Profilaxis con antibióticos para la prevención de las complicaciones infecciosas en la cirugía ortognática
Resumen
Antecedentes
La cirugía ortognática (CO) es un término que se refiere a muchas técnicas quirúrgicas electivas para corregir la deformidad facial; la maloclusión y los trastornos funcionales asociados relacionados con el sistema estomatognático. Aunque dicha cirugía se clasifica como "limpia‐contaminada", todavía se debate la utilidad y el régimen más apropiado para la profilaxis con antibióticos en estos pacientes.
Objetivos
Evaluar los efectos de la profilaxis con antibióticos para prevenir la infección del sitio quirúrgico (ISQ) en pacientes sometidos a cirugía ortognática.
Métodos de búsqueda
En junio 2014, se hicieron búsquedas en el registro especializado del Grupo Cochrane de Heridas (Cochrane Wounds Group); Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL) (The Cochrane Library); Ovid MEDLINE; Ovid MEDLINE (In‐Process & Other Non‐Indexed Citations); Ovid EMBASE; y en EBSCO CINAHL. También se buscó en Google Scholar y se realizaron búsquedas manuales en revistas relevantes para el tema, actas de congresos y listas de referencias de artículos potencialmente incluidos. No se restringió la búsqueda y la selección de estudios con respecto al idioma, fecha de publicación o ámbito de estudio.
Criterios de selección
Se incluyeron ensayos controlados aleatorios (ECA) en pacientes sometidos a cirugía ortognática que comparaban un régimen de profilaxis con antibióticos con otro régimen o placebo. El resultado primario fue la ISQ, y los resultados secundarios fueron las infecciones sistémicas, los eventos adversos, la duración de la estancia hospitalaria y la calidad de vida relacionada con la salud. Dos revisores examinaron los artículos de forma independiente.
Obtención y análisis de los datos
Los datos fueron resumidos de forma independiente por dos revisores, y se comprobó el consenso. El riesgo de sesgo se evaluó mediante la herramienta Cochrane de riesgo de sesgo. Los regímenes de antibióticos se clasificaron como profilaxis con antibióticos preoperatorios (una dosis antes de la cirugía), a corto plazo (antes o durante la cirugía o durante el mismo día de la cirugía) y a largo plazo (antes o durante la cirugía y durante más de un día después de la cirugía). Cuando fue posible se realizaron metanálisis de efectos aleatorios mediante los métodos de la varianza inversa. Se informaron los cocientes de riesgos (CR) y los intervalos de confianza (IC) del 95% correspondientes.
Resultados principales
En esta revisión se incluyó un total de 11 estudios. La mayoría de los estudios tuvo un riesgo incierto de sesgo lo cual promovió la disminución de la calidad de las pruebas para los resultados. Siete de estos ensayos aportaron pruebas para la comparación principal y el resultado primario, los cuales fueron agrupados. En términos generales, la profilaxis con antibióticos a largo plazo probablemente reduce el riesgo de ISQ (los efectos posibles oscilan entre una reducción relativa del 76% al 0,26% en la ISQ con la profilaxis con antibióticos a largo plazo) (472 participantes; CR 0,42; IC del 95%: 0,24 a 0,74; pruebas de calidad moderada). Hay incertidumbre en cuanto a los efectos relativos de los antibióticos a corto plazo en comparación con una dosis única (220 participantes; CR 0,34; IC del 95%: 0,09 a 1,22; pruebas de baja calidad). Ningún informe describió los efectos adversos asociados con los fármacos en los ensayos que informaron este resultado. Ninguno de estos ensayos evaluó o informó los datos con respecto a otros resultados, y la información fue insuficiente para indicar si un antibiótico específico es mejor que otro.
Conclusiones de los autores
Para los pacientes sometidos a cirugía ortognática, la profilaxis con antibióticos a largo plazo disminuye el riesgo de ISQ en comparación con la profilaxis con antibióticos a corto plazo y hay dudas en cuanto a si la profilaxis con antibióticos a corto plazo disminuye el riesgo de ISQ en relación con una única dosis preoperatoria de antibióticos profilácticos.
PICOs
Resumen en términos sencillos
Antibióticos para la prevención de la infección después de la cirugía maxilofacial
Muchos pacientes son sometidos a cirugía de las mandíbulas cada año para corregir malformaciones. Aunque se ha observado un riesgo de infección después de la cirugía, no se ha alcanzado un acuerdo con respecto a si los antibióticos resultan útiles para la prevención de la infección ni a qué tipo y dosis de antibiótico debe usarse.
Se realizó una búsqueda exhaustiva de estudios sobre este tema. Se recopilaron datos de todos los estudios que consideraban esta pregunta y se resumieron para determinar si los antibióticos podrían prevenir la infección después de la cirugía, si este tratamiento tiene efectos adversos, si reduce el número de días que el paciente debe permanecer en el hospital y si mejora el estado de salud general.
Se encontraron 11 estudios. En términos generales, los antibióticos a largo plazo reducen el riesgo de ISQ y hay dudas con respecto a los efectos de recibir una dosis preoperatoria de antibióticos versus antibióticos a corto plazo. No hubo ninguna investigación de los efectos secundarios de los antibióticos en estos estudios, aunque en los estudios en los que se investigaron los efectos secundarios, no se encontraron efectos secundarios. Los estudios no midieron ninguno de los otros efectos de interés para los médicos o los pacientes, y la información fue insuficiente para indicar si algún antibiótico individual es mejor que otro.
Conclusiones de los autores
Summary of findings
| Short‐term antibiotic prophylaxis compared with long‐term antibiotic prophylaxis in patients undergoing orthognathic surgery | ||||||
| Patient or population: patients undergoing orthognathic surgery Intervention: short‐term antibiotic prophylaxis Comparison: long‐term antibiotic prophylaxis | ||||||
| Outcomes | Illustrative comparative risks* (95% CI) | Relative effect | No. of participants | Quality of the evidence | Comments | |
| Assumed risk | Corresponding risk | |||||
| Short‐term | Long‐term | |||||
| Surgical site infection Follow‐up: 2 to 36 weeks | 168 per 1000a | 71 per 1000 (41 to 125) | RR 0.42 (0.24 to 0.74) | 472 | ⊕⊕⊕⊝ | This outcome was measured using different definitions. We accepted all authors' definitions |
| Systemic infection | Not reported | ‐ | This outcome was not reported in any of the trials | |||
| Adverse events | Not reported | ‐ | This outcome was not reported in any of the trials | |||
| Duration of hospital stay | Not reported | ‐ | This outcome was not reported in any of the trials | |||
| Health‐related quality of life | Not reported | ‐ | This outcome was not reported in any of the trials | |||
| *The basis for the assumed risk (e.g. mean control group risk across studies) is provided in footnotes. The corresponding risk (and its 95% confidence interval) is based on the assumed risk in the comparison group and the relative effect of the intervention (and its 95% CI). | ||||||
| GRADE Working Group grades of evidence. | ||||||
| aAssumed risk based on control arms of included trials. | ||||||
| Preoperative antibiotic prophylaxis compared with short‐term antibiotic prophylaxis in patients undergoing orthognathic surgery | ||||||
| Patient or population: patients undergoing orthognathic surgery Intervention: preoperative antibiotic prophylaxis Comparison: short‐term antibiotic prophylaxis | ||||||
| Outcomes | Illustrative comparative risks* (95% CI) | Relative effect | No. of participants | Quality of the evidence | Comments | |
| Assumed risk | Corresponding risk | |||||
| Preoperative | Short‐term | |||||
| Surgical site infection Follow‐up: 4 to 12 weeks | 82 per 1000a | 28 per 1000 | RR 0.34 (0.09 to 1.22) | 220 | ⊕⊕⊝⊝ | This outcome was measured using different definitions. We accepted all authors' definitions |
| Adverse events Follow‐up: up to 12 weeks | 0 per 35 See comment | 0 per 35 See comment | Not estimable | 70 | ⊕⊕⊝⊝ | No adverse events were reported in any of arms of the trial |
| Systemic infection | Not reported | ‐ | This outcome was not reported in any of the trials | |||
| Duration of hospital stay | Not reported | ‐ | This outcome was not reported in any of the trials | |||
| Health‐related quality of life | Not reported | ‐ | This outcome was not reported in any of the trials | |||
| *The basis for the assumed risk (e.g. the median control group risk across studies) is provided in footnotes. The corresponding risk (and its 95% confidence interval) is based on the assumed risk in the comparison group and the relative effect of the intervention (and its 95% CI). | ||||||
| GRADE Working Group grades of evidence. | ||||||
| aAssumed risk based on control arms of included trials. | ||||||
Antecedentes
Descripción de la afección
La cirugía ortognática (CO) es la corrección quirúrgica de una deformidad de la mandíbula (ortho significa “correcto” y gnath significa “mandíbula”). Es un término general que incluye muchas técnicas quirúrgicas electivas para corregir la deformidad facial, la maloclusión y los trastornos funcionales asociados relacionados con el sistema estomatognático (conjunto de características anatómicas en la cabeza que se centran en la boca, de las cuales algunas funciones incluyen masticar, respirar, hablar y tragar) (Obwegeser 2007). La primera cirugía ortognática fue realizada en 1847 por Hullihen(Hullihen 1849). Esta cirugía incluye la realización de osteotomías (corte en el hueso) totales, o parciales, en el maxilar superior, la mandíbula y otros huesos faciales para colocar el esqueleto en su posición correcta y corregir los problemas funcionales (Moore 2001).
Según la American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons (AAOMS 2008), las condiciones que indican la necesidad de cirugía ortognática incluyen dificultades al masticar o morder alimentos; dificultad en la deglución; dolor crónico en la mandíbula o la articulación de la mandíbula (ATM) y cefalea; desgaste excesivo de los dientes; mordedura abierta; apariencia facial desequilibrada desde el frente o los lados; lesión facial o defectos congénitos; mentón retraído; mandíbula protuberante; incapacidad para hacer que los labios se junten sin esfuerzo; respiración crónica por la boca y sensación de sequedad en la boca; y problemas respiratorios graves al dormir (apnea del sueño). Las consecuencias de estos trastornos dependen del grado de deformidad y puede variar de muy leves a graves. Las deformidades dentofaciales pueden provocar problemas funcionales como dolor físico, discapacidad física, insatisfacción estética y dificultades en el habla, la respiración y la masticación. Los pacientes pueden mejorar significativamente después de la cirugía ortognática con respecto al malestar psicológico, la discapacidad social y la autoconfianza, debido a que cuando disminuyen las limitaciones funcionales, mejora la calidad de vida (Choi 2010; Lee 2008; Rustemeyer 2011).
Aunque hay pocos datos disponibles para calcular el número de procedimientos de CO realizados cada año en todo el mundo, las estadísticas de los programas de entrenamiento en cirugía oral y maxilofacial informadas a la American Dental Association y a la American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons muestran un aumento gradual del número de estos procedimientos realizados entre 1996 y 2007. En 2007 se informó la realización de un total de 8755 procedimientos de CO en los Estados Unidos de América (Sullivan 2011). La edad promedio de los pacientes sometidos a cirugía ortognática en 2008 fue de 26,7 años y una gran mayoría de estos pacientes tenían entre 15 y 30 años de edad (Venugoplan 2012). Las pacientes mujeres representaban un 56,2% de los sometidos al procedimiento (Venugoplan 2012). Los pacientes caucásicos constituían un 71,9%, los de raza negra un 4,9%, los hispanos un 12,6%, los isleños del Pacífico/asiáticos un 5,6%, los aborígenes estadounidenses un 0,4% y otros grupos un 4,6%, respectivamente(Venugoplan 2012).
Las complicaciones postoperatorias específicas relacionadas con la cirugía ortognática incluyen hemorragia, problemas sensoriales y motores temporales o permanentes que afectan la cara y la boca (disfunción del nervio V2 y V3), desviación del tabique, infección ósea (osteomielitis), conexión de la boca con un seno paranasal (fístula oro‐antral), sinusitis y pérdida o degradación de los resultados obtenidos por la cirugía (recaída postoperatoria) (Chow 2007). Además, los pacientes pueden padecer complicaciones quirúrgicas más generales, como dolor, edema e infección del sitio quirúrgico (ISQ).
Las ISQ se dividen en ISQ de incisión e ISQ del órgano/espacio (Horan 1992). Las ISQ de incisión se clasifican además en las que involucran sólo la piel y el tejido subcutáneo y las que involucran partes blandas profundas de la incisión (llamadas ISQ de incisión profunda [p.ej. las capas de la fascia y el músculo]). La ISQ de órgano/espacio incluyen cualquier parte de la anatomía (p.ej. órganos, espacios) diferentes de la incisión que se abrió o manipuló durante el procedimiento quirúrgico(Horan 1992). Las ISQ observadas con la CO son infecciones de órgano/espacio.
Se calcula que la proporción de pacientes que desarrollaron ISQ después de la CO es de alrededor del 7% (Alpha 2006; Barrier 2009; Chow 2007). Los agentes patógenos asociados más comúnmente con la ISQ después de la CO son las bacterias anaerobias, que se han observado en un 50% de las muestras de pus de ISQ después de la CO, y estreptococos, que se han observado en un 43% de los casos (Chow 2007). Los estudios revelan que los factores de riesgo que pueden asociarse con una incidencia mayor de ISQ después de la CO incluyen cirugías más largas; profilaxis con antibióticos a corto plazo; extracción del tercer molar durante la cirugía; mayor número de osteotomías realizadas; mayor edad; hábito de fumar; higiene bucodental deficiente; y compromiso del sistema inmunitario(Alpha 2006; Barrier 2009; Cheynet 2001; Chow 2007; Fridrich 1999; Laskin 2003; Manor 1999; Theodossy 2006). La ISQ después de la cirugía ortognática puede causar dolor localizado, edema, enrojecimiento superficial (eritema), formación de pus y restricción del movimiento. En todo el cuerpo, estas infecciones causan fiebre, inflamación en los ganglios linfáticos (linfadenopatía), malestar general, reacciones tóxicas y un recuento de leucocitos elevado (Topazian 2002).
Un estudio multicéntrico retrospectivo evaluó el costo y los factores que influyen en la cirugía ortognática en una única región del Reino Unido. El costo total promedio del tratamiento para los pacientes que presentaron complicaciones después de la cirugía ortognática, incluida la infección de las placas óseas, fue de EUR 6815,94; mientras que el costo para los que no tuvieron ninguna complicación fue de EUR 5962,61. Los costos promedio de la estancia en las salas fueron de EUR 1421,49 y EUR 1295,64; respectivamente (Kumar 2008).
Descripción de la intervención
La profilaxis quirúrgica con antibióticos se define como la administración de antibióticos para prevenir la infección en un sitio quirúrgico (Munckhof 2005).
Los experimentos originales para evaluar la eficacia, que se realizaron hace 40 años en modelos animales, establecieron la conclusión de que el período más efectivo para la profilaxis es dentro de las tres horas del tiempo en el que las bacterias ganan acceso a los tejidos (Burke 1961). Desde entonces, se han realizado muchos estudios en pacientes sometidos a cirugía que han dado lugar a una aceptación amplia de la profilaxis con antibióticos como una parte de la práctica quirúrgica (Dellinger 1994). Una revisión no sistemática de la bibliografía indicó que los antibióticos intravenosos deben administrarse ≤ 30 minutos de forma preoperatoria a los pacientes sometidos a todas las categorías de cirugía excepto la cesárea (Mangram 1999).
Un sistema de clasificación que considera los procedimientos según el riesgo potencial de complicaciones infecciosas guía la administración de la profilaxis con antibióticos quirúrgica. Este sistema clasifica los procedimientos quirúrgicos en limpios, limpios‐contaminados y contaminados. En la cirugía limpia‐contaminada, se accede al tracto respiratorio, digestivo o genitourinario, por lo tanto, se recomienda la profilaxis con antibióticos. La cirugía ortognática se clasifica como cirugía limpia‐contaminada debido a que se accede al aparato digestivo superior (Gottrup 2005; Mangram 1999).
Aunque los investigadores han investigado la eficacia de la penicilina (Jansisyanont 2008),la amoxicilina (Baqain 2004), la clindamicina (Baqain 2004; Lindeboom 2003), una combinación de amoxicilina y ácido clavulánico (Jansisyanont 2008; Zijderveld 1999) y una combinación de levofloxacina y cefazolina(Yoda 2000) en comparación con placebo o entre sí, actualmente no se recomienda ningún régimen con antibióticos individuales para prevenir la infección después de la CO; además, existe una falta de acuerdo con respecto al tipo de antibiótico y el régimen de dosificación.
De qué manera podría funcionar la intervención
El objetivo de la profilaxis quirúrgica con antibióticos es prevenir la ISQ (Salmeron‐Escobar 2006) en los pacientes en mayor riesgo de infección o al realizar una cirugía limpia‐contaminada e inserciones de implantes (Munckhof 2005).
El riesgo de infección aumenta en la cirugía ortognática debido al uso de placas de titanio y tornillos para fijar los huesos. Las bacterias y otros microorganismos se organizan en capas de mucílago delgadas, pero consistentes, que se adhieren a la superficie de los implantes, como las placas y los tornillos. En consecuencia, los implantes estimulan la adherencia y multiplicación de los microorganismos y aumentan las tasas de infección (Mangram 1999).
La función de las biocapas bacterianas de la superficie de los implantes en el desarrollo de ISQ es bien reconocida (Costerton 1999; Deacon 1996; Lee 2010; Mombelli 2011; Murdoch 2001; Peel 2011; Southwood 1985). Muchos estudios experimentales han confirmado los efectos a favor de la inflamación y remodelación ósea de las toxinas presentes en las superficies del implante ortopédico, que también son capaces de causar respuestas osteolíticas (disolución del hueso) e inmunitarias(Bi 2002; Greenfield 2005; Gristina 1985; Ragab 1999; Xing 2006). Por lo tanto, parece razonable creer que la biocapa oral y sus toxinas, adheridas a la superficie de las placas de titanio y los tornillos usados para la estabilización de los segmentos de osteotomía maxilar, podrían ser una fuente de complicaciones infecciosas locales o regionales. En consecuencia, la profilaxis con antibióticos podría ser útil para prevenir estas infecciones.
Muchos estudios revelan que la profilaxis con antibióticos puede reducir el riesgo de infección en la cirugía ortognática, aunque aún no se conoce la mejor vía de administración (Baqain 2004; Bentley 1999; Danda 2010; Fridrich 1994; Jansisyanont 2008; Lindeboom 2003). No obstante, pueden diferenciarse dos tipos principales de regímenes: primero, la profilaxis con antibióticos a corto plazo administrada en cualquier momento antes o después de la cirugía durante hasta 24 horas después de la cirugía; y segundo, la profilaxis con antibióticos a largo plazo que se continúa durante más de 24 horas (SIGN 2008). En los pacientes sometidos a CO, se ha recomendado la profilaxis con antibióticos de amplio espectro (Baqain 2004; Bentley 1999; Fridrich 1994; Zijderveld 1999).
Por qué es importante realizar esta revisión
Todavía se debate la utilidad de la profilaxis con antibióticos en la cirugía ortognática, al igual que el régimen más apropiado. Algunos autores de los estudios propugnan que la morbilidad perioperatoria puede mantenerse al mínimo al adherirse a los principios quirúrgicos generales (Fridrich 1994; Laskin 2003; Waddell 1994), de que los antibióticos profilácticos presentan un valor dudoso en la prevención de la infección y de que su empleo podría dar lugar al desarrollo de sobreinfecciones (es decir infecciones resistentes a los antibióticos) (Kunitake 1986; Peterson 1976). Por otro lado, se ha informado que la administración de antibióticos profilácticos puede reducir significativamente la tasa de infección posoperatoria después de la cirugía ortognática (Zijderveld 1999). Se ha intentado muchas veces determinar los efectos de la profilaxis con antibióticos en los pacientes sometidos a cirugía ortognática (Baqain 2004; Danda 2010; Jansisyanont 2008; Zallen 1971; Zijderveld 1999); por lo tanto, debe resumirse la bibliografía identificada en una revisión sistemática para que puedan determinarse los efectos beneficiosos y adversos de la profilaxis con antibióticos para la cirugía ortognática y las mejores pruebas para los médicos.
Objetivos
Evaluar los efectos de la profilaxis con antibióticos para prevenir la ISQ en pacientes sometidos a CO.
Métodos
Criterios de inclusión de estudios para esta revisión
Tipos de estudios
Ensayos controlados aleatorios (ECA) realizados en pacientes sometidos a CO. Se excluyeron los ensayos cuasialeatorios y no aleatorios, los estudios observacionales, las revisiones narrativas, los comentarios y las cartas a los editores.
Tipos de participantes
Pacientes de cualquier edad sometidos a CO en cualquier ámbito.
Tipos de intervenciones
-
Intervención: cualquier tipo de antibiótico (penicilina y sus derivados, cefalosporinas, etc.), con cualquier régimen o modalidad de administración (régimen a corto plazo o a largo plazo; oral, endovenoso o intramuscular; preoperatorio o perioperatorio).
-
Comparación: placebo, u otro antibiótico, u otro régimen con antibióticos.
Tipos de medida de resultado
Los estudios tenían que informar sobre cualquiera de los siguientes resultados para estar incluidos:
Resultados primarios
Ocurrencia de ISQ posoperatoria (es decir infección de los órganos/espacios en relación con la CO) según lo definido por los criterios de los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) (Horan 1992), o la definición de los autores de ISQ. No se diferenció entre infección de incisión superficial y profunda.
Resultados secundarios
-
Infección sistémica: definida como un síndrome de respuesta inflamatoria sistémica asociada con una ISQ posoperatoria consecutiva a la CO. El anterior es un resultado secundario, no primario, debido a que su ocurrencia es muy improbable. La CO es un procedimiento programado, y los cirujanos no la realizan en pacientes en riesgo alto de infección.
-
Duración de la estancia hospitalaria (DEH): definida como el número de días desde el día de ingreso hasta el día del alta de los participantes sometidos a la CO.
-
Calidad de vida relacionada con la salud del participante (CVRS): medida con un cuestionario genérico estandarizado como el EQ‐5D (medida estandarizada de los resultados de salud) (EuroQol 1990), el Short Form (SF)‐36 (Ware 1992), el SF‐12 (Müller‐Nordhorn 2004) o el SF‐6 (Brazier 2002) o cuestionarios específicos de la herida como el calendario de impacto de la herida Cardiff (Price 2004). No se incluyeron medidas ad hoc de la calidad de vida, que probablemente no son validadas y no serían comunes a los ensayos múltiples.
-
Eventos adversos (p.ej. complicaciones gastrointestinales, reacciones alérgicas debido a la administración de antibióticos): Los eventos adversos gastrointestinales se definieron como cualquier efecto anormal o perjudicial en el aparato digestivo relacionado con la administración de profilaxis con antibióticos. Las reacciones alérgicas se definieron como cualquier reacción hipersensible del sistema inmunológico relacionada con la administración de profilaxis con antibióticos. Se recopiló información con respecto a cualquier otro evento adverso informado por los autores del ensayo.
Los ECA que evalúan cualquiera de estos resultados fueron incluidos independientemente de la escala usada para la evaluación. Cuando fue posible, los resultados se evaluaron a la semana, al mes y hasta tres meses después de la cirugía.
Results
Description of studies
We included a total of 11 studies. See Characteristics of included studies and Characteristics of excluded studies.
Results of the search
The search resulted in 96 references that underwent screening. After two screening stages, a total of 11 studies (Baqain 2004; Bentley 1999; Danda 2010; Fridrich 1994; Jansisyanont 2008; Kang 2009; Lindeboom 2003; Ruggles 1984; Samman 2010; Tan 2011; Zijderveld 1999), reported in 12 articles, were included in this review. Details of the results of each search and screening stage can be found in Figure 1.
Included studies
See Characteristics of included studies for further details.
Setting
Of the 11 studies included, six were undertaken in Asia (Baqain 2004; Danda 2010; Jansisyanont 2008; Kang 2009; Samman 2010; Tan 2011), three in North America (Bentley 1999; Fridrich 1994; Ruggles 1984) and two in Europe (Lindeboom 2003; Zijderveld 1999). Six of the trials were performed in academic settings (e.g. universities) (Baqain 2004; Danda 2010; Jansisyanont 2008; Lindeboom 2003; Ruggles 1984; Samman 2010), one was performed in a hospital setting (Bentley 1999), two were performed in collaboration between a university and a hospital (Fridrich 1994; Kang 2009) and two were performed at a University Hospital (Tan 2011; Zijderveld 1999).
Participants
The trials recruited between 30 (Bentley 1999; Fridrich 1994) to 160 (Samman 2010) participants. Most trials recruited a higher proportion of females than males; only two studies recruited more males (Fridrich 1994; Ruggles 1984). Most study participants were young adults. In all but one study (Jansisyanont 2008), the mean age of participants was younger than 30 years. In two studies, neither the sex nor the age distribution of recruited participants was reported (Bentley 1999; Samman 2010).
The mean duration of OS ranged from 2.5 hours (Lindeboom 2003) to 7.5 hours (Tan 2011); no information regarding duration of surgery was provided in five trials (Danda 2010; Fridrich 1994; Ruggles 1984; Samman 2010; Zijderveld 1999). The type and number of osteotomies varied according to the details reported. Some study authors described the bone in which it was performed (i.e. mandibular/ maxillary osteotomy) (Danda 2010, Fridrich 1994; Kang 2009; Ruggles 1984; Tan 2011), whereas others specifically described the type of surgery performed (i.e. LeFort I, bilateral sagittal split osteotomy, etc ) (Baqain 2004; Bentley 1999; Jansisyanont 2008; Lindeboom 2003; Zijderveld 1999). Seven studies reported different combinations of osteotomies performed and the total number of participants who received these combinations, without distinguishing the arm to which the participants belonged (Danda 2010; Fridrich 1994; Jansisyanont 2008; Kang 2009; Lindeboom 2003; Tan 2011; Zijderveld 1999). Two studies reported the combination of osteotomies and the numbers of participants who received these combinations per arm (Baqain 2004; Bentley 1999), and one study reported the number of each single type of osteotomy performed, without considering its combinations and the arms in which each was performed (Ruggles 1984). One study did not report any information regarding the type or number of osteotomies performed (Samman 2010).
Interventions
Most of the trials were parallel two‐arm studies (Baqain 2004; Bentley 1999; Danda 2010; Fridrich 1994; Kang 2009; Lindeboom 2003; Ruggles 1984; Tan 2011). One study had three arms (Zijderveld 1999), and two studies had four arms (Jansisyanont 2008; Samman 2010). Six trials assessed the effects of preoperative and perioperative antibiotic prophylaxis versus the effects of preoperative, perioperative and postoperative prophylaxis (Baqain 2004; Bentley 1999; Fridrich 1994; Jansisyanont 2008; Kang 2009; Ruggles 1984); two trials assessed the effects of a single preoperative dose of antibiotic prophylaxis versus preoperative and perioperative antibiotic prophylaxis (Danda 2010; Lindeboom 2003); one trial assessed the effects of preoperative antibiotic prophylaxis versus no prophylaxis (Zijderveld 1999); one trial compared the effects of two different antibiotics up to the second day postoperatively (Tan 2011); and one trial compared four different regimens of the same antibiotic (Samman 2010).
In five trials, participants received penicillin (Bentley 1999; Fridrich 1994; Jansisyanont 2008; Ruggles 1984; Samman 2010). Other antibiotics administered were amoxicillin (Baqain 2004; Jansisyanont 2008; Tan 2011), ampicillin (Danda 2010; Tan 2011), amoxicillin plus clavulanic acid (Jansisyanont 2008; Zijderveld 1999), clindamycin (Lindeboom 2003), cefpiramide (Kang 2009) and cefuroxime (Zijderveld 1999).
Outcomes
All studies measured the outcome SSI. Three studies used the CDC criteria to diagnose a postoperative infection (Baqain 2004; Jansisyanont 2008; Kang 2009); one study used the CDC criteria but modified them by eliminating one criterion (Danda 2010); in five studies, a definition and criteria determined by the authors were used (Baqain 2004; Lindeboom 2003; Ruggles 1984; Tan 2011; Zijderveld 1999; see details of measurement criteria in Characteristics of included studies); and two studies did not provide details on how this outcome was measured (Fridrich 1994; Samman 2010).
Only two studies measured the occurrence of adverse reactions to antibiotics (Lindeboom 2003; Tan 2011), and none of the studies measured systemic infection, duration of hospital stay or HRQoL.
Follow‐up
In four studies, participants were followed‐up for up to one month (Baqain 2004; Bentley 1999; Danda 2010; Zijderveld 1999). The shortest follow‐up was two weeks (Kang 2009), and the longest follow‐up was six months (Samman 2010).
Excluded studies
A total of 14 studies that underwent full‐text screening were excluded from this review (see Characteristics of excluded studies). Most of these studies were excluded because they were not RCTs (Bystedt 1987; Danda 2011; Fenner 1950; Fridrich 1999; Martis 1984; Paterson 1970; Peterson 1976; Schubert 1990; Spaey 2005; Tan 2011; Yrastorza 1976). Two studies were excluded because although the participants underwent maxillofacial surgery the results were not available separately for participants who underwent OS (Dumbach 1987; Sixou 2006). One study was excluded because no description of what participants in the control arm received was reported (Xiaoyi 1996).
Risk of bias in included studies
The risk of bias assessment is illustrated in Figure 2 and Figure 3.
Risk of bias summary: review authors' judgements about each risk of bias item for each included study.
Risk of bias graph: review authors' judgements about each risk of bias item presented as percentages across all included studies.
Figure 2 shows the assessment of risk of bias per study and domain. In only one study all domains were judged as having low risk of bias (Tan 2011). In many of the studies, the information reported did not allow a judgement as to whether the risk of bias related to sequence generation, allocation concealment and/or blinding was high or low (Bentley 1999; Fridrich 1994; Kang 2009; Lindeboom 2003; Samman 2010; Tan 2011). Five studies had one domain judged to have high risk of bias (Baqain 2004; Bentley 1999; Fridrich 1994; Jansisyanont 2008; Kang 2009).
Figure 3 shows the risk of bias assessment per domain, across studies. The domain judged to have the lowest risk of bias was selective reporting, whereas the domain judged to have the highest risk of bias was other bias.
Random sequence generation
The generation of the randomisation sequence was described on only four of the studies (Kang 2009; Lindeboom 2003; Ruggles 1984; Tan 2011). Although the other seven studies described allocating patients to the intervention and comparison groups randomly, they authors did not provide details regarding the sequence generation, and therefore were judged as having an unclear risk of bias.
Allocation
Allocation concealment was described in only four of the 11 studies (Baqain 2004; Ruggles 1984; Tan 2011; Zijderveld 1999). In all other studies, no information regarding this design feature was provided, thus those studies were judged as having an unclear risk of bias.
Blinding
Blinding in relation to performance bias and detection bias was assessed separately. With respect to performance bias, blinding was described in five of the studies (Baqain 2004; Danda 2010; Jansisyanont 2008; Tan 2011; Zijderveld 1999). In relation to detection bias, blinding was described in five studies (Baqain 2004; Bentley 1999; Danda 2010; Lindeboom 2003; Tan 2011). The other studies did not provide any information and thus were judged as having an unclear risk of bias.
Incomplete outcome data
One study had high risk of bias with regard to this domain (Jansisyanont 2008), as 15 participants were excluded from the analysis, and this is a high number compared with the overall number of events. One study had an unclear risk of bias because no information regarding losses to follow‐up was provided, nor were details given regarding whether the number of participants accounted for in the results section was the same as the number of participants enrolled (Danda 2010). All other studies were judged as having low risk of bias.
Selective reporting
Most of the studies were judged to have low risk of bias. Even though the only outcome measured in most of them was SSI, it is uncommon to find trials in this area measuring duration of hospital stay or quality of life, thus selective reporting was not suspected. One trial was judged as having high risk of bias because the study authors did not report explicitly in the results section the number of participants with postoperative infection, and instead reported in the discussion section the number of participants who required extra antibiotics (Baqain 2004).
Other potential sources of bias
We detected other potential sources of bias in three studies. In two of the trials (Fridrich 1994; Kang 2009) a co‐intervention applied to patients in both arms after the surgery (drainage tubes) could have increased the risk of SSI in patients receiving shorter term regimens of antibiotics. One trial was stopped early (Bentley 1999). More details can be found in the risk of bias table for each of these studies, provided in Characteristics of included studies.
Effects of interventions
See: Summary of findings for the main comparison ; Summary of findings 2
Comparison 1. Short‐term compared with long‐term antibiotic prophylaxis
Surgical site infection
A total of seven studies (472 participants) provided data for this comparison and outcome (Baqain 2004; Bentley 1999; Fridrich 1994; Jansisyanont 2008; Kang 2009; Ruggles 1984; Samman 2010). Participants who received long‐term antibiotic prophylaxis were less likely to develop an SSI than those who received short‐term prophylaxis (risk ratio (RR) 0.42, 95% confidence interval (CI) 0.24 to 0.74; Analysis 1.1). Heterogeneity was low (I2 0%), with all of the trials individually showing the same direction of the effect (or no effect) and with overlapping confidence intervals.
We performed a post hoc sensitivity analysis by excluding one study (Baqain 2004) from the analysis. The authors of this study reported the number of participants who required additional antibiotics, which, according to clinical experts, could be considered as a proxy for postoperative infection. However, as no explicit report of infection was provided, we explored whether the results changed when this study was left out of the meta‐analysis. Exclusion of Baqain 2004 from the meta analysis did not change the result (RR 0.41, 95% CI 0.22 to 0.75) (Analysis 2.1).
Other outcomes
The trials did not report on systemic infection, adverse events, duration of hospital stay or HRQoL.
Comparison 2. Preoperative compared with short‐term antibiotic prophylaxis
Surgical site infection
In all, two studies (220 participants) provided data for this comparison and outcome (Danda 2010; Lindeboom 2003) and the results of these trials were pooled (I2 0%). Whilst participants who received short‐term antibiotic prophylaxis were less likely to develop an SSI than those who received a single, preoperative dose, this result is rather uncertain and no difference is also a plausible result (RR 0.24, 95% CI 0.09 to 1.22; Analysis 3.1). No evidence of statistical heterogeneity was found.
Adverse events
One study (70 participants) reported on this outcome (Lindeboom 2003). None of the participants suffered any types of adverse events
Other outcomes
No trials for this comparison reported on systemic infection, duration of hospital stay or HRQoL.
Comparison 3. Amoxicillin compared with ampicillin
Surgical site infection
One study (42 participants) reported on this comparison (Tan 2011). In this study, both antibiotics were administered in a long‐term regimen. Only nine people in this small study developed an SSI and therefore the results are highly uncertain (RR 0.5, 95% CI 0.14 to 1.74; Analysis 4.1).
Adverse events
Tan 2011 reported that none of the participants suffered any types of adverse events.
Other outcomes
No trials for this comparison reported on systemic infection, duration of hospital stay or HRQoL.
Comparison 4. Amoxicillin and clavulanic acid compared with cefuroxime
Surgical site infection
One small study (35 participants; 5 SSIs) reported on this comparison (Zijderveld 1999) and therefore the results are highly uncertain (RR of SSI with amoxicillin/clavulanic acid relative to cefuroxime 0.63, 95% CI 0.12 to 3.32; Analysis 5.1). Both antibiotics were administered preoperatively.
Other outcomes
No trials for this comparison reported on systemic infection, adverse events, duration of hospital stay or HRQoL.
Discusión
Resumen de los resultados principales
Los resultados de esta revisión indican que los pacientes que reciben profilaxis con antibióticos a largo plazo (en comparación con profilaxis a corto plazo) experimentan una reducción del riesgo absoluto de desarrollo de una ISQ (de 168 ISQ por 1000 cirugías con antibióticos a corto plazo a 71 ISQ por 1000 cirugías con antibióticos a largo plazo). La calidad de las pruebas se disminuyó debido al riesgo de sesgo de los estudios incluidos y en general las pruebas son de calidad moderada (ver la Tabla de Resumen de los hallazgos). No hubo pruebas de una diferencia entre todas las comparaciones de antibióticos y hubo pruebas insuficientes para mostrar si un antibiótico fue mejor que otro o si las tasas de efectos adversos fueron diferentes. Además, los resultados fueron inciertos para los pacientes que reciben profilaxis con antibióticos a corto plazo (en comparación con una única dosis preoperatoria). Aunque los participantes que recibieron profilaxis con antibióticos a corto plazo presentaron una probabilidad menor de desarrollar una ISQ que los que recibieron una dosis única preoperatoria, un resultado de ninguna diferencia también es verosímil. Las pruebas sobre este resultado fueron de baja calidad (disminuida por el riesgo de sesgo de los estudios incluidos y la imprecisión).
Compleción y aplicabilidad general de las pruebas
Los estudios incluidos en esta revisión sólo proporcionan información sobre dos de los cinco resultados de interés. Todos los estudios informaron sobre la ISQ, y dos estudios informaron sobre los eventos adversos. No se proporcionaron datos sobre la incidencia de infección sistémica, la duración de la estancia hospitalaria y la CVRS.
Los estudios incluyeron una muestra amplia de participantes (debido a las características de los pacientes sometidos a CO) que fueron tratados en diferentes ámbitos y con diferentes regímenes de profilaxis con antibióticos. Lo anterior y el hecho de que los resultados fueron muy similares entre los ensayos favorecen la aplicabilidad de las pruebas a muchas poblaciones y ámbitos.
Calidad de la evidencia
Se encontraron pruebas de calidad moderada sobre la ISQ en la comparación de la profilaxis con antibióticos a corto plazo versus a largo plazo. La calidad de las pruebas se disminuyó por las limitaciones graves en el riesgo de sesgo, dado que la mayoría de los ensayos se consideraron en riesgo incierto de sesgo en los dominios de la ocultación de la asignación y el cegamiento, y esto disminuye la confianza en la estimación de los efectos.
Se encontraron pruebas de baja calidad para la comparación de la profilaxis con antibióticos preoperatoria versus a corto plazo. Para ambos resultados —ISQ y eventos adversos— la calidad de las pruebas se disminuyó debido a las limitaciones graves en el riesgo de sesgo y la imprecisión. Para el resultado de la ISQ, el intervalo de confianza de la estimación agrupada del efecto indica incertidumbre sobre la posibilidad de efectos perjudiciales o beneficiosos. Para el resultado de los eventos adversos, no fue posible agrupar una estimación del efecto, debido a que, aunque los investigadores recopilaron datos sobre los eventos adversos, no se observó ningún evento adverso. Sin embargo, el número de participantes incluidos para este resultado fue bajo.
Sesgos potenciales en el proceso de revisión
Esta revisión sistemática cumple de manera rigurosa todos los pasos recomendados en el Manual Cochrane para las Revisiones Sistemáticas de Intervenciones (Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions).
No fue posible evaluar el sesgo de publicación mediante un gráfico en embudo. La estrategia de búsqueda amplia, sin embargo, reduce al mínimo la probabilidad de sesgo de publicación para las otras comparaciones y resultados.
No fue posible realizar los análisis de subgrupos que se habían planificado debido a que el número de ensayos en cada comparación fue insuficiente. Sin embargo, la heterogeneidad estadística baja hace que sea innecesario realizar dichos análisis.
Finalmente, se hubiese deseado confirmar alguna información con los autores de los ensayos incluidos; sin embargo, los esfuerzos para contactarlos no fueron fructíferos en ninguno de los casos. El tema principal que se hubiese deseado aclarar fue el número de participantes sobre los que se informó la administración de antibióticos adicionales versus número de participantes diagnosticados con ISQ en el ensayo de Baqain 2004; un análisis de sensibilidad que excluía este ensayo no dio lugar a un cambio en la estimación agrupada.
Acuerdos y desacuerdos con otros estudios o revisiones
Se publicaron dos revisiones sistemáticas sobre este tema en la literatura (Danda 2011; Tan 2011). Algunas diferencias son evidentes entre dichas revisiones y esta revisión, en particular las diferencias con respecto a los criterios usados para clasificar las intervenciones. Danda 2011 clasificó los estudios basado en la presencia de un comparador de placebo y el cegamiento en tres categorías. Realizó un metanálisis en el cual los brazos se clasificaron como a corto plazo y a plazo largo, y el régimen a corto plazo se consideró el “control”. Lo anterior dio lugar a que la profilaxis a corto plazo se clasificara como a corto plazo cuando la comparación era a largo plazo pero que se clasificara como a largo plazo cuando la comparación era profilaxis preoperatoria. Además, los revisores identificaron un número más pequeño de ensayos que los incluidos en la revisión. La revisión sistemática realizada por Tan 2011 excluyó algunos de los ensayos incluidos por falta de detalles con respecto a los trastornos médicos de los participantes en estudio, y, según los revisores, la ausencia de criterios específicos utilizados para definir los resultados. Sin embargo, los hallazgos de ambos estudios tienden a estar de acuerdo con los de la revisión, debido a que los revisores observaron que los participantes que recibieron profilaxis con antibióticos por un tiempo más largo presentaron una probabilidad menor de desarrollar infección postoperatoria. Se determinó que este resultado fue estadísticamente significativo en una revisión (Danda 2010) y no significativo en la otra (Tan 2011).
Risk of bias summary: review authors' judgements about each risk of bias item for each included study.
Risk of bias graph: review authors' judgements about each risk of bias item presented as percentages across all included studies.
Comparison 1 Short‐term versus long‐term antibiotic prophylaxis, Outcome 1 Surgical site infection.
Comparison 2 Sensitivity analysis: short‐term versus long‐term antibiotic prophylaxis, Outcome 1 Surgical site infection.
Comparison 3 Preoperative versus short‐term antibiotic prophylaxis, Outcome 1 Surgical site infection.
Comparison 3 Preoperative versus short‐term antibiotic prophylaxis, Outcome 2 Adverse events.
Comparison 4 Amoxicillin versus ampicillin, Outcome 1 Surgical site infection.
Comparison 4 Amoxicillin versus ampicillin, Outcome 2 Adverse events.
Comparison 5 Amoxicillin and clavulanic acid versus cefuroxime, Outcome 1 Surgical site infection.
| Short‐term antibiotic prophylaxis compared with long‐term antibiotic prophylaxis in patients undergoing orthognathic surgery | ||||||
| Patient or population: patients undergoing orthognathic surgery Intervention: short‐term antibiotic prophylaxis Comparison: long‐term antibiotic prophylaxis | ||||||
| Outcomes | Illustrative comparative risks* (95% CI) | Relative effect | No. of participants | Quality of the evidence | Comments | |
| Assumed risk | Corresponding risk | |||||
| Short‐term | Long‐term | |||||
| Surgical site infection Follow‐up: 2 to 36 weeks | 168 per 1000a | 71 per 1000 (41 to 125) | RR 0.42 (0.24 to 0.74) | 472 | ⊕⊕⊕⊝ | This outcome was measured using different definitions. We accepted all authors' definitions |
| Systemic infection | Not reported | ‐ | This outcome was not reported in any of the trials | |||
| Adverse events | Not reported | ‐ | This outcome was not reported in any of the trials | |||
| Duration of hospital stay | Not reported | ‐ | This outcome was not reported in any of the trials | |||
| Health‐related quality of life | Not reported | ‐ | This outcome was not reported in any of the trials | |||
| *The basis for the assumed risk (e.g. mean control group risk across studies) is provided in footnotes. The corresponding risk (and its 95% confidence interval) is based on the assumed risk in the comparison group and the relative effect of the intervention (and its 95% CI). | ||||||
| GRADE Working Group grades of evidence. | ||||||
| aAssumed risk based on control arms of included trials. | ||||||
| Preoperative antibiotic prophylaxis compared with short‐term antibiotic prophylaxis in patients undergoing orthognathic surgery | ||||||
| Patient or population: patients undergoing orthognathic surgery Intervention: preoperative antibiotic prophylaxis Comparison: short‐term antibiotic prophylaxis | ||||||
| Outcomes | Illustrative comparative risks* (95% CI) | Relative effect | No. of participants | Quality of the evidence | Comments | |
| Assumed risk | Corresponding risk | |||||
| Preoperative | Short‐term | |||||
| Surgical site infection Follow‐up: 4 to 12 weeks | 82 per 1000a | 28 per 1000 | RR 0.34 (0.09 to 1.22) | 220 | ⊕⊕⊝⊝ | This outcome was measured using different definitions. We accepted all authors' definitions |
| Adverse events Follow‐up: up to 12 weeks | 0 per 35 See comment | 0 per 35 See comment | Not estimable | 70 | ⊕⊕⊝⊝ | No adverse events were reported in any of arms of the trial |
| Systemic infection | Not reported | ‐ | This outcome was not reported in any of the trials | |||
| Duration of hospital stay | Not reported | ‐ | This outcome was not reported in any of the trials | |||
| Health‐related quality of life | Not reported | ‐ | This outcome was not reported in any of the trials | |||
| *The basis for the assumed risk (e.g. the median control group risk across studies) is provided in footnotes. The corresponding risk (and its 95% confidence interval) is based on the assumed risk in the comparison group and the relative effect of the intervention (and its 95% CI). | ||||||
| GRADE Working Group grades of evidence. | ||||||
| aAssumed risk based on control arms of included trials. | ||||||
| Outcome or subgroup title | No. of studies | No. of participants | Statistical method | Effect size |
| 1 Surgical site infection Show forest plot | 7 | 472 | Risk Ratio (IV, Random, 95% CI) | 0.42 [0.24, 0.74] |
| Outcome or subgroup title | No. of studies | No. of participants | Statistical method | Effect size |
| 1 Surgical site infection Show forest plot | 6 | 438 | Risk Ratio (IV, Random, 95% CI) | 0.41 [0.22, 0.75] |
| Outcome or subgroup title | No. of studies | No. of participants | Statistical method | Effect size |
| 1 Surgical site infection Show forest plot | 2 | 220 | Risk Ratio (IV, Fixed, 95% CI) | 0.34 [0.09, 1.22] |
| 2 Adverse events Show forest plot | 1 | 70 | Risk Ratio (M‐H, Fixed, 95% CI) | 0.0 [0.0, 0.0] |
| Outcome or subgroup title | No. of studies | No. of participants | Statistical method | Effect size |
| 1 Surgical site infection Show forest plot | 1 | Risk Difference (IV, Random, 95% CI) | Totals not selected | |
| 2 Adverse events Show forest plot | 1 | 42 | Risk Ratio (IV, Fixed, 95% CI) | 0.0 [0.0, 0.0] |
| Outcome or subgroup title | No. of studies | No. of participants | Statistical method | Effect size |
| 1 Surgical site infection Show forest plot | 1 | Risk Ratio (IV, Fixed, 95% CI) | Totals not selected | |
