Descripción de la afección

Más de 400 000 casos de carcinoma escamocelular orofaríngeo (CECOF) son diagnosticados cada año en todo el mundo (Chaturvedi 2013). Se calcula que habrá cerca de 48 000 casos nuevos de cáncer oral y faríngeo en los Estados Unidos en 2016 (Siegel 2016). En todo el mundo, la incidencia de CECOF varía de 7 a 17 casos por 100 000 personas (Chaturvedi 2013), y en los países desarrollados está aumentando en forma sostenida, en particular en los hombres jóvenes (Chaturvedi 2011).

El virus del papiloma humano (VPH) es un carcinógeno principal, y se calcula que un 4,8% de los casos totales de cáncer a nivel mundial en 2008 están vinculados al virus (de Martel 2012). El VPH ahora cumple con los criterios epidemiológicos para la causalidad del CECOF, especialmente en no fumadores (Gillison 2015; Sudhoff 2011). El metanálisis de la bibliografía global ha demostrado que la proporción del cáncer orofaríngeo asociado con el VPH ha aumentado de un 40,5% en los estudios con una selección de pacientes anterior al año 2000 a un 72,2% en los estudios que lo informan después de 2005 (Mehanna 2012). Sin embargo, se conoce que estas cifras varían según la población individual (Schache 2016). A diferencia de esta tendencia general evidente, Schache y cols. han publicado el trabajo reciente para mostrar que durante el período 2002 a 2011; aunque la incidencia general del CECOF en el Reino Unido se duplicó, la proporción con pruebas positivas para el VPH siguió siendo la misma, lo cual demuestra un aumento en el CECOF no asociado con el VPH (Schache 2016). En la población del Reino Unido, por lo tanto, el aumento no puede atribuirse al VPH solo. Vale la pena señalar que este grupo de pacientes con pruebas positivas para el VPH ha mejorado significativamente las tasas tanto de supervivencia general como libre de enfermedad en comparación con los grupos tumorales negativos para el VPH. El CECOF con pruebas positivas para el VPH muestra una reducción del 58% del riesgo de muerte en comparación con las enfermedades negativas para el VPH (Ang 2010; Fakhry 2008). En efecto la presencia o ausencia del VPH con respecto al tumor puede tener un mayor impacto sobre la supervivencia a cinco años que el estadio T o el estado ganglionar solo (Haughey 2011).

Los factores de riesgo de infección oral por VPH incluyen antecedentes de práctica sexual orogenital, un gran número de compañeros sexuales y el primer coito a una edad temprana. Los mismos factores también reflejan los cambios en la sociedad moderna y se combinan para aumentar el efecto acumulativo de la infección por VPH en el CECOF (Chung 2009). El CECOF negativo para el VPH tiende a afectar a un grupo etario mayor y normalmente se asocia con el consumo de tabaco y alcohol. El CECOF con pruebas positivas para el VPH se comporta de otro modo, a menudo se presenta como primario y pequeño en la orofaringe combinado con un depósito quístico metastásico en el cuello, y de ese modo implica un estadio mayor al momento de la presentación para la mayoría de los pacientes (Ang 2010; Dwivedi 2013; Evans 2010).

Descripción de la intervención

Durante los últimos 20 años el tratamiento del cáncer orofaríngeo ha cambiado extraordinariamente. En 2002 Parsons y cols. publicaron una revisión de 51 estudios de pacientes con CECOF que fueron tratados con cirugía con o sin radioterapia o radioterapia primaria sin disección del cuello (Parsons 2002). La supervivencia acumulativa a cinco años era del 47% para los pacientes sometidos a la resección quirúrgica primaria con o sin disección del cuello, y del 43% para los sometidos a radioterapia primaria con o sin disección del cuello. Sin embargo, la tasa de complicación grave era del 23% en el grupo de cirugía primaria y sólo del 6% en el grupo de radiación primaria. Este hecho dio lugar a la conclusión de que el tratamiento no quirúrgico era superior al tratamiento quirúrgico para el CECOF en todos los estadios. Más recientemente, un metanálisis grande que comparó la radioterapia primaria con quimiorradioterapia en 16 192 pacientes con carcinoma escamocelular de la cabeza y el cuello (CECCC) aportó resultados actualizados. El estudio estableció la conclusión de un beneficio de supervivencia absoluta de un 8,1% después de cinco años en los pacientes con CECOF tratados con quimiorradioterapia concurrente (Blanchard 2011).

Debido a que las diferencias biológicas en el CECOF asociado o no con el virus están más elaboradas (Masterson 2015; Pyeon 2007; Slebos 2006), ha tenido lugar un cambio radical en la mayoría de las intervenciones terapéuticas. Con respecto a la radioterapia, la modulación de la intensidad y la planificación computarizada se han introducido además del tratamiento de haz externo. En la intervención quirúrgica, el foco se ha trasladado al uso de procedimientos mínimamente invasivos, como la microcirugía transoral con láser o la cirugía robótica transoral, que demuestran una reducción en la toxicidad posoperatoria inmediata, una reducción en la duración de la estancia hospitalaria y una recuperación funcional más rápida en comparación con la cirugía a cielo abierto (Holsinger 2015). Además, estas técnicas tienen el potencial de mejorar la preservación y la función del órgano y de aliviar la carga económica del tratamiento. Además, con respecto al control de la propagación linfática, las disecciones del cuello se han tornado más selectivas (lo cual resulta en la extracción de menos estructuras normales y por lo tanto una morbilidad inferior) (Adelstein 2012).

El tratamiento actual, siguiendo las guías de la National Comprehensive Cancer Network de los EE.UU. para los tumores orofaríngeos T1‐2; N0‐1 (NCCN 2015), es la radioterapia definitiva (con o sin cirugía de rescate) o la cirugía primaria (transoral o abierta, con o sin disección del cuello ipsilateral o bilateral). Luego de la cirugía, si hay propagación extracapsular o un margen positivo no susceptible a la nueva resección, el paciente debe recibir quimiorradioterapia adyuvante. Si hay otras características adversas (enfermedad ganglionar primaria pT3‐4; N2‐3; enfermedad ganglionar en niveles IV o V, invasión perineural o embolia vascular) los pacientes al menos deben recibir radioterapia y se debe considerar la quimiorradioterapia. Para las lesiones T2 la guía actual es que los pacientes reciban quimioterapia de inducción antes de la radioterapia o que reciban quimiorradioterapia, cada una con la posibilidad de cirugía de rescate para la enfermedad residual.

El grado de la disección del cuello depende del estadio. En el caso de las lesiones N0 se recomienda una disección del cuello selectiva al menos de los niveles II‐IV. En los casos N1‐N2a‐c se recomienda la disección selectiva a extensiva del cuello. Las guías de la NCCN declaran que "En general, los pacientes sometidos a la disección selectiva del cuello no deben tener enfermedades ganglionares clínicas; sin embargo, la disección selectiva del cuello puede prevenir la morbilidad en los pacientes con enfermedades ganglionares y puede ser apropiada en determinados pacientes con enfermedades N1‐N2" (NCCN 2015).

La cirugía transoral endoscópica de la cabeza y el cuello plantea varios retos con relación a la hemostasia, la iluminación y la manipulación tisular. En particular, la cirugía transoral con láser es limitada por una “línea de la visión” en la que la lente del microscopio, utilizada para lograr la visualización, es distante del paciente. El láser CO₂ tampoco es idealmente adecuado para la hemostasia, y a veces se requiere alternancia del láser con diatermia o clips quirúrgicos. Los manipuladores largos pueden restringir aún más al cirujano. La extracción por partes puede requerirse para facilitar el enfoque mínimamente invasivo, que va en contra de los principios tradicionales de la extracción en bloque para preservar el espécimen para el histopatólogo y para prevenir la propagación del tumor. Sin embargo, los datos publicados por varias unidades han proporcionado pruebas que desafían este último punto (Christiansen 2006; Haughey 2011).

La cirugía robótica ahora ha surgido para superar algunas de las limitaciones de la cirugía con láser y ampliar aún más la gama de cirugía mínimamente invasiva. Las ventajas ofrecidas al cirujano incluyen una visión tridimensional, movimiento del brazo robótico de 360° (en espacios restringidos con precisión del movimiento), la filtración del temblor de la mano y la ausencia de fatiga muscular. Las restricciones en la línea de visión pueden evitarse debido a que la información óptica del endoscopio está cerca del tejido de resección y pueden usarse instrumentos angulados (Genden 2012). Además, se han desarrollado combinaciones de las dos técnicas que incluyen anexos de láser de dióxido de carbono y de tulio para el robot Da Vinci (Solares 2007; Van Abel 2012).

De qué manera podría funcionar la intervención

En los años ochenta, Wolfgang Steiner fue pionero en el uso transoral de los rayos láser para resecar los tumores del tracto aerodigestivo superior (Steiner 1988). Las publicaciones posteriores han confirmado que la supervivencia al utilizar estas técnicas con láser transoral al menos es igual que con radioterapia/quimiorradioterapia primaria, mientras se mejora significativamente la función de deglución a largo plazo (Haughey 2011; Rich 2011).

La bibliografía publicada indica que los resultados de supervivencia son similares para el CECOF tratado con microcirugía transoral con láser o mandibulotomía de labio dividido (Jackel 2007). Un ensayo clínico reciente que compara ambas modalidades tuvo muy pocos pacientes en cada grupo para realizar una comparación válida en lo que se refiere a la supervivencia, aunque sugirió un beneficio de la microcirugía transoral con láser para otros parámetros como la tasa de traqueostomía, el tiempo retirar la sonda, la modalidad de alimentación, la duración de la estancia hospitalaria y el costo (Williams 2013).

La mayoría de los departamentos terciarios de ENT de la cabeza y el cuello ya poseerán o tendrán acceso a un rayo láser de CO₂, debido a su uso en la laringe, y sus limitaciones son bien reconocidas. Sin embargo, la pericia requerida para su uso en la resección del CECOF es menos generalizada. No obstante, debido a las posibilidades en cuanto a los resultados de los pacientes, su uso sólo puede aumentar (Grant 2009).

En los años recientes, los primeros partidarios de la cirugía robótica transoral han aportado pruebas adicionales de una mejoría en el resultado funcional después de la resección tumoral transoral (Lawson 2011; Moore 2009; Weinstein 2012). El da Vinci Surgical Robot (Intuitive Surgical Incorporated, CA, EE.UU.) se ha utilizado para casi todos los procedimientos quirúrgicos realizados en la región de la cabeza y el cuello (Weinstein 2012). El sistema comprende tres componentes: (a) una unidad de pantalla visual de alta definición, (b) una plataforma de control quirúrgico que es distante del paciente y (c) una plataforma robótica adyacente al paciente. El cirujano puede manejar remotamente el robot empleando tecnología EndoWrist, que ofrece varias ventajas en cuanto a la filtración de temblores, la visualización tridimensional y el instrumental tipo muñeca. La plataforma quirúrgica permite el control de los manipuladores del robot que normalmente constan de un brazo con cámara (que proporciona imágenes estereoscópicas verdaderas, de alta definición) y dos brazos de manipulación de 8 mm o 5 mm.

La ausencia de información táctil, el espacio extra y la asignación del tiempo son las limitaciones comunes que probablemente mejorarán en un futuro próximo con el avance de la tecnología. El costo de la instalación es de cerca de GBP 1 000 000 (USD 1 200 000) junto con un costo de mantenimiento anual de GBP 70 000 a 80 000 (USD 87 000 a 99 000) y GBP 150 a 500 (USD 186 a 620) por caso debido al instrumental descartable (Weinstein 2007). Aunque este precio alto restringe la adquisición a los contextos de hospitales escuela más grandes en los que el costo de desembolso de capital puede compartirse con los departamentos de urología, cirugía general y cardiotorácicos (que también tendrán volúmenes de casos mayores), los costos del instrumental descartable son equivalentes a otros instrumentos endoscópicos armónicos o láser (Richmon 2014).

Por qué es importante realizar esta revisión

La orofaringe desempeña una función esencial en la deglución, el habla y la protección de las vías respiratorias debido a que está situada en la bifurcación del aparato respiratorio y digestivo. Las modalidades de tratamiento son influenciadas en gran medida por el objetivo de reducir el riesgo de discapacidad funcional de ser posible.

La posibilidad de extirpar los tumores en estadio inicial que surgen de la región de las amígdalas o la base de la lengua (T1 o T2) puede ser un desafío técnico y puede requerir un enfoque transcervical o de mandibulotomía. La radioterapia o la quimiorradioterapia son tratamientos primarios alternativos y a menudo se administran como tratamiento adyuvante si no puede obtenerse la eliminación quirúrgica completa. Tanto la cirugía a cielo abierto como la radioterapia/quimiorradioterapia presentan inconvenientes en cuanto al costo, la supervivencia general y la calidad de vida del paciente (Haigentz 2009; Machtay 2008). Este último punto se ha vuelto más importante debido a que el CECOF asociado al VPH afecta a una cohorte de pacientes más jóvenes que pueden tener que llevar la carga de morbilidad relacionada con el tratamiento durante un período mucho más largo (Quon 2013).

La tecnología avanzada ahora ha permitido resecar completamente un tumor orofaríngeo primario mediante la cirugía transoral de acceso mínimo. Los rayos láser pueden usarse para resecar los tumores bajo orientación microscópica y las imágenes tridimensionales de la parte posterior de la boca permiten que los instrumentos guiados por robots disequen los tumores sin tejidos circundantes. Hasta el presente, los estudios observacionales indican que estos enfoques pueden tener una ventaja al mejorar la calidad de vida del paciente y el resultado funcional, y al reducir la necesidad de quimiorradioterapia adyuvante (Leonhardt 2012; Moore 2013). Además, el uso de cirugía endoscópica de la cabeza y el cuello para el sitio primario puede permitir una dosis de radiación inferior al cuello (60 Gy en lugar de 70 Gy), con una reducción concomitante de la morbilidad relacionada con la radiación. Este hecho ha planteado la opción del “tratamiento de reducción de la intensificación” en el caso del CECOF relacionado con el VPH (Masterson 2014a; Masterson 2014b; Moore 2009). Los posibles beneficios de este procedimiento son evidentes cuando se considera la relación bien establecida entre la dosis de radiación a los músculos constrictores y las dificultades al tragar a largo plazo: los pacientes en los que más del 78% del acceso cricofaríngeo recibe más de 60 Gy tienen un riesgo del 50% de desarrollo de un estrechamiento (Chen 2010).

Los posibles beneficios de un enfoque mínimamente invasivo impulsaron la investigación de las pruebas que comparan este procedimiento con la radioterapia/quimiorradioterapia tradicional. Se planifica revisar las pruebas sobre la reducción en la intensificación del tratamiento adyuvante luego de la cirugía mínimamente invasiva en una revisión relacionada de la “Cirugía endoscópica transoral de la cabeza y el cuello más (quimio)radioterapia adyuvante versus cirugía transoral endoscópica de la cabeza y el cuello más (quimio)radioterapia adyuvante desintensificada para el carcinoma escamocelular orofaríngeo” (título registrado con Cochrane).