Tratamiento quirúrgico versus tratamiento no quirúrgico para la estenosis lumbar
Resumen
Antecedentes
La estenosis lumbar (EL) es una afección debilitante asociada con la degeneración de la columna con el envejecimiento.
Objetivos
Evaluar la efectividad de diferentes tipos de cirugía en comparación con diferentes tipos de intervenciones no quirúrgicas en adultos con EL sintomática. Los resultados primarios incluyeron calidad de vida, discapacidad, función y dolor. Además, considerar las tasas de complicación y los efectos secundarios y evaluar resultados a corto, medio y largo plazo (seis meses, seis meses a dos años, cinco años o más).
Métodos de búsqueda
Se hicieron búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL), MEDLINE, EMBASE, en otras cinco bases de datos y en dos registros de ensayos hasta febrero 2015. También se revisaron las listas de referencias y las actas de congresos relacionadas con el tratamiento de la columna.
Criterios de selección
Ensayos controlados aleatorios (ECA) que compararon tratamientos quirúrgicos versus no quirúrgicos en participantes con estenosis lumbar confirmada por resultados clínicos y de imaginología.
Obtención y análisis de los datos
Para la obtención y el análisis de los datos se siguieron las guías de métodos del Grupo Cochrane de Espalda y Cuello (Cochrane Back and Neck Review Group) (Furlan 2009) y las proporcionadas en el Manual Cochrane para revisiones sistemáticas de intervenciones (Higgins 2011).
Resultados principales
De las 12 966 citas revisadas, se evaluó el texto completo de 26 artículos y se incluyeron cinco ECA (643 participantes).
Las pruebas de baja calidad del metanálisis realizado con dos ensayos que utilizaron el Oswestry Disability Index (discapacidad relacionada con el dolor) para comparar la descompresión directa con o sin fusión versus atención multimodal no quirúrgica no mostraron diferencias significativas a los seis meses (diferencia de medias [DM] ‐3,66; intervalo de confianza [IC] del 95%: ‐10,12 a 2,80) ni al año (DM ‐6,18; IC del 95%: ‐15,03 a 2,66). A los 24 meses las diferencias significativas favorecieron a la descompresión (DM ‐4,43; IC del 95%: ‐7,91 a ‐0,96). Las pruebas de baja calidad de un estudio pequeño no mostraron diferencias en los resultados de dolor entre la descompresión y la atención conservadora habitual (aparatos ortopédicos y ejercicios) a los tres meses (cociente de riesgos [CR] 1,38; IC del 95%: 0,22 a 8,59), a los cuatro años (CR 7,50; IC del 95%: 1,00 a 56,48) y a los diez años (CR 4,09; IC del 95%: 0,95 a 17,58).
Las pruebas de baja calidad de un estudio pequeño no indicaron diferencias a las seis semanas en el Oswestry Disability Index en los pacientes tratados con descompresión leve mínimamente invasiva versus los pacientes tratados con inyecciones epidurales de esteroides (DM 5,70; IC del 95%: 0,57 a 10,83; 38 participantes). Los resultados del Zurich Claudication Questionnaire (ZCQ) fueron mejores con la inyección epidural a las seis semanas (DM ‐0,60; IC del 95%: ‐0,92 a ‐0,28) y las mejorías en la escala analógica visual (EAV) fueron mejores en el grupo de descompresión leve (DM 2,40; IC del 95%: 1,92 a 2,88). A las 12 semanas, la ocurrencia de muchos cruzamientos impidió la realización de un análisis adicional.
Las pruebas de baja calidad de un único estudio que incluyó 191 participantes favorecieron al espaciador interespinoso versus el tratamiento conservador habitual a las seis semanas, los seis meses y al año para la gravedad del síntoma y la función física.
Todos los estudios restantes informaron complicaciones asociadas con la cirugía y efectos secundarios del tratamiento conservador: Dos estudios no informaron complicaciones graves en el grupo quirúrgico, y el otro estudio informó complicaciones en el 10% al 24% de los participantes que incluyeron fractura del proceso espinoso, isquemia coronaria, dificultad respiratoria, hematoma, accidente cerebrovascular, riesgo de reintervención y muerte debido a edema pulmonar.
Conclusiones de los autores
Existe muy poca confianza para concluir si el tratamiento quirúrgico o un enfoque conservador es mejor para la estenosis lumbar, y no es posible proporcionar nuevas recomendaciones para guiar la práctica clínica. Sin embargo, se debe señalar que la tasa de efectos secundarios varió del 10% al 24% en los casos quirúrgicos, y no se informaron efectos secundarios en ningún tratamiento conservador. No se observaron efectos beneficiosos claros con la cirugía versus el tratamiento no quirúrgico. Estos resultados indican que los médicos deben ser muy cuidadosos al informar a los pacientes acerca de las posibles opciones de tratamiento, especialmente debido a que con las opciones de tratamiento conservador no se han informado efectos secundarios. Se necesitan estudios de investigación de alta calidad para comparar la atención quirúrgica versus la atención conservadora en los pacientes con estenosis lumbar.
PICOs
Resumen en términos sencillos
Tratamiento quirúrgico versus tratamiento no quirúrgico para la estenosis lumbar
Pregunta de la revisión: Se revisaron las pruebas que compararon cirugía versus tratamiento no quirúrgico para una afección llamada estenosis lumbar. Esta afección ocurre cuando el área alrededor de la médula espinal y los nervios se torna más pequeña.
Antecedentes: Los pacientes con estenosis lumbar experimentan un rango de síntomas que incluyen dolor lumbar, dolor de la pierna, adormecimiento y cosquilleo en las piernas y reducción de la función física. Estos síntomas impulsan a los pacientes a buscar tratamiento. Una opción de tratamiento es la cirugía. Otras opciones de tratamiento incluyen fisioterapia, ejercicios, aparatos ortopédicos e inyecciones en la columna.
Características de los estudios: Se incluyeron cinco estudios que compararon tratamiento quirúrgico versus tratamiento no quirúrgico en 643 pacientes con estenosis lumbar. La edad promedio de los participantes de todos los estudios fue 59 años. Los períodos de seguimiento variaron de seis semanas a diez años.
Resultados clave: Sobre la base de esta revisión no es posible determinar cuál de los tratamientos, quirúrgico o no quirúrgico, es mejor para los pacientes con estenosis lumbar. No obstante, es posible señalar una tasa alta de efectos informados en tres de cinco grupos quirúrgicos, que varió del 10% al 24%. Las opciones de tratamiento conservador no informaron efectos secundarios.
Tres estudios compararon cirugía de la columna versus diversos tipos de tratamiento no quirúrgico. Es difícil para los revisores establecer conclusiones de estos estudios porque los tratamientos no quirúrgicos se describieron insuficientemente. Un estudio que comparó cirugía versus aparatos ortopédicos y ejercicios no encontró diferencias en el dolor. Otro estudio comparó cirugía versus inyecciones espinales y encontró una mejor función física con las inyecciones, así como un mejor alivio del dolor con la cirugía a las seis semanas. Otro ensayo comparó la cirugía con un dispositivo implantado versus atención no quirúrgica. Este estudio informó resultados favorables de la cirugía en los síntomas y la función física.
Calidad de la evidencia: Las pruebas obtenidas al comparar cirugía versus tratamiento no quirúrgico son de calidad baja. Se necesitan estudios bien diseñados para examinar este problema. En particular, los investigadores necesitan hacer un mejor trabajo al describir los detalles de los tratamientos no quirúrgicos.
Conclusiones de los autores
Summary of findings
| Decompression ±fusion vs usual conservative care for Oswestry Disabilty Index and Visual Analogue Pain Scale (VAS) for lumbar spinal stenosis | |||||
| Patient or population: lumbar spinal stenosis Intervention: decompression ± fusion Comparison: usual conservative care | |||||
| Outcomes | Relative effect | Outcome means | Number of participants | Quality of the evidence | |
| Oswestry Disability Index ‐ 6 months (0 to 100%) | (MD ‐3.66%, 95% CI ‐10.12 to 2.80) | Decompression range: 20.7 to 28.1 Usual conservative care range: 28.3 to 29.0 | 349 (2) | ⊕⊕⊝⊝ | |
| Oswestry Disability Index ‐ 1 year (0 to 100%) | (MD ‐6.17%, 95% CI ‐15.02 to 2.67) | Decompression range: 18.9 to 27.8 Usual conservative care range: 30.0 to 30.2 | 340 (2) | ⊕⊕⊝⊝ | |
| Oswestry Disability Index ‐ 2 years (0 to 100%) | (MD ‐4.43%, 95% CI ‐7.91 to ‐0.96) | Decompression range: 21.2 to 26.3 Usual conservative care range: 29 to 29.8 | 315 (2) | ⊕⊕⊝⊝ | |
| Pain ‐ 3 months (0 to 10) | (RR 1.38, 95% CI 0.22 to 8.59) | Decompression: 5.45 Usual conservative care: 2.81 | 31 (1) | ⊕⊕⊝⊝ | |
| Pain ‐ 4 years (0 to 10) | (RR 7.50, 95% CI 1.00 to 56.48) | Decompression: 5.05 Usual conservative care: 2.72 | 30 (1) | ⊕⊕⊝⊝ | |
| Pain ‐ 10 years (0 to 10) | (RR 4.09, 95% CI 0.95 to 17.58) | Decompression: 4.87 Usual conservative care: 2.74 | 29 (1) | ⊕⊕⊝⊝ | |
| CI: confidence interval; MD: mean difference; RR: risk ratio | |||||
| Studies failed on 3 of 5 GRADE factors, including:
| |||||
| Epidural steroid injection vs mild decompression ±fusion for lumbar spinal stenosis | |||||
| Patient or population: lumbar spinal stenosis Intervention: epidural steroid injection Comparison: decompression ± fusion | |||||
| Outcomes | Relative effect | Outcome means | Number of participants | Quality of the evidence | Comments |
| Oswestry Disability Index ‐ 6 weeks | (MD 5.70, 95% CI 0.57 to 10.83) | Epidural injection: 34.8 Mild decompression: 27.4 | 38 (1) | ⊕⊕⊝⊝ | |
| Visual Analogue Scale (VAS) ‐ 6 weeks | (MD 2.40, 95% CI 1.92 to 2.88) | Epidural injection: 6.3 Mild decompression: 3.8 | 38 (1) | ⊕⊕⊝⊝ | |
| Zurich Claudication Questionnaire ‐ 6 weeks | (MD ‐0.60, 95% CI ‐0.77 to ‐0.43) | Epidural injection: 2.8 Mild decompression: 2.2 | 38 (1) | ⊕⊕⊝⊝ | |
| CI: confidence interval; MD: mean difference | |||||
| Although this study had low risk of bias, this was the only study examined. Further research is very likely to have an impact on our confidence | |||||
Antecedentes
La estenosis lumbar (EL) es "un síndrome clínico de dolor en la nalga o la extremidad inferior que puede ocurrir con o sin dolor lumbar, asociado con la disminución del espacio disponible para los elementos neurales y vasculares en la columna lumbar" (Watters 2008). La EL se puede clasificar como congénita (del desarrollo), adquirida o ambas (Botwin 2007). La mayoría de los casos de EL ocurren como estenosis degenerativa adquirida debido al envejecimiento de la columna o posterior a cirugía o infección (Chad 2007; Ciricillo 1993). La estenosis mixta ocurre cuando los cambios degenerativos exacerban la estenosis congénita existente (Ciricillo 1993). Independientemente de la etiología, esta afección puede causar dolor crónico y discapacidad, reducción muy importante en la calidad de vida, la movilidad y la función (Chad 2007).
Adelantos recientes en la tecnología de imaginología, mejorías en la exactitud diagnóstica y el envejecimiento de la población han contribuido a un aumento marcado del diagnóstico de EL (Benoist 2002; Haig 2006; Lurie 2003). La EL se ha convertido en una de las afecciones observadas con mayor frecuencia en la práctica ortopédica y neuroquirúrgica(Deyo 2006) y es el motivo más frecuente de cirugía de la columna entre los individuos mayores de 65 años (Deyo 2010). Aunque la tasa general de cirugía para la EL parece haber descendido ligeramente entre 2002 y 2007, la tasa de procedimientos de fusión complejos aumentó 15 veces (Deyo 2010). Como tal, la EL está y se mantendrá asociada con costos significativos en la asistencia sanitaria (Ciol 1996; Fanuele 2000; Taylor 1994). Debido a las ramificaciones económicas significativas asociadas con el tratamiento de los pacientes con este diagnóstico cada vez más prevalente, la identificación de las opciones de tratamiento eficaces para esta población es un asunto de prioridad (Whitman 2003).
Descripción de la afección
Anatómicamente, la EL se refiere al estrechamiento del canal espinal central, los recesos laterales o el foramen intervertebral, lo que causa compresión de las estructuras neurovasculares asociadas. La estenosis lumbar degenerativa se debe a cambios en la columna que se producen con el envejecimiento e incluyen hipertrofia de la carilla articular, pérdida de altura del disco intervertebral, protrusión del disco, formación de osteofitos e hipertrofia del ligamentum flavum (Atlas 2006). El sello distintivo de la estenosis espinal es la claudicación neurogénica, que consiste en dolor del miembro inferior y síntomas neurológicos exacerbados al caminar (Chad 2007; Porter 1996). En consecuencia, debido al dolor y al malestar en las extremidades inferiores, los pacientes con EL a menudo evitan caminar y tiene una reducción en la capacidad de marcha (Iversen 2001; Tomkins‐Lane 2012). Los pacientes con EL también informan deficiencias físicas que incluyen un deterioro del equilibrio, pérdida sensorial (adormecimiento o cosquilleo) y debilidad muscular en las nalgas y las extremidades inferiores (Iversen 2001; Johnsson 1987; Stucki 1995). Generalmente los síntomas son intermitentes y dependientes de la postura, aparecen al estar de pie y con la extensión lumbar, se exacerban al caminar y se alivian con el descanso en una posición flexionada o sentada (Binder 2002; Chad 2007). El dolor radicular se puede deber a una combinación de compresión mecánica, irritación inflamatoria de los elementos neurales, congestión vascular e inestabilidad segmentaria (Carragee 2010). No se conoce un "valor de referencia" (gold standard) para el diagnóstico de la EL clínica; por lo tanto, hasta la fecha los criterios de inclusión para los estudios han sido heterogéneos. Esta es una limitación del metanálisis de los estudios que incluyen pacientes con EL.
Descripción de la intervención
Los procedimientos quirúrgicos posibles para la estenosis espinal incluyen laminectomía, fusión, implantes mínimamente invasivos, dispositivos y prótesis espinales(Postacchini 1999). Los tratamientos conservadores incluyen ejercicios, manipulación, movilización, fisioterapia, fármacos, acupuntura, aparatos ortopédicos, educación y terapias cognitivo‐conductuales(Haig 2010).
De qué manera podría funcionar la intervención
La cirugía puede aumentar la cantidad de espacio en el canal espinal mediante la extracción de porciones de elementos espinales posteriores (láminas, carillas, osteofitos, ligamentos, sinovitis o quistes sinoviales); en general a este procedimiento se le denomina "descompresión". La extracción de estas estructuras compresivas patológicas puede exacerbar la inestabilidad existente o crear inestabilidad de novo posterior a la descompresión. La fusión espinal a veces se agrega al procedimiento de descompresión para evitar o tratar esta inestabilidad. Alternativamente, se puede colocar un instrumental espinal en forma de espaciadores posteriores para alterar la alineación espinal sin fusión y lograr una posición de alivio empírico del dolor. En la mayoría de los pacientes, esta posición se caracteriza por la flexión relativa y la descompresión posterior del segmento estenótico lograda sin alterar las estructuras anatómicas normales. Por lo tanto, el objetivo de la cirugía es crear una flexión relativa para ampliar la foramina sin modificar la anatomía a nivel estenótico (Carragee 2010).
El tratamiento conservador puede actuar sobre la percepción del dolor directamente (fármacos, fisioterapia, acupuntura), o puede mejorar la movilidad y el control del movimiento en la columna lumbar (Negrini 2006), de forma activa (ejercicios) y pasiva (manipulación, movilización). La educación y las terapias cognitivo‐conductuales pueden mejorar el dolor y la calidad de vida al proporcionarles a los pacientes información acerca de la afección y el tratamiento, y de ese modo promover comportamientos saludables. La actividad física puede mejorar la salud general y potencialmente da lugar a alivio del dolor y mejoría en la función (Tomkins‐Lane 2015). Estos últimos tratamientos con frecuencia se administran junto con otros enfoques para actuar sobre los aspectos psicológicos y físicos del problema.
Por qué es importante realizar esta revisión
Las intervenciones no quirúrgicas casi siempre se recomiendan inicialmente en el tratamiento de los pacientes con EL (Negrini 2010), pero la cirugía se considera en general el valor de referencia (gold standard). Solamente unos pocos estudios han comparado tratamientos quirúrgicos y tratamientos no quirúrgicos, y los resultados de los estudios no son consistentes (Kovacs 2011; Negrini 2010). La cirugía puede provocar efectos secundarios que incluyen inestabilidad espinal que requiere tratamiento quirúrgico adicional (con frecuencia fusión espinal). En general, el riesgo de reintervención es aproximadamente del 17% (Deyo 2011). Nuevas técnicas como la inserción de espaciadores interespinosos independientes han mostrado una tasa alta de reintervención; hasta el 27% de los pacientes recibe una segunda cirugía en el primer año (Sobottke 2010). Incluso peor, algunos estudios han informado realmente un alto riesgo de complicaciones médicas importantes asociadas con la cirugía, que incluyen un riesgo general del 3,1% de complicaciones cardiopulmonares o accidente cerebrovascular y un riesgo del 0,4% de muerte en el transcurso de un mes, especialmente cuando los pacientes presentan comorbilidades (Deyo 2010). Al mismo tiempo, las pruebas con respecto al tratamiento conservador han sido limitadas e imprecisas (Atlas 2006 Tomkins 2010; Tomkins‐Lane 2012).
Por estas razones se necesita una comparación fiable de los tratamientos.
Objetivos
Evaluar la efectividad de diferentes tipos de cirugía en comparación con diferentes tipos de intervenciones no quirúrgicas en adultos con estenosis lumbar (EL) sintomática. Los resultados primarios incluyeron calidad de vida, discapacidad, función y dolor. Además, considerar las tasas de complicación y los efectos secundarios y evaluar resultados a corto, medio y largo plazo (seis meses, seis meses a dos años, cinco años o más).
Métodos
Criterios de inclusión de estudios para esta revisión
Tipos de estudios
Se consideraron para inclusión los ensayos controlados aleatorios (ECA) y los estudios controlados cuasialeatorios que compararon procedimientos quirúrgicos versus tratamientos no quirúrgicos. Los estudios aleatorios son estudios en los que los participantes se seleccionan verdaderamente al azar y para asignar a los participantes se utiliza una secuencia generada por computadora o sobres cerrados, asignación al azar en bloques y enfoques similares. Los estudios cuasialeatorios son estudios en los cuales el método de asignar a los participantes al tratamiento no es estrictamente aleatorio, por ejemplo, por fecha de nacimiento, número de historia clínica o alternación.
Tipos de participantes
Se incluyeron los estudios que incluyeron pacientes adultos mayores de 18 años de edad, con edad estratificada en el análisis. No se aplicaron limitaciones en el sexo o la edad. La inclusión se definió por los resultados clínicos y por imaginología. Se definió el complejo de síntomas y signos que indica confianza alta en el diagnóstico de "EL sintomática" por claudicación neurogénica o síntomas monorradiculares o polirradiculares, que son neuroanatómicamente consistentes con un área de estenosis patológica. Se necesitaron imágenes para mostrar claramente el estrechamiento congénito o degenerativo, o ambos, del canal espinal con desplazamiento o compresión o deformidad de los elementos neurales. Cuando los pacientes se presentaron con algún grado de espondilolistesis degenerativa, se incluyeron solamente cuando también presentaban claudicación neurológica primaria o síntomas radiculares. Se excluyeron los pacientes con dolor lumbar no específico y dolor radicular secundario a afecciones patológicas primarias diferentes de la EL congénita o degenerativa. Las afecciones excluidas fueron la espondilolistesis ístmica, la herniación del disco y la estenosis posfractura. En los estudios que incluyeron poblaciones clínicas mixtas se estableció contacto con los autores de los estudios para obtener los datos sobre los pacientes elegibles. Cuando no se recibió respuesta, o cuando no se incluyeron los subgrupos, esos estudios se excluyeron.
Tipos de intervenciones
Se incluyeron todos los tipos de procedimientos quirúrgicos (descompresión, fusión espinal, cualquier clase de dispositivo o prótesis) en comparación con todos los tipos de procedimientos no quirúrgicos (p.ej. ejercicios, manipulación, movilización, fisioterapia, fármacos, acupuntura, aparatos ortopédicos, educación y terapias cognitivo‐conductuales). No se agruparon las intervenciones, pero se evaluó por separado la efectividad de diferentes tipos de procedimientos quirúrgicos versus diferentes tipos de intervenciones no quirúrgicas.
Tipos de medida de resultado
Resultados primarios
-
Discapacidad y estado funcional, medidos por una escala específica para el dolor lumbar (p.ej. Roland‐Morris Disability Questionnaire [RMDQ], Oswestry Disability Index [ODI]).
-
Intensidad del dolor, medida por una escala analógica visual u otra escala de dolor (p.ej. escala analógica visual [EAV], escala de calificación numérica [ECN], McGill Pain Scale).
-
Calidad de vida relacionada con la salud (p.ej., Short Form [SF]‐36 [medida por la subescala de salud general], el European Organization for Research and Treatment of Cancer Core Quality of Life Questionnaire [EuroQol], la salud general [p.ej. medida por una EAV] o un índice similarmente validado).
-
Capacidad de marcha (p.ej. distancia de caminata antes de que el participante se ve obligado a detenerse debido a síntomas de EL).
Resultados secundarios
Las medidas de resultado secundarias incluyeron efectos secundarios, complicaciones, tasas de fracaso y satisfacción del paciente. Los efectos secundarios y las complicaciones podían ser lesiones secundarias a la intervención que incluyen infección, daño neurológico y empeoramiento de los síntomas.
La evaluación se consideró según la cantidad de tiempo que había pasado desde que se proporcionó la intervención (es decir, a corto plazo: seis meses; medio plazo: hasta 24 meses; largo plazo: cinco años o más).
Results
Description of studies
A total of five randomised controlled trials (10 references) met the inclusion criteria, were included in this review (Amundsen 2000; Brown 2012; Malmivaara 2007; Weinstein 2008; Zucherman 2004) and are described under Characteristics of included studies. Studies included a total of 643 participants, and each study compared some form of surgical intervention versus non‐operative treatment. Investigators randomly assigned 322 participants to surgical intervention and 321 to non‐operative treatment. The mean age of participants was over 59 years in all studies. The overall percentage of male participants was 54%. Follow‐up periods varied significantly and ranged from six weeks to 10 years. One of the five studies was blinded (Brown 2012).
Results of the search
From the 12,966 citations screened, we assessed 26 full‐text articles and included five RCTs (10 references). We found one ongoing study (Overdevest 2011) and added another study to studies awaiting classification (Delitto 2015). (Figure 1).
Study flow diagram.
Included studies
Types of studies
All studies were randomised controlled trials (RCTs). Two also included an observational arm that was excluded from the analysis (Amundsen 2000, Weinstein 2008). Included studies are described under Characteristics of included studies.
Study populations
All participants had lumbar spinal stenosis confirmed by clinical findings and by imaging.
Techniques
Surgical techniques and types of non‐operative treatment varied.
Outcome measures
Outcomes included the Oswestry Disability Index (ODI), visual analogue pain scales (VASs), the Zurich Claudication/Swiss Spinal Stenosis Questionnaire, walking ability and Short‐Form 36 (SF‐36).
A brief summary of the five included studies follows here.
Amundsen 2000 was an RCT that included 100 participants with LSS. Participants were 54 men and 46 women whose median age was 59 years. From these individuals, investigators selected a group S (n = 19) for surgical treatment because of the severity of their symptoms and a group C (n = 50), with milder pain, for conservative treatment. They assigned remaining participants to group R (n = 31) when severity of pain left the physician in doubt concerning which treatment to recommend, then to surgical treatment group RS (n = 13) or conservative treatment group RC (n = 18). The surgical procedure was standardised for the purpose of nerve decompression by partial or total laminectomy, medial facetectomy or discectomy. For conservative care, patients were fitted with an orthosis and were transferred to the rehabilitation department for one month. Outcomes included visual analogue pain scale, verbal rating scale, subjective change (better, worse or unchanged), work status and subjective physician rating (excellent, fair, unchanged, worse) at six months, 12 months, four years and 10 years.
Brown 2012 was a double‐blind, randomised, prospective study of 38 participants with LSS. Investigators randomly assigned participants to two treatment groups, with 21 included in the surgery group and 17 in the epidural steroid treatment group. The surgical group received the minimally invasive mild decompression procedure, and the conservative group underwent the epidural steroid injection procedure. Outcomes included visual analogue pain scale, Oswestry Disability Index and Zurich Claudication Questionnaire at six weeks and at 12 weeks.
Malmivaara 2007 was an RCT of 94 participants with LSS. Researchers randomly assigned 50 participants (age 62 ± 9 years) to the surgical group and 44 (age 63 ± 9) to the non‐operative treatment group. The surgical group underwent segmental decompression and an undercutting facetectomy of the affected area. When indicated, investigators prescribed participants in the conservative treatment group non‐steroidal anti‐inflammatory drugs and referred them to physiotherapists. Participants were seen one to three times by a physiotherapist, in addition to the standard visit provided at each follow‐up occasion. Outcomes included an 11‐point numerical pain scale for leg and back, Oswestry Disability Index, walking ability (distance without a break measured by treadmill) and general health status at six, 12 and 24 months.
Weinstein 2008 was a multi‐centre RCT of 289 participants with LSS with a mean age of 65.5 ± 10.5 years; 38% were female. Of these participants, 138 were assigned to the surgical group, and 151 to the non‐surgical group. The protocol for surgery consisted of standard posterior decompressive laminectomy. The non‐surgical protocol provided “usual care”, which was recommended to include at least active physical therapy, education or counselling with home exercise instruction and administration of non‐steroidal anti‐inflammatory drugs, if tolerated. Outcomes included SF‐36, Oswestry Disability Index (MODEMS version), Low Back Pain Bothersomeness Scale, Leg Pain Bothersomeness Scale, Stenosis Bothersomeness Index and self reported satisfaction at six weeks, three months, six months and one, two and four years.
Zucherman 2004 was a multi‐centre RCT of 191 participants with LSS, among whom 100 were randomly assigned to the X STOP surgical procedure group, and 91 to the conservative care group. Individuals enrolled in the X STOP group underwent surgery for implantation of an interspinous implant. Those randomly assigned to the conservative care group received at least one epidural steroid injection and could receive non‐steroidal anti‐inflammatory drugs, analgesics and physical therapy. Physical therapy consisted of back school and modalities such as ice packs, heat packs, massage, stabilisation exercises and pool therapy. Braces, such as abdominal binders and corsets, were permitted, but body jackets and chair‐back braces were not allowed. Outcomes included SF‐36, Zurich Claudication Questionnaire (ZCQ), Oswestry Disabilty Index, Worker's Compensation claim and radiographic changes at six weeks, six months and one year.
Excluded studies
Of 26 full‐text studies, we excluded 14. We excluded 7 studies (9 references) because participants were not randomly assigned (Athiviraham 2007; Atlas 1996; Chang 2005; Hurri 1998; Mariconda 2002; Ohtori 2014; Paker 2005) and one study because it included mixed populations (Pearson 2011). One was a commentary (no original data) (Malmivaara 2007a), one was a review (Croft 2012), one evaluated cost‐effectiveness, which was not an outcome of interest for this review (Tosteson 2011), and one was a cohort study (Keller 1996). Reasons for exclusion of studies can be found in the table Characteristics of excluded studies.
Risk of bias in included studies
We found only one study to have an overall low risk of bias (Brown 2012) (Figure 2, Figure 3).
Risk of bias graph: review authors' judgements about each risk of bias item presented as percentages across all included studies.
Risk of bias summary: review authors' judgements about each risk of bias item for each included study.
Random sequence generation (selection bias)
Three studies clearly described low risk of bias for the randomisation process (Brown 2012; Malmivaara 2007, Weinstein 2008), and the other two studies (Amundsen 2000; Zucherman 2004) did not provide this information.
Allocation
We considered allocation to be adequate in two studies (Brown 2012; Zucherman 2004) and unclear in the other three studies, given that study authors did not provide the required information (Amundsen 2000; Malmivaara 2007; Weinstein 2008).
Blinding
Blinding is very difficult when surgical and non‐surgical treatments are compared because of the nature of the interventions. It is obvious in most cases to participants whether they are undergoing surgical or non‐surgical care. Only one study was double‐blinded, and it was rated as having low risk bias for this criterion (Brown 2012). The other four studies (Amundsen 2000; Malmivaara 2007; Weinstein 2008; Zucherman 2004) were considered at high risk of bias for this criterionbecause blinding was not possible, given the types of interventions compared.
Incomplete outcome data
Only one study presented complete data and was considered at low risk bias for this criterion (Brown 2012). Three studies (Amundsen 2000; Malmivaara 2007; Zucherman 2004) were considered at high risk of bias because study authors reported only data for completers. One study (Weinstein 2008) was rated at high risk of bias because the number of cross‐overs made complete outcome reporting impossible after the first phase.
Selective reporting
Four studies reported all outcomes presented in the protocol and were considered at low risk (Brown 2012; Malmivaara 2007; Weinstein 2008; Zucherman 2004). We considered one study to be at high risk (Amundsen 2000) because not all outcomes were reported.
Group similarity at baseline (selection bias)
Groups were similar at baseline for each comparison.
Co‐interventions (performance bias)
We noted no imbalance among co‐interventions.
Compliance (performance bias)
Risk of bias was unclear in four studies because compliance was not monitored in the conservative group.
Intention‐to‐treat analysis
In one study, no intent‐to‐treat analysis (ITT) was performed because of the high rate of cross‐over; therefore, the study was considered to be at high risk (Weinstein 2008).
Timing of outcome assessments (detection bias)
Risk of bias was low because all important outcome assessments for all intervention groups were measured at the same time.
Other potential sources of bias
We found no further risks of bias.
Effects of interventions
See: Summary of findings for the main comparison ; Summary of findings 2
We pooled two of the included studies together for a single outcome ‐ the Oswestry Disability Index (Malmivaara 2007; Weinstein 2008; Analysis 1.1). We presented data for the other three studies (Amundsen 2000; Brown 2012; Zucherman 2004) individually because of heterogeneity of interventions, study populations, outcome measures and duration of follow‐up.
Usual conservative treatment versus decompression with or without fusion
Three studies (414 participants) compared usual conservative treatment versus decompression with or without fusion (Amundsen 2000; Malmivaara 2007; Weinstein 2008). The surgical approach consisted of decompression through laminectomy and eventually spinal fusion in cases of risk of instability. Usual conservative treatment consisted of varying approaches including non‐steroidal anti‐inflammatory drugs, exercise, education, steroid injections and other modalities. For each case, investigators presented no clearly defined standard protocol and no description of the specifics of conservative treatment.
We obtained low‐quality evidence from the meta‐analysis performed with two trials (320 participants) for the Oswestry Disability Index (pain‐related disability), comparing direct decompression with or without fusion versus multi‐modal non‐operative care (Malmivaara 2007; Weinstein 2008) (Figure 4). Investigators reported no significant differences at six months (mean difference (MD) ‐3.66, 95% confidence interval (CI) ‐10.12 to 2.80) and at one year (MD ‐6.18, 95% CI ‐15.03 to 2.66). At 24 months, they found a significant difference favouring decompression (MD ‐4.43, 95% CI ‐7.91 to ‐0.96). Longer follow‐up data are available for only one study, so it was not possible for review authors to conduct this combined analysis.
![Forest plot of comparison: 1 Decompression ± fusion vs usual non‐operative care for Oswestry Disability Index, outcome: 1.1 Oswestry Disability Index [%].](/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD010264.pub2/media/CDSR/CD010264/image_n/nCD010264-AFig-FIG04.png)
Forest plot of comparison: 1 Decompression ± fusion vs usual non‐operative care for Oswestry Disability Index, outcome: 1.1 Oswestry Disability Index [%].
Low‐quality evidence from one small study including 31 participants (Amundsen 2000) showed no differences in pain outcomes between decompression and usual conservative care (bracing and exercise) at three months (risk ratio (RR) 1.38, 95% CI 0.22 to 8.59), at four years (RR 7.50, 95% CI 1.00 to 56.48) and at 10 years (RR 4.09, 95% CI 0.95 to 17.58) (Figure 5).
Forest plot of comparison: 1 Decompression ± fusion versus usual non‐operative care for adverse events.
Epidural steroid injection versus decompression with or without fusion
A single very small study including 38 participants (Brown 2012) found low‐quality evidence of no differences at six weeks on the Oswestry Disability Index for individuals treated with mild decompression versus those treated with epidural steroid injections (MD 5.70, 95% CI 0.57 to 10.83; 38 participants). ZCQ results were better for epidural injection at six weeks (MD ‐0.60, 95% CI ‐0.92 to ‐0.28), and VAS improvements were better in the mild decompression group (MD 2.40, 95% CI 1.92 to 2.88). At 12 weeks, many cross‐overs prevented further analysis.
Usual conservative treatment versus interspinous device
One trial (Zucherman 2004) compared an interspinous spacer device versus usual conservative care in 191 participants. This trial provided low‐quality evidence favouring the interspinous spacer at six weeks, six months and one year for symptom severity and physical function.
Side effects
Two low‐quality studies including 69 participants reported no major side effects (Amundsen 2000; Brown 2012). One study comparing usual conservative treatment with laminectomy with or without fusion reported no deep venous thrombosis, no cardiac problems and no deaths in the surgical procedure group (Amundsen 2000). One study comparing epidural steroid injection versus decompression with or without fusion found no safety differences among groups, with no deaths in either group and no major complications (dural tear, blood loss requiring transfusion, nerve root damage, haematoma, infection and rehospitalisation) (Brown 2012). These two studies reported no minor side effects.
One study including 94 participants compared usual conservative treatment with decompression with or without fusion and reported side effects in 12 out of 50 participants in the surgical group (24%). Eight were perioperative complications ‐ seven lesions to the dural sac and one misplaced transpedicular screw ‐ and four complications arose after surgery, including one case of neural dysfunction due to a peridural haematoma that led to reoperation (Malmivaara 2007).
Another study including 289 participants reported a 10% rate of intraoperative complications, mainly dural tear/spinal fluid leak (Weinstein 2008). Postoperatively, a further 10% rate of complications was detected in the surgical group, including wound haematoma, infection and other unspecified problems. The reoperation rate at four years was 13%. No deaths were reported within the first three months after surgery.
One study including 191 participants compared usual conservative treatment versus an interspinous device and found that 11% of participants undergoing interspinous spacer implants had side effects, including spinous process fracture, coronary ischaemia, respiratory distress, haematoma and death due to pulmonary oedema (Zucherman 2004).
Investigators reported no side effects for any of the conservative treatments.
Discusión
La estenosis lumbar (EL) tiene una repercusión significativa sobre la movilidad, el funcionamiento y la calidad de vida. La EL es uno de los trastornos espinales tratados con más frecuencia en las personas de más edad, y su prevalencia seguirá en aumento con el envejecimiento poblacional. No obstante, hasta la fecha no se conoce una norma clara para el tratamiento de la EL. En este punto, el límite entre el tratamiento conservador y la cirugía no está bien definido. No está claro si alguno de los tipos de tratamiento es preferible. El objetivo de esta revisión fue proporcionar una mejor comprensión de los efectos beneficiosos respectivos del tratamiento quirúrgico versus el tratamiento no quirúrgico. Lamentablemente, los estudios incluidos en esta revisión son de baja calidad. Pruebas de baja calidad de tres estudios muestran que la descompresión y el tratamiento conservador tienen resultados similares para la discapacidad (Oswestry Disability Index [ODI]) a los tres, los seis y los 12 meses (Amundsen 2000; Malmivaara 2007; Weinstein 2008), y a los 24 meses, un estudio presentó mejores resultados para la descompresión quirúrgica (Weinstein 2008). Un estudio pequeño que comparó inyecciones de esteroides versus descompresión leve encontró pruebas de calidad baja que no mostraron diferencias en la discapacidad (ODI) a las seis semanas. Este mismo estudio encontró que las inyecciones fueron mejores para la función física (Zurich Claudication Questionnaire [ZCQ]) y peores para el dolor (escala analógica visual [EAV]) en comparación con la descompresión leve a las seis semanas(Brown 2012). Otro estudio único encontró pruebas de calidad baja que favorecieron a un dispositivo interespinoso con descompresión quirúrgica sobre el tratamiento conservador a las seis semanas, los seis meses y al año de seguimiento(Zucherman 2004). Un estudio está a la espera de clasificación (Delitto 2015), pero los resultados presentados son similares a los descritos, por lo que no se esperan cambios en las conclusiones.
Los investigadores informaron diferencias relevantes en la frecuencia de efectos secundarios, sin efectos secundarios informados en el grupo de atención conservadora habitual. Dos estudios no informaron efectos secundarios graves de la descompresión con o sin fusión, pero estos estudios no informaron efectos secundarios leves (Amundsen 2000; Brown 2012). Tres estudios informaron más detalladamente los efectos secundarios. De estos tres estudios, Weinstein 2008 informó una tasa del 10% de complicaciones perioperatorias, con el 10% adicional después de la cirugía; Zucherman 2004 informó una tasa combinada del 11% de efectos secundarios perioperatorios y posoperatorios; y Malmivaara 2007 informó una tasa de efectos secundarios del 24%. Debido a la semejanza general en la eficacia, los profesionales sanitarios deben considerar el riesgo de efectos secundarios cuando les proponen las opciones quirúrgicas a los pacientes. Una tasa de efectos secundarios del 10% al 24% para la cirugía, sin efectos beneficiosos claramente superiores, indica que los médicos deben ser muy cuidadosos al informar a los pacientes acerca de las opciones de tratamiento posibles, especialmente debido a que las opciones de atención conservadora no se asocian con efectos secundarios.
Una limitación importante en la revisión de cada uno de estos ensayos es la falta de un método de tratamiento conservador estándar. Los estudios incluyeron diferentes modalidades aplicadas de diversas maneras, caso por caso, sin un protocolo real. Es comprensible que los enfoques terapéuticos conservadores sean multimodales y potencialmente incluyan enfoques diferentes. Sin embargo, este hecho no excluye una descripción de los enfoques específicos. Si se explican los efectos del tratamiento conservador, se necesita conocer exactamente qué tipo de tratamiento se aplicó. En condiciones ideales, para evaluar adecuadamente la eficacia de los enfoques terapéuticos no quirúrgicos, los estudios futuros deben intentar aislar un enfoque específico con un plan de tratamiento claramente definido. Por ejemplo, los estudios futuros podrían comparar un tipo de enfoque quirúrgico versus un programa específico de ejercicios aeróbicos, o versus una inyección definida en el protocolo. Esta revisión demuestra una discrepancia clara en la descripción de los enfoques terapéuticos. Una descripción muy precisa de los procedimientos quirúrgicos estuvo disponible en todos los estudios incluidos, y la descripción de los protocolos conservadores fue deficiente, o estuvo ausente, en todos los estudios. Esta discrepancia podría ser explicada por el hecho de que los investigadores principales de los estudios incluidos son cirujanos. Está clara la necesidad de colaboración entre expertos quirúrgicos y especialistas en atención conservadora cuando se diseñen estudios futuros para comparar cirugía versus tratamientos conservadores para la EL.
Otra limitación importante de las pruebas disponibles es la falta de herramientas estándar de resultado. Es difícil comparar los ensayos cuando la elección de los resultados es tan heterogénea. Las herramientas de resultado utilizadas con más frecuencia actualmente incluyen escalas analógicas visuales de dolor y diversos cuestionarios relacionados con la discapacidad, la función física, los síntomas y la calidad de vida. Algunos ensayos han utilizado medidas objetivas que incluyen pruebas de caminata en cinta rodante. Recientemente el National Institutes on Health (NIH) Pain Consortium le encargó a un Grupo de tarea de investigación que redactara las normas para la investigación sobre el dolor lumbar crónico (Deyo 2014). Este grupo de resultados estándar se podría utilizar en el estudio de la EL, aumentado con resultados específicos de la EL, hasta que se haya definido una norma para los resultados de la EL. Además, con respecto a los resultados, el estudio de la EL se podría beneficiar de la introducción de medidas objetivas de la función. Dichas medidas son potentes porque no están sujetas a los sesgos asociados con el autoinforme. La capacidad (cuánto puede hacer un individuo) y el rendimiento (lo que se hace en la vida cotidiana) son aspectos importantes de la función que proporcionan una mayor comprensión de la función inicial del paciente y la respuesta al tratamiento. La Self‐Paced Walking Test es una medida validada y confiable de la capacidad de marcha que se diseñó específicamente para la evaluación de la EL (Tomkins 2009). Los acelerómetros sirven como una forma validada de evaluación del rendimiento en la EL (Tomkins‐Lane 2012b). Los estudios futuros de la EL deben intentar incluir medidas objetivas de la función que permitan la comparación no sesgada de la función entre los grupos.
Resumen de los resultados principales
Esta revisión analizó cinco ECA (diez referencias) que incluyeron 643 participantes y compararon diferentes procedimientos quirúrgicos y enfoques conservadores. Los cinco estudios aplicaron una forma de descompresión que varió desde descompresión estándar con o sin fusión hasta enfoques menos invasivos con dispositivos interespinosos. Para el tratamiento conservador, los investigadores aplicaron diferentes modalidades que incluyeron aparatos ortopédicos, fisioterapia, inyección epidural de esteroide y otras modalidades que no se describieron bien.
En general, estos estudios aportan pruebas contradictorias de calidad baja sobre la efectividad de la cirugía versus el tratamiento conservador para la EL. Los resultados de los estudios impiden establecer conclusiones con respecto a si el tratamiento quirúrgico o el tratamiento no quirúrgico proporciona mejores resultados para los pacientes con EL.
Los grupos quirúrgicos demostraron tasas altas de efectos secundarios y los grupos de tratamiento conservador no demostraron complicaciones. Se necesita más investigación para comparar estos enfoques. Específicamente, se justifican los estudios que comparen cirugía versus protocolos bien definidos de tratamiento no quirúrgico.
Compleción y aplicabilidad general de las pruebas
La necesidad de estudios de investigación adicionales sobre este tema es obvia. Sin embargo, el estudio de los tratamientos para la EL está obstaculizado por la falta de criterios diagnósticos claros. Es difícil combinar los estudios en metanálisis cuando las definiciones de la afección y, por lo tanto, los criterios de inclusión son variables. Aunque los signos clínicos importantes que incluyen la claudicación neurogénica y el alivio de los síntomas inducido por la flexión se consideran sellos distintivos de la afección, no se conoce una norma para el diagnóstico. Cuando se apliquen las pruebas de los estudios de la EL, se deben hacer suposiciones acerca de los diagnósticos de los participantes involucrados en los ensayos y ser conscientes de que estos grupos de participantes probablemente no son homogéneos.
Calidad de la evidencia
La calidad general de las pruebas fue baja. Los aspectos más frecuentes incluyen la falta de cegamiento, el cruzamiento del participante que limita la aplicabilidad de la intención de tratar y el tamaño pequeño de la muestra.
Sesgos potenciales en el proceso de revisión
Las fortalezas de esta revisión incluyen la comparación directa de los enfoques quirúrgicos y no quirúrgicos con todas las modalidades incluidas y criterios de inclusión precisos de los pacientes basados en los datos clínicos y radiológicos.
Acuerdos y desacuerdos con otros estudios o revisiones
La bibliografía que compara los enfoques quirúrgicos versus no quirúrgicos es inconsistente. Una revisión sistemática anterior sobre este tema encontró más pruebas a favor del enfoque quirúrgico (Kovacs 2011). Sin embargo, a diferencia de esta revisión, Kovacs y cols. incluyeron un ensayo sobre el tratamiento para la espondilolistesis (Weinstein 2007). Una revisión sistemática Cochrane reciente, basada en un artículo anterior (Ammendolia 2012), se centró en el tratamiento no quirúrgico de la estenosis lumbar. Los autores de esta revisión establecieron una conclusión similar a la de la presente revisión: las pruebas actuales para la atención no quirúrgica son de calidad baja y muy baja, lo que impide la generación de recomendaciones a las guías de práctica clínica (Ammendolia 2013).
Risk of bias graph: review authors' judgements about each risk of bias item presented as percentages across all included studies.
Risk of bias summary: review authors' judgements about each risk of bias item for each included study.
Forest plot of comparison: 1 Decompression ± fusion vs usual non‐operative care for Oswestry Disability Index, outcome: 1.1 Oswestry Disability Index [%].
Forest plot of comparison: 1 Decompression ± fusion versus usual non‐operative care for adverse events.
Comparison 1 Decompression ± fusion vs usual conservative care for Oswestry Disability Index, Outcome 1 Oswestry Disability Index.
Comparison 1 Decompression ± fusion vs usual conservative care for Oswestry Disability Index, Outcome 2 Pain.
Comparison 2 Epidural steroid injection vs decompression with or without fusion, Outcome 1 Oswestry Disability Index.
Comparison 2 Epidural steroid injection vs decompression with or without fusion, Outcome 2 Visual Analogue Scale.
Comparison 2 Epidural steroid injection vs decompression with or without fusion, Outcome 3 Zurich Claudication Questionnaire.
| Decompression ±fusion vs usual conservative care for Oswestry Disabilty Index and Visual Analogue Pain Scale (VAS) for lumbar spinal stenosis | |||||
| Patient or population: lumbar spinal stenosis Intervention: decompression ± fusion Comparison: usual conservative care | |||||
| Outcomes | Relative effect | Outcome means | Number of participants | Quality of the evidence | |
| Oswestry Disability Index ‐ 6 months (0 to 100%) | (MD ‐3.66%, 95% CI ‐10.12 to 2.80) | Decompression range: 20.7 to 28.1 Usual conservative care range: 28.3 to 29.0 | 349 (2) | ⊕⊕⊝⊝ | |
| Oswestry Disability Index ‐ 1 year (0 to 100%) | (MD ‐6.17%, 95% CI ‐15.02 to 2.67) | Decompression range: 18.9 to 27.8 Usual conservative care range: 30.0 to 30.2 | 340 (2) | ⊕⊕⊝⊝ | |
| Oswestry Disability Index ‐ 2 years (0 to 100%) | (MD ‐4.43%, 95% CI ‐7.91 to ‐0.96) | Decompression range: 21.2 to 26.3 Usual conservative care range: 29 to 29.8 | 315 (2) | ⊕⊕⊝⊝ | |
| Pain ‐ 3 months (0 to 10) | (RR 1.38, 95% CI 0.22 to 8.59) | Decompression: 5.45 Usual conservative care: 2.81 | 31 (1) | ⊕⊕⊝⊝ | |
| Pain ‐ 4 years (0 to 10) | (RR 7.50, 95% CI 1.00 to 56.48) | Decompression: 5.05 Usual conservative care: 2.72 | 30 (1) | ⊕⊕⊝⊝ | |
| Pain ‐ 10 years (0 to 10) | (RR 4.09, 95% CI 0.95 to 17.58) | Decompression: 4.87 Usual conservative care: 2.74 | 29 (1) | ⊕⊕⊝⊝ | |
| CI: confidence interval; MD: mean difference; RR: risk ratio | |||||
| Studies failed on 3 of 5 GRADE factors, including:
| |||||
| Epidural steroid injection vs mild decompression ±fusion for lumbar spinal stenosis | |||||
| Patient or population: lumbar spinal stenosis Intervention: epidural steroid injection Comparison: decompression ± fusion | |||||
| Outcomes | Relative effect | Outcome means | Number of participants | Quality of the evidence | Comments |
| Oswestry Disability Index ‐ 6 weeks | (MD 5.70, 95% CI 0.57 to 10.83) | Epidural injection: 34.8 Mild decompression: 27.4 | 38 (1) | ⊕⊕⊝⊝ | |
| Visual Analogue Scale (VAS) ‐ 6 weeks | (MD 2.40, 95% CI 1.92 to 2.88) | Epidural injection: 6.3 Mild decompression: 3.8 | 38 (1) | ⊕⊕⊝⊝ | |
| Zurich Claudication Questionnaire ‐ 6 weeks | (MD ‐0.60, 95% CI ‐0.77 to ‐0.43) | Epidural injection: 2.8 Mild decompression: 2.2 | 38 (1) | ⊕⊕⊝⊝ | |
| CI: confidence interval; MD: mean difference | |||||
| Although this study had low risk of bias, this was the only study examined. Further research is very likely to have an impact on our confidence | |||||
| Outcome or subgroup title | No. of studies | No. of participants | Statistical method | Effect size |
| 1 Oswestry Disability Index Show forest plot | 2 | Mean Difference (IV, Random, 95% CI) | Subtotals only | |
| 1.1 6 months | 2 | 349 | Mean Difference (IV, Random, 95% CI) | ‐3.66 [‐10.12, 2.80] |
| 1.2 1 year | 2 | 340 | Mean Difference (IV, Random, 95% CI) | ‐6.17 [‐15.02, 2.67] |
| 1.3 2 years | 2 | 315 | Mean Difference (IV, Random, 95% CI) | ‐4.43 [‐7.91, ‐0.96] |
| 2 Pain Show forest plot | 1 | Risk Ratio (M‐H, Fixed, 95% CI) | Subtotals only | |
| 2.1 3 months | 1 | 31 | Risk Ratio (M‐H, Fixed, 95% CI) | 1.38 [0.22, 8.59] |
| 2.2 4 years | 1 | 30 | Risk Ratio (M‐H, Fixed, 95% CI) | 7.5 [1.00, 56.48] |
| 2.3 10 years | 1 | 29 | Risk Ratio (M‐H, Fixed, 95% CI) | 4.09 [0.95, 17.58] |
| Outcome or subgroup title | No. of studies | No. of participants | Statistical method | Effect size |
| 1 Oswestry Disability Index Show forest plot | 1 | 38 | Mean Difference (IV, Fixed, 95% CI) | 5.7 [0.57, 10.83] |
| 1.1 6 weeks | 1 | 38 | Mean Difference (IV, Fixed, 95% CI) | 5.7 [0.57, 10.83] |
| 2 Visual Analogue Scale Show forest plot | 1 | 38 | Mean Difference (IV, Fixed, 95% CI) | 2.4 [1.92, 2.88] |
| 2.1 6 weeks | 1 | 38 | Mean Difference (IV, Fixed, 95% CI) | 2.4 [1.92, 2.88] |
| 3 Zurich Claudication Questionnaire Show forest plot | 1 | 38 | Mean Difference (IV, Fixed, 95% CI) | ‐0.60 [‐0.77, ‐0.43] |
| 3.1 6 weeks | 1 | 38 | Mean Difference (IV, Fixed, 95% CI) | ‐0.60 [‐0.77, ‐0.43] |
