Musicoterapia para la depresión
Resumen
Antecedentes
La depresión es un trastorno del estado de ánimo sumamente prevalente que se caracteriza por estado de ánimo bajo persistente, interés disminuido y pérdida del sentido de placer. La musicoterapia puede ser útil en la modulación del estado de ánimo y de las emociones. Fue necesaria una actualización de la revisión Cochrane 2008 para mejorar el conocimiento de los efectos de la musicoterapia en la depresión.
Objetivos
1. Evaluar los efectos de la musicoterapia para la depresión en pacientes de cualquier edad en comparación con el tratamiento habitual (TH) y tratamientos psicológicos, farmacológicos y otras terapias.
2. Comparar los efectos de diferentes formas de musicoterapia para los pacientes de cualquier edad con diagnóstico de depresión.
Métodos de búsqueda
Se hicieron búsquedas en las siguientes bases de datos: registro especializado del Grupo Cochrane de Trastornos Mentales Comunes (Cochrane Common Mental Disorders Controlled Trials Register (CCMD‐CTR; desde su inicio hasta el 6 mayo 2016); Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL; hasta el 17 de junio de 2016); Thomson Reuters/Web of Science (hasta 21 junio 2016); Ebsco/PsycInfo, Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL), Embase y PubMed (hasta 5 julio 2016); World Health Organization International Clinical Trials Registry Platform (WHO ICTRP), ClinicalTrials.gov, National Guideline Clearing House y OpenGrey (hasta 6 septiembre 2016); Digital Access to Research Theses (DART)‐Europe E‐theses Portal, Open Access Theses and Dissertations, y ProQuest Dissertations and Theses Database (hasta 7 septiembre 2016). Se verificaron las listas de referencias de los artículos recuperados y las revisiones sistemáticas relevantes y se contactó con los autores de los ensayos y los expertos en el tema para obtener información adicional cuando fue necesario. Se actualizó esta búsqueda en agosto de 2017 y los estudios potencialmente relevantes se ubicaron en la sección "En espera de clasificación"; se incorporarán en la próxima versión de esta revisión, según sea apropiado.
Criterios de selección
Todos los ensayos controlados aleatorios (ECA) y ensayos clínicos controlados (ECC) que compararan la musicoterapia versus el tratamiento habitual (TH), las terapias psicológicas, los tratamientos farmacológicos, otras terapias o diferentes formas de musicoterapia para reducir la depresión.
Obtención y análisis de los datos
Dos autores de la revisión de forma independiente seleccionaron los estudios, evaluaron el riesgo de sesgo y extrajeron los datos de todos los estudios incluidos. Se calculó la diferencia de medias estandarizada (DME) para los datos continuos y el odds ratio (OR) para los datos dicotómicos con intervalos de confianza (IC) del 95%. Se evaluó la heterogeneidad con la estadística de I2.
Resultados principales
En esta revisión se incluyeron nueve estudios con un total de 421 participantes, 411 de los cuales se incluyeron en el metanálisis que examinó los efectos a corto plazo de la musicoterapia para la depresión. En cuanto a los resultados primarios, se halló evidencia de calidad moderada de efectos grandes que favorecen la musicoterapia y el TH sobre el TH solo para los síntomas depresivos valorados por el médico (DME ‐0,98; IC del 95%: ‐1,69 a ‐0,27; tres ECA, 1 ECC, n = 219) y los síntomas depresivos informados por el paciente (DME ‐0,85; IC del 95%: ‐1,37 a ‐0,34; tres ECA, 1 ECC, n = 142). La musicoterapia no se asoció con más ni menos eventos adversos que el TH. Con respecto a los resultados secundarios, la musicoterapia más el TH fue superior que el TH solo para la ansiedad y la funcionalidad. La musicoterapia y el TH no fueron más efectivos que el TH solo para la mejoría de la calidad de vida (DME 0,32; IC del 95%: ‐0,17 a 0,80; P = 0,20, n = 67, evidencia de baja calidad). No se encontró ninguna diferencia significativa en los números de participantes que dejaron el estudio antes de tiempo (OR 0,49; IC del 95%: 0,14 a 1,70; p = 0,26, cinco ECA, 1 ECC, n = 293, evidencia de calidad moderada). Los resultados del presente metanálisis indican que la musicoterapia agregada al TH tiene efectos beneficiosos a corto plazo en los pacientes con depresión si se compara con el TH solo. Además, no hay seguridad acerca de los efectos de la musicoterapia versus las terapias psicológicas en la depresión evaluada por el médico (DME ‐0,78; IC del 95%: ‐2,36 a 0,81; un ECA, n = 11; evidencia de muy baja calidad), los síntomas depresivos informados por el paciente (DME ‐1,28; IC del 95%: ‐3,75 a 1,02; cuatro ECA, n = 131; evidencia de baja calidad), la calidad de vida (DME ‐1,31; IC del 95%: ‐0,36 a 2,99; un ECA, n = 11; evidencia de muy baja calidad) y el abandono precoz del estudio (OR 0,17; IC del 95%: 0,02 a 1,49; 4 ECA, n = 157, evidencia de calidad moderada). No se halló evidencia apta que abordara los eventos adversos, la funcionalidad y la ansiedad. Se desconoce si una forma de musicoterapia es mejor que otra para los síntomas depresivos valorados por el médico (DME ‐0,52; IC del 95%: ‐1,87 a 0,83; un ECA, n = 9, evidencia de muy baja calidad), los síntomas depresivos informados por el paciente (DME ‐0,01; IC del 95%: ‐1,33 a 1,30; un ECA, n = 9, evidencia de muy baja calidad), la calidad de vida (DME ‐0,24; IC del 95%: ‐1,57 a 1,08; un ECA, n = 9, evidencia de muy baja calidad) o el abandono precoz del estudio (OR 0,27; IC del 95%: 0,01 a 8,46; un ECA, n = 10). No se halló evidencia apta que abordara los eventos adversos, la funcionalidad ni la ansiedad.
Conclusiones de los autores
Los resultados del presente metanálisis indican que la musicoterapia brinda efectos beneficiosos a corto plazo a los pacientes con depresión. La musicoterapia agregada al tratamiento habitual (TH) parece mejorar los síntomas depresivos comparados con el TH solo. Además, la musicoterapia más el TH no se asocia con más o menos eventos adversos que el TH solo. La musicoterapia también muestra eficacia para reducir los niveles de ansiedad y mejorar la funcionalidad de los pacientes deprimidos.
Se necesitan ensayos basados en un diseño adecuado y muestras más grandes de niños y adolescentes para consolidar los resultados. Los investigadores deben considerar la posibilidad de investigar los mecanismos de la musicoterapia para la depresión. Es importante describir claramente la musicoterapia, el TH, la condición del comparador y la profesión de la persona que administra la intervención, con fines de reproducibilidad y de comparación.
PICO
Resumen en términos sencillos
Musicoterapia para la depresión
¿Por qué es importante esta revisión?
La depresión es un trastorno frecuente que causa cambios en el estado de ánimo y pérdida de interés y de la sensación de placer. La musicoterapia, una intervención que incluye reuniones regulares con un musicoterapeuta capacitado, puede ayudar a mejorar el estado de ánimo a través de la expresión emocional. Esta revisión podría aportar nueva información acerca de los efectos de la musicoterapia en los pacientes deprimidos.
¿A quién le interesará esta revisión?
La revisión será de interés para las siguientes personas: pacientes con depresión y sus familias, amigos y cuidadores; médicos generales, psiquiatras, psicólogos y otros profesionales que trabajan en el área de salud mental; musicoterapeutas que trabajan en el área de salud mental; y los elaboradores de políticas de salud mental.
¿Qué preguntas pretende contestar esta revisión?
1. ¿La musicoterapia es más efectiva que el tratamiento habitual solo o la terapia psicológica?
2. ¿Alguna forma de musicoterapia es mejor que otra?
¿Qué estudios se incluyeron en la revisión?
Se incluyeron nueve estudios con un total de 421 pacientes de cualquier grupo etario (de adolescentes a personas mayores). Los estudios compararon los efectos de la musicoterapia con el tratamiento habitual, y con la terapia psicológica. Además, se examinaron las diferencias entre dos formas distintas de musicoterapia: activo (cuando se cantan o interpreta música) y receptiva (cuando se escuchan música).
¿Qué dice la evidencia de la revisión?
Se halló que la musicoterapia más el tratamiento habitual es más efectiva que el tratamiento habitual solo. La musicoterapia parece reducir los síntomas depresivos y la ansiedad y ayuda a mejorar la funcionalidad (p.ej. mantener la participación en el trabajo, las actividades y las relaciones). No hay seguridad sobre si la musicoterapia es mejor que la terapia psicológica. Se desconoce si una forma de musicoterapia es mejor que otra. El número pequeño de estudios y participantes identificados dificultan la seguridad acerca de estas comparaciones.
¿Qué debería suceder a continuación?
La musicoterapia para la depresión puede ser efectiva para los pacientes en cuanto a la reducción de los síntomas de la depresión y la ansiedad. La musicoterapia también les ayuda a los pacientes a mantenerse activos en la vida cotidiana. Sin embargo, los resultados no están completos y necesitan aclararse mediante investigación adicional. Los ensayos futuros deben estudiar la depresión en niños y adolescentes, y los informes de los ensayos deben describir en detalle las intervenciones de musicoterapia, otras intervenciones y el profesional a cargo de las mismas.
Conclusiones de los autores
Summary of findings
| Music therapy plus treatment as usual (TAU) versus TAU | ||||||
| Patient or population: individuals with depression | ||||||
| Outcomes | Anticipated absolute effects* (95% CI) | Relative effect | No. of participants | Quality of the evidence | Comments | |
| Risk with treatment as usual | Risk with music therapy | |||||
| Depressive symptoms (clinician‐rated) (various scales) Up to 3 months | Mean clinician‐rated depressive symptoms in the intervention group were SMD 0.98 SD lower (1.69 lower to 0.27 lower). | ‐ | 219 | ⊕⊕⊕⊝ | Lower score equals a better outcome. SMD corresponds to a large effect size. | |
| Depressive symptoms (patient‐reported) (various scales) Up to 3 months | Mean patient‐reported depressive symptoms in the intervention group were SMD 0.85 SD lower (1.37 lower to 0.34 lower). | ‐ | 142 | ⊕⊕⊕⊝ | Lower score equals a better outcome. SMD corresponds to a large effect size. | |
| Any adverse events Up to 3 months | Study population | OR 0.45 | 79 | ⊕⊕⊝⊝ | ||
| 22 per 1000 | 10 per 1000 | |||||
| Functioning (GAF) Up to 3 months | Mean functioning in the intervention group was SMD 0.51 SD higher (0.02 higher to 1 higher). | ‐ | 67 | ⊕⊕⊝⊝ | Higher score equals a better outcome. SMD corresponds to a moderate effect size. | |
| Quality of life (RAND‐36) Up to 3 months | Mean quality of life in the intervention group was SMD 0.32 SD higher (0.17 lower to 0.80 higher). | ‐ | 67 | ⊕⊕⊝⊝ | Higher score equals a better outcome. | |
| Leaving the study early Up to 3 months | Study population | OR 0.49 | 293 | ⊕⊕⊕⊝ | ||
| 65 per 1000 | 33 per 1000 | |||||
| Anxiety (HADS‐A) Up to 3 months | Mean anxiety in the intervention group was SMD 0.74 SD lower (1.40 lower to 0.08 lower). | ‐ | 195 | ⊕⊕⊝⊝ | Lower score equals a better outcome. SMD corresponds to a moderate effect size. | |
| *The risk in the intervention group (and its 95% confidence interval) is based on the assumed risk in the comparison group and the relative effect of the intervention (and its 95% CI). | ||||||
| GRADE Working Group grades of evidence. | ||||||
| aDowngraded one level for unclear randomisation, allocation concealment, blinding, missing study protocol. bDowngraded two levels for wide confidence intervals, although adequately powered, well‐performed trial. | ||||||
| Music therapy versus psychological treatment for depression | ||||||
| Patient or population: adults with depression | ||||||
| Outcomes | Anticipated absolute effects* (95% CI) | Relative effect | No. of participants | Quality of the evidence | Comments | |
| Risk with psychological treatment | Risk with music therapy | |||||
| Depressive symptoms (clinician‐rated) (MADRS) Up to 3 months | Mean clinician‐rated depressive symptoms in the intervention group was SMD 0.78 SD lower (2.36 lower to 0.81 higher). | ‐ | 11 | ⊕⊝⊝⊝ | Lower score equals better outcome. SMD corresponds to a large effect size. | |
| Depressive symptoms (patient‐reported) (various scales) Up to 3 months | Mean patient‐reported depressive symptoms in the intervention group were SMD 1.28 SD lower (3.57 lower to 1.02 higher). | ‐ | 131 | ⊕⊕⊝⊝ | Lower score equals better outcome. SMD corresponds to a large effect size. | |
| Any adverse events ‐ not reported | ‐ | ‐ | ‐ | ‐ | ‐ | |
| Functioning ‐ not reported | ‐ | ‐ | ‐ | ‐ | ‐ | |
| Quality of life (Thai RAND‐36) Up to 3 months | Mean quality of life in the intervention group was SMD 1.31 SD higher (0.36 lower to 2.99 higher). | ‐ | 11 | ⊕⊝⊝⊝ | Higher score equals better outcome. | |
| Leaving the study early Up to 3 months | Study population | OR 0.17 | 157 | ⊕⊕⊕⊝ | ||
| 35 per 1000 | 9 per 1000 | |||||
| Anxiety ‐ not reported | ‐ | ‐ | ‐ | ‐ | ‐ | |
| *The risk in the intervention group (and its 95% confidence interval) is based on the assumed risk in the comparison group and the relative effect of the intervention (and its 95% CI). | ||||||
| GRADE Working Group grades of evidence. | ||||||
| aDowngraded one level for limitations in design such as unclear allocation concealment, blinding, incomplete outcome data, missing protocol. bDowngraded two levels for small sample size. cDowngraded one level for non‐overlap of confidence intervals, high heterogeneity (P < 0.00001); I2 = 96%. | ||||||
| Active music therapy versus receptive music therapy for depression | ||||||
| Patient or population: adults with depression | ||||||
| Outcomes | Anticipated absolute effects* (95% CI) | Relative effect | No. of participants | Quality of the evidence | Comments | |
| Risk with receptive music therapy | Risk with active music therapy | |||||
| Depressive symptoms (clinician‐rated) (MADRS) Up to 3 months | Mean clinician‐rated depressive symptoms in the intervention group were SMD 0.52 SD lower (1.87 lower to 0.83 higher). | ‐ | 9 | ⊕⊝⊝⊝ | Lower score equals a better outcome. | |
| Depressive symptoms (patient‐reported) (TDI) Up to 3 months | Mean patient‐reported depressive symptoms in the intervention group were SMD 0.01 SD lower (1.33 lower to 1.3 higher). | ‐ | 9 | ⊕⊝⊝⊝ | Lower score equals a better outcome. | |
| Any adverse events ‐ not reported | ‐ | ‐ | ‐ | ‐ | ‐ | |
| Functioning ‐ not reported | ‐ | ‐ | ‐ | ‐ | ‐ | |
| Quality of life (SF‐36 Thai) Up to 3 months | Mean quality of life in the intervention group was SMD 0.24 SD lower (1.57 lower to 1.08 higher). | ‐ | 9 | ⊕⊝⊝⊝ | Higher score equals a better outcome. | |
| Leaving the study early Up to 3 months | Study population | OR 0.27 | 10 | ⊕⊝⊝⊝ | ||
| 200 per 1000 | 63 per 1000 | |||||
| Anxiety ‐ not reported | ‐ | ‐ | ‐ | ‐ | ‐ | |
| *The risk in the intervention group (and its 95% confidence interval) is based on the assumed risk in the comparison group and the relative effect of the intervention (and its 95% CI). | ||||||
| GRADE Working Group grades of evidence. | ||||||
| aDowngraded one level for limitations in design such as unclear allocation concealment, blinding, missing protocol. bDowngraded two levels for small sample size. | ||||||
Antecedentes
Descripción de la afección
La depresión es un trastorno del estado de ánimo y una enfermedad mental frecuente que afecta a más de 300 millones de personas en todo el mundo. Se piensa que la depresión será la principal causa de discapacidad en el año 2020. En el peor de los casos, la depresión puede llevar al suicidio y ha estado vinculada a cerca de 800 000 casos por año (WHO 2017).
La depresión se caracteriza por síntomas centrales de estado de ánimo bajo persistente, interés disminuido, pérdida de la sensación de placer y falta de energía, junto con otros síntomas como trastornos del sueño, del apetito y el peso, concentración deficiente, cambios psicomotores y sentimientos de culpa, inutilidad y baja autoestima (WHO 1992). El trastorno afectivo es la base de la depresión (Gotlib 2014).
Al igual que la mayoría de los trastornos psiquiátricos, la etiología de la depresión parece ser multifactorial, incluyendo factores genéticos y ambientales, y la evidencia actual indica una interacción compleja entre la disponibilidad de neurotransmisores y la regulación de receptores dentro del cerebro (Palazidou 2012).
Un trastorno depresivo mayor (TDM) puede diagnosticarse sobre la base de uno de dos sistemas de clasificación de uso difundido: la Clasificación Internacional de Enfermedades, Décima Revisión (CIE‐10) de la OMS (WHO 1992) y el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, 5ta. edición (DSM‐5) (APA 2013). En ambos sistemas, el diagnóstico requiere la presencia de al menos un síntoma central durante la mayor parte del día, casi todos los días durante al menos dos semanas. La gravedad de la depresión (leve, moderada o severa) está determinada por el número y la gravedad de los síntomas y el grado de deficiencia funcional. Los trastornos depresivos son concomitantes con una amplia variedad de otros trastornos psiquiátricos, problemas de salud y enfermedades, y con muchos tipos de relaciones severamente disfuncionales (Richards 2014).
Los síntomas depresivos pueden tornarse crónicos y recurrentes y pueden llevar a una deficiencia significativa en la capacidad de un individuo de participar de la vida cotidiana (WHO 2012). Es importante reconocer que los pacientes con síntomas depresivos persistentes por debajo del umbral del diagnóstico de TDM, y que a los que previamente se les diagnosticó un trastorno depresivo menor, pueden percibir los síntomas tan molestos e invalidantes como el trastorno mayor (Fils 2010).
Descripción de la intervención
La musicoterapia puede definirse como “el uso profesional de la música y sus elementos como intervención en el ambiente médico, educativo y cotidiano con individuos, grupos, familias o comunidades, que procuran optimizar su calidad de vida y mejorar su salud y bienestar físico, social, comunicativo, emocional, intelectual y espiritual. La investigación, la práctica, la educación y el entrenamiento clínico en musicoterapia se basan en estándares profesionales según los contextos culturales, sociales y políticos (WFMT 2011)".
La musicoterapia se aplica en diversos contextos (p.ej. salud mental, médicos, comunitarios, del desarrollo y educativos) (Edwards 2016). La musicoterapia puede usarse de manera grupal o individual, y los participantes pueden ingresar en un grupo abierto (p.ej. en un pabellón psiquiátrico) o pueden ser derivados y evaluados por el musicoterapeuta antes de la instauración del tratamiento individual o la terapia grupal cerrada.
Los enfoques de musicoterapia en todo el mundo han surgido de tradiciones diversas como modelos de tratamientos conductuales, psicoanalíticos, educativos o humanísticos. Los métodos de musicoterapia pueden ser activos o receptivos e incluir el procesamiento verbal de sentimientos y experiencias. En los métodos activos (improvisatorio, recreativo, de composición), los participantes "hacen música", y en la musicoterapia receptiva, los participantes "reciben" (escuchan) música (Bruscia 2014; Wheeler 2015). La improvisación quizá sea el método activo más comúnmente usado en la salud mental de adultos (Gold 2009). A menudo, se combinan diferentes métodos y técnicas en la misma terapia. En años recientes, la especialización ha evolucionado (p.ej. la musicoterapia neurológica [MTN]) para mejorar la funcionalidad cognitiva, sensorial y motora (Thaut 1999; Thaut 2014).
El objetivo de la musicoterapia es mejorar la salud mediante agentes de cambio terapéutico como la música, las relaciones y las reflexiones. En los métodos activo y receptivo, el musicoterapeuta y los participantes se involucran activamente y tiene lugar una interacción musical entre el terapeuta y el paciente, o entre el terapeuta y el grupo. Las sesiones se realizan dentro de un marco terapéutico estructurado que sirve de base para la intervención de musicoterapia. El entrenamiento en musicoterapia se realizar en el nivel de maestría, de licenciatura o al finalizar un programa de grado extendido.
La práctica basada en la evidencia (PBE) está recibiendo mayor atención en la musicoterapia (Edwards 2016; Silverman 2015; Wigram 2014). Este trabajo incluye la integración de la mejor evidencia de investigación disponible, la experiencia clínica del terapeuta y los valores únicos y las circunstancias del paciente (Hoffmann 2013; Straus 2011). Las revisiones Cochrane son una fuente importante de información sobre la PBE de la musicoterapia y se han realizado para aportar una guía en el tratamiento con musicoterapia, la educación en musicoterapia y el desarrollo de pautas significativas (Edwards 2016).
De qué manera podría funcionar la intervención
La música es un estímulo potente que evoca y modula los estados de ánimo y las emociones (Baumgartner 2006; Baumgartner 2006a; Koelsch 2015); la música a menudo se usa de manera intencional para regular los estados de ánimo y la emociones en la vida cotidiana (Juslin 2010). Juslin informa que la música puede influir en la motivación, en la autoimagen y los mecanismos para hacer frente a estados emocionales difíciles; en algunas formas de musicoterapia, el terapeuta ayuda explícitamente a los individuos a que procesen los sentimientos que han sido despertados por la música (Juslin 2010). Maratos y colegas (Maratos 2011) han descrito otros mecanismos de acción posibles y sugieren que se observan niveles altos de participación en los ensayos de musicoterapia porque la composición es en gran parte una actividad social, placentera y significativa y que los terapeutas usan estos elementos de diversas maneras para ayudar a las personas.
En la musicoterapia activa, el musicoterapeuta usa los métodos improvisatorio, recreativos o de composición. El método improvisatorio en musicoterapia comprende cualquier experiencia por la cual el paciente participa activamente en la composición espontánea de música con el musicoterapeuta o con otros individuos mientras tocan los instrumentos, vocalizan o mueven el cuerpo u otros objetos al son de la música. Los métodos recreativos incluyen la reproducción del material musical precompuesto de manera vocal o instrumental. Con los métodos de composición, el proceso de composición ayuda a los pacientes a generar y refinar las opiniones personales, las ideas y fantasías y los coloca en una estructura musical operable (Bruscia 2014).
El mecanismo de acción presupuesto en la musicoterapia activa para la depresión es que la relación musical cocreada entre el terapeuta y el paciente o el grupo de pacientes le permite al paciente experimentar y adquirir una apreciación de los problemas relacionales y emocionales al conversar acerca del diálogo musical (Nordoff 1977; Odell‐Miller 1995); organizar, resolver problemas, asumir responsabilidades, comunicar, mejorar la atención y experimentar sentimientos de autoestima y logro (Bruscia 2014); acceder a diversos estados emocionales y necesidades físicas (Wheeler 2015a); y expresar las emociones mediante la creación de sonidos y estructuras musicales (Punkanen 2011). La sincronización y la expresión musical adaptada pueden modular los niveles de estrés y ansiedad. Los momentos intersubjetivos forman la base para el desarrollo de la subjetividad, sentido de compañerismo, la creación de significado y las posibilidades de las acciones y el lenguaje (Trondalen 2016).
La musicoterapia activa puede verse influida por las tradiciones psicodinámicas, cognitivoconductuales o humanísticas y a veces se combina con otras formas de arte, como la escritura, el dibujo y el movimiento.
En la musicoterapia receptiva, el musicoterapeuta usa métodos y técnicas por las cuales el paciente es un receptor de la experiencia musical (Grocke 2007). La música de la musicoterapia puede consistir en improvisaciones vivas o registradas, actuaciones o composiciones presentadas en diversos estilos, como clásico, rock, jazz y country. Al paciente se lo alienta a que escuche la música y a que responda de manera silenciosa, verbalmente o en otra modalidad. Entre los métodos se encuentra la relajación con música, debatir sobre una canción, escuchar la música preferida del paciente y la escucha imago, de la que la Imagen Guiada y Música (GIM, siglas en inglés) es un método conocido internacionalmente (Bruscia 2014).
El mecanismo de acción presupuesto en la musicoterapia receptiva para la depresión es que diferentes tipos de estímulos musicales inducen de manera directa cambios en la conciencia, estimulan la imágenes y los sentidos, inducen estados de ánimo y evocan sentimientos, afectan el cuerpo, estimulan o sosegan la energía física o mental, motivan o desalientan la actividad física, motivan la interacción y evocan la introspección, la reflexión y el conocimiento profundo (Bruscia 2015). Se ha sugerido que esta forma de musicoterapia puede ayudar a reducir el estrés, aliviar el dolor y energizar el cuerpo (Bruscia 1991; Standley 1991). La escucha intencional a través de imágenes le permite al paciente centrarse, relajarse, experimentar e intercambiar experiencias, y lleva a una disminución de la ansiedad (Grocke 2007; Grocke 2015).
La musicoterapia receptiva también puede verse influida por las tradiciones cognitivoconductuales, humanísticas o psicodinámicas y puede incluir una actividad adyuvante realizada durante la escucha, como la relajación, la meditación, el movimiento, el dibujo o la evocación.
Por qué es importante realizar esta revisión
Ésta es una actualización de una revisión Cochrane publicada por primera vez en 2008 (Maratos 2008). Los autores de la revisión original indicaron que se les ofreció musicoterapia a los pacientes con trastornos mentales de todo el mundo, no obstante, no se había examinado la base de la evidencia sobre musicoterapia para la depresión. No se revisaron los ensayos, y los ensayos controlados aleatorios (ECA) incluían tamaños de la muestra pequeños, lo que dificulta la medición correcta de los resultados. Los grupos de participantes fueron a menudo heterogéneos, y variaron los enfoques y los métodos de musicoterapia. Desde que se publicó la primera revisión, se han informado varios ECA más grandes y consistentes de musicoterapia para la depresión, y fue necesaria una actualización de la revisión sistemática 2008 para evaluar la evidencia disponible sobre musicoterapia con objeto de entender la efectividad para los pacientes con depresión y la comparación de los efectos de diferentes formas de musicoterapia.
Maratos y sus colegas incluyeron cinco estudios en la primera versión de esta revisión (Chen 1992; Hanser 1994; Hendricks 1999; Radulovic 1996; Zerhusen 1995); los revisores concluyeron en ese momento que la musicoterapia fue aceptada por los pacientes con depresión y se asoció con una mejoría de los síntomas depresivos. Debido al pequeño número y la baja calidad metodológica de los estudios identificados, los revisores no pudieron establecer conclusiones con seguridad acerca de la efectividad de la musicoterapia. Estos revisores sugirieron que se necesitaban ensayos de alta calidad que evalúen los efectos de la musicoterapia sobre la depresión (Maratos 2008). Además, Maratos y sus colegas no realizaron un metanálisis debido a la heterogeneidad de los estudios.
Hasta la fecha, se han realizado varios otros ensayos relacionados con la musicoterapia y la depresión, aunque todavía no se han examinado sistemáticamente. Los autores de una revisión narrativa sobre musicoterapia y depresión concluyeron que la investigación actual con respecto a la musicoterapia y la depresión indica una reducción significativa y persistente de los síntomas de los pacientes, junto con una mejoría en la calidad de vida (Assche 2015). Sin embargo, los revisores no incluyeron todos los datos relevantes de los ensayos más recientes ni realizaron un metanálisis. Además, los autores de otra revisión sistemática y metanálisis recientes concluyeron que la musicoterapia reduce los síntomas depresivos, pero esta revisión estaba limitado a estudios en pacientes mayores (Zhao 2016).
Se preparó la presente actualización para presentar conclusiones actualizadas sobre la efectividad de la musicoterapia en pacientes de todos los grupos etarios con un diagnóstico de depresión, en cualquier ámbito. También se buscó comparar diferentes métodos y enfoques de musicoterapia para permitir una mejor comprensión de la relación entre el proceso y los resultados. Finalmente, los resultados de esta revisión sistemática quizá resulten en nuevas implicaciones para la investigación, las guías, la práctica clínica, las políticas y la educación en musicoterapia.
Objetivos
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Evaluar los efectos de la musicoterapia para la depresión en pacientes de cualquier edad en comparación con el tratamiento habitual (TH) y tratamientos psicológicos, farmacológicos y otras terapias.
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Comparar los efectos de diferentes formas de musicoterapia para los pacientes de cualquier edad con diagnóstico de depresión.
Métodos
Criterios de inclusión de estudios para esta revisión
Tipos de estudios
Se consideró la inclusión de todos los ensayos controlados aleatorios (ECA) y ensayos controlados clínicos (ECC), publicados y no publicados, realizado en cualquier país.
Tipos de participantes
Características de los participantes
Pacientes de cualquier edad, sexo y grupo étnico, que residían en cualquier país.
Diagnóstico
El diagnóstico primario para los participantes en el ensayo fue la depresión clínica, según la Clasificación Internacional de Enfermedades, Décima Revisión (CIE‐10) (WHO 1992) o el Manual Diagnóstico y Estadístico de Trastornos Mentales, 3era. edición (DSM‐III) (APA 1980), DSM, 3era. edición revisada (DSM‐III‐R) (APA 1987), DSM, 4a edición (DSM‐IV) (APA 1994), DSM, 4a. edición revisada (DSM‐IV‐TR) (APA 2000) o DSM, 5a. edición (DSM‐5) (APA 2013). Los revisores identificaron este diagnóstico mediante (1) una evaluación psicológica o un diagnóstico psiquiátrico; (2) la calificación por encima de una puntuación de corte en un cuestionario de depresión validado por el paciente; o (3) la calificación por encima de una puntuación de corte en un instrumento validado por el médico.
Comorbilidades
Como la depresión se relaciona con frecuencia con otros trastornos de salud y puede coexistir con otros diagnósticos, se aceptó la inclusión de cualquier morbilidad, como el trastorno de ansiedad, el abuso del alcohol, el trastorno de personalidad, la demencia, el autismo, la esquizofrenia, la psicosis o un trastorno somatoforme.
Ámbito del estudio
Se incluyeron todos los ámbitos en esta revisión.
Tipos de intervenciones
Musicoterapia
Cualquier forma de musicoterapia (p.ej. métodos improvisatorios, recreativos, de composición o receptivos) sola o con cualquier forma de tratamiento habitual (TH), según la definición de los autores de los ensayos.
Para estar incluido, la musicoterapia debía ser administrada por un terapeuta o profesional de la salud entrenado. Para ser clasificada como musicoterapia bien definida, debió haberse descrito un marco teórico coherente que sustente la intervención. Se consideraron los ensayos que incluyeran a aprendices de los programas de entrenamiento formal de musicoterapia, como también a los musicoterapeutas sin entrenamiento formal. Algunos profesionales no entrenados llaman a su práctica musicoterapia; debido a la novedad relativa de la musicoterapia como una profesión reglamentada, también se incluyeron estos estudios en esta revisión. En resumen, para ser clasificada como musicoterapia bien definida, la intervención debía presentar las siguientes características.
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Las sesiones se realizaron dentro de un marco terapéutico estructurado.
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Había algún tipo de interacción musical entre el terapeuta y el paciente o entre el terapeuta y los miembros de un grupo (p.ej. improvisación, otras formas de expresión musical, escuchar música).
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El objetivo de la terapia era mejorar la salud.
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El principal agente de cambio terapéutico podría describirse como la música; la relación; o las reflexiones inducidas por la música.
Intervenciones de comparación
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TH (según la definición de los investigadores)
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Terapias psicológicas
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Terapias farmacológicas
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Otra forma de musicoterapia
El TH, que puede definirse como la combinación de diferentes terapias o actividades (p.ej. psicoterapia, medicación, atención colaborativa, terapia ocupacional, actividades recreativas) representa el tratamiento estándar para los pacientes con enfermedades mentales, como la depresión.
Comparaciones principales
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Musicoterapia sola versus TH
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Musicoterapia más TH versus TH sola
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Musicoterapia sola versus terapias psicológicas
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Musicoterapia sola versus tratamientos farmacológicos
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Una forma de musicoterapia versus otra forma de musicoterapia
Tipos de medida de resultado
Resultados primarios
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Síntomas depresivos: Se evaluaron los síntomas depresivos según medidas continuas de depresión validadas. Se analizaron las escalas evaluadas por el médico, como la Hamilton Rating Scale para la Depresión (HAM‐D; Hamilton 1960), separadamente de las escalas informadas por el paciente, como el Beck Depression Inventory (BDI; Beck 1961).
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Efectos adversos: Se evaluó el número de eventos adversos.
Resultados secundarios
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Funcionalidad social y ocupacional, medida con una herramienta validada, como el Social Functioning Questionnaire (SFQ; Tyrer 2005)
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Autoestima, medida con una herramienta validada, como el Rosenberg Self‐Esteem Inventory (RSE; Rosenberg 1979)
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Calidad de vida, evaluada en una escala validada, como EuroQol (Brooks 1995)
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Costos o costo‐efectividad (o una combinación) del tratamiento, evaluados con cualquier tipo de análisis cualitativo o cuantitativo, como TiC‐P (cuestionario comúnmente aplicado en uso de la atención sanitaria y pérdida de la productividad en pacientes con un trastorno psiquiátrico) (Bouwmans 2013)
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Abandono anticipado del estudio debido a no aceptabilidad o tolerabilidad del tratamiento por cualquier motivo, basado en cualquier tipo de análisis cualitativo o cuantitativo
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Ansiedad, medida con una escala validada por el evaluador, como la Hamilton Anxiety Scale (HAM‐A; Hamilton 1959) o una escala de autoevaluación, como el Beck Anxiety Inventory (BAI; Beck 1988)
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Satisfacción con el tratamiento, medido con herramientas validadas, como el cuestionario howRwe (Benson 2014)
Momento de la evaluación del resultado
Se incluyó en la revisión cualquier duración del período de tratamiento y todos los plazos de la evaluación de resultados. Se agruparon los puntos temporales de las evaluaciones de resultados y se clasificaron en resultados a corto plazo (hasta tres meses de la asignación al azar), a plazo intermedio (hasta seis meses) y a largo plazo (más de seis meses). Se decidió que los resultados a corto plazo eran sumamente importantes para incluir en las tablas de _"Resumen de los resultados". Si un estudio informaba sobre más de un punto temporal dentro del plazo considerado, se optaba por el último punto temporal para los análisis.
Jerarquía de las medidas de resultado
Si un estudio usaba medidas múltiples por resultado, se programó dar preferencia a las medidas de instrumentos validados, como el Montgomery‐Åsberg Depression Rating Scale (MADRS; Montgomery 1979), el HAM‐D (Hamilton 1960), el Beck Depression Inventory (BDI; Beck 1961; Beck 1988), el Inventory of Depressive Symptomatology (IDS; Rush 1986) y la Symptom Checklist‐90‐Revision (SCL‐90‐R; Derogatis 1977). Si varias medidas evaluaban los mismos resultados en un estudio particular, se priorizaron las medidas con la validez y la confiabilidad más altas. Las escalas de calificación fueron completadas por los participantes, sus parejas, un observador independiente que puede o no haber sido ocultado o los musicoterapeutas que administraban la musicoterapia. Se decidió informar tanto los resultados valorados por el médico como por el paciente en el "Resumen de los resultados", cuando estaban disponibles.
Results
Description of studies
Results of the search
In total, we identified 2867 records. Of these, we retrieved 2784 records through database searching. We found 83 additional references by searching the World Health Organization International Clinical Trials Registry Platform (WHO ICTRP) (n = 4), Clinical Trials.gov (n = 25), the National Guideline Clearing House (n = 11), OpenGrey (n = 11), the Digital Access to Research Theses (DART)‐Europe E‐theses Portal (n = 16), the ProQuest Dissertations and Theses database (n = 1), personal communications (n = 5), and published systematic reviews on music therapy for depression (n = 10). We found no additional references in the Electronic Theses Online Service (EthOS), the British Libraries e‐thesis online service, Open Access Theses and Dissertations, or the reference lists of included studies.
After removing 1165 duplicates, we screened 1702 titles and abstracts and excluded 1661 irrelevant records. We retrieved full‐text reports for the remaining 41 studies. After reading the full texts, we excluded 30 studies, as they did not meet review eligibility criteria. We have provided primary reasons for exclusion in the Characteristics of excluded studies table and in Figure 1. Two studies are awaiting assessment owing to insufficient information on design, intervention, and analysis (see Characteristics of studies awaiting classification). We added to the Studies awaiting classification section three study reports obtained from an updated search conducted in August 2017 (Ahessy 2016; Jasemi 2016; Kim 2014). In preparing this review, we identified no records of ongoing studies. Finally, we included nine trials in both qualitative and quantitative syntheses.
Included studies
We included in the present review a total of nine studies with 421 participants (of whom we included 411 in the meta‐analyses) (see Characteristics of included studies). Of these, we had included five studies in the first version of this review (Chen 1992; Hanser 1994; Hendricks 1999; Radulovic 1996; Zerhusen 1995) (Maratos 2008); we added the other four studies to the current update (Albornoz 2011; Atiwannapat 2016; Erkkilä 2011; Hendricks 2001).
Design
Eight of the included studies were randomised trials (Albornoz 2011; Atiwannapat 2016; Chen 1992; Erkkilä 2011; Hanser 1994; Hendricks 1999; Hendricks 2001; Zerhusen 1995), and one was a controlled clinical trial (Radulovic 1996). All were single‐centre trials.
Participants
Participants across all studies had received a diagnosis of a depressive disorder. Methods of diagnosing depression varied across studies. Three studies performed diagnosis according to ICD‐10 criteria (Atiwannapat 2016; Erkkilä 2011; Radulovic 1996); one study performed diagnosis according to DSM‐III‐R criteria (Chen 1992). Atiwannapat 2016 also required a score of 7 or above on the MADRS. Other studies confirmed the presence of a depressive disorder exclusively by using a validated scale, such as the BDI (Albornoz 2011; Hendricks 1999; Hendricks 2001; Zerhusen 1995), or the Schedule of Affective Disorders (SADS; Hanser 1994). Chen 1992 reported that some participants had a history of bipolar disorder.
In Albornoz 2011, depression was not the primary diagnosis but was diagnosed in comorbidity with a substance disorder. Another psychiatric comorbidity across included studies was represented by anxiety (Erkkilä 2011). In Chen 1992 and Radulovic 1996, anxiety was an outcome, but whether it was diagnosed was not reported.
Information regarding the history of depression was available only for Atiwannapat 2016, with a mean clinical history of 9.07 years.
Ages of participants were heterogeneous among the included studies. In particular, two studies recruited only adolescents aged 14 to 18 years (Hendricks 1999; Hendricks 2001). Three studies exclusively included adults aged 18 to 65 years (Atiwannapat 2016; Erkkilä 2011; Radulovic 1996). Three studies focused on a geriatric population of participants aged 60 to 86 years (Chen 1992; Hanser 1994; Zerhusen 1995). Finally, Albornoz 2011 investigated depression in both adolescents and adults, with an age range of 16 to 60 years.
In seven studies, samples included participants of both sexes; prevalence of males ranged from 10.53% in Hendricks 1999 to 49.21% in Hendricks 2001. Albornoz 2011 recruited only male participants. Zerhusen 1995 did not provide information regarding the sex of participants.
Sample size
The total number of participants enrolled in the nine studies was 421; however, one study randomised 10 participants to an arm that was outside the scope of this review (Hanser 1994). Study sizes varied from 14 participants in Atiwannapat 2016 to 79 participants in Erkkilä 2011.
Setting
Five of the included trials recruited participants from mental health services (Albornoz 2011; Atiwannapat 2016; Erkkilä 2011; Hanser 1994; Radulovic 1996). Zerhusen 1995 enrolled participants who were hospitalised in a nursing home, and participants in Chen 1992 resided in a geriatric facility. Two studies recruited participants from high schools (Hendricks 1999; Hendricks 2001).
Four studies took place in North America, more precisely, in the United States (Hendricks 1999; Hendricks 2001; Hanser 1994; Zerhusen 1995). Two trials took place in Asia: Chen 1992 was conducted in China, and Atiwannapat 2016 in Thailand. Two studies were realised in European countries: Erkkilä 2011 was conducted in Finland, and Radulovic 1996 took place in Serbia. Finally, one study was conducted in South‐America ‐ Venezuela (Albornoz 2011).
Interventions
We included studies for the following comparisons: music therapy plus TAU versus TAU alone, music therapy alone versus psychological therapies, and one form of music therapy versus another form of music therapy. We found no studies comparing music therapy alone versus TAU or pharmacological therapies.
Music therapy
Music therapy methods were heterogeneous across the included studies. In three studies, researchers adopted an active music therapy method (Albornoz 2011; Chen 1992, Erkkilä 2011). Two studies took into consideration a combination of active and receptive music therapy (Hanser 1994; Hendricks 1999). Of note, Albornoz 2011 provided a specific music therapy intervention by combining music, movement, poetry, psychodrama, and public performance (Artistic Music Therapy; MAR). The intervention was more thoroughly described in a separate publication (Albornoz 2016). Hendricks 2001, Radulovic 1996, and Zerhusen 1995 evaluated receptive music therapy. In Atiwannapat 2016, two of the three arms of treatment involved music therapy: one arm, active music therapy, and the other arm, receptive music therapy.
In seven studies, music therapy sessions were conducted in a group setting (Albornoz 2011, Atiwannapat 2016, Chen 1992, Hendricks 1999; Hendricks 2001; Radulovic 1996; Zerhusen 1995). Two studies provided individual sessions (Erkkilä 2011; Hanser 1994).
In four studies, trained music therapists provided music therapy (Albornoz 2011; Atiwannapat 2016; Hanser 1994; Erkkilä 2011). In the remaining studies it was not clear whether a trained music therapist provided therapy, although trained therapists, counsellors, or other healthcare professionals were mentioned (Chen 1992; Hendricks 1999; Hendricks 2001; Radulovic 1996; Zerhusen 1995).
Lengths of intervention varied from six weeks in Radulovic 1996 to 12 weeks in Atiwannapat 2016 and Hendricks 2001, with the total number of sessions ranging from eight in Hanser 1994 to 48 in Chen 1992. The duration of each session varied from 20 minutes in Radulovic 1996 to 120 minutes in Albornoz 2011.
Comparator interventions
Six studies had one comparator (Albornoz 2011; Chen 1992; Erkkilä 2011; Hendricks 1999; Hendricks 2001; Radulovic 1996). Three studies each included three treatment arms (Atiwannapat 2016; Hanser 1994; Zerhusen 1995).
Five studies compared music therapy versus treatment as usual (Albornoz 2011; Chen 1992; Erkkilä 2011; Radulovic 1996; Zerhusen 1995). Extent of treatment as usual varied both between and within studies, but treatment commonly included antidepressant medication and group or individual psychotherapy. Four studies mentioned antidepressant medication (Albornoz 2011; Chen 1992; Erkkilä 2011; Radulovic 1996). Two studies mentioned group or individual psychotherapy (Albornoz 2011; Erkkilä 2011). Two studies mentioned rehabilitation services and related activities (Albornoz 2011; Zerhusen 1995). Hanser 1994 mentioned no specific therapy as researchers used a waiting list, but all participants were patients from a family research and resource centre.
Four studies used active comparators, which included cognitive‐behavioural therapy in Hendricks 1999, Hendricks 2001, and Zerhusen 1995, and counselling in Atiwannapat 2016. Atiwannapat 2016 compared two types of music therapy (active and receptive) versus each other. We excluded self‐directed music listening from Hanser 1994 as a comparator because this was outside the scope of the review.
Outcomes
Primary outcomes
Depression symptoms
All studies assessed depression symptoms using different scales. Two studies used only a clinician‐rated depression scale (Chen 1992; Erkkilä 2011); four used only a self‐reported depression scale (Hanser 1994; Hendricks 1999; Hendricks 2001; Zerhusen 1995); and three used both types (Albornoz 2011; Atiwannapat 2016; Radulovic 1996).
Researchers used two clinician‐rated depression scales.
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The Hamilton Rating Scale for Depression (various abbreviations are encountered: HRSD, HDRS, HAM‐D; in this review, abbreviated as HAM‐D) is a measure of depressive symptoms in adults with a diagnosis of depressive disorder. The original version (Hamilton 1960) contained 17 items, but four questions were added to later revisions (Hamilton 1966; Hamilton 1967; Hamilton 1969; Hamilton 1980). Each item on the questionnaire is scored on a 3‐ or 5‐point scale. Total score can range from 0 to 54 points, with scores from 7 to 17 indicating mild depression, from 18 to 24 indicating moderate depression, and above 24 indicating severe depression. Three studies used the HAM‐D. Albornoz 2011 used the original 17‐item version, and Chen 1992 and Radulovic 1996 did not specify which version investigators used. Although this is one of the most widely used scales, information on its typical standard deviation (SD) in people with depression is not available from the original validation studies. The included studies for which SDs could be derived showed SDs around 10 (Albornoz 2011; Chen 1992), and we imputed this value when the SD was missing (see notes in Characteristics of included studies).
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The Montgomery‐Åsberg Depression Rating Scale (MADRS) is a ten‐item questionnaire used to measure the severity of depressive episodes in people with mood disorders. Each item yields a score of 0 to 6, and the overall score can range from 0 to 60 (Davidson 1986). Two studies used MADRS (Atiwannapat 2016; Erkkilä 2011). Its typical SD in people with depression is around 7 (Davidson 1986; Erkkilä 2011), so we imputed this value when it was missing.
Investigators used three self‐rated depression scales.
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Beck Depression Inventory (BDI) is a self‐report measure of the severity of depression, composed of 21 multiple choice questions related to depression symptoms. The overall score has a possible range from 0 to 63. Five studies used the BDI (Albornoz 2011; Hendricks 1999; Hendricks 2001; Radulovic 1997; Zerhusen 1995). Two of these failed to report SDs (Radulovic 1997; Zerhusen 1995), so we had to impute a typical SD derived from other studies. In particular, as the original report describing the BDI presented SD ≈ 10 based on a sample of 409 participants (Beck 1961), we used this value as the best available estimate when the SD was missing (see notes in Characteristics of included studies section).
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Thai Depression Inventory (TDI) is a self‐rating instrument composed of 20 items and used to evaluate the severity of depression (Lotrakul 1999). The score for each item in the TDI ranges from 0 to 3. The overall score has a possible range from 0 to 60. One study used the TDI (Atiwannapat 2016).
-
Geriatric Depression Scale (GDS) is a self‐report assessment specifically designed to identify depression in older adults. This scale is composed of 30 items with yes/no answers. A score of 11 or above is usually considered as indicative of depression (Yesavage 1983). One study used the GDS (Hanser 1994).
For all depression scales, higher scores represent greater severity of depression symptoms.
Adverse events
Adverse events reported in these studies included worsening of depression and lower back pain (Erkkilä 2011). None of the other studies reported whether any adverse events occurred.
Secondary outcomes
Functioning
Only one study assessed functioning using the Global Assessment of Functioning scale (GAF; APA 2000) (Erkkilä 2011). The GAF is a clinician‐reported scale that is used to rate the social, occupational, and psychological functioning of an individual. Values can range from a minimum score of 0 (severely impaired functioning) to a maximum score of 100 (extremely high functioning).
Quality of life
Two studies measured quality of life. Specifically, Atiwannapat 2016 used the Thai version of the Short‐Form Health Survey (SF‐36; Ware 1992), and Erkkilä 2011 used the Finnish translation of the health‐related quality of life survey distributed by RAND (RAND‐36; Hays 1993). SF‐36 and RAND‐36 are closely related patient‐reported measures that are based on the same set of 36 items but with slightly different scoring (Hays 1993). Lower scores indicate increased disability.
Leaving the study early
Data on leaving the study early were available for all nine studies, although events occurred in only four trials (Atiwannapat 2016; Erkkilä 2011; Hanser 1994; Zerhusen 1995). Of the remaining five studies, four reported no dropouts (Albornoz 2011; Chen 1992; Hendricks 2001; Radulovic 1996), and one did not report to which arm dropouts belonged (Hendricks 1999), thus contributing no usable data for this outcome.
Anxiety
Three studies assessed anxiety (Chen 1992; Erkkilä 2011; Radulovic 1996). Two studies used the clinician‐rated Hamilton Anxiety Scale (HAM‐A) as described in Maier 1988 (Chen 1992; Radulovic 1996), and one study used the clinician‐rated Hospital Anxiety and Depression Scale ‐ Anxiety (HADS‐A), as described in Zigmond 1983 (Erkkilä 2011).
The HAM‐A is a clinician‐rated scale that intends to provide an analysis of the severity of anxiety in adults, adolescents, and children. It is composed of 14 items. Each item can receive a score between 0 and 4, and the composite score can range from 0 to 56. Its validity and reliability in people with depression are well established (Maier 1988), with a typical SD of around 7 (Maier 1988 reported standard error (SE) = 0.8 with n = 73, leading to SD ≈ 7).
The HADS is a clinician‐rated scale that comprises 14 items (Zigmond 1983), seven of which are related to anxiety (HADS‐A); the other seven are related to depression (HADS‐D). Erkkilä 2011 used the HADS‐A. Each item on the HADS‐A is scored from 0 to 3, yielding a total score between 0 and 21.
Self‐esteem
One study assessed self‐esteem (Hanser 1994), using the Rosenberg Self‐esteem Inventory (RSE; Rosenberg 1979). The RSE is a 10‐item scale that evaluates global self‐worth. All items are answered via a 4‐point Likert scale format ranging from strongly agree to strongly disagree. Total score ranges from 0 to 30. Scores below 15 suggest low self‐esteem.
Costs and cost‐effectiveness
No studies addressed costs or cost‐effectiveness.
Satisfaction
No studies addressed satisfaction.
Excluded studies
We excluded 30 studies. Two studies were not RCTs or CCTs (Carolan 2016; No author 2008). Nineteen studies included an ineligible population (Ashida 2000; Bae 2011; Bittman 2001; Boothby 2011; Broersen 2013; Carr 2012; Cassileth 2003; Chen 2016; Choi 2008; Chu 2014; Clark 2006; Cross 2012; Iliya 2015; Lu 2013; Mohammadi 2011; Raglio 2015; Romito 2013; Schwantes 2014; Werner 2015). In four studies. the intervention was not music therapy (Brandes 2010; Castillo‐Pérez 2010; Lu 2012; Huang 2010), and two studies did not include a relevant comparator intervention (Chen 2015; Wu 2002). Full‐text reports were not available for three studies (Bradford 1991; Li 2002; Liu 2014). See also Characteristics of excluded studies.
Ongoing studies
We identified no ongoing studies.
Studies awaiting classification
Two studies are awaiting classification (Kumar 2013; Tang 2011). Kumar 2013 provided insufficient information about study design, and Tang 2011 provided insufficient details related to the music therapy intervention and statistical results. We were unable to obtain more information. See also Characteristics of studies awaiting classification. We added to the Studies awaiting classification section three study reports obtained from an updated search conducted in August 2017 (Ahessy 2016; Jasemi 2016; Kim 2014).
New studies found at this update
We added four new studies to the current update of the review (Albornoz 2011; Atiwannapat 2016; Erkkilä 2011; Hendricks 2001). Of note, Albornoz 2011 evaluated the effect of improvisational music therapy on depressed individuals with substance abuse. We did not include this particular population in the previous version of the review. Atiwannapat 2016 compared active and receptive music therapy for adult outpatients with major depression. Hendricks 2001 was a replication of a study that was included in the previous version of this review (Hendricks 1999). Investigators evaluated the effects of school‐based music therapy among adolescents with depressive symptoms. Finally, Erkkilä 2011 investigated individual music therapy provided to a working‐age group of depressed individuals.
Risk of bias in included studies
We present in Figure 2 a summary of risk of bias across domains. Figure 3 provides a summary of risk of bias results for each included study. We provide reasons for judgements in the Risk of bias in included studies tables. For clarification, we provide quotes in these tables.
Risk of bias graph: review authors' judgements about each risk of bias item presented as percentages across all included studies.
Risk of bias summary: review authors' judgements about each risk of bias item for each included study.
Allocation
Random sequence generation
Two studies specified that researchers used spreadsheet software to generate random number lists in blocks (Albornoz 2011, Erkkilä 2011); Atiwannapat 2016 reported drawing lots in a 1:1:1 ratio. We judged these studies to be at low risk of bias. Most studies were at unclear risk of bias because study authors stated only that participants were randomised, but did not describe how (Chen 1992; Hanser 1994; Hendricks 1999; Hendricks 2001; Zerhusen 1995). One study did not describe how participants were allocated, and we judged it to be at high risk of bias (Radulovic 1996).
Allocation concealment
In three studies, participants and investigators enrolling participants could not foresee assignment (Albornoz 2011; Erkkilä 2011; Hendricks 2001).Albornoz 2011 used sequentially numbered envelopes; Erkkilä 2011 used remote email randomisation; and Hendricks 2001 used coded packets. We judged the remaining six studies to be at unclear risk (Atiwannapat 2016; Chen 1992; Hanser 1994; Hendricks 1999; Radulovic 1996; Zerhusen 1995).
Blinding
We judged one of nine studies to be at low risk of bias (Erkkilä 2011). In this study, investigators did not blind participants, but one masked clinical expert conducted all psychiatric assessments. Review authors judged that outcomes in this study were not likely to be influenced by lack of blinding. The remaining eight studies were at unclear risk (Albornoz 2011; Atiwannapat 2016; Chen 1992; Hanser 1994; Hendricks 1999; Hendricks 2001; Radulovic 1996; Zerhusen 1995). In two of these studies (Albornoz 2011; Atiwannapat 2016), both important personnel and clinician‐reported outcomes (HRSD; MADRS) were blinded. However, blinding for participants and for self‐reported outcomes in depression (BDI) was not possible in two studies (Albornoz 2011; Atiwannapat 2016); and blinding for quality of life (SF‐36) was not possible in Atiwannapat 2016. Six studies did not address blinding of personnel and participants and provided insufficient information to permit a clear judgement (Chen 1992; Hanser 1994; Hendricks 1999; Hendricks 2001; Radulovic 1996; Zerhusen 1995).
Incomplete outcome data
We judged eight out of nine studies to be at low risk of bias (Albornoz 2011; Chen 1992; Erkkilä 2011; Hanser 1994; Hendricks 1999; Hendricks 2001; Radulovic 1996; Zerhusen 1995). For five of these studies, reports indicated no missing outcome data (Albornoz 2011; Chen 1992; Hanser 1994; Hendricks 2001. Radulovic 1996). In one study, missing outcome data were balanced in numbers across intervention groups, with similar reasons noted for missing data across groups (e.g. one resident left the study early, and corresponding participants in the other two groups were therefore also discarded from the data analysis, leaving 19 participants in each group available for the purpose of data analysis) (Zerhusen 1995). One other study imputed data using appropriate methods (Erkkilä 2011). In another study. it remains unclear to which group participants leaving the study early were originally allocated, although study authors stated that participants dropped out of the music therapy group and the treatment as usual group (Hendricks 1999). We judged one study to be at high risk (Atiwannapat 2016). In this study, the proportion of and reasons for missing data in one of the control arms were sufficient to have a clinically relevant effect because of the small study group.
Selective reporting
We judged two of nine studies to be at low risk (Albornoz 2011; Erkkilä 2011). For Albornoz 2011, an earlier published dissertation was available, and all outcomes were reported as planned (Albornoz 2009). For the other study (Erkkilä 2011), a study protocol was available, and all expected outcomes were identified and reported as planned (Erkkilä 2008). We judged the remaining seven studies to be at unclear risk (Atiwannapat 2016; Chen 1992; Hanser 1994; Hendricks 1999; Hendricks 2001; Radulovic 1996; Zerhusen 1995). For these studies, a protocol was not available, and all outcomes were reported as planned in the Methods section. Therefore, information was insufficient to permit judgement of low or high risk.
Other potential sources of bias
We judged three of eight studies to be at low risk of bias (Albornoz 2011; Atiwannapat 2016; Erkkilä 2011), as these studies appeared to be free of other sources of bias. We judged the six remaining studies to be at unclear risk because risk of bias could be present (Chen 1992; Hanser 1994; Hendricks 1999; Hendricks 2001; Radulovic 1996; Zerhusen 1995), but information was insufficient to show whether an important risk of bias existed.
Effects of interventions
See: Summary of findings for the main comparison Music therapy plus treatment as usual (TAU) versus TAU for depression (primary comparison); Summary of findings 2 Music therapy versus psychological treatment for depression; Summary of findings 3 Active music therapy versus receptive music therapy for depression
Comparison 1. Music therapy plus treatment as usual (TAU) versus TAU alone
Primary outcomes
Severity of depression symptoms (clinician‐rated)
Four studies addressed clinician‐rated severity of depression symptoms in the short term (up to three months) (Albornoz 2011; Chen 1992; Erkkilä 2011; Radulovic 1996). A significant short‐term effect favoured music therapy (standardised mean difference (SMD) ‐0.98, 95% confidence interval (CI) ‐1.69 to ‐0.27, P = 0.007, 3 randomised controlled trials (RCTs), 1 clinical controlled trial (CCT), n = 219, moderate‐quality evidence) (Analysis 1.1). Heterogeneity was high (I2 = 83%). See summary of findings Table for the main comparison.
Only one study evaluated the medium‐term effect (up to six months) of clinician‐rated depressive symptoms and found no significant effect (SMD ‐0.38, 95% CI ‐0.87 to 0.12, P = 0.14, 1 RCT, n = 64, moderate‐quality evidence) (Erkkilä 2011) (Analysis 1.1).
Severity of depression symptoms (patient‐reported)
In total, four studies evaluated patient‐reported severity of symptoms. Three studies used the Beck Depression Inventory (BDI) (Albornoz 2011; Radulovic 1996; Zerhusen 1995). Hanser 1994 preferred to use the Geriatric Depression Scale (GDS). At short term, a significant effect favoured music therapy in patient‐reported severity of symptoms (SMD ‐0.85, 95% CI ‐1.37 to ‐0.34, P = 0.001, 3 RCTs, 1 CCT, n = 142, moderate‐quality evidence) (Analysis 1.2). Heterogeneity was moderate (I2 = 49%). See summary of findings Table for the main comparison. Researchers reported no data at medium term (Analysis 1.2).
Adverse events
One RCT provided data concerning this outcome, revealing no significant evidence that music therapy was associated with more or fewer adverse events than treatment as usual in the short term (odds ratio (OR) 0.45, 95% CI 0.02 to 11.46, P = 0.63, n = 79, low‐quality evidence) or in the medium term (OR 0.69, 95% CI 0.06 to 7.91, P = 0.76, n = 79, low‐quality evidence) (Erkkilä 2011) (Analysis 1.3). See summary of findings Table for the main comparison.
Secondary outcomes
Functioning
Only one RCT measured level of functioning using the Global Assessment of Functioning scale (GAF) (Erkkilä 2011). A significant effect favoured music therapy in the short term (SMD 0.51, 95% CI 0.02 to 1, P = 0.04, n = 67, low‐quality evidence). On the contrary, investigators found no significant differences in the medium term (SMD 0.38, 95% CI ‐0.12 to 0.88, P = 0.13, n = 64, low‐quality evidence). Heterogeneity was not applicable (Analysis 1.4). See summary of findings Table for the main comparison.
Quality of life
Only one study used the health‐related quality of life survey distributed by RAND (RAND‐36) to evaluate quality of life (Erkkilä 2011). Researchers found no significant differences between the music therapy group and the treatment as usual group, both in the short term (SMD 0.32, 95% CI ‐0.17 to 0.80, P = 0.20, n = 67, low‐quality evidence) and in the medium term (SMD 0.26, 95% CI ‐0.23 to 0.76, P = 0.30, n = 64, low‐quality evidence) (Analysis 1.5). Heterogeneity was not applicable. See summary of findings Table for the main comparison.
Leaving the study early
Included studies reported no significant differences in rates of leaving the study early between participants who attended music therapy and those in the treatment as usual group at short term (OR 0.49, 95% CI 0.14 to 1.70, P = 0.26, 5 RCTs, 1 CCT, n = 293, moderate‐quality evidence). Heterogeneity was low (I2 = 0%) (Analysis 1.6). At medium term, only Erkkilä 2011 reported events of leaving the study early and noted no significant differences (OR 0.44, 95% CI 0.13 to 1.53, P = 0.20, n = 79, moderate‐quality evidence). Heterogeneity was not applicable (Analysis 1.6). See summary of findings Table for the main comparison.
Anxiety
Three studies evaluated anxiety in the short term (Chen 1992; Erkkilä 2011; Radulovic 1996). Chen 1992 and Radulovic 1996 used the Hamilton Anxiety Scale (HAM‐A) to assess outcome measures, and Erkkilä 2011 used the Hospital Anxiety and Depression Scale ‐ Anxiety (HADS‐A). Trialists reported a significant reduction in anxiety favouring music therapy in the short term (SMD ‐0.74, 95% CI ‐1.40 to ‐0.08, P = 0.03, 2 RCTs, 1 CCT, n = 195, low‐quality evidence) (Analysis 1.7). Heterogeneity was high (I2 = 80%). Similarly, as for the outcome of clinician‐rated depression reported above, Chen 1992 was the study showing the strongest positive effect, again possibly as a result of the geriatric population included or the large number of music therapy sessions provided.
Erkkilä 2011 also measured anxiety symptoms in the medium term and found no significant differences between treatment groups (SMD ‐0.40, 95% CI ‐0.90 to 0.10, P = 0.12, n = 64, moderate‐quality evidence) (Analysis 1.7). See summary of findings Table for the main comparison.
Self‐esteem
One study measured self‐esteem using the Rosenberg Self‐Esteem Inventory (RSE) (Hanser 1994). Results showed no significant differences between music therapy and treatment as usual groups (SMD ‐0.63, 95% CI ‐1.53 to 0.27, P = 0.17, n = 20, low‐quality evidence) (Analysis 1.8). Heterogeneity was not applicable. No data were available at medium term (Analysis 1.8).
Costs or cost‐effectiveness
We found no eligible studies addressing this outcome.
Satisfaction with treatment
We found no eligible studies addressing this outcome.
Comparison 2. Music therapy versus psychological therapy
Primary outcomes
Severity of depression symptoms (clinician‐rated)
One RCT measured severity of depressive symptoms at both short term and medium term (Atiwannapat 2016). Upon combining data regarding active and receptive music therapy approaches, we found no significant differences in comparison with psychological therapy (short‐term: SMD ‐0.78, 95% CI ‐2.36 to 0.81, P = 0.34, n = 11, very low‐quality evidence; medium‐term: SMD ‐1.11, 95% CI ‐2.74 to 0.53, P = 0.19, n = 11, very low‐quality evidence) (Analysis 2.1). Heterogeneity was not applicable. See summary of findings Table 2.
Severity of depression symptoms (patient‐reported)
Investigators found no significant differences in patient‐reported severity of depression symptoms, both at short term and at medium term. In particular, four RCTs evaluated changes in symptoms at short term (SMD ‐1.28, 95% CI ‐3.75 to 1.02, P = 0.28, n = 131, low‐quality evidence) (Atiwannapat 2016; Hendricks 1999; Hendricks 2001; Zerhusen 1995). Heterogeneity was high (I2 = 96%). Only Atiwannapat 2016 evaluated patient‐reported symptoms at medium term, noting no significant effects (SMD ‐0.68, 95% CI ‐2.26 to 0.89, P = 0.40, n = 11, very low‐quality evidence) (Analysis 2.2). See summary of findings Table 2.
Adverse events
We found no eligible evidence addressing this outcome. See summary of findings Table 2.
Secondary outcomes
Functioning
We found no eligible evidence addressing this outcome. See summary of findings Table 2.
Quality of life
Only one study evaluated quality of life using the Thai version of Short Form (SF)‐36 (Atiwannapat 2016). In the short term, researchers found no significant differences between music therapy groups and psychological therapy groups (SMD 1.31, 95% CI ‐0.36 to 2.99, P = 0.12, n = 11, very low‐quality evidence) (Analysis 2.3). Heterogeneity was not applicable. Investigators also found no significant effects in the medium term (SMD 0.93, 95% CI ‐0.67 to 2.54, P = 0.25, n = 11, very low‐quality evidence) (Analysis 2.3). See summary of findings Table 2.
Leaving the study early
Four included studies recruited a total of 137 participants (Atiwannapat 2016; Hendricks 1999; Hendricks 2001; Zerhusen 1995). At short term, one participant in the music therapy group and three participants in the psychological therapy group left the study early (OR 0.17, 95% CI 0.02 to 1.49, P = 0.11, n = 137, moderate‐quality evidence). Heterogeneity was low (I2 = 0%) (Analysis 2.4). Of note, in Hendricks 1999, two participants who were initially randomised left the study early. However, the study report does not specify to which group these participants belonged; we therefore decided to consider this missing information and assigned a value of zero. At medium term, data from Atiwannapat 2016 revealed no additional dropouts compared with the number reported at three‐month follow‐up, and showed no statistically significant differences between music therapy and psychological therapy groups (OR 0.11, 95% CI 0.01 to 1.92, P = 0.13, n = 14, very low‐quality evidence) (Analysis 2.4). See summary of findings Table 2.
Anxiety
We found no eligible studies addressing this outcome. See summary of findings Table 2.
Self‐esteem
We found no eligible studies addressing this outcome.
Costs or cost‐effectiveness
We found no eligible studies addressing this outcome.
Satisfaction with treatment
We found no eligible studies addressing this outcome.
Comparison 3. Active music therapy versus receptive music therapy
Primary outcomes
Severity of depression symptoms (clinician‐rated)
One RCT evaluated severity of depression symptoms in active and receptive music therapy (Atiwannapat 2016). An expert clinician administered the MADRS to study participants. Investigators found no significant differences between the two music therapy interventions in the short term (SMD ‐0.52, 95% CI ‐1.87 to 0.83, P = 0.45, n = 9, very low‐quality evidence) or in the medium term (SMD ‐0.64, 95% CI ‐2.02 to 0.73, P = 0.36, n = 9, very low‐quality evidence) (Analysis 3.1). Heterogeneity was not applicable. See summary of findings Table 3.
Severity of depression symptoms (patient‐reported)
Atiwannapat 2016 used the Thai Depression Inventory (TDI) to evaluate patient‐reported depressive symptoms. Trialists found no statistically significant differences between active and receptive music therapy groups in the short term (SMD ‐0.01, 95% CI ‐1.33 to 1.30, P = 0.98; n = 9, very low‐quality evidence). Quality of evidence was low in the short term. See summary of findings Table 3. Also in the medium term, analysis showed no differences between the two groups (SMD ‐0.16, 95% CI ‐1.48 to 1.16, P = 0.82, n = 9, very low‐quality evidence) (Analysis 3.2). See summary of findings Table 3.
Adverse events
We found no eligible studies addressing this outcome. See summary of findings Table 3.
Secondary outcomes
Functioning
We found no eligible studies addressing this outcome. See summary of findings Table 3.
Quality of life
Atiwannapat 2016 evaluated quality of life using the Thai version of SF‐36. Investigators found no significant differences between active music therapy and receptive music therapy in the short term (SMD ‐0.24, 95% CI ‐1.57 to 1.08, P = 0.72, n = 9, very low‐quality evidence) (Analysis 3.3). They also found no significant effects in the medium term (SMD 0.02, 95% CI ‐1.29 to 1.34, P = 0.97, n = 9, very low‐quality evidence) (Analysis 3.3). Heterogeneity was not applicable. One study including nine participants contributed data to this comparison. See summary of findings Table 3.
Leaving the study early
According to Atiwannapat 2016, the number of dropouts was higher in the receptive music therapy group, with one participant leaving the study in the first three months. On the contrary, no participants in the active music therapy group left the study early. However, this difference cannot be considered statistically significant (OR 0.27, 95% CI 0.01 to 8.46, P = 0.46, n = 10, very low‐quality evidence) (Analysis 3.4). Heterogeneity was not applicable. See summary of findings Table 3.
Anxiety
We found no eligible studies addressing this outcome. See summary of findings Table 3.
Self‐esteem
We found no eligible studies addressing this outcome.
Costs or cost‐effectiveness
We found no eligible studies addressing this outcome.
Satisfaction with treatment
We found no eligible studies addressing this outcome.
Sensitivity analyses
We conducted sensitivity analyses to determine the impact of the risk of bias of included studies on primary outcomes.
For Comparison 1 (Music therapy plus TAU vs TAU), removing the study at high risk of bias from the meta‐analysis did not change the significance of effects (Radulovic 1996). The effect estimate for clinician‐rated depression symptoms (Analysis 1.1) became larger (SMD ‐1.12, 95% CI ‐2.10 to ‐0.14, P = 0.03, n = 159); and the effect estimate for patient‐reported depression symptoms (Analysis 1.2) remained similar (SMD ‐0.98, 95% CI ‐1.82 to ‐0.14, P = 0.02, n = 82), both in favour of music therapy plus TAU. Heterogeneity remained high for clinician‐rated depression (I2 = 86%), and moderate for patient‐reported depression symptoms (I2 = 66%).
For Comparison 2 (Music therapy vs psychological therapy), removing the study at high risk of bias did not change the non‐significance of effects (Atiwannapat 2016). No studies remained for clinician‐rated depression symptoms nor for patient‐reported depression symptoms at medium term. Effects on patient‐reported depression symptoms at short term (Analysis 2.2) remained non‐significant (SMD ‐1.41, 95% CI ‐4.26 to 1.44, P = 0.33, n = 120). Heterogeneity remained high (I2 = 97%).
In summary, sensitivity analyses did not change results.
Discusión
Resumen de los resultados principales
Comparación 1. Musicoterapia más tratamiento habitual (TH) versus TH
Los revisores encontraron un efecto considerable a corto plazo de la musicoterapia combinada con el tratamiento habitual versus el tratamiento habitual solo según las medidas de síntomas depresivos valoradas por el médico y las informadas por el paciente. Los tamaños del efecto encontrados pueden interpretarse en conformidad con las guías comunes para las intervenciones en ciencias conductuales (Cohen 1988), por las cuales tamaños de efecto de hasta 0,2 se consideran pequeños; los de cerca de 0,5 intermedios; y los de 0,8 y mayores, grandes.
Los resultados muestran un tamaño grande del efecto de la musicoterapia para los síntomas depresivos valorados por el médico (diferencia de medias estandarizada [DME] ‐0,98; evidencia de calidad moderada). El tamaño del efecto implica una diferencia de 9,8 puntos en la Hamilton Rating Scale para la Depresión (HAM‐D), que tiene normalmente una desviación estándar (DE) de alrededor de 10. Es probable que este hecho no implique una diferencia clínicamente significativa. Se encontró un tamaño del efecto grande para la musicoterapia (DME ‐0,85), con calidad moderada de la evidencia, cuando los síntomas depresivos se evaluaron por medio de instrumentos informados por el paciente. Este tamaño del efecto puede traducirse en un cambio de 8,5 puntos en el Beck Depression Inventory (BDI). Esta diferencia puede también ser clínicamente relevante. El efecto beneficioso de la musicoterapia no pareció mantenerse en el plazo intermedio. Sin embargo, sólo un estudio evaluó los síntomas depresivos durante seis meses (Erkkilä 2011), lo que muestra una tendencia hacia la significación a favor de la musicoterapia. La musicoterapia no se asoció con más o menos eventos adversos que el tratamiento habitual, con baja calidad de la evidencia.
A corto plazo, se halló una reducción significativa de los síntomas de ansiedad, con un tamaño del efecto medio (DME ‐0,71; evidencia de baja calidad). Este tamaño del efecto implica un cambio de 5 puntos en la Hamilton Anxiety Scale (HAM‐A), que tiene una DE ≈ 7. Es probable que este hecho no implique una diferencia clínicamente significativa. El nivel de funcionalidad también mejoró a corto plazo con un tamaño del efecto intermedio (DME 0,51; evidencia de baja calidad). El tamaño del efecto implica un cambio de cerca de 5 puntos en la Global Assessment of Functioning scale (GAF) (DE ≈ 10), el cual podría ser clínicamente relevante. No se encontró ninguna diferencia entre la musicoterapia agregada al tratamiento habitual versus el tratamiento habitual solo en cuanto a la calidad de vida/autoestima/número de eventos adversos, con baja calidad de la evidencia. La proporción de participantes que dejaron el estudio antes de tiempo no difirió significativamente entre los grupos de musicoterapia más TH y TH sola, y la calidad de la evidencia fue moderada.
Comparación 2. Musicoterapia versus terapia psicológica
Los revisores no observaron ninguna diferencia significativa entre la musicoterapia y la terapia psicológica en cuanto a la gravedad de los síntomas depresivos, tanto para los resultados evaluados por el médico (evidencia de muy baja calidad) como los informados por el paciente (evidencia de baja calidad). Además, no se encontró ninguna diferencia en la calidad de vida ni en el número de participantes que dejaron el estudio precozmente, con evidencia de calidad muy baja y moderada, respectivamente. Ningún estudio informó el número de eventos adversos, y ningún estudio midió la ansiedad y el nivel de funcionalidad.
Comparación 3. Musicoterapia activa versus musicoterapia receptiva
Los revisores no encontraron ninguna diferencia significativa entre la musicoterapia activa y receptiva en la gravedad de los síntomas depresivos tanto para los resultados valorados por el médico como los informados por el paciente. Tampoco se observaron diferencias en la calidad de vida y en el número de participantes que abandonaron el estudio precozmente. La calidad de la evidencia fue baja para todos los resultados. Ningún estudio informó el número de eventos adversos, y ningún estudio midió la ansiedad y el nivel de funcionalidad.
Compleción y aplicabilidad general de las pruebas
Esta revisión incluyó nueve estudios con un total de 421 participantes. De éstos, se incluyeron 411 participantes en el metanálisis. Estos pacientes pertenecían a casi todos los grupos etarios que podrían verse afectados por un trastorno depresivo, de adolescentes a pacientes mayores. Sin embargo, los investigadores no siempre informaron el tipo específico de trastorno depresivo, y, en algunos casos, los médicos expertos no realizaron el diagnóstico según criterios de diagnóstico válidos. Aunque los estudios incluidos incorporaron participantes de un amplio grupo etario, sería útil evaluar los efectos de la musicoterapia en muestras más grandes de adultos con un diagnóstico específico de trastorno depresivo mayor, que es una afección crónica y grave en la que los pacientes quizá se beneficien con la musicoterapia más que los trastornos depresivos menores. Además, los estudios incluidos no evaluaron la depresión, y los investigadores futuros deben considerar este hecho. Como la depresión clínica no se diagnostica generalmente en los niños, una revisión futura puede necesitar aplicar criterios de inclusión más amplios para abarcar los estudios que incluyen este grupo. El único ensayo controlado aleatorio (ECA) más amplio de musicoterapia completado (n = 251) halló que en los niños con problemas emocionales y conductuales, de 8 a 16 años de edad, que habían recibido musicoterapia junto con el tratamiento habitual se habían reducido significativamente los síntomas de la depresión en comparación con los que no (Porter 2016).
Con respecto a la intervención, los autores de revisión consideraron los métodos de musicoterapia activos, receptivos y mixtos. Siete estudios realizaron sesiones de musicoterapia en grupos, y sólo dos, sesiones individuales. Se trata de un aspecto importante a considerar porque la musicoterapia individual podría personalizarse y adaptarse a las características de los pacientes individuales y podría mostrar un efecto más beneficioso que las sesiones grupales.
Es importante mencionar que sólo estudios únicos abordaron algunos resultados (autoestima, nivel de funcionalidad), lo que hace que los resultados no sean generalizables.
Calidad de la evidencia
Los autores de la revisión calificaron la calidad de la evidencia para todas las comparaciones con las cinco consideraciones de GRADE (limitaciones del estudio, consistencia del efecto, falta de direccionalidad, imprecisión y sesgo de publicación; Schünemann 2009).
Limitaciones en el diseño o ejecución del estudio (riesgo de sesgo)
En cuanto a la comparación principal, se disminuyó la calidad de la evidencia para los siguientes resultados por el riesgo de sesgo (p.ej. asignación al azar poco clara, ocultación de la asignación, cegamiento, ausencia de un protocolo de estudio): la depresión evaluada por el médico, la depresión informada por el paciente, el abandono precoz del estudio y la ansiedad. Para ambas comparaciones 2 y 3, se disminuyó en un nivel la valoración de la depresión evaluada por el médico, la depresión informada por el paciente, la calidad de vida y el abandono precoz del estudio por razones similares.
Inconsistencia de los resultados
Se disminuyó la calidad de la evidencia en un nivel por la inconsistencia con respecto a la ansiedad en la comparación principal y para la depresión informada por el paciente en la segunda comparación, porque se observó cierta variación en el tamaño del efecto, intervalos de confianza estrechos o sin superposición y una alta heterogeneidad. La heterogeneidad podría ser explicada por las diferencias de los grupos etarios, los métodos de musicoterapia, los profesionales que administran la musicoterapia y la calidad de los estudios.
Falta de direccionalidad de la evidencia
Todos los ensayos incluidos trataron las principales preguntas de la revisión (PICO): el tratamiento de la depresión en hombres y mujeres de cualquier grupo etario, que recibieron una intervención de musicoterapia. Por lo tanto, no se disminuyó la valoración de los resultados en las comparaciones para la falta de direccionalidad de la evidencia.
Imprecisión
Para la comparación principal, se disminuyó la calidad de la evidencia para los eventos adversos, la funcionalidad y la calidad de vida en dos niveles debido a los amplios intervalos de confianza, aunque esta decisión se basó en un ensayo bien informado y realizado y con poder estadístico adecuado (Erkkilä 2011). Para la segunda comparación, se disminuyó la valoración de la depresión por el médico y la calidad de vida en dos niveles debido al pequeño tamaño de la muestra. Por la misma razón, se disminuyó en dos niveles la calidad de la evidencia para la depresión evaluada por el médico, la depresión informada por el paciente, la calidad de vida y el abandono del estudio anticipado en la tercera comparación.
Sesgo de publicación
Para todas las comparaciones y resultados, no se disminuyó la calidad de la evidencia por el sesgo de publicación, ya que no se detectó ninguno. Se les consultó a los expertos y los investigadores conocidos en el área si conocían ensayos informados o en curso de musicoterapia para la depresión. No se realizó un gráfico en embudo para evaluar el sesgo de publicación posible porque el número total de estudios (menos de 10) significó que no era apropiada la aplicación de una prueba formal de asimetría (Sterne 2011).
Sesgos potenciales en el proceso de revisión
Se realizó una búsqueda exhaustiva de las bases de datos y fuentes adicionales y no se aplicó ninguna restricción en cuanto a la nacionalidad ni el idioma en el proceso de búsqueda; por lo tanto, se piensa que se han identificado e incluido todos los estudios potencialmente relevantes en esta revisión sistemática. Se tradujeron los resúmenes al inglés para la evaluación de la elegibilidad. Se tradujeron los informes de estudios de texto completo posiblemente relevantes y relevantes al inglés, para finalizar el proceso de elegibilidad. Se incluyeron en la revisión artículos relevantes en idioma no inglés. Además, al menos dos autores de la revisión extrajeron sistemáticamente y administraron los datos de los ensayos.
Algunos informes no presentaron toda la información requerida para realizar el metanálisis (p.ej. valores de antes y después, desviaciones estándar). En tales casos, como se indicó en las secciones de métodos y resultados, se buscó la bibliografía publicada previamente (p.ej. estudios de validación, estudios similares con tamaños de la muestra grandes) para recuperar la información faltante. Esto puede limitar la precisión de los resultados.
Se intentó realizar una búsqueda exhaustiva de los estudios, pero el hecho de que todavía no se hayan incorporado los encontrados en la búsqueda actualizada puede implicar una fuente de sesgo potencial.
Acuerdos y desacuerdos con otros estudios o revisiones
En la bibliografía actual, se encontró un número limitado de estudios para la comparación. El metanálisis confirma las conclusiones de Maratos 2008 y Assche 2015, que mostraron un efecto beneficioso de la musicoterapia en los síntomas depresivos. Sin embargo, la revisión Cochrane anterior sólo examinó narrativamente la eficacia de la musicoterapia para la depresión (Maratos 2008). Los resultados se ven fortalecidos porque los datos aportados por los estudios incluidos fueron metanalizados. Assche 2015 no metanalizó los datos de los estudios incluidos. Zhao 2016 consideró la musicoterapia pacientes adultos mayores solamente e incluyó ensayos que evaluaron a los participantes y las intervenciones que no eran aptos para esta revisión. En una revisión más amplia, Gold 2009 observó efectos beneficiosos de la musicoterapia en los síntomas depresivos, con un análisis de metarregresión que sugería que los efectos aumentaban con el número de sesiones.
PRISMA flow diagram.
Risk of bias graph: review authors' judgements about each risk of bias item presented as percentages across all included studies.
Risk of bias summary: review authors' judgements about each risk of bias item for each included study.
Comparison 1 Music therapy plus TAU versus TAU alone (primary comparison), Outcome 1 Severity of depression symptoms, clinician‐rated (primary outcome; high=poor).
Comparison 1 Music therapy plus TAU versus TAU alone (primary comparison), Outcome 2 Severity of depression symptoms, patient‐reported (primary outcome; high=poor).
Comparison 1 Music therapy plus TAU versus TAU alone (primary comparison), Outcome 3 Any adverse event.
Comparison 1 Music therapy plus TAU versus TAU alone (primary comparison), Outcome 4 Functioning (high=good).
Comparison 1 Music therapy plus TAU versus TAU alone (primary comparison), Outcome 5 Quality of life (high=good).
Comparison 1 Music therapy plus TAU versus TAU alone (primary comparison), Outcome 6 Leaving the study early.
Comparison 1 Music therapy plus TAU versus TAU alone (primary comparison), Outcome 7 Anxiety (high=poor).
Comparison 1 Music therapy plus TAU versus TAU alone (primary comparison), Outcome 8 Self‐esteem (high=good).
Comparison 2 Music therapy versus psychological therapy, Outcome 1 Severity of depressive symptoms, clinician‐rated (primary outcome; high=poor).
Comparison 2 Music therapy versus psychological therapy, Outcome 2 Severity of depressive symptoms, patient‐reported (primary outcome; high=poor).
Comparison 2 Music therapy versus psychological therapy, Outcome 3 Quality of life (high=good).
Comparison 2 Music therapy versus psychological therapy, Outcome 4 Leaving the study early.
Comparison 3 Active music therapy versus receptive music therapy, Outcome 1 Severity of depressive symptoms, clinician‐reported (primary outcome; high=poor).
Comparison 3 Active music therapy versus receptive music therapy, Outcome 2 Severity of depressive symptoms, patient‐reported (primary outcome; high=poor).
Comparison 3 Active music therapy versus receptive music therapy, Outcome 3 Quality of life (high=good).
Comparison 3 Active music therapy versus receptive music therapy, Outcome 4 Leaving the study early.
| Music therapy plus treatment as usual (TAU) versus TAU | ||||||
| Patient or population: individuals with depression | ||||||
| Outcomes | Anticipated absolute effects* (95% CI) | Relative effect | No. of participants | Quality of the evidence | Comments | |
| Risk with treatment as usual | Risk with music therapy | |||||
| Depressive symptoms (clinician‐rated) (various scales) Up to 3 months | Mean clinician‐rated depressive symptoms in the intervention group were SMD 0.98 SD lower (1.69 lower to 0.27 lower). | ‐ | 219 | ⊕⊕⊕⊝ | Lower score equals a better outcome. SMD corresponds to a large effect size. | |
| Depressive symptoms (patient‐reported) (various scales) Up to 3 months | Mean patient‐reported depressive symptoms in the intervention group were SMD 0.85 SD lower (1.37 lower to 0.34 lower). | ‐ | 142 | ⊕⊕⊕⊝ | Lower score equals a better outcome. SMD corresponds to a large effect size. | |
| Any adverse events Up to 3 months | Study population | OR 0.45 | 79 | ⊕⊕⊝⊝ | ||
| 22 per 1000 | 10 per 1000 | |||||
| Functioning (GAF) Up to 3 months | Mean functioning in the intervention group was SMD 0.51 SD higher (0.02 higher to 1 higher). | ‐ | 67 | ⊕⊕⊝⊝ | Higher score equals a better outcome. SMD corresponds to a moderate effect size. | |
| Quality of life (RAND‐36) Up to 3 months | Mean quality of life in the intervention group was SMD 0.32 SD higher (0.17 lower to 0.80 higher). | ‐ | 67 | ⊕⊕⊝⊝ | Higher score equals a better outcome. | |
| Leaving the study early Up to 3 months | Study population | OR 0.49 | 293 | ⊕⊕⊕⊝ | ||
| 65 per 1000 | 33 per 1000 | |||||
| Anxiety (HADS‐A) Up to 3 months | Mean anxiety in the intervention group was SMD 0.74 SD lower (1.40 lower to 0.08 lower). | ‐ | 195 | ⊕⊕⊝⊝ | Lower score equals a better outcome. SMD corresponds to a moderate effect size. | |
| *The risk in the intervention group (and its 95% confidence interval) is based on the assumed risk in the comparison group and the relative effect of the intervention (and its 95% CI). | ||||||
| GRADE Working Group grades of evidence. | ||||||
| aDowngraded one level for unclear randomisation, allocation concealment, blinding, missing study protocol. bDowngraded two levels for wide confidence intervals, although adequately powered, well‐performed trial. | ||||||
| Music therapy versus psychological treatment for depression | ||||||
| Patient or population: adults with depression | ||||||
| Outcomes | Anticipated absolute effects* (95% CI) | Relative effect | No. of participants | Quality of the evidence | Comments | |
| Risk with psychological treatment | Risk with music therapy | |||||
| Depressive symptoms (clinician‐rated) (MADRS) Up to 3 months | Mean clinician‐rated depressive symptoms in the intervention group was SMD 0.78 SD lower (2.36 lower to 0.81 higher). | ‐ | 11 | ⊕⊝⊝⊝ | Lower score equals better outcome. SMD corresponds to a large effect size. | |
| Depressive symptoms (patient‐reported) (various scales) Up to 3 months | Mean patient‐reported depressive symptoms in the intervention group were SMD 1.28 SD lower (3.57 lower to 1.02 higher). | ‐ | 131 | ⊕⊕⊝⊝ | Lower score equals better outcome. SMD corresponds to a large effect size. | |
| Any adverse events ‐ not reported | ‐ | ‐ | ‐ | ‐ | ‐ | |
| Functioning ‐ not reported | ‐ | ‐ | ‐ | ‐ | ‐ | |
| Quality of life (Thai RAND‐36) Up to 3 months | Mean quality of life in the intervention group was SMD 1.31 SD higher (0.36 lower to 2.99 higher). | ‐ | 11 | ⊕⊝⊝⊝ | Higher score equals better outcome. | |
| Leaving the study early Up to 3 months | Study population | OR 0.17 | 157 | ⊕⊕⊕⊝ | ||
| 35 per 1000 | 9 per 1000 | |||||
| Anxiety ‐ not reported | ‐ | ‐ | ‐ | ‐ | ‐ | |
| *The risk in the intervention group (and its 95% confidence interval) is based on the assumed risk in the comparison group and the relative effect of the intervention (and its 95% CI). | ||||||
| GRADE Working Group grades of evidence. | ||||||
| aDowngraded one level for limitations in design such as unclear allocation concealment, blinding, incomplete outcome data, missing protocol. bDowngraded two levels for small sample size. cDowngraded one level for non‐overlap of confidence intervals, high heterogeneity (P < 0.00001); I2 = 96%. | ||||||
| Active music therapy versus receptive music therapy for depression | ||||||
| Patient or population: adults with depression | ||||||
| Outcomes | Anticipated absolute effects* (95% CI) | Relative effect | No. of participants | Quality of the evidence | Comments | |
| Risk with receptive music therapy | Risk with active music therapy | |||||
| Depressive symptoms (clinician‐rated) (MADRS) Up to 3 months | Mean clinician‐rated depressive symptoms in the intervention group were SMD 0.52 SD lower (1.87 lower to 0.83 higher). | ‐ | 9 | ⊕⊝⊝⊝ | Lower score equals a better outcome. | |
| Depressive symptoms (patient‐reported) (TDI) Up to 3 months | Mean patient‐reported depressive symptoms in the intervention group were SMD 0.01 SD lower (1.33 lower to 1.3 higher). | ‐ | 9 | ⊕⊝⊝⊝ | Lower score equals a better outcome. | |
| Any adverse events ‐ not reported | ‐ | ‐ | ‐ | ‐ | ‐ | |
| Functioning ‐ not reported | ‐ | ‐ | ‐ | ‐ | ‐ | |
| Quality of life (SF‐36 Thai) Up to 3 months | Mean quality of life in the intervention group was SMD 0.24 SD lower (1.57 lower to 1.08 higher). | ‐ | 9 | ⊕⊝⊝⊝ | Higher score equals a better outcome. | |
| Leaving the study early Up to 3 months | Study population | OR 0.27 | 10 | ⊕⊝⊝⊝ | ||
| 200 per 1000 | 63 per 1000 | |||||
| Anxiety ‐ not reported | ‐ | ‐ | ‐ | ‐ | ‐ | |
| *The risk in the intervention group (and its 95% confidence interval) is based on the assumed risk in the comparison group and the relative effect of the intervention (and its 95% CI). | ||||||
| GRADE Working Group grades of evidence. | ||||||
| aDowngraded one level for limitations in design such as unclear allocation concealment, blinding, missing protocol. bDowngraded two levels for small sample size. | ||||||
| Outcome or subgroup title | No. of studies | No. of participants | Statistical method | Effect size |
| 1 Severity of depression symptoms, clinician‐rated (primary outcome; high=poor) Show forest plot | 4 | Std. Mean Difference (IV, Random, 95% CI) | Subtotals only | |
| 1.1 short‐term (up to 3 months) | 4 | 219 | Std. Mean Difference (IV, Random, 95% CI) | ‐0.98 [‐1.69, ‐0.27] |
| 1.2 medium‐term (up to 6 months) | 1 | 64 | Std. Mean Difference (IV, Random, 95% CI) | ‐0.38 [‐0.87, 0.12] |
| 2 Severity of depression symptoms, patient‐reported (primary outcome; high=poor) Show forest plot | 4 | Std. Mean Difference (IV, Random, 95% CI) | Subtotals only | |
| 2.1 short‐term (up to 3 months) | 4 | 142 | Std. Mean Difference (IV, Random, 95% CI) | ‐0.85 [‐1.37, ‐0.34] |
| 3 Any adverse event Show forest plot | 1 | Odds Ratio (M‐H, Random, 95% CI) | Totals not selected | |
| 3.1 short‐term (up to 3 months) | 1 | Odds Ratio (M‐H, Random, 95% CI) | 0.0 [0.0, 0.0] | |
| 3.2 medium‐term (up to 6 months) | 1 | Odds Ratio (M‐H, Random, 95% CI) | 0.0 [0.0, 0.0] | |
| 4 Functioning (high=good) Show forest plot | 1 | Std. Mean Difference (IV, Random, 95% CI) | Totals not selected | |
| 4.1 short‐term (up to 3 months) | 1 | Std. Mean Difference (IV, Random, 95% CI) | 0.0 [0.0, 0.0] | |
| 4.2 medium‐term (up to 6 months) | 1 | Std. Mean Difference (IV, Random, 95% CI) | 0.0 [0.0, 0.0] | |
| 5 Quality of life (high=good) Show forest plot | 1 | Std. Mean Difference (IV, Random, 95% CI) | Subtotals only | |
| 5.1 short‐term (up to 3 months) | 1 | 67 | Std. Mean Difference (IV, Random, 95% CI) | 0.32 [‐0.17, 0.80] |
| 5.2 medium‐term (up to 6 months) | 1 | 64 | Std. Mean Difference (IV, Random, 95% CI) | 0.26 [‐0.23, 0.76] |
| 6 Leaving the study early Show forest plot | 6 | Odds Ratio (M‐H, Random, 95% CI) | Subtotals only | |
| 6.1 short‐term (up to 3 months) | 6 | 293 | Odds Ratio (M‐H, Random, 95% CI) | 0.49 [0.14, 1.70] |
| 6.2 medium‐term (up to 6 months) | 1 | 79 | Odds Ratio (M‐H, Random, 95% CI) | 0.44 [0.13, 1.53] |
| 7 Anxiety (high=poor) Show forest plot | 3 | Std. Mean Difference (IV, Random, 95% CI) | Subtotals only | |
| 7.1 short‐term (up to 3 months) | 3 | 195 | Std. Mean Difference (IV, Random, 95% CI) | ‐0.74 [‐1.40, ‐0.08] |
| 7.2 medium‐term (up to 6 months) | 1 | 64 | Std. Mean Difference (IV, Random, 95% CI) | ‐0.40 [‐0.90, 0.10] |
| 8 Self‐esteem (high=good) Show forest plot | 1 | Std. Mean Difference (IV, Random, 95% CI) | Totals not selected | |
| 8.1 short‐term (up to 3 months) | 1 | Std. Mean Difference (IV, Random, 95% CI) | 0.0 [0.0, 0.0] | |
| Outcome or subgroup title | No. of studies | No. of participants | Statistical method | Effect size |
| 1 Severity of depressive symptoms, clinician‐rated (primary outcome; high=poor) Show forest plot | 1 | Std. Mean Difference (IV, Random, 95% CI) | Totals not selected | |
| 1.1 short‐term (up to 3 months) | 1 | Std. Mean Difference (IV, Random, 95% CI) | 0.0 [0.0, 0.0] | |
| 1.2 medium‐term (up to 6 months) | 1 | Std. Mean Difference (IV, Random, 95% CI) | 0.0 [0.0, 0.0] | |
| 2 Severity of depressive symptoms, patient‐reported (primary outcome; high=poor) Show forest plot | 4 | Std. Mean Difference (IV, Random, 95% CI) | Subtotals only | |
| 2.1 short‐term (up to 3 months) | 4 | 131 | Std. Mean Difference (IV, Random, 95% CI) | ‐1.28 [‐3.57, 1.02] |
| 2.2 medium‐term (up to 6 months) | 1 | 11 | Std. Mean Difference (IV, Random, 95% CI) | ‐0.68 [‐2.26, 0.89] |
| 3 Quality of life (high=good) Show forest plot | 1 | Std. Mean Difference (IV, Random, 95% CI) | Totals not selected | |
| 3.1 short‐term (up to 3 months) | 1 | Std. Mean Difference (IV, Random, 95% CI) | 0.0 [0.0, 0.0] | |
| 3.2 medium‐term (up to 6 months) | 1 | Std. Mean Difference (IV, Random, 95% CI) | 0.0 [0.0, 0.0] | |
| 4 Leaving the study early Show forest plot | 4 | Odds Ratio (M‐H, Random, 95% CI) | Subtotals only | |
| 4.1 short‐term (up to 3 months) | 4 | 137 | Odds Ratio (M‐H, Random, 95% CI) | 0.17 [0.02, 1.49] |
| 4.2 medium‐term (up to 6 months) | 1 | 14 | Odds Ratio (M‐H, Random, 95% CI) | 0.11 [0.01, 1.92] |
| Outcome or subgroup title | No. of studies | No. of participants | Statistical method | Effect size |
| 1 Severity of depressive symptoms, clinician‐reported (primary outcome; high=poor) Show forest plot | 1 | Std. Mean Difference (IV, Random, 95% CI) | Totals not selected | |
| 1.1 short‐term (up to 3 months) | 1 | Std. Mean Difference (IV, Random, 95% CI) | 0.0 [0.0, 0.0] | |
| 1.2 medium‐term (up to 6 months) | 1 | Std. Mean Difference (IV, Random, 95% CI) | 0.0 [0.0, 0.0] | |
| 2 Severity of depressive symptoms, patient‐reported (primary outcome; high=poor) Show forest plot | 1 | Std. Mean Difference (IV, Random, 95% CI) | Totals not selected | |
| 2.1 short‐term (up to 3 months) | 1 | Std. Mean Difference (IV, Random, 95% CI) | 0.0 [0.0, 0.0] | |
| 2.2 medium‐term (up to 6 months) | 1 | Std. Mean Difference (IV, Random, 95% CI) | 0.0 [0.0, 0.0] | |
| 3 Quality of life (high=good) Show forest plot | 1 | Std. Mean Difference (IV, Random, 95% CI) | Totals not selected | |
| 3.1 short‐term (up to 3 months) | 1 | Std. Mean Difference (IV, Random, 95% CI) | 0.0 [0.0, 0.0] | |
| 3.2 medium‐term (up to 6 months) | 1 | Std. Mean Difference (IV, Random, 95% CI) | 0.0 [0.0, 0.0] | |
| 4 Leaving the study early Show forest plot | 1 | Odds Ratio (M‐H, Random, 95% CI) | Totals not selected | |
| 4.1 short‐term (up to 3 months) | 1 | Odds Ratio (M‐H, Random, 95% CI) | 0.0 [0.0, 0.0] | |
| 4.2 medium‐term (up to 6 months) | 1 | Odds Ratio (M‐H, Random, 95% CI) | 0.0 [0.0, 0.0] | |
