Tratamiento restaurativo no traumático versus tratamiento restaurativo convencional para la caries dental
Resumen
Antecedentes
La caries dental es una enfermedad dependiente del azúcar que daña la estructura del diente y, debido a la pérdida de los componentes minerales, con el tiempo puede dar lugar a la cavitación. La caries dental es la enfermedad más prevalente a nivel global y se considera la carga más importante de salud bucodental. Los métodos de tratamiento convencional (perforación y obturado) incluyen el uso de fresas rotatorias bajo anestesia local. La necesidad de un abastecimiento de electricidad, de piezas manuales costosas y de personal de salud dental altamente entrenado puede limitar el acceso al tratamiento odontológico, especialmente en las regiones subdesarrolladas.
Para superar las limitaciones del tratamiento restaurativo convencional, se desarrolló el tratamiento restaurativo atraumático (TRA), principalmente para tratar la caries en los niños que viven en áreas con servicios deficientes del mundo donde los recursos y los servicios como la electricidad y los recursos humanos adiestrados son limitados. El TRA es un enfoque mínimamente invasivo que incluye la extracción del tejido cariado con instrumentos manuales solamente, en general sin uso de anestesia ni equipo eléctrico, y la restauración de la cavidad dental con un material adhesivo (cemento de ionómero vítreo [CIV], resinas compuestas, cemento de ionómero vítreo modificado con resina [CIV‐MR] y compómeros).
Objetivos
Evaluar los efectos del tratamiento restaurativo atraumático (TRA) comparado con el tratamiento convencional para el tratamiento de las lesiones por caries dental en los dientes primarios y permanentes de los niños y los adultos.
Métodos de búsqueda
El especialista en información del Grupo Cochrane de Salud Oral (Cochrane Oral Health's Information Specialist) buscó en las siguientes bases de datos: Registro de ensayos del Grupo Cochrane de Salud Oral (Cochrane Oral Health’s Trials Register) (hasta 22 febrero 2017), Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL) (Cochrane Library, 2017, número 1), MEDLINE Ovid (1946 hasta 22 febrero 2017), Embase Ovid (1980 hasta 22 febrero 2017), LILACS BIREME Virtual Health Library (Latin American and Caribbean Health Science Information database; 1982 hasta 22 febrero 2017) y en BBO BIREME Virtual Health Library (Bibliografia Brasileira de Odontologia; 1986 hasta 22 febrero 2017). Se hicieron búsquedas de ensayos en curso en el US National Institutes of Health Trials Registry (ClinicalTrials.gov) y en la World Health Organization International Clinical Trials Registry Platform. No se impusieron restricciones de idioma ni fecha de publicación en la búsqueda en las bases de datos electrónicas.
Criterios de selección
Se incluyeron ensayos controlados aleatorios (ECA) con un seguimiento de al menos seis meses que comparaban los efectos del TRA con un enfoque restaurativo convencional que utilizaba los mismos o diferentes materiales dentales restaurativos para tratar las lesiones por caries.
Obtención y análisis de los datos
Dos autores de la revisión analizaron de forma independiente los resultados de búsqueda, extrajeron los datos de los estudios incluidos y evaluaron el riesgo de sesgo en esos estudios. Se utilizaron los procedimientos metodológicos estándar previstos por Cochrane para evaluar el riesgo de sesgo y resumir los datos. Cuando el agrupamiento fue apropiado, se realizaron metanálisis mediante el modelo de efectos aleatorios. Se evaluó la calidad de las pruebas utilizando los criterios GRADE.
Resultados principales
Se incluyó un total de 15 estudios elegibles que asignaron al azar a 3760 participantes en esta revisión. La edad de los participantes entre los estudios varió de tres a 101 años, con una media de 25,42 años. El 48% de los participantes eran hombres. Todos los estudios incluidos se publicaron entre 2002 y 2016. Dos de los 15 estudios declararon que el apoyo económico provino de empresas que preparan el material restaurativo. Cinco estudios fueron estudios de grupos paralelos con asignación al azar individual; seis fueron estudios de grupos paralelos con asignación al azar grupal; y cuatro fueron estudios aleatorios que usaron un diseño de boca dividida. Once estudios evaluaron los efectos del TRA sobre los dientes primarios solamente, y cuatro sobre los dientes permanentes. El período de seguimiento de los estudios incluidos varió de seis a 36 meses. Se consideró que todos los estudios presentaban un alto riesgo de sesgo.
Para la comparación principal del TRA versus tratamiento convencional con el mismo material: todos menos dos estudios utilizaron ionómero vítreo de alta viscosidad (CIV‐A) como el material restaurativo; un estudio usó un material compuesto; y un estudio usó cemento de ionómero vítreo modificado con resina [CIV‐MR]).
En comparación con el uso de tratamientos convencionales con CIV‐A, el TRA puede aumentar el riesgo de fracaso de la restauración en la dentición primaria, durante un período de seguimiento de 12 a 24 meses (OR 1,60; IC del 95%: 1,13 a 2,27; cinco estudios; 643 participantes analizados; evidencia de baja calidad). La confianza en este cálculo del efecto es limitada debido a cuestiones graves relacionadas con el riesgo de sesgo de realización y de deserción. Para esta comparación, el TRA puede aliviar el dolor durante el procedimiento comparado con el tratamiento convencional (DM ‐0,65; IC del 95%: ‐1,38 a 0,07; 40 participantes analizados; evidencia de baja calidad)
Las comparaciones del TRA con el tratamiento convencional con compuestos o CIV‐MR se disminuyeron a muy baja calidad debido a la imposibilidad para generalizar la evidencia, la imprecisión y el alto riesgo de sesgo de realización y de deserción. Debido a la muy baja calidad de la evidencia de los estudios individuales, no existe seguridad acerca del fracaso de la restauración del TRA en comparación con el tratamiento convencional con compuesto durante un período de seguimiento de 24 meses (OR 1,11; IC del 95%: 0,54 a 2,29; un estudio; 57 participantes) y el TRA con CIV‐MR en los dientes permanentes de los pacientes de mayor edad con lesiones por caries en la raíz durante un período de seguimiento de seis meses (OR 2,71; IC del 95%: 0,94 a 7,81; un estudio; 64 participantes).
Ningún estudio informó sobre eventos adversos ni costes.
Conclusiones de los autores
La evidencia de baja calidad indica que el TRA con CIV‐A puede presentar un riesgo mayor de fracaso de la restauración que el tratamiento convencional para las lesiones por caries en los dientes primarios. Los efectos del TRA con compuesto y CIV‐MR son inciertos debido a la calidad muy baja de la evidencia y no es posible confiar en los resultados. La mayoría de los estudios evaluó los efectos del TRA sobre la dentición primaria.
Se necesitan ECA bien diseñados que informen sobre el fracaso de la restauración en momentos clínicamente significativos, así como los resultados informados por el participante como el dolor y el malestar. Debido a los posibles efectos de confusión del uso de diferentes materiales dentales, se necesita un grupo de evidencia consistente sobre los efectos del TRA en comparación con el tratamiento convencional que utilicen el mismo material de restauración. Se identificaron cuatro ensayos en curso que podrían proporcionar aclaraciones adicionales en esta área.
PICO
Resumen en términos sencillos
Tratamiento restaurativo atraumático (instrumentos manuales solamente) en comparación con tratamiento convencional para la caries dental
Pregunta de la revisión
El objetivo de esta revisión es evaluar los efectos de un enfoque mínimamente invasivo, a saber, el tratamiento restaurativo atraumático (TRA), para el tratamiento de la caries dental en los niños y los adultos (dientes primarios y permanentes).
Antecedentes
La caries dental se ha considerado la enfermedad global más común. Los métodos convencionales (perforación y obturado) incluyen el uso de taladros eléctricos para limpiar las áreas cariadas del diente antes de la obturación. Normalmente se inyecta un anestésico local (analgésico) para prevenir el dolor durante el procedimiento. Los tratamientos convencionales requieren personal de salud dental altamente entrenado, acceso a electricidad, herramientas apropiadas y son más costosos. Estos factores pueden limitar el acceso a la prestación de servicios especialmente en las regiones subdesarrolladas.
El tratamiento restaurativo atraumático (TRA) es un enfoque alternativo para controlar la caries dental, que incluye la extracción del tejido cariado mediante instrumentos manuales solamente, en general sin el uso de anestesia (analgésico inyectado) ni equipo eléctrico.
Características de los estudios
Esta revisión buscó la evidencia disponible que estaba actualizada el 22 de febrero de 2017. Se encontraron 15 estudios relevantes que incluían a 3760 participantes con una edad promedio de 25 años (rango 3 a 101) en los que un 48% eran masculinos. El período de seguimiento en los ensayos varió de seis a 36 meses. Dos de los 15 estudios declararon el apoyo económico de las empresas que elaboraban el material de obturación de los dientes. Además, se encontraron cuatro estudios en curso.
Resultados clave
Hay evidencia de baja calidad para sugerir que los dientes primarios tratados mediante el enfoque de TRA con cemento de ionómero vítreo de alta viscosidad pueden presentar mayores probabilidades que los que reciben tratamiento convencional con el mismo material de dar lugar al fracaso de la restauración. En el tratamiento de los dientes primarios, el TRA puede reducir la experiencia de dolor en comparación con el tratamiento convencional. La evidencia disponible para la evaluación de las diferencias entre el TRA y los tratamientos convencionales con otros materiales restaurativos o en los dientes permanentes es de muy baja calidad por lo cual no es posible extraer conclusiones. Ninguno de los estudios incluidos informó sobre los efectos secundarios negativos ni los costos.
Calidad de la evidencia
La evidencia disponible es de calidad baja a muy baja. Es probable que la investigación de alta calidad adicional pueda cambiar los resultados. Hay cuatro estudios en curso que pueden proporcionar más información en el futuro.
Conclusiones de los autores
Summary of findings
| Atraumatic restorative treatment (ART) using high‐viscosity glass ionomer cement (H‐GIC) compared with conventional restorative treatment using H‐GIC for dental caries | |||||
| Patient or population: people with dental caries Settings: community settings and dental clinics Intervention: ART using H‐GIC Comparison: conventional treatment using H‐GIC | |||||
| Outcomes | Illustrative comparative risks* (95% CI) | Relative effect | Number of participants | Quality of the evidence | |
| Assumed risk | Corresponding risk | ||||
| Conventional treatment with H‐GIC | ART with H‐GIC | ||||
| Restoration failure (primary dentition) at 12 to 24 months | 471 per 1000 | 588 per 1000 | OR 1.60 | 643 participants/846 teeth | ⊕⊕⊝⊝ |
| Pain | Mean pain (primary teeth) was 1.38 (SD 1.21) | Mean pain (primary teeth) was 0.73 (SD 1.14) | MD 0.65 lower (1.38 lower to 0.07 higher) | 40 participants | ⊕⊕⊝⊝ |
| Adverse events | ‐ | ‐ | ‐ | ‐ | Not measured |
| *The basis for the assumed risk (e.g. the median control group risk across studies) is provided in footnotes. The corresponding risk (and its 95% confidence interval) is based on the assumed risk in the comparison group and the relative effect of the intervention (and its 95% CI). | |||||
| GRADE Working Group grades of evidence | |||||
| 1We downgraded the evidence by two levels because of very serious concerns regarding risk of bias: we judged all five studies as high risk of performance bias, three studies as high risk of attrition bias, and two studies as high risk of reporting bias. | |||||
| Atraumatic restorative treatment (ART) using composite resins compared with conventional restorative treatment using composite resins for dental caries | |||||
| Patient or population: people with dental caries Settings: community settings and dental clinics Intervention: ART using composite Comparison: conventional treatment using composite | |||||
| Outcomes | Illustrative comparative risks* (95% CI) | Relative effect | No of participants | Quality of the evidence | |
| Assumed risk | Corresponding risk | ||||
| Conventional treatment | ART | ||||
| Restoration failure (primary dentition) | 362 per 1000 | 387 per 1000 | OR 1.11 | 57 participants/100 teeth | ⊕⊝⊝⊝ |
| Pain | ‐ | ‐ | ‐ | ‐ | Not measured |
| Adverse events | ‐ | ‐ | ‐ | ‐ | Not measured |
| *The basis for the assumed risk (e.g. the median control group risk across studies) is provided in footnotes. The corresponding risk (and its 95% confidence interval) is based on the assumed risk in the comparison group and the relative effect of the intervention (and its 95% CI). | |||||
| GRADE Working Group grades of evidence | |||||
| 1We downgraded the evidence by three levels: one level because it is a single study (indirectness) and two levels because of very serious concern regarding the risk of bias (high risk of performance bias and high risk of attrition bias). The result was also very imprecise. | |||||
| Atraumatic restorative treatment (ART) using resin‐modified glass ionomer cement (RM‐GIC) compared with conventional restorative treatment using RM‐GIC for dental caries | |||||
| Patient or population: people with dental caries Settings: community settings and dental clinics Intervention: ART using RM‐GIC Comparison: conventional treatment using RM‐GIC | |||||
| Outcomes | Illustrative comparative risks* (95% CI) | Relative effect | No of participants | Quality of the evidence | |
| Assumed risk | Corresponding risk | ||||
| Conventional treatment | ART | ||||
| Restoration failure (primary dentition) | ‐ | ‐ | ‐ | 0 studies | No studies included |
| Restoration failure (permanent teeth) | 75 per 1000 | 180 per 1000 | OR 2.71 | 64 participants/141 teeth | ⊕⊝⊝⊝ |
| Pain | ‐ | ‐ | ‐ | ‐ | Not measured |
| Adverse events | ‐ | ‐ | ‐ | ‐ | Not measured |
| *The basis for the assumed risk (e.g. the median control group risk across studies) is provided in footnotes. The corresponding risk (and its 95% confidence interval) is based on the assumed risk in the comparison group and the relative effect of the intervention (and its 95% CI). | |||||
| GRADE Working Group grades of evidence | |||||
| 1We downgraded the evidence by one level because it is a single study (indirectness), one level because of concern regarding high risk of performance bias, and one level because the result was imprecise. | |||||
Antecedentes
Descripción de la afección
Caries dental
La caries dental es una enfermedad dependiente del azúcar que daña la estructura del diente y puede dar lugar a la formación de cavidades en los tejidos duros de los dientes (esmalte, dentina y cemento radicular) (Kidd 2005). La placa dental es una biocapa formada en la superficie del diente poco después de la limpieza de los dientes. Con frecuencia contiene bacterias que producen caries como Streptococcus mutans. Dichos microorganismos metabolizan los azúcares de los alimentos y producen ácidos en las superficies del diente. La producción de ácidos podría dar lugar a la difusión del calcio y los iones fosfóricos y, en consecuencia, a la desmineralización del esmalte (Fejerskov 2004; Kidd 2004). Si este proceso continúa, la pérdida de los componentes minerales con el tiempo dará lugar a la cavitación.
La caries dental es la enfermedad más prevalente a nivel global (Marcenes 2013). La caries dental y sus consecuencias se consideran la carga más importante de salud bucodental. Son especialmente comunes en grupos de características sociodemográficas desfavorecidas (Antoft 1999; Ekstrand 2007; Hannigan 2000; Martignon 2010; Petersen 2005; Schwendicke 2015; Sheiham 2010). Afecta a un 60% a 90% de los niños en edad escolar y hasta a un 100% de los adultos en la mayoría de los países (Petersen 2005). El dolor y el malestar resultantes pueden afectar de forma negativa la calidad de vida de la persona. Además, el tratamiento de este trastorno impone una carga económica enorme en la sociedad y los individuos (Leal 2012).
Descripción de la intervención
El tratamiento de las lesiones por caries dental puede realizarse mediante el enfoque convencional de perforación y obturado, con instrumentos rotatorios, o mediante el enfoque atraumático, sólo con instrumentos manuales. Pueden utilizarse diferentes materiales restaurativos para estos dos enfoques.
Tratamientos convencionales
Los métodos convencionales incluyen el uso de fresas rotatorias, solas o conjuntamente con instrumentos manuales metálicos (Weerheijm 1999). Se utilizan diversos materiales restaurativos dentales, que varían de materiales metálicos como amalgama, el material de restauración dental más popular, especialmente en los dientes posteriores, a materiales del color del diente, como los compuestos de resina.
El dolor y el malestar asociados con los métodos de preparación convencional de las cavidades han dado lugar a que muchos pacientes sean renuentes a buscar tratamiento dental (Berggren 1984). Con frecuencia se necesita anestesia local para controlar el dolor asociado con la preparación de las cavidades. Los factores potencialmente causantes del malestar y el dolor incluyen: la sensibilidad de la dentina vital; la presión sobre el diente causada por la estimulación mecánica del diente con los dispositivos rotatorios; el ruido y la vibración transmitidos al hueso; el ruido de tono alto del dispositivo rotatorio; y el desarrollo de temperaturas altas en la superficie de corte (estimulación térmica) (Banerjee 2000). Además, una limitación importante de los métodos restaurativos convencionales es que requieren abastecimiento de electricidad, piezas manuales costosas y personal de salud dental altamente entrenado. Se ha demostrado que este enfoque tiene un mayor riesgo de exposición de la pulpa, síntomas pulpares posoperatorios y el debilitamiento del diente como resultado de la extracción más invasiva de la caries (Ricketts 2013). Estos factores limitan el uso de la odontología restaurativa convencional en muchas áreas subdesarrolladas, donde los establecimientos y los recursos humanos adiestrados son escasos.
Tratamientos atraumáticos
Para superar las limitaciones del tratamiento restaurativo convencional, se desarrolló el tratamiento restaurativo atraumático (TRA) alrededor de 1985; principalmente para el tratamiento de la caries en los niños que vivían en áreas del mundo con servicios deficientes en las que los recursos y los servicios como la electricidad y los recursos humanos adiestrados son limitados (Frencken 1996). El TRA es un enfoque mínimamente invasivo, que incluye la extracción del tejido cariado mediante instrumentos manuales solamente, en general sin uso de anestesia ni equipo eléctrico, y la restauración de la cavidad dental con un material adhesivo (cemento de ionómero vítreo [CIV], resinas compuestas, cemento de ionómero vítreo modificado con resina [CIV‐MR] y compómeros) (Tyas 2000).
Recientemente, se han introducido enfoques de TRA modificado, en contraposición con el TRA “verdadero” como se describe anteriormente. Estos enfoques modificados incluyen la abertura de la cavidad con un taladro, limpieza, restauración y obturación con instrumentos manuales, o con materiales restaurativos alternativos incluida la amalgama (Monse‐Schneider 2003). Además, algunos estudios aplicaron CIV de tipo TRA como selladores de orificios y fisuras mediante diferentes métodos como el método de prensa con el dedo (Yip 2002a). Estos enfoques de TRA modificados no se consideran un TRA “verdadero” (Holmgren 2013).
Aparte de estos enfoques modificados, la American Academy of Pediatric Dentistry (AAPD) (AAPD 2008‐2009) introdujo el enfoque Interim Therapeutic Restorations (ITR), que utiliza casi la misma técnica que el TRA, aunque puede tener diferentes metas terapéuticas. El procedimiento ITR incluye la extracción de la caries mediante instrumentos rotatorios manuales o de velocidad lenta, en contraposición con el TRA, que utiliza sólo instrumentos manuales, seguido de la restauración con un material restaurativo adhesivo como cemento de ionómero vítreo modificado con resina (CIV‐MR) o auto‐fraguable. Aunque el TRA se reconoce como un tratamiento permanente, la AAPD considera el ITR una técnica provisional. El ITR, según la AAPD, puede usarse "para restaurar y prevenir la caries dental en pacientes jóvenes, pacientes poco cooperativos, pacientes con necesidades especiales de asistencia sanitaria y situaciones en las que la preparación tradicional de las cavidades o la colocación tradicional de las restauraciones dentales no son factibles; puede usarse para el control de la caries en los niños con lesiones cariosas múltiples antes de la restauración definitiva de los dientes" (AAPD 2008‐2009). Basado en la definición de la AAPD, si el ITR se aplica con instrumentos manuales, y no con instrumentos rotatorios, luego puede considerarse un TRA “verdadero”.
Las ventajas del TRA en comparación con las técnicas restaurativas convencionales mediante piezas manuales y fresas dentales incluyen: la provisión del tratamiento odontológico restaurativo fuera del contexto de cirugía odontológica; un enfoque biológicamente respetuoso; preparación mínima de las cavidades; bajos costos (Frencken 1999; Mjör 1999; Yip 2001; Yip 2002a); riesgo reducido de endodoncia y extracción de dientes posterior (Anusavice 1999); y menor ansiedad en cuanto al tratamiento odontológico en los niños y adultos (más “agradable para el paciente”) (Mickenautsch 2007; Schriks 2003). Estas ventajas son particularmente importantes en los países de bajos ingresos, en los que los suministros de electricidad son intermitentes y los pacientes tienen dificultades para obtener acceso a la atención odontológica. Además, los pacientes de edad más avanzada, médicamente comprometidos (p.ej. infección por VIH) o con fobias relacionadas al tratamiento odontológico pueden tener problemas para obtener acceso a la atención odontológica y podrían beneficiarse con el enfoque de TRA (Cole 2000; Honkala 2002; Steele 2007).
El cemento de ionómero vítreo (CIV) es el material restaurativo predominante utilizado para el TRA (Yip 2001). Los materiales restaurativos de CIV tienen ventajas como la capacidad de unirse químicamente al esmalte y la dentina, la biocompatibilidad con el tejido pulpar y menos posibilidad de inducir caries recurrente, la inhibición de la desmineralización del esmalte, sellado adecuado de la cavidad, facilidad de uso y bajos costos (Frencken 1996; Van 't Hof 2006). Según muestra una revisión Cochrane reciente, el efecto de sellado del CIV aparte del reemplazo del tejido dañado del diente, puede ayudar al tratamiento de las lesiones cariosas dentales (Dorri 2015). Aunque el CIV ha sido el material principal utilizado, otros materiales adhesivos incluyen resinas compuestas, CIV‐MR y compómeros.
De qué manera podría funcionar la intervención
Según se describe, el enfoque del TRA se basa en la extracción de la caries dental mediante instrumentos manuales solamente, seguido de la restauración con un material adhesivo. El material restaurativo adhesivo impide la difusión de los ácidos de las biocapas a la lesión o del mineral fuera de la lesión, y de ese modo detiene las lesiones o reduce su progresión. Además, al utilizar instrumentos manuales solamente, se reduce al mínimo el daño yatrógeno a la sustancia intacta del diente mientras se elimina el tejido cariado.
Por qué es importante realizar esta revisión
El Grupo Cochrane de Salud Oral realizó un ejercicio extenso de asignación de prioridades en 2014 para identificar una cartera central de títulos que fueran los más importantes desde el punto de vista clínico para mantener en la Biblioteca Cochrane (Worthington 2015). Esta revisión fue identificada como un título prioritario por el panel de expertos de odontología pediátrica (cartera de revisión de prioridades del Grupo Cochrane de Salud Oral).
El enfoque de TRA parece ser un método económico y efectivo para mejorar la salud bucodental no sólo de los pacientes de los países de bajos ingresos, sino también de los de los países de ingresos altos (Frencken 2004b). Puede considerarse una opción mínimamente invasiva para el tratamiento odontológico restaurativo convencional, en particular para las cavidades dentales de única superficie de Clase I (oclusal). Debido a las ventajas declaradas para el TRA, es importante examinar sistemáticamente la evidencia disponible.
Las revisiones sistemáticas disponibles sobre los estudios que comparan el enfoque de TRA con el enfoque convencional tienen limitaciones que incluyen: restricción de la búsqueda a sólo una base de datos electrónica (MEDLINE) y a estudios en idioma inglés (Frencken 2004a; Van 't Hof 2006); falta de evaluación de la calidad de los estudios incluidos (Van 't Hof 2006); inclusión solamente de las cavidades en los dientes permanentes y de clase I (Frencken 2004a); incongruencia con las guías PRISMA (Moher 2009) en varias áreas, como el protocolo y el registro, el riesgo de sesgo entre los estudios, el informe de las limitaciones y el financiamiento (Frencken 2004a; Mickenautsch 2010; Pettar 2011). El objetivo era examinar sistemáticamente los ensayos controlados aleatorios que comparaban el TRA “verdadero” con enfoques restaurativos convencionales.
Objetivos
Evaluar los efectos del tratamiento restaurativo atraumático (TRA) verdadero comparado con los tratamientos convencionales para el tratamiento de las lesiones por caries dental en los dientes primarios y permanentes de los niños y los adultos.
Métodos
Criterios de inclusión de estudios para esta revisión
Tipos de estudios
Se incluyeron ensayos controlados aleatorios (ECA) con un seguimiento de al menos seis meses que comparaban los efectos del TRA “verdadero” con un enfoque restaurativo convencional que utilizara los mismos o diferentes materiales dentales restaurativos. Los estudios de grupos paralelos, de boca dividida y de diseño de grupal reunieron los requisitos para la inclusión.
Tipos de participantes
Se incluyó a participantes dentados, de forma independiente de la edad y el sexo, con antecedentes de lesiones por caries primarias dentales (corona o raíz) extendidas al esmalte y la dentina (pero no a la pulpa) y sometidos al tratamiento restaurativo con enfoques restaurativos convencionales o de TRA verdadero. También se consideraron los dientes primarios y permanentes con lesiones superficiales únicas o múltiples.
Tipos de intervenciones
Se incluyeron materiales restaurativos adhesivos, como CIV con viscosidades diferentes o resinas, colocados con el enfoque de TRA “verdadero”, incluido el ITR con instrumentos manuales, en comparación con los mismos o diferentes materiales restaurativos, como CIV, colocados con métodos convencionales de preparación de las cavidades. Sólo los estudios que utilizaron el mismo material restaurativo en ambos brazos se consideraron resultados clave y los otros estudios se incluyeron para lograr un estado de completitud.
Se excluyeron los estudios sobre las técnicas modificadas de TRA.
Tipos de medida de resultado
Resultados primarios
-
Fracaso de la restauración, o sea, pérdida o deficiencia de la restauración en 1) la dentición primaria, 2) la dentición inmadura permanente, 3) la dentición madura permanente
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Dolor (durante e inmediatamente después del tratamiento expresado como intensidad del dolor o presencia o ausencia de dolor)
Resultados secundarios
-
Eventos adversos
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Caries secundaria
-
Experiencia del participante, p.ej., satisfacción o calidad de vida medida mediante el autoinforme, y malestar, ansiedad o estrés medido con medios fisiológicos o la observación conductual
-
Costos (directos) ‐ costo del tratamiento
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Costos (indirectos) ‐ tiempo de ausentismo escolar o laboral para asistir a las consultas odontológicas
Results
Description of studies
Please see Characteristics of included studies; Characteristics of excluded studies; Characteristics of ongoing studies.
Results of the search
The search strategy retrieved 1719 citations (Figure 1). After deleting duplicates and screening titles and abstracts, we evaluated 53 full texts of potentially eligible studies. We excluded 27 studies (Characteristics of excluded studies), and included 22 articles that corresponded to 15 completed RCTs (Cruz 2016; Da Mata 2015; De Menezes 2009; Eden 2006; Estupiñan‐Day 2006; Lin 2003; Ling 2003; Lo 2006; Luz 2012; Miranda 2005; Roeleveld 2006; Schriks 2003; Van de Hoef 2007; Van den Dungen 2004; Yu 2004) (Characteristics of included studies). We also retrieved four ongoing trials (CTRI007332; NCT02562456; NCT02568917; RBR‐4nwmk4) (Characteristics of ongoing studies).
Two studies were in Chinese (Lin 2003; Ling 2003) and two articles were in Dutch (Schriks 2003; Van den Dungen 2004). We contacted two authors in an effort to obtain additional information (Estupiñan‐Day 2006; Eden 2006). Both trial authors responded and answered our questions.
Included studies
We found 15 completed studies, reported in 22 articles, and 4 ongoing studies. Six studies were reported in multiple articles (Da Mata 2015; Eden 2006; Estupiñan‐Day 2006; Schriks 2003; Van de Hoef 2007; Yu 2004). Included studies were published between 2002 and 2016 with a follow‐up period that ranged from 6 to 36 months.
Design
Eleven studies used a parallel‐group design, with six of these using a parallel‐group, cluster‐randomised design. Four studies used a split‐mouth design (Eden 2006; Ling 2003; Miranda 2005; Yu 2004). Only five studies reported a sample size calculation (Da Mata 2015; Eden 2006; Estupiñan‐Day 2006; Lo 2006; Miranda 2005).
Funding for the studies was provided by government (Cruz 2016; Da Mata 2015; Lo 2006), foundations (De Menezes 2009; Eden 2006; Estupiñan‐Day 2006; Van de Hoef 2007; Van den Dungen 2004) and pharmaceutical sources or manfacturers(Eden 2006; Roeleveld 2006; Schriks 2003; Yu 2004). Funding was unclear in four studies (Lin 2003; Ling 2003; Luz 2012; Miranda 2005).
Setting
Studies were conducted in China (Lin 2003; Ling 2003; Lo 2006; Yu 2004), Brazil (De Menezes 2009; Luz 2012; Miranda 2005), Indonesia (Schriks 2003; Van den Dungen 2004), and Colombia, Ireland, Turkey, Tanzania and Surinam (Cruz 2016; Da Mata 2015; Eden 2006; Roeleveld 2006; Van de Hoef 2007). There was one international multicentre trial in Ecuador, Panamá and Uruguay (Estupiñan‐Day 2006).
The study setting was dental clinics or hospitals for seven studies (Da Mata 2015; De Menezes 2009; Eden 2006; Ling 2003; Luz 2012; Miranda 2005; Yu 2004); schools for two studies (Estupiñan‐Day 2006; Van den Dungen 2004), and nursing homes for two studies (Cruz 2016; Lo 2006). Four studies did not report the setting (Lin 2003; Roeleveld 2006; Schriks 2003; Van de Hoef 2007).
Participants
Overall, data on 3760 participants and 9944 teeth were included in the review. The studies examined 6347 teeth that were treated using ART and 3204 that received a conventional treatment. One study did not report the teeth treated by group (Van den Dungen 2004).
The mean age of the participants was 25.42 years (ranging from 3 to 101 years). Forty‐eight per cent of participants were male.
Only Eden 2006 reported the baseline dmft index (average number of decayed, missing and filled primary teeth) with a mean dmft of 6.9. Two studies reported a baseline DMFT (average number of decayed, missing and filled permanent teeth) index ranging between 1.0 to 28.54 (Da Mata 2015; Lo 2006).
Eleven trials included only primary teeth, with participants' age ranging from 3 to 13 years (De Menezes 2009; Eden 2006; Lin 2003; Ling 2003; Luz 2012; Miranda 2005; Roeleveld 2006; Schriks 2003; Van de Hoef 2007; Van den Dungen 2004; Yu 2004). Four trials evaluated permanent teeth with participants aged between 7 to 101 years (Cruz 2016; Da Mata 2015; Estupiñan‐Day 2006; Lo 2006).
Interventions
The key results of this review are from the nine included studies that evaluated the effects of ART compared to conventional treatment using the same restorative material in both arms:
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seven studies including a total of 1402 participants compared ART using H‐GIC (high viscosity glass ionomer cement) with conventional treatment using H‐GIC in primary teeth (De Menezes 2009; Lin 2003; Roeleveld 2006; Schriks 2003; Van de Hoef 2007; Van den Dungen 2004; Yu 2004);
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one study with 160 participants compared ART using composite with conventional treatment using composite in primary teeth (Eden 2006);
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one study with 75 participants compared ART using RM‐GIC (resin‐modified glass ionomer cement) with conventional treatment using RM‐GIC in permanent teeth (Cruz 2016).
Five included studies compared ART versus conventional treatment but used different restorative materials in each arm:
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one study with 106 participants compared ART using H‐GIC versus conventional treatment using amalgam in primary teeth (Miranda 2005);
-
one study with 80 participants compared ART using GIC versus conventional treatment using amalgam in primary teeth (Ling 2003) and one study in permanent teeth (1629 participants) (Estupiñan‐Day 2006);
-
one study with 30 participants compared ART using H‐GIC versus conventional treatment using composite in primary teeth (Luz 2012);
-
two studies with 210 participants compared ART using H‐GIC versus conventional treatment using RM‐GIC in permanent teeth (Da Mata 2015; Lo 2006).
Only one study used local anaesthesia with an ART group (Van de Hoef 2007). This was a four‐armed study that used local anaesthesia in two of the four arms (one ART and one conventional treatment). Four other studies reported the use of local anaesthesia with conventional treatment (Da Mata 2015; De Menezes 2009; Lo 2006; Luz 2012); five studies reported that it was not used (Eden 2006; Miranda 2005; Roeleveld 2006; Schriks 2003; Yu 2004); and five studies did not report whether or not local anaesthesia was used (Cruz 2016; Estupiñan‐Day 2006; Lin 2003; Ling 2003; Van den Dungen 2004).
Six studies evaluated the effects of ART on multi‐surface caries lesions (Eden 2006; Luz 2012; Roeleveld 2006; Schriks 2003; Van de Hoef 2007; Van den Dungen 2004). Four trials evaluated both single and multi‐surface lesions (Da Mata 2015; De Menezes 2009; Miranda 2005; Yu 2004). Two trials evaluated root lesions (Cruz 2016; Lo 2006). Three studies did not specify cavity type (Estupiñan‐Day 2006; Lin 2003; Ling 2003).
Most studies reported that the interventions were delivered by the dentist or by the dentist and dental students (Schriks 2003; Van de Hoef 2007; Van den Dungen 2004), or by dentists and dental hygienists (Estupiñan‐Day 2006).
Outcomes
Four studies measured pain (De Menezes 2009; Estupiñan‐Day 2006; Luz 2012; Miranda 2005); one study did not report whether anaesthesia was used (Estupiñan‐Day 2006); in two studies, local anaesthesia was given in the conventional treatment arm only (De Menezes 2009; Luz 2012); and the cavity preparation was different in the arms of one study (Miranda 2005).
Restoration failure was assessed in 13 studies (Cruz 2016; Da Mata 2015; Eden 2006; Estupiñan‐Day 2006; Lin 2003; Ling 2003; Lo 2006; Luz 2012; Miranda 2005; Roeleveld 2006; Van de Hoef 2007; Van den Dungen 2004; Yu 2004). We pooled the results of the studies only if the same restorative material was used in the intervention and comparison arms.
None of the studies measured adverse effects.
Secondary/recurrent caries were measured in four studies (Cruz 2016; Miranda 2005; Roeleveld 2006; Yu 2004).
Other aspects of participant experience were measured in four studies: discomfort (Schriks 2003; Van de Hoef 2007); anxiety (Eden 2006); acceptability (Luz 2012); co‐operation (Estupiñan‐Day 2006; Ling 2003).
Two studies assessed cost‐effectiveness (Da Mata 2015; Estupiñan‐Day 2006).
We did not carry out meta‐analysis where different restorative materials were used in trial arms or local anaesthesia was used in only one study arm, as discussed above. In these cases, the data were narratively presented.
Excluded studies
We excluded 27 studies (see Characteristics of excluded studies). The reasons for exclusion were:
-
did not compare ART with conventional treatment (nine studies);
-
the ART technique was modified (14 studies);
-
not randomised (four studies).
Risk of bias in included studies
All studies were judged to be at overall high risk of bias (see Figure 2; Figure 3).
Allocation
Random sequence generation
Of 15 included studies, nine adequately reported the methods used to generate the randomisation sequence, which included computerised sequence generation (Da Mata 2015; De Menezes 2009; Eden 2006; Estupiñan‐Day 2006; Lo 2006; Van de Hoef 2007), ballot box (Luz 2012), or table of random numbers (Cruz 2016; Miranda 2005). We classified the other studies as 'unclear' as authors mentioned that the clinical trial was randomised but did not report further details.
Allocation concealment
Only three studies adequately reported allocation concealment using sealed envelopes (Cruz 2016; Miranda 2005) or centralised assignment (Estupiñan‐Day 2006). In the remaining studies this was not specified and therefore, we classified them as 'unclear'.
Blinding
Blinding of participants and personnel
Given the nature of the intervention, it is not feasible to blind participants and operators to the type of instruments (i.e. manual or rotary) used for restoration. Therefore, both participants and operators were aware of type of intervention.
Blinding of outcome assessors
It is, however, possible to blind outcome assessors to the type of intervention. The outcome assessors were blind in the eight studies that used the same restorative materials for both the intervention and comparison groups. We considered these studies to be at low risk of bias (Cruz 2016; Da Mata 2015; Eden 2006; Lo 2006; Miranda 2005; Van de Hoef 2007; Van den Dungen 2004; Yu 2004). One study reported that assessors were not blind and therefore we rated it as 'high risk' (Ling 2003). Other studies did not report blinding of outcome assessor and were rated as 'unclear'.
Incomplete outcome data
All trials reported if there were any participants who were lost to follow‐up. However, only six studies reported the reasons for dropout (Cruz 2016; Da Mata 2015; Lo 2006; Luz 2012; Miranda 2005; Van de Hoef 2007). We assessed seven studies as 'high risk' of bias because they had losses to follow‐up over 20% (Da Mata 2015: Eden 2006; Estupiñan‐Day 2006; Lo 2006; Van de Hoef 2007; Van den Dungen 2004; Yu 2004), which was higher than had been estimated in the sample size calculation. We assessed the remaining studies as 'low' risk of attrition bias.
Selective reporting
We judged seven studies to be at 'high' or 'unclear' risk of selective reporting bias (Da Mata 2015; Eden 2006; Estupiñan‐Day 2006; Ling 2003; Schriks 2003; Van de Hoef 2007; Van den Dungen 2004). Estupiñan‐Day 2006 did not report the results at three years' follow‐up and Van den Dungen 2004 did not report results at follow‐ups before three years. Other studies reported incomplete data for the follow‐ups.
Other potential sources of bias
We assessed three studies as having no other potential sources of bias (Eden 2006; Miranda 2005; Schriks 2003).
We judged four studies to be 'unclear' as they did not provide information about either important baseline characteristics of the included participants or co‐interventions, or both (De Menezes 2009; Luz 2012; Roeleveld 2006; Van den Dungen 2004).
We assessed eight studies as 'high risk' of other potential sources of bias. In addition to failing to provide information about baseline characteristics, Cruz 2016 did not consider the paired data in their analysis. Lin 2003 and Van de Hoef 2007 did not consider the intracluster coefficient. Ling 2003, Lo 2006 and Yu 2004 did not consider the paired data in their analysis. Da Mata 2015 had an imbalance in DMFT score between groups. Estupiñan‐Day 2006 did not report DMF scores or information about supply of water fluoridation between countries and their analysis did not consider the intracluster correlation coefficient.
Effects of interventions
See: Summary of findings for the main comparison Atraumatic restorative treatment (ART) using high‐viscosity glass ionomer cement (H‐GIC) compared with conventional restorative treatment using H‐GIC for dental caries; Summary of findings 2 Atraumatic restorative treatment (ART) using composite resins compared with conventional restorative treatment using composite resins for dental caries; Summary of findings 3 Atraumatic restorative treatment (ART) using resin‐modified glass ionomer cement (RM‐GIC) compared with conventional restorative treatment using RM‐GIC for dental caries
Comparison 1: ART using H‐GIC versus conventional treatment using H‐GIC
Seven studies reported data for this comparison in primary teeth: De Menezes 2009; Lin 2003; Roeleveld 2006; Schriks 2003; Van de Hoef 2007; Van den Dungen 2004; Yu 2004. Data from Schriks 2003 were not useable.
Restoration failure
Five studies, which randomised 959 participants, reported data for restoration failure in the primary dentition with follow‐ups of between 12 and 36 months (Lin 2003; Roeleveld 2006; Van de Hoef 2007; Van den Dungen 2004; Yu 2004). The odd ratios (OR) of restoration failure were 1.60 times higher in the ART arm than in the conventional arm, over a follow‐up period of 12 to 24 months (OR 1.60, 95% CI 1.13 to 2.27; I2 = 0%, 643 participants analysed; Analysis 1.1). The quality of evidence was downgraded by two levels from 'high' to 'low' due to serious concerns regarding risk of performance bias in all five studies, attrition bias in three studies (Yu 2004; Van de Hoef 2007; Van den Dungen 2004), and reporting bias in two studies (Van de Hoef 2007; Van den Dungen 2004) (Analysis 1.1; Figure 4; summary of findings Table for the main comparison).
Forest plot of comparison 1. Atraumatic restorative treatment using high‐viscosity glass ionomer cement (H‐GIC) versus conventional treatment using H‐GIC, outcome: 1.1 restoration failure (primary teeth) ‐ longest follow‐up
We carried out subgroup analysis to investigate the impact of cavity type on restoration failure. One study with 27 participants included single and multiple surfaces (Yu 2004). Three studies with 558 participants reported on multiple surfaces only (Roeleveld 2006; Van de Hoef 2007; Van den Dungen 2004). One study with 58 participants did not report the type of cavity treated (Lin 2003). The Chi2 test did not show any evidence of a difference according to cavity type (Chi2 = 0.90, df = 2, P = 0.64, I2 = 0%).
Pain
One study, which randomised 40 participants, reported data for pain in the primary dentition for children aged between four and seven years. ART may reduce the pain during procedure compared with control treatment (MD ‐0.65, 95% CI ‐1.38 to 0.07; 40 participants analysed; Analysis 1.2) (De Menezes 2009). The evidence was downgraded one level because it is a single study (indirectness) and one level because of serious concern regarding high risk of performance bias (summary of findings Table for the main comparison).
Secondary outcomes
Secondary caries
Two studies reported on secondary caries, but this outcome was not reported by trial arm (Yu 2004; Roeleveld 2006).
Participant experience (discomfort)
One study that reported the results of treating multiple lesions in primary dentition, found that the odds of discomfort were reduced with ART in children between six and eight years of age (OR 0.95, 95% CI 0.51 to 1.79; 220 participants analysed; Analysis 1.3) (Van de Hoef 2007). Local anaesthetic was administered in the intervention and comparison groups.
Other outcomes
No studies reported on restoration failure in permanent dentition, adverse events, or costs for this comparison.
Comparison 2: ART using composite versus conventional treatment using composite
Restoration failure
One study, which randomised 160 participants with a mean age of seven years, reported data for restoration failure in multi‐surface lesions of primary dentition with follow‐up at 24 months (Eden 2006). The odds of restoration failure were slightly greater with ART than conventional treatment, however the 95% CI included the possibility that ART both increased the risk of restoration failure and reduced restoration failure, so this result is inconclusive (OR 1.11, 95% CI 0.54 to 2.29, 57 participants analysed; Analysis 2.1). We downgraded the quality of evidence by three levels: one level because the information was based on a single study comprising participants of a very narrow age range (indirectness) and two levels because of very serious concerns regarding risk of bias (high risk of performance bias and attrition bias (103 children (64%) lost to follow‐up at 24 months)) (summary of findings Table 2).
Participant experience (dental anxiety)
Eden 2006 was the only study to report on participant experience (dental anxiety). The authors reported no observed difference in mean dental anxiety as measured by the Venham Picture test (MD 0.00, 95% CI ‐0.52 to 0.52; 57 participants analysed; Analysis 2.2).
Other outcomes
No studies reported on pain, restoration failure in the permanent dentition, adverse events, secondary caries, or costs for this comparison.
Comparison 3: ART using RM‐GIC versus conventional treatment using RM‐GIC
Restoration failure
One study, which randomised 75 participants with a mean age of 75 years (range 60 to 101 years), reported data for restoration failure in root surfaces of the mature permanent dentition (Cruz 2016). The odds of restoration failure at 24 months' follow‐up were not significantly greater with ART than conventional treatment (OR 2.71, 95% CI 0.94 to 7.81; 64 participants analysed; Analysis 3.1). We downgraded the quality of evidence by three levels: one level as the information was based on a single study comprising older adults only (indirectness), one level because of imprecision and one level because of serious concerns regarding risk of bias (high risk of performance bias (11 adults (15%) lost to follow‐up at six months)) (summary of findings Table 3).
Secondary caries
One study reported data on secondary caries for this comparison (Cruz 2016). The odds of secondary caries at six months were greater with ART than with conventional treatment (Analysis 3.2).
Other outcomes
No studies reported on pain, restoration failure in the primary dentition, adverse events, participant experience, or costs for this comparison.
Comparison 4: ART versus conventional treatment using different restorative materials
Restoration failure
Seven studies used different restorative materials for the intervention and comparator (Da Mata 2015; Estupiñan‐Day 2006; Ling 2003; Lo 2006; Luz 2012; Miranda 2005; Yu 2004) (see Table 1).
| ART with one material versus conventional treatment with another material | |||
| ART material | Conventional treatment material | Outcomes | Effect estimate OR (95% CI) |
| H‐GIC | Amalgam | Restoration failure ‐primary teeth – 2 studies (Miranda 2005; Yu 2004). Studies reporting on single + multiple lesions | 2.15 (0.73 to 6.35); I2 = 0% |
| Pain (primary dentition) – 1 study (Miranda 2005). Studies reporting on single + multiple lesions | 1.44 (0.45 to 4.60) | ||
| GIC | Amalgam | Restoration failure ‐ primary teeth – 1 study (Ling 2003). Studies reporting on lesion type: not reported | 0.78 (0.30 to 2.02) |
| Restoration failure ‐ permanent, immature teeth – 1 study (Estupiñan‐Day 2006). Studies reporting on lesion type: not reported | 1.71 (1.32 to 2.22) | ||
| Pain ‐ permanent, immature teeth (Estupiñan‐Day 2006) | 0.41 (0.35 to 0.47) | ||
| H‐GIC | Composite and local anaesthetic | Restoration failure ‐ primary teeth – 1 study (Luz 2012). Studies reporting on multiple lesions | 8.00 (1.24 to 51.48) |
| Pain (primary dentition) – 1 study (Luz 2012) | 2.22 (0.51 to 9.61) | ||
| H‐GIC | RM‐GIC and local anaesthetic | Restoration failure ‐ permanent, mature teeth – 2 studies (Da Mata 2015; Lo 2006). Studies reporting on coronal/root caries | 1.46 (0.74 to 2.88); I2 = 0% |
CI: confidence interval; OR: odds ratio
Studies comparing ART using H‐GIC may increase the risk of failure compared with conventional treatment using amalgam in primary teeth (Miranda 2005; Yu 2004).
One study comparing ART using GIC with conventional treatment using amalgam in primary teeth showed that ART may decrease the risk of restoration failure in the primary dentition (Ling 2003). However, in permanent immature teeth, ART resulted in a greater number of failures than conventional treatment (Estupiñan‐Day 2006).
When comparing ART using H‐GIC with conventional treatment using composite in primary teeth, the latter presented significantly fewer failures (Luz 2012).
In root caries of permanent mature teeth, ART with H‐GIC showed greater odds of restoration failure than conventional treatment with RM‐GIC (Da Mata 2015; Lo 2006).
Pain
Of the three studies reporting pain, two RCTs showed increased risk of pain during procedures for participants treated with ART compared with conventional treatment for primary dentition (Luz 2012; Miranda 2005).
One study on permanent immature teeth showed that participants treated with the ART approach presented significantly less pain than the control group (Estupiñan‐Day 2006).
Other outcomes
Ling 2003 assessed participant co‐operation during procedures, showing a co‐operation rate in the ART group significantly higher than in the control group.
No studies reported adverse events, secondary caries, or costs for this comparison.
Discusión
Resumen de los resultados principales
En total, se incluyeron 15 ECA publicados elegibles en esta revisión, con un total de 3760 participantes, de los cuales el 48% eran hombres. La media de edad de los participantes fue de 25,42 años. La mediana de participantes por ECA fue de 291 (intervalo 30 a 2298). Once de los ensayos incluyeron dientes primarios y cuatro se realizaron en dientes permanentes. Seis estudios incluyeron cavidades de superficies múltiples; cuatro incluyeron cavidades de superficies únicas y múltiples; dos se realizaron en caries de la raíz y en tres ensayos no se especificó el tipo de cavidad. La mayoría de los estudios utilizó CIV‐A como el material restaurativo en el grupo de TRA; un estudio usó resinas compuestas; y un estudio usó CIVC‐MR. En tres estudios, el grupo convencional utilizó amalgama; tres estudios utilizaron CIVC‐MR; dos estudios usaron resinas compuestas; y los estudios restantes usaron CIV‐A. Se consideró que los resultados clave provenían de las tres comparaciones que usaron el mismo material restaurativo en ambos brazos del ensayo. La comparación entre el TRA y el tratamiento convencional que utilizó diferentes materiales restaurativos se presentó de forma narrativa.
En los dientes primarios, hubo evidencia de baja calidad de que el TRA con CIV‐A puede aumentar el riesgo de fracaso de la restauración en comparación con el tratamiento convencional con CIV‐A. Hubo evidencia de baja calidad de que el TRA puede aliviar el dolor durante el procedimiento comparado con el tratamiento de control.
Debido a la calidad muy baja de la evidencia proveniente de estudios únicos, no se conoce sobre el fracaso de la restauración del TRA en comparación con el tratamiento convencional con compuesto durante un período de seguimiento de 24 meses y el TRA con CIV‐MR en los dientes permanentes de los pacientes de mayor edad con lesiones por caries en la raíz durante un período de seguimiento de seis meses.
Ninguno de los estudios incluidos informó sobre efectos adversos.
Los estudios que compararon el TRA con el tratamiento convencional, con diferentes materiales restaurativos en los brazos del ensayo, no proporcionaron resultados consistentes. Los resultados de estos estudios para el dolor tampoco fueron concluyentes.
Compleción y aplicabilidad general de las pruebas
Aunque se incluyeron 15 estudios en esta revisión, solo hubo un pequeño número de estudios elegibles para cada comparación.
Sólo unos pocos estudios informaron algunos de los resultados secundarios.
Sólo un estudio que informó el dolor estuvo incluido en el análisis para el resultado del dolor.
Aunque la evidencia mostró que el tratamiento convencional puede ser más efectivo que la técnica de TRA en los dientes primarios cuando los dientes son restaurados con CIV‐A, estos resultados deben considerarse con cuidado debido a la baja calidad de la evidencia. Los resultados fueron no concluyentes cuando se usaron resinas compuestas o CIV‐MR, y la aplicabilidad a la práctica clínica actual es incierta debido a que sólo se incluyó un estudio para estas comparaciones.
Hubo pocos datos disponibles para la caries secundaria y la experiencia del participante. Ningún estudio informó sobre eventos adversos. Sólo un estudio informó el costo del tratamiento (Da Mata 2015), y estableció la conclusión de que el TRA fue más efectivo en función de los costos que el tratamiento convencional para el tratamiento de los pacientes de mayor edad. Sin embargo, estos resultados sólo pueden aplicarse al sistema de asistencia sanitaria en Irlanda.
En general, los resultados de la revisión deben interpretarse con cuidado debido al alto riesgo de sesgo de los pocos estudios incluidos y a la evidencia de calidad baja a muy baja. Los médicos deben informar a los pacientes los posibles pros y los contras de cada opción de tratamiento para permitirles tomar una decisión fundamentada.
Calidad de la evidencia
La evidencia se calificó teniendo en cuenta cualquier limitación en el diseño del estudio, el riesgo de sesgo, la inconsistencia de los resultados, la imposibilidad para generalizar la evidencia, la imprecisión, la presencia de sesgo de publicación y la magnitud del cálculo del efecto.
La evidencia sobre el fracaso de la restauración se evaluó principalmente como de calidad baja a muy baja debido al alto riesgo de sesgo y la imprecisión. El alto riesgo de sesgo se debió al sesgo de realización, de deserción y de informe selectivo. Debido a que no fue posible realizar el cegamiento de los participantes y el personal, no pudo evitarse el sesgo de realización. Además, el número reducido de eventos (es decir, estudios únicos) dio lugar a la disminución adicional a causa de la imprecisión del cálculo del efecto.
Para el resultado del dolor, la evidencia fue de muy baja calidad debido al alto riesgo de sesgo de realización y al tamaño de la muestra pequeño (es decir, estudios únicos).
Sesgos potenciales en el proceso de revisión
Se realizó esta revisión según las guías Cochrane. Se efectuaron búsquedas en una gama amplia de bases de datos electrónicas principales, sin ninguna restricción de idioma ni de tiempo. Además de ECA completados, también se identificaron ensayos clínicos en curso. Cuando había dudas con respecto a los estudios, se contactó con los autores de los estudios para obtener aclaraciones y más información.
Puede alegarse que los ajustes a los datos realizados por los autores para representar cuestiones de la unidad de análisis podrían haber introducido riesgo de sesgo. Se realizaron esfuerzos para minimizar el riesgo de sesgo al asegurar que la exploración de los estudios y la extracción de datos fueran realizadas por dos autores de forma independiente. Los análisis de datos fueron realizados por dos autores y todos los autores examinaron el análisis y la interpretación de los resultados.
Acuerdos y desacuerdos con otros estudios o revisiones
La presente revisión incluyó todos los ensayos aleatorios disponibles que comparaban el TRA y el tratamiento convencional en los dientes primarios y permanentes de los niños y los adultos. También se identificaron otras revisiones sistemáticas sobre la efectividad clínica del enfoque de TRA, la mayoría de las cuales comparaban el TRA con el tratamiento convencional con diferentes materiales restaurativos, principalmente amalgama.
Frencken 2004a incluyó sólo restauraciones de única superficie con TRA restauradas con CIV en comparación con restauraciones convencionales con amalgama en la dentición permanente. No mostraron ninguna diferencia entre los dos tratamientos. Mickenautsch 2012 también comparó la tasa de fracaso en el enfoque de TRA versus rellenos de amalgama en los dientes permanentes y primarios, excluyendo otros materiales de relleno. No encontraron ninguna diferencia entre los enfoques en los dientes tanto primarios como permanentes.
Otra diferencia importante con algunas de las revisiones existentes, como Frencken 2004a y Van 't Hof 2006 es que no se introdujeron restricciones de idioma y se realizaron búsquedas en una gama amplia de bases de datos. En esta revisión, también se evaluó la calidad de la evidencia.
La mayoría de las revisiones anteriores consideraron la tasa de supervivencia como su único resultado (De Amorin 2012; Frencken 2004a; Van 't Hof 2006), aunque en esta revisión se incluyó un rango de resultados primarios y secundarios.
Van 't Hof 2006 y De Amorin 2012 evaluaron la supervivencia de la restauración mediante el TRA con CIV en los dientes primarios y permanentes. Ambos estudios establecieron la conclusión de que las restauraciones de única superficie con TRA empleando CIV tanto en las denticiones primarias como permanentes mostraron una tasa de supervivencia mayor en comparación con las restauraciones de superficies múltiples con TRA.
Pettar 2011 realizó una revisión más integral para evaluar el efecto del TRA en los dientes primarios y permanentes cariados en niños de entre cuatro y 16 años de edad. Estableció la conclusión de que no fue posible agrupar los resultados debido a la heterogeneidad clínica alta. Por lo tanto, fue imposible establecer una conclusión precisa acerca del efecto del tratamiento de la caries en la niñez con TRA versus un enfoque convencional.
Finalmente, una revisión sistemática reciente evaluó la efectividad del TRA en la reducción de la ansiedad relacionada con el tratamiento odontológico en los niños con lesiones por caries en los dientes primarios en comparación con el tratamiento convencional (Simon 2017). Establecieron la conclusión de que el TRA no fue más beneficioso para reducir la ansiedad relacionada con el tratamiento odontológico entre los pacientes pediátricos de odontología. Se informó un hallazgo similar, aunque sólo se incluyó un estudio para este resultado.
Study flow diagram
Risk of bias graph: review authors' judgements about each risk of bias item presented as percentages across all included studies
Risk of bias summary: review authors' judgements about each risk of bias item for each included study
Forest plot of comparison 1. Atraumatic restorative treatment using high‐viscosity glass ionomer cement (H‐GIC) versus conventional treatment using H‐GIC, outcome: 1.1 restoration failure (primary teeth) ‐ longest follow‐up
Comparison 1 Atraumatic restorative treatment using high‐viscosity glass ionomer cement (H‐GIC) versus conventional treatment using H‐GIC, Outcome 1 Restoration failure ‐ primary teeth ‐ longest follow‐up.
Comparison 1 Atraumatic restorative treatment using high‐viscosity glass ionomer cement (H‐GIC) versus conventional treatment using H‐GIC, Outcome 2 Pain ‐ primary teeth.
Comparison 1 Atraumatic restorative treatment using high‐viscosity glass ionomer cement (H‐GIC) versus conventional treatment using H‐GIC, Outcome 3 Participant experience ‐ discomfort.
Comparison 2 Atraumatic restorative treatment using composite versus conventional treatment using composite, Outcome 1 Restoration failure ‐ primary teeth ‐ longest follow‐up.
Comparison 2 Atraumatic restorative treatment using composite versus conventional treatment using composite, Outcome 2 Participant experience ‐ dental anxiety.
Comparison 3 Atraumatic restorative treatment using resin‐modified glass ionomer cement (RM‐GIC) versus conventional treatment using RM‐GIC, Outcome 1 Restoration failure ‐ permanent teeth ‐ longest follow‐up.
Comparison 3 Atraumatic restorative treatment using resin‐modified glass ionomer cement (RM‐GIC) versus conventional treatment using RM‐GIC, Outcome 2 Secondary caries.
| Atraumatic restorative treatment (ART) using high‐viscosity glass ionomer cement (H‐GIC) compared with conventional restorative treatment using H‐GIC for dental caries | |||||
| Patient or population: people with dental caries Settings: community settings and dental clinics Intervention: ART using H‐GIC Comparison: conventional treatment using H‐GIC | |||||
| Outcomes | Illustrative comparative risks* (95% CI) | Relative effect | Number of participants | Quality of the evidence | |
| Assumed risk | Corresponding risk | ||||
| Conventional treatment with H‐GIC | ART with H‐GIC | ||||
| Restoration failure (primary dentition) at 12 to 24 months | 471 per 1000 | 588 per 1000 | OR 1.60 | 643 participants/846 teeth | ⊕⊕⊝⊝ |
| Pain | Mean pain (primary teeth) was 1.38 (SD 1.21) | Mean pain (primary teeth) was 0.73 (SD 1.14) | MD 0.65 lower (1.38 lower to 0.07 higher) | 40 participants | ⊕⊕⊝⊝ |
| Adverse events | ‐ | ‐ | ‐ | ‐ | Not measured |
| *The basis for the assumed risk (e.g. the median control group risk across studies) is provided in footnotes. The corresponding risk (and its 95% confidence interval) is based on the assumed risk in the comparison group and the relative effect of the intervention (and its 95% CI). | |||||
| GRADE Working Group grades of evidence | |||||
| 1We downgraded the evidence by two levels because of very serious concerns regarding risk of bias: we judged all five studies as high risk of performance bias, three studies as high risk of attrition bias, and two studies as high risk of reporting bias. | |||||
| Atraumatic restorative treatment (ART) using composite resins compared with conventional restorative treatment using composite resins for dental caries | |||||
| Patient or population: people with dental caries Settings: community settings and dental clinics Intervention: ART using composite Comparison: conventional treatment using composite | |||||
| Outcomes | Illustrative comparative risks* (95% CI) | Relative effect | No of participants | Quality of the evidence | |
| Assumed risk | Corresponding risk | ||||
| Conventional treatment | ART | ||||
| Restoration failure (primary dentition) | 362 per 1000 | 387 per 1000 | OR 1.11 | 57 participants/100 teeth | ⊕⊝⊝⊝ |
| Pain | ‐ | ‐ | ‐ | ‐ | Not measured |
| Adverse events | ‐ | ‐ | ‐ | ‐ | Not measured |
| *The basis for the assumed risk (e.g. the median control group risk across studies) is provided in footnotes. The corresponding risk (and its 95% confidence interval) is based on the assumed risk in the comparison group and the relative effect of the intervention (and its 95% CI). | |||||
| GRADE Working Group grades of evidence | |||||
| 1We downgraded the evidence by three levels: one level because it is a single study (indirectness) and two levels because of very serious concern regarding the risk of bias (high risk of performance bias and high risk of attrition bias). The result was also very imprecise. | |||||
| Atraumatic restorative treatment (ART) using resin‐modified glass ionomer cement (RM‐GIC) compared with conventional restorative treatment using RM‐GIC for dental caries | |||||
| Patient or population: people with dental caries Settings: community settings and dental clinics Intervention: ART using RM‐GIC Comparison: conventional treatment using RM‐GIC | |||||
| Outcomes | Illustrative comparative risks* (95% CI) | Relative effect | No of participants | Quality of the evidence | |
| Assumed risk | Corresponding risk | ||||
| Conventional treatment | ART | ||||
| Restoration failure (primary dentition) | ‐ | ‐ | ‐ | 0 studies | No studies included |
| Restoration failure (permanent teeth) | 75 per 1000 | 180 per 1000 | OR 2.71 | 64 participants/141 teeth | ⊕⊝⊝⊝ |
| Pain | ‐ | ‐ | ‐ | ‐ | Not measured |
| Adverse events | ‐ | ‐ | ‐ | ‐ | Not measured |
| *The basis for the assumed risk (e.g. the median control group risk across studies) is provided in footnotes. The corresponding risk (and its 95% confidence interval) is based on the assumed risk in the comparison group and the relative effect of the intervention (and its 95% CI). | |||||
| GRADE Working Group grades of evidence | |||||
| 1We downgraded the evidence by one level because it is a single study (indirectness), one level because of concern regarding high risk of performance bias, and one level because the result was imprecise. | |||||
| ART with one material versus conventional treatment with another material | |||
| ART material | Conventional treatment material | Outcomes | Effect estimate OR (95% CI) |
| H‐GIC | Amalgam | Restoration failure ‐primary teeth – 2 studies (Miranda 2005; Yu 2004). Studies reporting on single + multiple lesions | 2.15 (0.73 to 6.35); I2 = 0% |
| Pain (primary dentition) – 1 study (Miranda 2005). Studies reporting on single + multiple lesions | 1.44 (0.45 to 4.60) | ||
| GIC | Amalgam | Restoration failure ‐ primary teeth – 1 study (Ling 2003). Studies reporting on lesion type: not reported | 0.78 (0.30 to 2.02) |
| Restoration failure ‐ permanent, immature teeth – 1 study (Estupiñan‐Day 2006). Studies reporting on lesion type: not reported | 1.71 (1.32 to 2.22) | ||
| Pain ‐ permanent, immature teeth (Estupiñan‐Day 2006) | 0.41 (0.35 to 0.47) | ||
| H‐GIC | Composite and local anaesthetic | Restoration failure ‐ primary teeth – 1 study (Luz 2012). Studies reporting on multiple lesions | 8.00 (1.24 to 51.48) |
| Pain (primary dentition) – 1 study (Luz 2012) | 2.22 (0.51 to 9.61) | ||
| H‐GIC | RM‐GIC and local anaesthetic | Restoration failure ‐ permanent, mature teeth – 2 studies (Da Mata 2015; Lo 2006). Studies reporting on coronal/root caries | 1.46 (0.74 to 2.88); I2 = 0% |
| CI: confidence interval; OR: odds ratio | |||
| Outcome or subgroup title | No. of studies | No. of participants | Statistical method | Effect size |
| 1 Restoration failure ‐ primary teeth ‐ longest follow‐up Show forest plot | 5 | Odds Ratio (Random, 95% CI) | 1.60 [1.13, 2.27] | |
| 1.1 Single and multiple cavity surfaces | 1 | Odds Ratio (Random, 95% CI) | 2.75 [0.50, 15.16] | |
| 1.2 Multiple cavity surfaces | 3 | Odds Ratio (Random, 95% CI) | 1.62 [1.03, 2.55] | |
| 1.3 Type of cavity surfaces not reported | 1 | Odds Ratio (Random, 95% CI) | 0.79 [0.12, 5.45] | |
| 2 Pain ‐ primary teeth Show forest plot | 1 | 40 | Mean Difference (IV, Fixed, 95% CI) | ‐0.65 [‐1.38, 0.07] |
| 3 Participant experience ‐ discomfort Show forest plot | 1 | Odds Ratio (M‐H, Fixed, 95% CI) | Totals not selected | |
| Outcome or subgroup title | No. of studies | No. of participants | Statistical method | Effect size |
| 1 Restoration failure ‐ primary teeth ‐ longest follow‐up Show forest plot | 1 | Odds Ratio (Random, 95% CI) | Totals not selected | |
| 2 Participant experience ‐ dental anxiety Show forest plot | 1 | Mean Difference (IV, Fixed, 95% CI) | Totals not selected | |
| Outcome or subgroup title | No. of studies | No. of participants | Statistical method | Effect size |
| 1 Restoration failure ‐ permanent teeth ‐ longest follow‐up Show forest plot | 1 | Odds Ratio (M‐H, Random, 95% CI) | Totals not selected | |
| 2 Secondary caries Show forest plot | 1 | Odds Ratio (M‐H, Fixed, 95% CI) | Subtotals only | |
