropiada, debe proporcionar una diferencia fiable entre los grupos en cuanto a los pacientes con asma moderada a grave. Es posible argumentar que el asma grave por su naturaleza requiere ingreso hospitalario, y en ese caso el ingreso a la unidad de cuidados intensivos pediátricos (UCIP) puede ser un posible resultado. Sin embargo, también se debe reconocer que en ciertas instituciones algunos tratamientos exigen el ingreso a las UCIP (algunos tratamientos IV), y en ese caso la necesidad de intubación y asistencia ventilatoria mecánica pueden representar una opción. Correcta o equivocadamente, la carga de la enfermedad se informa ampliamente como una tasa de ingreso en aumento, por lo que se mantiene como la razón por la que se debería intentar utilizarla como un resultado de la eficacia del tratamiento.

Los niños en los estudios tuvieron una media de edad de alrededor de 11 años en Ciarallo 1996 yCiarallo 2000 y como promedio fueron más jóvenes en Scarfone 2000, alrededor de siete años en el grupo activo y cinco en el grupo placebo. Esta media de edad apoyaría la recomendación de la guía de la British Thoracic Society; sin embargo, los niños más pequeños también se incluyeron y trataron con seguridad en los estudios.

El desequilibrio de edad dentro deScarfone 2000 puede haber afectado los resultados e indica que los tamaños de la muestra de los estudios incluidos, de los cuales Scarfone 2000 es el más grande con 54, es poco probable que hayan sido suficientemente grandes para suponer que las variables iniciales importantes se distribuyeron por igual mediante la asignación al azar. Estas diferencias y las limitaciones en el diseño y la realización de los estudios que contribuyeron con datos significan que las implicaciones para la práctica se deben considerar cuidadosamente.

No más de dos estudios contribuyeron a cualquiera de los resultados secundarios, y no fue posible realizar un metanálisis de cinco de los ocho resultados secundarios. Como tal, incluso los tres resultados secundarios para los que fue posible incluir datos (duración en el SU, retorno al SU en el transcurso de 48 horas y duración de la estancia hospitalaria) incluyeron datos de no más de 88 niños, lo que limita de forma importante la aplicabilidad de cualquier posible conclusión. Los resultados que no se pudieron apoyar mediante los análisis incluyeron el ingreso a la unidad de cuidados intensivos, la espirometría y los eventos adversos, que se esperaba que se informaran mejor en estudios realizados en un contexto de urgencias. Para estos resultados se intentó describir de manera narrativa la información en los estudios que no se informaron completamente para dar una imagen lo más completa posible, pero representan una brecha importante en la base de pruebas.

Las revisiones anteriores han examinado los subgrupos según la gravedad de la exacerbación y concluyeron que el MgSO₄ IV tiene una función principalmente en el tratamiento de las exacerbaciones graves. Ya se ha aludido a las dificultades de evaluar la gravedad del asma en los niños, pero los presentes resultados son más aplicables a los niños con crisis asmáticas moderadas o graves. Este grupo de pacientes tiene mayores probabilidades de ser atendidos en el SU, por lo que se coincide en que actualmente la función del MgSO₄ IV sería tratar a los pacientes con asma moderada a grave que no han logrado responder a los tratamientos inhalados y no a los niños que se presentan en la atención primaria. Clínicamente el MgSO₄ también se utiliza antes o concurrentemente con el tratamiento nebulizador en los episodios graves potencialmente mortales en los que la obstrucción grave del flujo aéreo limita la efectividad de los tratamientos inhalados. Los estudios de esta revisión no analizaron el MgSO₄ IV en estas situaciones, pero se excluyó un estudio que reclutó niños en status asmático y no incluyó un grupo placebo (Irazuzta 2016). El establecimiento de las prioridades para los tratamientos in extremis se debe basar en una valoración clínica sólida y en la experiencia. Es importante reconocer que las crisis asmáticas siguen un proceso continuo, a menudo con remisiones y recurrencias durante varios días, y que se desconoce la función del magnesio en la alteración del curso de una exacerbación.

Calidad de la evidencia

Aunque hubo algunas incertidumbres sobre los procedimientos de los estudios, en particular con los sesgos de selección y de desgaste, se consideró que los estudios incluidos tuvieron en general buena calidad metodológica, por lo que no se disminuyó la calidad de los resultados por el riesgo de sesgo. Además, los cinco estudios cumplieron estrechamente los criterios de inclusión establecidos en el protocolo, por lo que no se consideró que las pruebas estuvieran comprometidas por la falta de direccionalidad.

Sin embargo, la confianza en los resultados se redujo por la imprecisión grave en las estimaciones, debido en gran parte a los números muy pequeños de estudios y participantes. En el caso del resultado primario, las graves diferencias en lo que los tres estudios encontraron dieron lugar a que el efecto se tornara impreciso cuando se realizó un análisis de sensibilidad de efectos aleatorios, lo que redujo la confianza en el resultado principal.

El informe incompleto de los resultados en dos estudios afectó algunos de los resultados secundarios que no fue posible metanalizar (espirometría, ingresos en cuidados intensivos, signos vitales). Como se mencionó anteriormente, el escaso número de estudios incluidos en general y la cantidad muy pequeña de datos apropiados para el metanálisis pueden indicar sesgo de publicación y limitar las conclusiones que se pueden establecer.

Sesgos potenciales en el proceso de revisión

Esta revisión examinó los estudios incluidos para el sesgo contra criterios predeterminados, como especifica la metodología Cochrane actual. Se identificaron sesgos de informe internos en dos de los estudios incluidos (Ciarallo 1996; Ciarallo 2000), lo que puede haber repercutido en la completitud de los resultados, pero lo anterior se consideró en las calificaciones relevantes de GRADE. Ciarallo 1996 informó en su metodología una variedad amplia de parámetros que se obtuvieron sobre los participantes, pero solamente se informaron algunos de estos resultados, y todos tuvieron resultados significativos. Los autores señalaron que el período de reclutamiento del ensayo se acortó debido a un cambio en la práctica del SU. Su cálculo original del poder estadístico estipuló 40 participantes para detectar una diferencia del 25% en la TFEM; solamente se reclutaron 31 participantes, por lo que la estimación del efecto puede estar exagerada. Sin embargo, la TFEM no se incluyó en el presente metanálisis, por lo que no se afectaron los resultados. Los autores también señalan que hubo una diferencia en la característica inicial (VEF1) entre los grupos, que nuevamente podría haber dado lugar a una sobrestimación del efecto en el grupo de tratamiento.

Se implementaron los métodos planificados tanto como fue posible, pero en algunos casos el número pequeño de estudios significó que no fue posible o válido. En Diferencias entre el protocolo y la revisión se enumeraron estos casos.

Acuerdos y desacuerdos con otros estudios o revisiones

Con las precauciones indicadas para la interpretación del análisis primario, se puede observar que el resultado que favorece la reducción de los ingresos en el grupo de MgSO₄ IV coincide con la revisión en adultos publicada recientemente. Una revisión reciente de MgSO₄ IV para el asma aguda en el SU en pacientes adultos informó una reducción de las probabilidades de ingreso hospitalario del 25% (OR 0,75; IC del 95%: 0,60 a 0,92) según 11 estudios que incluyeron a 1769 participantes (Kew 2014). Esta revisión sistemática de las pruebas en adultos contiene datos nuevos del estudio en adultos más grande hasta la fecha (Goodacre 2013, n = 752). También encontraron una mejoría en los parámetros de la espirometría en los participantes tratados con MgSO_{4 IV}. Una revisión Cochrane anterior que evaluó adultos y niños juntos solamente encontró un efecto del tratamiento en un subgrupo de pacientes con asma grave(Rowe 2000).

Se recomienda precaución al extrapolar los resultados de los estudios de asma en adultos, ya que se ha informa que el asma en la niñez responde de manera diferente a algunos tratamientos establecidos.

Cheuk 2005 publicó un metanálisis de los pacientes pediátricos que informó el ingreso hospitalario como su resultado primario. En este análisis se incluyeron cuatro estudios, tres de los estudios presentados aquí y también datos de los ingresos de Devi 1997 (los datos del ingreso no se incluyeron en el artículo publicado y no estuvieron disponibles a pesar de los intentos por establecer contacto con el autor del estudio). El metanálisis concluyó que fue probable que el magnesio redujera el ingreso hospitalario y mejorara el broncoespasmo.

Más recientemente en la bibliografía pediátrica, Ohn 2014 publicó una revisión en la que señaló que se le debe administrar magnesio a todos los niños que se presenten al hospital con asma aguda grave. Esta conclusión se basó en dos metanálisis que incluyeron pacientes adultos y pediátricos, Rowe 2001 y Shan 2013, y un ensayo controlado aleatorio reciente, Torres 2012, que se excluyó de la presente revisión porque comparó MgSO₄ IV versus atención estándar, no versus placebo. Torres 2012 informó una reducción estadísticamente significativa de la necesidad de ventilación mecánica en el grupo MgSO₄ IV.

El MgSO₄ también se puede administrar como aerosol a través de dispositivos nebulizadores. Ha habido un creciente interés en su uso en adultos y niños con asma aguda, y una revisión Cochrane en 2012 no encontró mejoría en la función pulmonar ni disminución del ingreso hospitalario con su uso (Powell 2012). Recientemente se publicó un ensayo controlado aleatorio pediátrico grande (Powell 2013) que examinó su uso en los niños en el SU (n = 508), y aunque el nuevo estudio aún está por incorporarse a su revisión Cochrane (Powell 2012), el estudio no encontró diferencias clínicas en la puntuación de gravedad del asma y no informó datos del ingreso hospitalario. Se informó el ingreso a la UCIP / unidad de alta dependencia, que fue necesario en 35 de 508 niños (9% del grupo de tratamiento versus 6% del grupo placebo).

El MgSO₄ IV se administra con frecuencia en la práctica pediátrica. En una encuesta a 183 consultantes del SU en el Reino Unido e Irlanda, el 94,5% informó utilizarlo en el tratamiento de la sibilancia aguda y casi un tercio (28,4%) lo utiliza como agente intravenoso de primera línea (Lyttle 2015). La descripción abrumadora de la bibliografía pediátrica y adulta apoya la administración de MgSO_{4 IV}. Esta conclusión, a la vez que coincide con la presente revisión, en ocasiones se ha basado en un mismo grupo de pruebas limitadas. A pesar de que el ensayo más grande hasta la fecha en adultos no muestra diferencias estadísticas, su inclusión en el análisis Cochrane más reciente ha proporcionado una base más consistente para la administración de MgSO₄ IV en adultos. En la práctica pediátrica la bibliografía a menudo se ha basado en datos de adultos y datos pediátricos no obtenidos a partir de ensayos controlados aleatorios. Esta revisión establece una conclusión similar al metanálisis pediátrico anterior, pero destaca las limitaciones muy importantes de las pruebas.