Entrenamiento en cinta rodante para pacientes con enfermedad de Parkinson
Resumen
Antecedentes
El entrenamiento en cinta rodante, utilizado para la rehabilitación, mejora los parámetros de la marcha en los pacientes con enfermedad de Parkinson.
Objetivos
Evaluar la efectividad del entrenamiento en cinta rodante para la mejoría de la marcha en los pacientes con enfermedad de Parkinson, así como la aceptabilidad y la seguridad de este tipo de terapia.
Métodos de búsqueda
Se hicieron búsquedas en el Registro Especializado del Grupo Cochrane de Trastornos del Movimiento (Cochrane Movement Disorders Group) (ver detalles del Grupo de Revisión para más información) (última búsqueda septiembre 2014), Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (The Cochrane Library 2014, número 10), MEDLINE (1950 hasta septiembre 2014) y en EMBASE (1980 hasta septiembre 2014). También se realizaron búsquedas manuales en actas de congresos relevantes, se buscó en ensayos y registros de investigación y se verificaron las listas de referencias (última búsqueda septiembre 2014). Se estableció contacto con autores de ensayos, expertos e investigadores en el tema y con fabricantes de dispositivos comerciales.
Criterios de selección
Se incluyeron ensayos controlados aleatorios que compararon el entrenamiento en cinta rodante con ningún entrenamiento en cinta rodante en pacientes con enfermedad de Parkinson.
Obtención y análisis de los datos
Dos autores de la revisión seleccionaron de forma independiente los ensayos para la inclusión, evaluaron su calidad y extrajeron los datos. Se estableció contacto con los autores de los ensayos para obtener información adicional. Los resultados se analizaron como diferencias de medias (DM) para las variables continuas y como diferencias de riesgos relativos (DR) para las variables dicotómicas.
Resultados principales
Se incluyeron 18 ensayos (633 participantes) en esta actualización de esta revisión. El entrenamiento en cinta rodante mejoró la velocidad de la marcha (DM 0,09 m/s; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,03 a 0,14; P = 0,001; I2 = 24%; pruebas de calidad moderada), la longitud del paso (DM 0,05 metros; IC del 95%: 0,01 a 0,09; P = 0,01; I2 = 0%; pruebas de calidad baja), pero no mejoró la distancia de caminata (DM 48,9 metros; IC del 95%: ‐1,32 a 99,14; P = 0,06; I2 = 91%; pruebas de calidad muy baja) ni la cadencia (DM 2,16 pasos/minuto; IC del 95%: ‐0,13 a 4,46; P = 0,07; I2 = 28%; pruebas de calidad baja) al final del estudio. El entrenamiento en cinta rodante no aumentó el riesgo de que los pacientes abandonaran la intervención (DR ‐0,02; IC del 95%: ‐0,06 a 0,02; P = 0,32; I2 = 13%; pruebas de calidad moderada). No se informaron los eventos adversos en los estudios incluidos.
Conclusiones de los autores
Esta actualización de la revisión sistemática proporciona pruebas de 18 ensayos con riesgo de sesgo de moderado a bajo de que el entrenamiento en cinta rodante en pacientes con EP puede mejorar parámetros de la marcha clínicamente relevantes como la velocidad de la marcha y la longitud del paso (pruebas de calidad moderada y baja, respectivamente). Sin embargo, este efecto beneficioso evidente en los pacientes no está apoyado por todas las variables secundarias (p.ej. la cadencia y la distancia de caminata). Al comparar la fisioterapia y el entrenamiento en cinta rodante con otras opciones en el tratamiento de la hipocinesia de la marcha como la fisioterapia sin entrenamiento en cinta rodante, este tipo de tratamiento parece tener más efectos beneficiosos en la práctica, sin aumentar el riesgo. El efecto beneficioso parece tener una relevancia clínicamente pequeña a moderada. Sin embargo, los resultados se deben interpretar con cuidado porque no se sabe por cuánto tiempo pueden persistir estas mejorías, algunos estudios no utilizaron una intervención en el grupo control y existe algún riesgo de sesgo. Además, los resultados fueron heterogéneos y se encontraron variaciones entre los ensayos en cuanto a las características de los pacientes, la duración y la cantidad de entrenamiento y los tipos de entrenamiento en cinta rodante aplicados.
PICOs
Resumen en términos sencillos
Entrenamiento en cinta rodante para pacientes con enfermedad de Parkinson
Pregunta: Se evaluó si el entrenamiento en cinta rodante y con apoyo de peso corporal, individualmente o en combinación, podrían mejorar la caminata en los pacientes con enfermedad de Parkinson en comparación con otros métodos de entrenamiento de la marcha o ningún tratamiento.
Antecedentes: La marcha lenta es un problema frecuente de los pacientes con enfermedad de Parkinson. En los pacientes con enfermedad de Parkinson leve a moderada afecta la capacidad de hacer las cosas cotidianas y la calidad de vida. El entrenamiento en cinta rodante utiliza máquinas especialmente diseñadas para ayudar a la rehabilitación de la marcha. Sin embargo, todavía es incierta la función del entrenamiento en cinta rodante de los pacientes con enfermedad de Parkinson para mejorar los parámetros de la marcha.
Características de los estudios: Se identificaron 18 ensayos relevantes con 633 participantes que evaluaron este tipo de terapia hasta septiembre de 2014.
Resultados clave y calidad de las pruebas: El entrenamiento en cinta rodante mejoró la velocidad de la marcha y la longitud del paso, pero no mejoró la distancia de caminata ni la cadencia. Para los participantes del estudio, la aceptabilidad del entrenamiento en cinta rodante fue buena y los eventos adversos fueron poco frecuentes. Al parecer dichos dispositivos podrían ser beneficiosos y se podrían aplicar en la rehabilitación habitual. Sin embargo, todavía no está claro cuándo y con qué frecuencia se deben utilizar, ni por cuánto tiempo persiste el efecto beneficioso.
La calidad de estas pruebas de los resultados primarios fue moderada a baja. En los estudios no se informaron los eventos adversos y no ocurrieron abandonos con mayor frecuencia en los pacientes que recibieron entrenamiento en cinta rodante. También se investigaron solamente los parámetros de la marcha; no se investigaron las mejorías en las actividades o la calidad de vida.
Conclusiones de los autores
Summary of findings
| Treadmill training versus no treadmill training or active control intervention or gait training for patients with Parkinson's disease | ||||||
| Patient or population: patients with patients with Parkinson's disease | ||||||
| Outcomes | Illustrative comparative risks* (95% CI) | Relative effect | No of Participants | Quality of the evidence | Comments | |
| Assumed risk | Corresponding risk | |||||
| Control | Treadmill training versus no treadmill training or active control intervention or gait training | |||||
| Gait speed at the end of the study ‐ Active control group (co‐interventions were similar in both groups) | The mean gait speed at the end of the study ‐ active control group (co‐interventions were similar in both groups) in the control groups was | The mean gait speed at the end of the study ‐ active control group (co‐interventions were similar in both groups) in the intervention groups was | 434 | ⊕⊕⊕⊝ | ||
| Gait speed at the end of the study ‐ No interventioncontrol group (co‐interventions were not similar in both groups) | The mean gait speed at the end of the study ‐ no intervention control group (co‐interventions were not similar in both groups) in the control groups was | The mean gait speed at the end of the study ‐ no intervention control group (co‐interventions were not similar in both groups) in the intervention groups was | 76 | ⊕⊝⊝⊝ | ||
| walking distance in m (at the end of study; all studies) ‐ Active control group (co‐interventions were similar in both groups) | The mean walking distance in m (at the end of study; all studies) ‐ active control group (co‐interventions were similar in both groups) in the control groups was | The mean walking distance in m (at the end of study; all studies) ‐ active control group (co‐interventions were similar in both groups) in the intervention groups was | 385 | ⊕⊕⊝⊝ | ||
| walking distance in m (at the end of study; all studies) ‐ No intervention control group (co‐interventions were not similar in both groups) | The mean walking distance in m (at the end of study; all studies) ‐ no intervention control group (co‐interventions were not similar in both groups) in the control groups was | The mean walking distance in m (at the end of study; all studies) ‐ no intervention control group (co‐interventions were not similar in both groups) in the intervention groups was | 31 | See comment | ||
| acceptability and safety of treadmill training ‐ Active control group (co‐interventions were similar in both groups) | Study population | See comment | 531 | ⊕⊕⊕⊝ | Risks were calculated from pooled risk differences | |
| 131 per 1000 | 122 per 1000 | |||||
| Moderate | ||||||
| 0 per 1000 | 0 per 1000 | |||||
| acceptability and safety of treadmill training ‐ No intervention control group (co‐interventions were not similar in both groups) | Study population | See comment | 102 | ⊕⊕⊝⊝ | Risks were calculated from pooled risk differences | |
| 392 per 1000 | 255 per 1000 | |||||
| Moderate | ||||||
| 200 per 1000 | 130 per 1000 | |||||
| *The basis for the assumed risk (e.g. the median control group risk across studies) is provided in footnotes. The corresponding risk (and its 95% confidence interval) is based on the assumed risk in the comparison group and the relative effect of the intervention (and its 95% CI). | ||||||
| GRADE Working Group grades of evidence | ||||||
| 1 Final values reported | ||||||
Antecedentes
Descripción de la afección
La enfermedad de Parkinson (EP) es un trastorno degenerativo progresivo e invalidante que se caracteriza desde el punto de vista clínico por bradicinesia, temblor, rigidez e inestabilidad postural. La discapacidad está presente en todos los estadios de la enfermedad y, por lo general, la gravedad de la misma aumenta con la duración de la enfermedad. Los pacientes generalmente tienen trastornos de la marcha, dificultad en la integración de los movimientos y episodios de parálisis. Estos problemas, junto con los trastornos del equilibrio, provocan una mayor incidencia de caídas con el riesgo concomitante de fracturas. De hecho, un estudio encontró que el 27% de los pacientes con Parkinson presentaron una fractura de cadera en el transcurso de los diez años desde su diagnóstico (Johnell 1992).
La hipocinesia de la marcha es uno de los trastornos primarios del movimiento asociados con la EP (Morris 2000). Es un determinante importante de la discapacidad y la calidad de vida en la enfermedad de Parkinson leve a moderada (Muslimovic 2008). Ocasionalmente se han encontrado alteraciones en las medidas cinemáticas en pacientes individuales, y la lentitud anormal de la marcha es el único síntoma que se ha informado consistentemente en las comparaciones grupales entre los pacientes control y los pacientes con EP idiopática (Morris 2000). El control de la cadencia permanece sin afectación durante toda la EP y la hipocinesia de la marcha es directamente atribuible a la imposibilidad de generar internamente pasos suficientemente grandes. Por lo tanto, la mejoría en la velocidad de la marcha y la longitud del paso son los objetivos principales de la rehabilitación de la marcha en los pacientes con EP (Pohl 2003), así como la reducción de la rigidez de la marcha cuando está presente.
El tratamiento actual de la EP se centra en el tratamiento farmacológico; actualmente la levodopa se considera el tratamiento más efectivo. Sin embargo, muchos pacientes muestran movimientos anormales involuntarios debidos a la levodopa, conocidos como discinesias (Jankovic 2000). Otros fármacos diferentes de la levodopa, como los agonistas de la dopamina, pueden controlar inicialmente los síntomas en muchos pacientes; sin embargo, con frecuencia se necesita la levodopa y la politerapia para el tratamiento de la EP, en particular en los estadios avanzados (Motto 2003).
A pesar de nuevas intervenciones farmacológicos, el tratamiento se torna insatisfactorio en una gran proporción de pacientes. Después de cinco años de tratamiento con levodopa muchos pacientes presentan complicaciones motoras graves como fluctuaciones motoras y discinesias. Estas complicaciones son difíciles de tratar con las estrategias farmacológicas disponibles. Las complicaciones provocan discapacidad funcional y repercuten sobre la calidad de vida del paciente (Motto 2003).
En años recientes, ha aumentado el interés en la neurocirugía funcional de los ganglios basales. Los pacientes que han desarrollado complicaciones motoras graves poco receptivas a las intervenciones farmacológicas disponibles podrían considerarse candidatos a cirugía (Motto 2003). Los tres objetivos principales de la neurocirugía funcional son: el núcleo ventral intermedio del tálamo, el globo pálido interno y el núcleo subtalámico. Se han propuesto dos técnicas diferentes, la lesión por radiofrecuencia o la estimulación de alta frecuencia (Limousin 1998) . Sin embargo, todavía hay debate en cuanto a los riesgos y los beneficios de la cirugía. Un equipo de revisión Cochrane está evaluando estas cuestiones. (Motto 2003).
Descripción de la intervención
A pesar de los tratamientos médicos o quirúrgicos óptimos, los pacientes con EP desarrollan discapacidad progresiva (Deane 2001). Sin embargo, recientemente se ha demostrado la efectividad de opciones no farmacológicas como los ejercicios(Goodwin 2008). Un buen ejemplo de ejercicios adaptados al paciente es la fisioterapia (Ashburn 2004; Comella 1994; de Goede 2001; Tomlinson 2013). El objetivo de la fisioterapia es adiestrar a los pacientes con EP para que mantengan su nivel máximo de movilidad, actividad e independencia. Este resultado se puede lograr mediante la monitorización del estado del paciente, la implementación de tratamientos físicos apropiados y la incorporación de varios enfoques para la rehabilitación de los movimientos (Tomlinson 2013). Sin embargo, a pesar de los enfoques farmacológicos y convencionales establecidos, aún se necesitan nuevas intervenciones para mejorar la marcha de los pacientes con EP.
Recientemente, el uso de dispositivos electromecánicos como el entrenamiento en cinta rodante ha significado una terapia alentadora para la rehabilitación de los pacientes con hemiparesia y deterioro de la marcha (Mehrholz 2014). El entrenamiento en cinta rodante como complemento a las terapias convencionales puede mejorar los resultados de otras terapias de entrenamiento de la marcha. En los pacientes con hemiparesia grave que no pueden caminar por sí mismos se podría recomendar el entrenamiento en cinta rodante con apoyo de peso corporal (APC).
De qué manera podría funcionar la intervención
Como se describió recientemente, el entrenamiento en cinta rodante con APC también se ha utilizado en pacientes con EP. Los resultados de los estudios individuales indicaron una mejoría más significativa en los parámetros de la marcha en comparación con la terapia convencional de la marcha (Miyai 2002; Pohl 2003).
El entrenamiento en cinta rodante se puede utilizar para proporcionarles a los pacientes con EP una práctica intensiva (desde el punto de vista de repeticiones máximas) de ciclos de marcha complejos. El entrenamiento en cinta rodante se puede utilizar para el entrenamiento a velocidades mayores de la marcha y para lograr una mayor longitud del paso en comparación con la fisioterapia que no utiliza dichos dispositivos (Cakit 2007; Pohl 2003).
Sin embargo, aún no se conoce la combinación más efectiva de los parámetros de entrenamiento (por ejemplo, cantidad y momento del APC durante el ciclo de la marcha ni la velocidad, ni la aceleración de la cinta). Por lo tanto, aún se necesita una evaluación sistemática de la bibliografía disponible en forma de una revisión sistemática. La presente revisión evalúa la efectividad y la aceptabilidad del entrenamiento en cinta rodante para complementar la rehabilitación convencional de la marcha en pacientes con EP.
Por qué es importante realizar esta revisión
Como las pruebas científicas de los efectos beneficiosos del entrenamiento en cinta rodante pueden haber cambiado desde que esta revisión Cochrane se publicó por primera vez en 2009 (Mehrholz 2010), parece ser necesaria una actualización de la revisión para justificar los grandes costos en equipamiento y recursos humanos necesarios para implementar los dispositivos de entrenamiento en cinta rodante, así como para confirmar la seguridad y la aceptación de este tipo de entrenamiento. Por lo tanto, parece ser importante que esta versión de la revisión proporcione una actualización de las mejores pruebas disponibles acerca del enfoque antes mencionado.
Objetivos
Evaluar la efectividad del entrenamiento en cinta rodante sobre la mejoría de la función de la marcha en los pacientes con enfermedad de Parkinson, así como la aceptabilidad y seguridad de este tipo de terapia. Un objetivo secundario de esta revisión es encontrar la combinación más eficaz de los parámetros de entrenamiento (por ejemplo, velocidad y aceleración de la cinta).
Métodos
Criterios de inclusión de estudios para esta revisión
Tipos de estudios
Se incluyeron ensayos controlados aleatorios (ECA), así como ensayos controlados aleatorios cruzados de los que solamente se analizó el primer período como un ensayo de grupos paralelos.
Tipos de participantes
Se incluyeron los estudios con participantes de cualquier sexo y edad con diagnóstico de EP mediante los UK Parkinson's Disease Brain Bank Criteria (o criterios de diagnóstico de la EP como los definieron los autores de los estudios), independientemente de la farmacoterapia, la duración del tratamiento, la duración de la EP o el nivel de déficit inicial.
Tipos de intervenciones
Comparar el entrenamiento en cinta rodante versus ningún entrenamiento en cinta rodante (análisis principal) para la mejoría de la marcha. Se supuso que las cointervenciones como otras intervenciones de rehabilitación y medicación o tratamiento fueron comparables entre los grupos. Debido a que lo anterior no se puede dar por sentado, el entrenamiento en cinta rodante se comparó con otras intervenciones diferentes en el (grupo control) y se describieron en una tabla adicional. Si las cointervenciones fueron comparables entre los grupos, p.ej. intervención control activa versus no activa, se realizó una comparación separada.
No hubo restricciones para la duración o las características de la intervención. Las evaluaciones al final del tratamiento se consideraron tal como se declararon en los estudios.
Tipos de medida de resultado
Resultados primarios
Los resultados primarios fueron velocidad de la marcha (resultado continuo) y longitud del paso (continuo). Según Hass 2014 se definió un valor de corte que representara una diferencia clínica importante (DCI) mínima para la velocidad de la marcha de 0,06 m/s, una DCI moderada de 0,14 m/s y una DCI grande de 0,22 m/s
Resultados secundarios
Los resultados secundarios fueron cadencia (continuo) y distancia de caminata (continuo).
Otro resultado secundario fue la aceptabilidad y la seguridad del entrenamiento en cinta rodante. La seguridad del entrenamiento en cinta rodante se investigó mediante la incidencia de eventos adversos como eventos cardiovasculares, lesiones y dolor, así como cualquier otro evento adverso informado. Para medir la aceptación del entrenamiento en cinta rodante, se utilizaron los abandonos del estudio debidos a cualquier motivo.
Se proporcionaron todos los resultados primarios y secundarios en una tabla de resumen de los hallazgos. Si hubiera más de siete resultados a presentar, se priorizarían según su relevancia y se presentarían los resultados más importantes.
Results
Description of studies
See:Characteristics of included studies; Characteristics of excluded studies;Characteristics of studies awaiting classification; and Characteristics of ongoing studies.
Studies that were included compared treadmill training with a variety of other active interventions and none (Characteristics of included studies; Table 2; Additional tables).
| Study ID | active treatment | no interventions | gait training | control group |
| yes | yes | overground gait training, 3 times a week for 5 weeks (72 min a week) | ||
| yes | not described further | |||
| yes | usual care including advice to maintain usual physical activity levels | |||
| yes | yes | robotic gait training, 3 times a week for 4 weeks (120 min a week) | ||
| yes | yes | home walking program, 6 times a week for 4 weeks (180 min a week) | ||
| yes | 1 | (2) low‐intensity group: general or traditional physiotherapy, for 24 sessions in 8 weeks (3) zero‐intensity (no‐exercise) group: six 1 hour education class over 8 weeks | ||
| yes | 1 | traditional rehabilitation with visual and auditory cues, 7 times a week for 4 weeks (140 min a week) | ||
| yes | yes | 6 weeks rhythmic auditory‐cueing with incremental speed increases in small groups of five participants, 30 minutes a session, not described how often a week | ||
| yes | not further described by the authors | |||
| yes | 4 weeks conventional physiotherapy, 45 minutes a day, 3 days a week | |||
| yes | 4 weeks conventional physiotherapy, 45 minutes a day, 3 days a week, with a total of 12 sessions | |||
| yes | low exercise intensity training in seated position, 3 times a week for 24 weeks (180 min a week) | |||
| yes | yes | 3 arms:(1) robotic gait training group, twelve, 45‐min sessions, three days a week for 4 consecutive weeks (3) Physical Therapy group, twelve, 45‐min sessions, three days a week for 4 consecutive weeks | ||
| yes | yes | 4 arms(3) physiotherapy group: 1 session physiotherapy including gait training, 30 minutes (4) control group: resting in a chair for 30 minutes | ||
| yes | no training | |||
| yes | yes | robot‐assisted gait training (device: G‐EO), 5 times a week for 4 weeks (225 min a week) | ||
| yes | stretching and resistance training, 3 times a week for 12 weeks (duration of sessions not described) | |||
| yes | conventional therapy, 3 times a week for 4 weeks (90 min a week) |
The age of participants was between 58 and 74 [BJ1] years and the disease severity was in most studies between Hoehn & Yahr stages 1 and 3.
13 out of 18 studies (72%) used UPDRS (total or subscales) at baseline for patient description but only 8 out of 18 included studies (44%) at study end (Table 3).
| Study ID | U PDRS at baseline | UPDRS at study end | QoL at baseline | Follow‐Up |
| UPDRS motor score | UPDRS motor score | ‐ | no | |
| UPDRS motor score | ‐ | ‐ | no | |
| UPDRS motor score | UPDRS motor score | PDQ‐39 | after 6 weeks | |
| UPDRS motor score | UPDRS motor score | SF‐12 PCS and MCS | after 3, 6 months | |
| ‐ | ‐ | ‐ | after 1 months | |
| UPDRS (total and subscales) | UPDRS (total and subscales) | ‐ | no | |
| UPDRS motor score | ‐ | ‐ | no | |
| ‐ | ‐ | ‐ | 3mo | |
| ‐ | ‐ | ‐ | no | |
| UPDRS (total and subscales) | UPDRS (total and subscales) | ‐ | no | |
| UPDRS (total and subscales) | UPDRS (total and subscales) | ‐ | after 2,3,4,5 and 6 months | |
| UPDRS (total and subscales) | UPDRS (total and subscales) | PDQ‐39 | after 6 months | |
| UPDRS (total) | UPDRS (total) | ‐ | 3 months | |
| UPDRS (total and subscales) | ‐ | ‐ | no | |
| ‐ | ‐ | ‐ | no | |
| UPDRS (total and subscales) | ‐ | ‐ | no | |
| UPDRS (total and subscales) | ‐ | ‐ | no | |
| ‐ | ‐ | ‐ | after 1 months |
Only 3 out of 18 studies (17%) assessed quality of life (2 studies used the PDQ‐39 and 1 study used the SF‐12 PCS and MCS (Table 3).
Eight out of 18 studies (44%) described a follow‐up assessment after study end (Table 3).
No adverse events were reported.
The trials were relatively comparable regarding patient’s characteristics (Table 1), but experimental and control interventions varied (Table 1; Table 2). E.g. some studies used a active control group doing time and dose matched gait exercises, but some did not described what was done.
Results of the search
Figure 1 shows the flow diagram for the selection of studies. The searches of the electronic databases and trials registers generated 925 unique references for screening.
Study flow diagram.
After excluding non‐relevant citations we obtained the full texts of 45 papers; of these, we included 18 trials in the qualitative analysis and 18 trials in the quantitative analysis of the review.
Included studies
We included 18 trials involving a total of 623 participants in the quantitative analysis of this review (Bello 2013; Cakit 2007; Canning 2012; Carda 2012; Chaiwanichsiri 2011; Fisher 2008; Frazzitta 2009; Harro 2014; Kurtais 2008; Miyai 2000; Miyai 2002; Nadeau 2013; Picelli 2013; Pohl 2003; Protas 2005; Sale 2013; Shulman 2013; Yang 2010); see the Characteristics of included studies; Table 1;).
The characteristics of participants and the characteristics of the experimental interventions in the included studies are listed and described in detail in Table 1.
The included trials compared treadmill training with a variety of other interventions. We conducted a meta‐analysis of studies that measured the same treatment effect. Thus we combined treadmill training versus all other approaches as an estimate of the effect of treadmill training compared with a different treatment. However, we did not compare treadmill training type A with treadmill training type B as these are measuring different treatment effects.
Studies used a variety of primary outcomes, which are described in Characteristics of included studies.
Because only 44% of studies reported follow‐up data we did not conduct a separate analysis of ‚end‐of‐treatment’ and ‚follow‐up’ data.
Excluded studies
Six studies were excluded (Bello 2008; Fisher 2013; Ganesan 2010; Gianfrancesco 2009; Diaz de la Fe 2008; Schenkman 2012). These trials were excluded for various reasons and the details are described in Characteristics of excluded studies. If there was any doubt whether the study should be excluded or not, we retrieved the full text of the article. In cases of disagreement between the review authors, another member of the author group reviewed the information to decide on inclusion or exclusion of a study.
One ongoing study was identified. Two studies (Horak 2011; Mezzarobba 2013) are still awaiting classification and are described in Characteristics of studies awaiting classification.
Risk of bias in included studies
All details about the methodological quality are provided for each included study in Figure 2.
Risk of bias summary: review authors' judgements about each risk of bias item for each included study.
We wrote to the authors of all the included studies requesting (if necessary) clarification of some design features or missing information in order to complete the quality ratings. The correspondence was via email and letter, and we wrote reminders every two weeks if we did not receive an answer. The risk of bias decisions are described in the (Characteristics of included studies and Figure 2).
Allocation
Nine out of 18 studies (50%) described an appropriate random sequence generation and some studies described allocation concealment appropriately (Figure 2). No included study described an inappropriate random sequence generation or allocation concealment.
Blinding
Twelve out of 18 studies (67%) used an appropriate blinding of outcome assessors and three out of 18 studies did not blind outcome assessors (17%) for two out of 18 studies (11%) this was unclear (Figure 2).
Incomplete outcome data
Fourteen studies (83%) described outcome data appropriately (Figure 2).
Effects of interventions
See: summary of findings Table for the main comparison for the main comparison 'Treadmill training versus all other interventions'.
Treadmill training versus all other interventions (no treadmill training)
Comparison 1.1 Gait speed at the end of intervention phase (primary outcome measure)
Seventeen studies with a total of 520 participants compared treadmill training versus no treadmill training on gait speed. Treadmill training improved gait speed significantly. The pooled standardised mean difference (MD, random‐effect model) for gait speed was 0.09 m/s (95% CI 0.03 to 0.14; P = 0.001; level of heterogeneity I2 = 24%; moderate quality of evidence) at the end of the study (Analysis 1.1).
Comparison 1.1.1 Active control group
Fourteen studies with a total of 434 participants used an active control group and compared treadmill training versus no treadmill training on gait speed. Treadmill training improved gait speed significantly. The pooled standardised mean difference (MD, random‐effect model) for gait speed was 0.07 m/s (95% CI 0.03 to 0.12; P = 0.001; level of heterogeneity I2 = 2%) at the end of the study (Analysis 1.1).
Comparison 1.1.2 No intervention control group
Three studies with a total of 76 participants used no intervention in the control group and compared treadmill training versus no treadmill training on gait speed. Treadmill training did not improve gait speed significantly. The pooled standardised mean difference (MD, random‐effect model) for gait speed was 0.40 m/s (95% CI ‐0.06 to 0.87; P = 0.09; level of heterogeneity I2 = 49%) at the end of the study (Analysis 1.1).
Comparison 1.2 Stride length at the end of intervention phase (primary outcome measure)
Overall ten studies with a total of 333 participants compared treadmill training versus no treadmill training on stride length. Treadmill training improved stride length significantly. The MD (random‐effect model) for stride length was 0.05 metres (95% CI 0.01 to 0.09; P = 0.01; I2 = 0%; low quality of evidence) at the end of the study (Analysis 1.2).
Comparison 1.2.1 Active control group (co‐interventions were similar in both groups)
Nine studies with a total of 315 participants used an active control group and compared treadmill training versus no treadmill training on stride length. Treadmill training did not improve stride length significantly. The MD (random‐effect model) for stride length was 0.04 metres (95% CI 0.00 to 0.09; P = 0.05; I2 = 0%) at the end of the study (Analysis 1.2).
Comparison 1.2.2 No intervention control group (co‐interventions were not similar in both groups)
One study (Protas 2005) with 18 participants used no intervention in the control group and compared treadmill training versus no treadmill training on stride length. Treadmill training did not improve stride length significantly. The MD (random‐effect model) for stride length was 0.11 metres (95% CI ‐0.02 to 0.24; P = 0.09; I2 = not applicable) at the end of the study (Analysis 1.2).
Comparison 1.3 Walking distance at the end of intervention phase
Overall ten studies with a total of 416 participants compared treadmill training versus no treadmill training on walking distance. Treadmill training did not improve walking distance significantly. The MD (random‐effect model) for walking distance was 48.9 metres (95% CI ‐1.32 to 99.1; P = 0.06; I2 = 91%; very low quality of evidence) at the end of the study (Analysis 1.3).
It should be noted however that the described effect (treadmill training on walking distance) is mainly due to one trial (Cakit 2007), additionally the results for walking distance are very heterogeneous due to this trial (Cakit 2007). After leaving out the study by (Cakit 2007) there would be no effect: The MD (random‐effect model) for walking distance would be 8 metres (95% CI ‐3 to 20; P = 0.05; I2 = 0%).
Comparison 1.3.1 Active control group (co‐interventions were similar in both groups)
Nine studies with a total of 385 participants used an active control group and compared treadmill training versus no treadmill training on walking distance. Treadmill training did not improve walking distance significantly. The MD (random‐effect model) for walking distance was 9.48 metres (95% CI ‐0.47 to 19.42; P = 0.06; I2 = 0%) at the end of the study (Analysis 1.3).
Comparison 1.3.2 No intervention control group (co‐interventions were not similar in both groups)
One study (Cakit 2007) with 31 participants used no intervention in the control group and compared treadmill training versus no treadmill training on walking distance. Treadmill training improve walking distance significantly. The MD (random‐effect model) for walking distance was 364 metres (95% CI 294 to 434; P < 0.00001; I2 = not applicable) at the end of the study (Analysis 1.3).
Comparison 1.4 Cadence at the end of intervention phase
Overalls, ten studies with a total of 336 participants compared treadmill training versus no treadmill training on cadence. Treadmill training did not improve cadence significantly. The MD (random‐effect model) for cadence was 2.16 steps per minute (95% CI ‐0.13 to 4.46; P = 0.07; I2 = 17%; low quality of evidence) at the end of the study (Analysis 1.4).
Comparison 1.4.1 Active control group (co‐interventions were similar in both groups)
Nine studies with a total of 318 participants used an active control group and compared treadmill training versus no treadmill training on cadence. Treadmill training did improve cadence significantly. The MD (random‐effect model) for cadence was 2.42 steps per minute (95% CI 0.07 to 4.77; P = 0.04; I2 = 19%) at the end of the study (Analysis 1.4).
Comparison 1.4.2 No intervention control group (co‐interventions were not similar in both groups)
One study (Protas 2005) with 18 participants used no intervention in the control group and compared treadmill training versus no treadmill training on cadence. Treadmill training did not improve cadence significantly. The MD (random‐effect model) for cadence was ‐4 steps per minute (95% CI ‐15.11 to 7.11; P = 0.48; I2 = not applicable) at the end of the study (Analysis 1.4).
Comparison 1.5 Acceptability and safety at the end of intervention phase
All 18 trials, with a total of 633 participants, reported drop‐out rates. We pooled the reported drop outs from all causes during the trial period. The use of treadmill training in patients with PD did not increase the risk of participants dropping out (risk difference (RD) (random‐effects model) ‐0.02; 95% CI ‐0.06 to 0.02; P = 0.32; I2 = 13%; moderate quality of evidence). No adverse events were reported in included studies (Analysis 1.5).
It should be noted that the acceptability might be influenced by one trial (Cakit 2007), however this study contributes to this analysis only by 2.9% (weight) (Analysis 1.5).
Comparison 1.5.1 Active control group (co‐interventions were similar in both groups)
15 trials, with a total of 531 participants used an active control group and reported drop‐out rates. We pooled the reported drop outs from all causes during the trial period. The use of treadmill training in patients with PD did not increase the risk of participants dropping out (risk difference (RD) (random‐effects model) ‐0.01; 95% CI ‐0.05 to 0.03; P = 0.66; I2 = 0%). No adverse events were reported in included studies (Analysis 1.5).
Comparison 1.5.2 No intervention control group (co‐interventions were not similar in both groups)
Three trials, with a total of 102 participants used no intervention in the control group and reported drop‐out rates. We pooled the reported drop outs from all causes during the trial period. The use of treadmill training in patients with PD did not increase the risk of participants dropping out (risk difference (RD) (random‐effects model) ‐0.14; 95% CI ‐0.43 to 0.16; P = 0.37; I2 = 79%). No adverse events were reported in included studies (Analysis 1.5).
Comparison 2.1: Sensitivity analysis by trial methodology
To test the robustness of the main results we used for our planned sensitivity analysis subgroups of the methodological features of randomisation, concealment of allocation, and blinding of assessors (Analysis 2.1).
To examine the robustness of results, we specified variables in a sensitivity analysis that we believed could influence the size of effect observed (method of randomisation, concealed allocation and blinding of assessors; Analysis 2.1).
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Including only studies with described method of randomisation analysis
Eight trials with a total of 237 patients described a method of randomisation analysis. Treadmill training did improve gait speed. The pooled mean difference (MD, random‐effects model) for gait speed was 0.08; 95% confidence interval (CI) 0.02 to 0.13; P = 0.006; level of heterogeneity I2= 0%) at the end of study (Analysis 2.1).
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Including only studies with adequate concealed allocation for the primary outcome gait speed
Eight trials with a total of 237 patients with adequate concealment of allocation were included. Treadmill training did improve gait speed. The pooled mean difference (MD, random‐effects model) for gait speed was 0.08 95% confidence interval (CI) 0.02 to 0.13; P = 0.006; level of heterogeneity I2= 0%) at the end of study (Analysis 2.1).
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Including only studies with blinded assessors for the primary outcome gait speed
Twelve trials with a total of 375 patients described a blinded assessor for the primary outcome gait speed. Treadmill training did improve gait speed. The pooled mean difference (MD, random‐effects model) for gait speed was 0.07; 95% confidence interval (CI) 0.00 to 0.13; P = 0.04; level of heterogeneity I2= 31%) at the end of study (Analysis 2.1).
Comparison 2. 2: Sensitivity analysis by treadmill protocol used (gait speed increments)
To test the robustness of the main results we used for our second sensitivity analysis subgroups of the treadmill protocols used in studies (speed dependent approach, gradually increases of gait speed, constant gait speed or mixed) (Analysis 2.2).
To examine the robustness of results, we categorised variables in this second sensitivity analysis that we believed could influence the size of effect observed (treadmill protocols used in studies Analysis 2.2).
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Including only studies with speed dependent approach
Four trials with a total of 88 patients described a speed dependent approach. Treadmill training did not improve gait speed. The pooled mean difference (MD, random‐effects model) for gait speed was 0.16; 95% confidence interval (CI) ‐0.08 to 0.40; P = 0.19; level of heterogeneity I2= 74%) at the end of study (Analysis 2.2).
It should be noted however that the described effect might be affected by one trial (Harro 2014). This trial investigated a very small contrast between groups because in the experimental as in the control group a speed dependent approach was used (see Table 1 and Table 2). After leaving out the study by (Harro 2014) the effect would be (MD (random‐effect model) for gait speed would be higher (not significant) 0.27 m/s (95% CI ‐0.02 to 0.56; P = 0.06; and less heterogenous with I2 = 64%).
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Including only studies with gradual gait speed increases
Eight trials with a total of 227 patients described a treadmill protocol with gradual increases of gait speed. Treadmill training did improve gait speed. The pooled mean difference (MD, random‐effects model) for gait speed was 0.08 95% confidence interval (CI) 0.02 to 0.14; P = 0.009; level of heterogeneity I2= 0%) at the end of study (Analysis 2.2).
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Including only studies with constant gait speed
Three trials with a total of 85 patients described a treadmill protocol with constant gait speed. Treadmill training did improve gait speed. The pooled mean difference (MD, random‐effects model) for gait speed was 0.12; 95% confidence interval (CI) 0.02 to 0.22; P = 0.02; level of heterogeneity I2= 0%) at the end of study (Analysis 2.2).
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Including only studies with a mixed or different gait speed approaches used
Two trials with a total of 110 patients described a treadmill protocol with mixed or different approaches. Treadmill training did not improve gait speed. The pooled mean difference (MD, random‐effects model) for gait speed was 0.01; 95% confidence interval (CI) ‐0.19 to 0.22; P = 0.90; level of heterogeneity I2= 60%) at the end of study (Analysis 2.2).
Subgroup analysis
Although initially planned, we decided to do only one sensitivity analysis (Analysis 2.2) instead of a formal subgroup analysis, due to limited number of studies and limited detailed information (Differences between protocol and review).
Discusión
Resumen de los resultados principales
El objetivo de esta revisión que incluye 18 ensayos con 623 participantes fue evaluar los efectos del entrenamiento en cinta rodante sobre la marcha en los pacientes con EP. Se encontraron pruebas de que el uso del entrenamiento en cinta rodante puede mejorar los parámetros de la marcha como la velocidad de la marcha y la longitud del paso en los pacientes con EP en estadios Hoehn Yahr uno a tres. Sin embargo, la distancia de caminata y la cadencia no mejoraron [BJ1] significativamente. Además, se desconoce cuánto tiempo pueden persistir las mejorías en la marcha después del entrenamiento en cinta rodante. Los eventos adversos y los abandonos no ocurrieron con mayor frecuencia en los pacientes que recibieron entrenamiento en cinta rodante en comparación con las intervenciones control, y los eventos adversos no se consideraron clínicamente graves.
Compleción y aplicabilidad general de las pruebas
Los resultados de esta revisión parecen ser totalmente generalizables a los contextos de pacientes ingresados y ambulatorios en los países industrializados. Más específicamente, estos resultados pueden no aplicarse a un pacientes con edad promedio supuestamente mayor con enfermedad de Parkinson o a pacientes con estadios Hoehn & Yahr mayores de 3. Por lo tanto, los resultados pueden no ser ampliamente generalizables a los pacientes más graves o de edad avanzada. Hay factores que producen incertidumbre para las generalizaciones:
1. La población de estudio investigada fue muy heterogénea (p.ej. estadio de la enfermedad, edad, duración de la enfermedad y capacidad de marcha).
2. Las condiciones experimentales y control investigadas fueron heterogéneas (p.ej. tipo de entrenamiento, frecuencia y duración del entrenamiento; algunos estudios no tuvieron un grupo control "activo" real y algunos compararon el entrenamiento en cinta rodante con un tratamiento no activo).
En consecuencia, los resultados pueden ser de aplicabilidad limitada para todos los pacientes con EP.
Una posible limitación podría ser que en esta actualización de la revisión solamente se consideraron los parámetros de la marcha. Escalas más generales informadas por el paciente como la UPDRS, las escalas de calidad de vida (p.ej. PDQ‐39) y los resultados de economía sanitaria no se incluyeron en el protocolo para esta revisión (Mehrholz 2009) ni en esta actualización de la revisión. La inclusión de dicho análisis puede ser interesante, pero estaría más allá del alcance de esta actualización. Además el análisis de resultados diferentes de los parámetros de la marcha fue apenas posible porque solamente una cantidad pequeña de estudios utilizó dichas escalas (p.ej. solamente cuatro de 18 estudios incluidos describieron las puntuaciones totales de la UPDRS y las puntuaciones de las subescalas al inicio y al final de los estudios ver Tabla 3). Al final, los resultados de esta revisión solamente son aplicables a los parámetros de la marcha de los pacientes con EP. Sin embargo, la hipocinesia de la marcha es uno de los trastornos primarios del movimiento asociados con la EP(Morris 2000) y es un determinante importante de las actividades y la calidad de vida en la enfermedad de Parkinson leve a moderada (Muslimovic 2008).
No fue posible encontrar una descripción de los eventos adversos del entrenamiento en cinta rodante. No está claro si los eventos adversos no se informaron o no ocurrieron.
La falta de seguimiento a largo plazo en más de la mitad de los ensayos incluidos podría ser un punto crucial, pero la EP es una afección progresiva y, por lo tanto, no se espera que los efectos beneficiosos sean duraderos (Tabla 3). El efecto pequeño, aunque clínicamente beneficioso, bien puede haber desaparecido después de tres a 12 meses. Sin embargo, a partir de los resultados de esta revisión no está claro cuánto del efecto beneficioso a corto plazo persistirá ni por cuánto tiempo. Por lo tanto, se justifica la realización de estudios que investiguen la persistencia de los efectos del entrenamiento en cinta rodante o estudios de reintervención.
Calidad de la evidencia
La calidad de las pruebas para los resultados se presentó en Resumen de los hallazgos para la comparación principal.
Se encontró heterogeneidad entre los ensayos en cuanto al diseño (dos, tres o cuatro brazos; ensayos de grupos paralelos o cruzados [crossover]; duración del seguimiento; criterios de selección de los pacientes), las características de
las intervenciones de tratamiento (especialmente la frecuencia y la duración de la intervención) y las características de los participantes (gravedad Hoehn Yahr al inicio), pero no está claro si todo lo anterior limitó la calidad de las pruebas.
Aunque la calidad metodológica de los ensayos incluidos en general pareció ser buena a moderada (Figura 2), los ensayos que investigaron el entrenamiento en cinta rodante están sujetos a limitaciones metodológicas potenciales; por ejemplo,
la incapacidad para cegar al terapeuta y a los participantes, la denominada contaminación (administración de la intervención al grupo control) y la cointervención (cuando el mismo terapeuta proporciona involuntariamente atención adicional al grupo de tratamiento o al grupo control). Todas estas limitaciones metodológicas potenciales introducen la posibilidad de sesgo de realización, incluso aunque no esté apoyado por los análisis de sensibilidad de la calidad metodológica (Análisis 2.1).
Sesgos potenciales en el proceso de revisión
El riesgo de sesgo de publicación está presente en todas las revisiones sistemáticas. Sin embargo, se realizaron búsquedas exhaustivas de literatura pertinente en las bases de datos y se realizaron búsquedas manuales en las listas de referencias y los resúmenes de congresos. Además, se estableció contacto y se les preguntó a los autores, autores de ensayos y expertos en el tema para obtener información sobre otros ensayos no publicados y en curso. No se han encontrado pruebas estadísticas o gráficas de sesgo de publicación (Figura 3 y Figura 4).
Se podría alegar que la diversidad clínica de los ensayos incluidos en cuanto a la duración y la frecuencia de la intervención y al contenido del grupo control podría dificultar un análisis agrupado. Sin embargo, los análisis del resultado primario no mostraron heterogeneidad estadística (Análisis 1.1). Finalmente, el objetivo de la revisión era proporcionar un resumen sistemático acerca de las pruebas actuales y se decidió agrupar los datos de todos los ensayos disponibles en un metanálisis formal.
La exclusión de grupos de pacientes, como los que presentan afecciones cardiovasculares inestables, déficits cognitivos y de comunicación y un arco limitado de movimiento de la articulación al comienzo de la intervención puede limitar la aplicabilidad de los resultados a estos grupos.
Sin embargo, al utilizar los resultados de los resultados primarios es posible explorar la efectividad evidente del entrenamiento en cinta rodante para mejorar la marcha en los pacientes con EP. Podría ser importante considerar que el entrenamiento en cinta rodante sólo sea una manera de aplicar muchas repeticiones de los ciclos de marcha. Sin embargo, se podría argumentar que el entrenamiento de la marcha proporcionado en la cinta rodante dará lugar a mejores resultados porque los pacientes se ven obligados a utilizar velocidades de la marcha mayores que sobre el suelo, como se mostró recientemente en un estudio incluido. En este estudio realizado por Pohl y colaboradores los pacientes con EP pudieron caminar hasta tres veces más rápido en una cinta rodante que sobre el suelo (Pohl 2003). El entrenamiento de la marcha sobre una cinta rodante podría ser visto como un "tratamiento de uso forzado" porque los pacientes se ven obligados a utilizar ciclos de marcha más rápidos y, por lo tanto, velocidades mayores que las que ellos utilizarían sobre el suelo.
Los ensayos incluidos exploraron programas de entrenamiento muy diferentes y utilizaron intensidades y dosis diferentes de tratamiento (ver Tabla 1). Por ejemplo, se podría argumentar que los estudios de Pohl 2003y Cakit 2007 y también Harro 2014 y Protas 2005 son algo diferentes de todos los otros ensayos incluidos porque utilizaron un enfoque de incrementos de la velocidad rigurosos y sistemáticos (ver Tabla 1).
Por lo tanto, estos ensayos fueron algo diferentes en cuanto a la duración del entrenamiento, la intensidad del entrenamiento y el efecto. Por ejemplo, los investigadores del ensayo Cakit 2007 utilizaron un enfoque de cinta rodante dependiente de la velocidad, con incrementos de la velocidad de la cinta hasta la velocidad de la marcha más alta a la que el paciente podía caminar con seguridad (similar al enfoque "marcha dependiente de la velocidad" descrito por primera vez en Pohl 2003) y entrenó a los pacientes durante ocho semanas. El estudio de Cakit 2007 tuvo, por lo tanto, en comparación con todos los otros estudios, mayor duración y utilizó un paradigma de entrenamiento muy intensivo. Lo anterior significa entonces que este programa de entrenamiento más duradero y muy intensivo dio lugar a efectos más grandes en comparación con todos los otros estudios (ver Análisis 1.1; ver Tabla 1 y Tabla 2)
Sin embargo, después de excluir los estudios de Pohl 2003 y Cakit 2007 del análisis agrupado (no presentado), los efectos principales en la velocidad de la marcha todavía están presentes. De acuerdo con los criterios de inclusión y exclusión predefinidos (Mehrholz 2009), y para encontrar todos los ensayos controlados aleatorios sobre el entrenamiento en cinta rodante, se decidió incluir estos estudios.
Se analizó solamente el tipo de protocolo de cinta rodante utilizado en los estudios como parte de un análisis para explorar la influencia de la intensidad de entrenamiento en cinta rodante. La influencia de parámetros específicos del entrenamiento como la duración, la frecuencia y la intensidad del entrenamiento en cinta rodante sobre los parámetros de la marcha de los pacientes con EP será el tema de una evaluación adicional en la próxima actualización, cuando estén disponibles más estudios.
El entrenamiento en cinta rodante puede aumentar el número de repeticiones de práctica. Sin embargo, es importante mencionar que no todos los estudios incluidos tuvieron un grupo control activo con un número pareado de repeticiones de práctica como en el grupo experimental. También las cointervenciones variaron enormemente. En un estudio no estuvo claro qué intervención recibió el grupo control (Cakit 2007). Se podría alegar que las variaciones en las intervenciones control darían lugar a sesgo y, por lo tanto, pueden sobrestimar los tamaños de efecto, lo que parece clínicamente significativo.
No se tiene conocimiento de datos faltantes y los datos disponibles se analizaron según el Manual Cochrane (capítulo 16.1.2 Principios generales para tratar los datos faltantes). El riesgo de sesgo debido a los datos faltantes se describió en Riesgo de sesgo en los estudios incluidos (ver también Figura 2). Se supuso que si hubo datos faltantes fue por azar. No está claro cómo lo anterior puede sesgar los resultados de la revisión.
Acuerdos y desacuerdos con otros estudios o revisiones
En el momento de escribir el protocolo para esta revisión Cochrane, no se tenía conocimiento de ninguna revisión sistemática acerca del tema (Mehrholz 2009). Sin embargo, se ha encontrado una revisión realizada por Herman y colaboradores que incluyó estudios aleatorios controlados y no controlados sobre el entrenamiento en cinta rodante en pacientes con EP (Herman 2008). Aunque Herman y cols. proporcionaron un resumen exhaustivo de todos los estudios aleatorios que encontraron, no se realizó un análisis agrupado para un posible efecto del tratamiento. Además, no se proporcionaron de forma conveniente las descripciones de la aceptación de los pacientes ni los efectos secundarios del entrenamiento en cinta rodante en los pacientes con EP. Según el protocolo de esta revisión (Mehrholz 2009), y con la intención de reducir las posibles fuentes de sesgo, sólo se incluyeron ensayos controlados aleatorios.
Los autores de la revisión Herman 2008 concluyeron que "se necesitan estudios controlados aleatorios de alta calidad antes de que el entrenamiento en cinta rodante se pueda recomendar con un respaldo basado en pruebas". La revisión de 2014 incluye ahora 18 ECA y más del 50% de ellos tiene un bajo riesgo de sesgo. Se podría concluir, según estimadores relativamente precisos, que hay pruebas de que el entrenamiento en cinta rodante en los pacientes con EP puede mejorar parámetros de la marcha como la velocidad de la marcha, la longitud del paso y la distancia de caminata.
Otra revisión acerca de la intervención de fisioterapia en la enfermedad de Parkinson Tomlinson 2012 encontró y describió los efectos de ocho estudios en comparación con los 18 estudios en la presente revisión. Los autores incluyeron en el análisis cuantitativo (acerca de los efectos del entrenamiento en cinta rodante) tres estudios con solamente 56 pacientes y calcularon el efecto del tratamiento de entrenamiento en cinta rodante sobre la velocidad del paso con una diferencia de medias de 0,04 m/s (Tomlinson 2012). Sin embargo, en la presente revisión se incluyeron 18 ensayos con 623 pacientes y se alcanzó una estimación del efecto más precisa en comparación con (Tomlinson 2012).
Los autores de la revisión de Tomlinson 2012 concluyeron que en su mayoría las diferencias observadas entre los tratamientos fueron pequeñas o en algunos resultados (p.ej. velocidad) las diferencias observadas fueron, o se acercaron, a lo que se considera cambios clínicos importantes mínimos. Las conclusiones de la presente revisión coinciden: el efecto del entrenamiento en cinta rodante sobre la velocidad de la marcha se podría considerar de importancia clínica mínima. Por ejemplo el efecto beneficioso en la velocidad de la marcha del entrenamiento en cinta rodante sobre ninguna intervención o una intervención control no activa fue una diferencia importante grande y clínica de 0,4 m/s (principalmente debido aCakit 2007), mientras que el efecto beneficioso en la velocidad de la marcha del entrenamiento en cinta rodante sobre la "fisioterapia convencional" fue 0,07 m/s. Este último efecto beneficioso es muy inferior, pero todavía es una diferencia clínica importante mínima. Al final, este efecto beneficioso se observa con y sin entrenamiento de la marcha en el grupo control.
Aunque los efectos beneficiosos en la velocidad de la marcha se pueden considerar cercanos a la diferencia clínica importante mínima, se debe argumentar que, de cualquier forma, este cambio pequeño en la velocidad de la marcha no sería automáticamente visto como relevante para el público general, los administradores y los elaboradores de políticas.
Otra revisión Cochrane actualizada acerca de fisioterapias versus intervenciones activas (Tomlinson 2014) también se debe mencionar aquí. Esta revisión investigó las intervenciones de fisioterapia y calificó a todas las intervenciones en una de seis categorías (fisioterapia general, ejercicio, entrenamiento en cinta rodante, señalización, baile y artes marciales). Por un lado, la revisión Tomlinson 2014 en comparación con la presente revisión utilizó una mayor gama de medidas de resultado, p.ej. UPDRS y medidas de calidad de vida, y no solamente describió los parámetros de la marcha como se hizo en la presente revisión. Por el otro, en esta revisión se encontraron e incluyeron siete ensayos controlados aleatorios adicionales (Bello 2013; Canning 2012; Carda 2012; Harro 2014; Sale 2013; Shulman 2013; Pohl 2003) que el grupo de Tomlinson y cols. acerca del entrenamiento en cinta rodante (seis de estos siete ECA no se encontraron con su búsqueda). Por todo lo anterior se considera que la presente revisión es más específica y utilizó una búsqueda más sensible.
Por lo tanto, hasta donde se conoce esta actualización de la revisión Cochrane parece ser la revisión sistemática más actualizada acerca del entrenamiento en cinta rodante en pacientes con EP, con una estimación agrupada de los efectos del tratamiento y la aceptación del paciente.
Además, esta revisión parece tener las recomendaciones más consistentes y más sólidas para el entrenamiento en cinta rodante en los pacientes con EP hasta el presente.
Risk of bias summary: review authors' judgements about each risk of bias item for each included study.
Funnel plot of comparison: 1 Treadmill training versus no treadmill training or active control intervention or gait training, outcome: 1.1 Gait speed at the end of the study.
Funnel plot of comparison: 1 Treadmill training versus no treadmill training or active control intervention or gait training, outcome: 1.2 stride length (at the end of study; all studies).
Comparison 1 Treadmill training versus no treadmill training or active control intervention or gait training, Outcome 1 Gait speed at the end of the study.
Comparison 1 Treadmill training versus no treadmill training or active control intervention or gait training, Outcome 2 stride length (at the end of study; all studies).
Comparison 1 Treadmill training versus no treadmill training or active control intervention or gait training, Outcome 3 walking distance in m (at the end of study; all studies).
Comparison 1 Treadmill training versus no treadmill training or active control intervention or gait training, Outcome 4 cadence (at the end of study; all studies).
Comparison 1 Treadmill training versus no treadmill training or active control intervention or gait training, Outcome 5 acceptability and safety of treadmill training.
Comparison 2 Sensitivity analysis: Treadmill training versus no treadmill training, Outcome 1 Gait speed.
Comparison 2 Sensitivity analysis: Treadmill training versus no treadmill training, Outcome 2 Gait speed.
| Treadmill training versus no treadmill training or active control intervention or gait training for patients with Parkinson's disease | ||||||
| Patient or population: patients with patients with Parkinson's disease | ||||||
| Outcomes | Illustrative comparative risks* (95% CI) | Relative effect | No of Participants | Quality of the evidence | Comments | |
| Assumed risk | Corresponding risk | |||||
| Control | Treadmill training versus no treadmill training or active control intervention or gait training | |||||
| Gait speed at the end of the study ‐ Active control group (co‐interventions were similar in both groups) | The mean gait speed at the end of the study ‐ active control group (co‐interventions were similar in both groups) in the control groups was | The mean gait speed at the end of the study ‐ active control group (co‐interventions were similar in both groups) in the intervention groups was | 434 | ⊕⊕⊕⊝ | ||
| Gait speed at the end of the study ‐ No interventioncontrol group (co‐interventions were not similar in both groups) | The mean gait speed at the end of the study ‐ no intervention control group (co‐interventions were not similar in both groups) in the control groups was | The mean gait speed at the end of the study ‐ no intervention control group (co‐interventions were not similar in both groups) in the intervention groups was | 76 | ⊕⊝⊝⊝ | ||
| walking distance in m (at the end of study; all studies) ‐ Active control group (co‐interventions were similar in both groups) | The mean walking distance in m (at the end of study; all studies) ‐ active control group (co‐interventions were similar in both groups) in the control groups was | The mean walking distance in m (at the end of study; all studies) ‐ active control group (co‐interventions were similar in both groups) in the intervention groups was | 385 | ⊕⊕⊝⊝ | ||
| walking distance in m (at the end of study; all studies) ‐ No intervention control group (co‐interventions were not similar in both groups) | The mean walking distance in m (at the end of study; all studies) ‐ no intervention control group (co‐interventions were not similar in both groups) in the control groups was | The mean walking distance in m (at the end of study; all studies) ‐ no intervention control group (co‐interventions were not similar in both groups) in the intervention groups was | 31 | See comment | ||
| acceptability and safety of treadmill training ‐ Active control group (co‐interventions were similar in both groups) | Study population | See comment | 531 | ⊕⊕⊕⊝ | Risks were calculated from pooled risk differences | |
| 131 per 1000 | 122 per 1000 | |||||
| Moderate | ||||||
| 0 per 1000 | 0 per 1000 | |||||
| acceptability and safety of treadmill training ‐ No intervention control group (co‐interventions were not similar in both groups) | Study population | See comment | 102 | ⊕⊕⊝⊝ | Risks were calculated from pooled risk differences | |
| 392 per 1000 | 255 per 1000 | |||||
| Moderate | ||||||
| 200 per 1000 | 130 per 1000 | |||||
| *The basis for the assumed risk (e.g. the median control group risk across studies) is provided in footnotes. The corresponding risk (and its 95% confidence interval) is based on the assumed risk in the comparison group and the relative effect of the intervention (and its 95% CI). | ||||||
| GRADE Working Group grades of evidence | ||||||
| 1 Final values reported | ||||||
| Study ID | Age, mean (SD) EXP | Age, mean (SD) CON | Hoehn & Yahr stages | mean Duration of disease EXP | mean Duration of disease CON | female/male EXP | female/male CON | Duration of therapy | frequency of training | intensity of training in terms of minutes per session | intensity of training in terms of treadmill speed paradigm |
| 60 (11) | 58 (9) | 1 to 3 | 5 years | 5 years | 4/7 | 5/6 | 5 weeks | 3 times a week | 16' with increments of 4 ' per week | constant and as individually preferred speed | |
| 72 (6)* | 1 to 2 | 6 years* | 15/16* | 8 weeks | not described | 30 | relatively similar to so called speed dependent treadmill approach (Pohl 2002) | ||||
| 61 (6) | 63 (10) | 1 to 2 | 6 years | 6 years | 5/5 | 4/6 | 6 weeks | 4 times a week | 20‐40 | gradually increased speed | |
| 61 (6) | 63 (10) | 1 to 2 | 6 years | 5 years | not described | 6 weeks | 4 times a week | 30 | high, (80% of max), gradually increased | ||
| 68 (5) | 69 (5) | 2 to 3 | 6 years | 4 years | 0/10 | 0/10 | 4 weeks | 3 times a week | 20 | slightly higher than preferred | |
| 64 (15) | 62 (10) | 1 to 2 | 1 year | 1 year | 4/6 | 13/7 | 8 weeks | 3 times a week | 45 | progression of speed in high intensity group/ and low to moderate progression of speed in low intensity group | |
| 71 (8) | 71 (7) | 3 | 13 years | 13 years | 12/8 | 11/9 | 4 weeks | 7 times a week | 20 | 60% of max speed at start, then gradually increased | |
| 65 (9) | 67 (11) | 1 to 3 | 4 years | 9 years | 5/5 | 2/8 | 6 weeks | 3 times a week | 30 | both groups received speed training relatively similar to so called speed dependent approach (Pohl 2002) | |
| 64 (11) | 66 (5) | mean 2.2 to 2.5 | 5 years | 5 years | 7/5 | 5/7 | 6 weeks | 3 times a week | 40 | gradually increased speed | |
| 67 (2)* | 2.5 to 3 | 4 years* | 5/5* | 4 weeks | 3 times a week | 36‐45 | gradually increased speed | ||||
| 70 (2) | 70 (2) | 2.5 to 3 | 4 years | 4.5 years | 6/5 | 4/5 | 4 weeks | 3 times a week | 45 | gradually increased speed | |
| 62 (7) | 64 (6) | 1 to 2 | Not reported | 2/9 | 5/18 | 24 weeks | 3 times a week | 60 | gradually increased speed | ||
| 69 (8) | 68 (9) | 3 | 7 years | 7 years | 14/6 | 23/17 | 4 weeks | 3 times a week | 30 | gradually increased speed | |
| 61 (9) | 61 (9) | 1 to 2.5 | 3 years | 3 years | 3/5 | 2/7 | 1 session | N.a. | 30 | similar to so called speed dependent treadmill approach (Pohl 2002) | |
| 71 (7) | 74 (9) | 2 to 3 | 7 years | 8 years | not described | 8 weeks | 3 times a week | 30 | relatively similar to so called speed dependent treadmill approach (Pohl 2002) | ||
| 68 (9) | 70 (10) | 2.5 to 3.5 | 9 years | 8 years | 5/5 | 6/4 | 4 weeks | 5 times a week | 45 | gradually increased speed | |
| 66 (10) | 65 (11) | 2 to 3 | 6 years | 6 years | 17/32 | 4/18 | 12 weeks | 3 times a week | 30‐50 | no clear speed increases but depending on maximal heart reserve speed was increased | |
| 68 (8) | 66 (11) | 1 to 3 | 5 years | 5 years | 6/9 | 8/7 | 4 weeks | 3 times a week | 30 | constant, comfortable speed | |
| * information not available by group | |||||||||||
| Study ID | active treatment | no interventions | gait training | control group |
| yes | yes | overground gait training, 3 times a week for 5 weeks (72 min a week) | ||
| yes | not described further | |||
| yes | usual care including advice to maintain usual physical activity levels | |||
| yes | yes | robotic gait training, 3 times a week for 4 weeks (120 min a week) | ||
| yes | yes | home walking program, 6 times a week for 4 weeks (180 min a week) | ||
| yes | 1 | (2) low‐intensity group: general or traditional physiotherapy, for 24 sessions in 8 weeks (3) zero‐intensity (no‐exercise) group: six 1 hour education class over 8 weeks | ||
| yes | 1 | traditional rehabilitation with visual and auditory cues, 7 times a week for 4 weeks (140 min a week) | ||
| yes | yes | 6 weeks rhythmic auditory‐cueing with incremental speed increases in small groups of five participants, 30 minutes a session, not described how often a week | ||
| yes | not further described by the authors | |||
| yes | 4 weeks conventional physiotherapy, 45 minutes a day, 3 days a week | |||
| yes | 4 weeks conventional physiotherapy, 45 minutes a day, 3 days a week, with a total of 12 sessions | |||
| yes | low exercise intensity training in seated position, 3 times a week for 24 weeks (180 min a week) | |||
| yes | yes | 3 arms:(1) robotic gait training group, twelve, 45‐min sessions, three days a week for 4 consecutive weeks (3) Physical Therapy group, twelve, 45‐min sessions, three days a week for 4 consecutive weeks | ||
| yes | yes | 4 arms(3) physiotherapy group: 1 session physiotherapy including gait training, 30 minutes (4) control group: resting in a chair for 30 minutes | ||
| yes | no training | |||
| yes | yes | robot‐assisted gait training (device: G‐EO), 5 times a week for 4 weeks (225 min a week) | ||
| yes | stretching and resistance training, 3 times a week for 12 weeks (duration of sessions not described) | |||
| yes | conventional therapy, 3 times a week for 4 weeks (90 min a week) |
| Study ID | U PDRS at baseline | UPDRS at study end | QoL at baseline | Follow‐Up |
| UPDRS motor score | UPDRS motor score | ‐ | no | |
| UPDRS motor score | ‐ | ‐ | no | |
| UPDRS motor score | UPDRS motor score | PDQ‐39 | after 6 weeks | |
| UPDRS motor score | UPDRS motor score | SF‐12 PCS and MCS | after 3, 6 months | |
| ‐ | ‐ | ‐ | after 1 months | |
| UPDRS (total and subscales) | UPDRS (total and subscales) | ‐ | no | |
| UPDRS motor score | ‐ | ‐ | no | |
| ‐ | ‐ | ‐ | 3mo | |
| ‐ | ‐ | ‐ | no | |
| UPDRS (total and subscales) | UPDRS (total and subscales) | ‐ | no | |
| UPDRS (total and subscales) | UPDRS (total and subscales) | ‐ | after 2,3,4,5 and 6 months | |
| UPDRS (total and subscales) | UPDRS (total and subscales) | PDQ‐39 | after 6 months | |
| UPDRS (total) | UPDRS (total) | ‐ | 3 months | |
| UPDRS (total and subscales) | ‐ | ‐ | no | |
| ‐ | ‐ | ‐ | no | |
| UPDRS (total and subscales) | ‐ | ‐ | no | |
| UPDRS (total and subscales) | ‐ | ‐ | no | |
| ‐ | ‐ | ‐ | after 1 months |
| Outcome or subgroup title | No. of studies | No. of participants | Statistical method | Effect size |
| 1 Gait speed at the end of the study Show forest plot | 17 | 510 | Mean Difference (IV, Random, 95% CI) | 0.09 [0.03, 0.14] |
| 1.1 Active control group | 14 | 434 | Mean Difference (IV, Random, 95% CI) | 0.07 [0.03, 0.12] |
| 1.2 No intervention control group | 3 | 76 | Mean Difference (IV, Random, 95% CI) | 0.40 [‐0.06, 0.87] |
| 2 stride length (at the end of study; all studies) Show forest plot | 10 | 333 | Mean Difference (IV, Random, 95% CI) | 0.05 [0.01, 0.09] |
| 2.1 Active control group | 9 | 315 | Mean Difference (IV, Random, 95% CI) | 0.04 [0.00, 0.09] |
| 2.2 No intervention control group | 1 | 18 | Mean Difference (IV, Random, 95% CI) | 0.11 [‐0.02, 0.24] |
| 3 walking distance in m (at the end of study; all studies) Show forest plot | 10 | 416 | Mean Difference (IV, Random, 95% CI) | 48.91 [‐1.32, 99.14] |
| 3.1 Active control group | 9 | 385 | Mean Difference (IV, Random, 95% CI) | 9.48 [‐0.47, 19.42] |
| 3.2 No intervention control group | 1 | 31 | Mean Difference (IV, Random, 95% CI) | 364.0 [294.45, 433.55] |
| 4 cadence (at the end of study; all studies) Show forest plot | 10 | 336 | Mean Difference (IV, Random, 95% CI) | 2.16 [‐0.13, 4.46] |
| 4.1 Active control group | 9 | 318 | Mean Difference (IV, Random, 95% CI) | 2.42 [0.07, 4.77] |
| 4.2 No intervention control group | 1 | 18 | Mean Difference (IV, Random, 95% CI) | ‐4.0 [‐15.11, 7.11] |
| 5 acceptability and safety of treadmill training Show forest plot | 18 | 633 | Risk Difference (M‐H, Random, 95% CI) | ‐0.02 [‐0.06, 0.02] |
| 5.1 Active control group | 15 | 531 | Risk Difference (M‐H, Random, 95% CI) | ‐0.01 [‐0.05, 0.03] |
| 5.2 No intervention control group | 3 | 102 | Risk Difference (M‐H, Random, 95% CI) | ‐0.14 [‐0.43, 0.16] |
| Outcome or subgroup title | No. of studies | No. of participants | Statistical method | Effect size |
| 1 Gait speed Show forest plot | 17 | Mean Difference (IV, Random, 95% CI) | Subtotals only | |
| 1.1 All studies | 16 | 488 | Mean Difference (IV, Random, 95% CI) | 0.10 [0.05, 0.15] |
| 1.2 All studies with random allocation | 8 | 237 | Mean Difference (IV, Random, 95% CI) | 0.08 [0.02, 0.13] |
| 1.3 all studies with concealed allocation | 8 | 237 | Mean Difference (IV, Random, 95% CI) | 0.08 [0.02, 0.13] |
| 1.4 All studies with blinded assessors | 12 | 375 | Mean Difference (IV, Random, 95% CI) | 0.07 [0.00, 0.13] |
| 2 Gait speed Show forest plot | 17 | 510 | Mean Difference (IV, Random, 95% CI) | 0.09 [0.03, 0.14] |
| 2.1 treadmill protocols using a speed dependent approach | 4 | 88 | Mean Difference (IV, Random, 95% CI) | 0.16 [‐0.08, 0.40] |
| 2.2 treadmill protocols with gradual speed increases | 8 | 227 | Mean Difference (IV, Random, 95% CI) | 0.08 [0.02, 0.14] |
| 2.3 treadmill protocols with constant walking speed | 3 | 85 | Mean Difference (IV, Random, 95% CI) | 0.12 [0.02, 0.22] |
| 2.4 studies using a mixed or different approaches or did not manipulated gait speed | 2 | 110 | Mean Difference (IV, Random, 95% CI) | 0.01 [‐0.19, 0.22] |
