Les agonistes alpha2‐adrénergiques pour la prévention des complications cardiaques chez les patients subissant une intervention chirurgicale
Résumé scientifique
Contexte
La réaction au stress chirurgical joue un rôle important dans la pathogenèse des complications cardiaques périopératoires. Les agonistes alpha2‐adrénergiques atténuent cette réaction et sont, de ce fait, susceptibles de prévenir les complications cardiaques.
Objectifs
Cette revue a évalué l'efficacité et l'innocuité de l'administration préopératoire (dans les 24 heures), peropératoire et postopératoire (au cours des premières 48 heures) d'agonistes alpha2‐adrénergiques pour la prévention de la mortalité et des complications cardiaques après une chirurgie pratiquée soit sous anesthésie générale soit sous anesthésie neuraxiale, ou les deux.
Stratégie de recherche documentaire
Nous avons effectué une recherche dans le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL) (The Cochrane Library 2008, numéro 3), MEDLINE (de 1950 jusqu'à la semaine 4 du mois d'août 2008), EMBASE (de 1980 jusqu'à la semaine 36 de l'année 2008), le Science Citation Index, et dans les listes bibliographiques des articles.
Critères de sélection
Nous avons inclus les essais contrôlés randomisés ayant comparé les agonistes alpha2‐adrénergiques (clonidine, dexmédétomidine, ou mivazérol) avec un placebo ou l'absence d'agonistes alpha2‐adrénergiques. Les études incluses devaient rendre compte de la mortalité, de l'infarctus du myocarde, de l'ischémie du myocarde, ou de la tachyarythmie supraventriculaire.
Recueil et analyse des données
Trois auteurs ont indépendamment évalué la qualité méthodologique des essais et extrait les données. Deux auteurs ont, de manière indépendante, entré les données extraites dans les systèmes informatiques. Nous avons contacté les auteurs des études afin d'obtenir des informations complémentaires. Les données sur les événements indésirables ont été recueillies dans les essais.
Résultats principaux
Nous avons inclus 31 études (soit 4 578 participants). La qualité des études était généralement insuffisante, seulement six études ayant rapporté de façon précise les méthodes de mise en aveugle et d'assignation secrète. Globalement, les agonistes alpha2‐adrénergiques ont réduit la mortalité (risque relatif (RR) 0,66 ; IC à 95 % 0,44 à 0,98 ; P = 0,04) et l'ischémie du myocarde (RR 0,68 ; IC à 95 % 0,57 à 0,81 ; P < 0,0001). Toutefois, leurs effets semblaient varier avec la procédure chirurgicale. Les données les plus encourageantes concernaient la chirurgie vasculaire, dans laquelle ils ont réduit la mortalité (RR 0,47 ; IC à 95 % 0,25 à 0,90 ; P = 0,02), la mortalité cardiaque (RR 0,36 ; IC à 95 % 0,16 à 0,79 ; P = 0,01), et l'infarctus du myocarde (RR 0,66 ; IC à 95 % 0,46 à 0,94 ; P = 0,02). En ce qui concerne les effets indésirables, les agonistes alpha2‐adrénergiques ont significativement augmenté l'hypotension peropératoire (RR 1,32 ; IC à 95 % 1,07 à 1,62 ; P = 0,009) et la bradycardie (RR 1.66; IC à 95 % 1,14 à 2,41 ; P = 0,008).
Conclusions des auteurs
Notre étude apporte des preuves encourageantes que les agonistes alpha2‐adrénergiques peuvent réduire les risques cardiaques, notamment pendant la chirurgie vasculaire. Néanmoins, ces données restent insuffisantes pour émettre des conclusions définitives au sujet de leur efficacité et innocuité. Un essai randomisé à grande échelle portant sur les agonistes alpha2‐adrénergiques est par conséquent indispensable. En outre, les futures recherches doivent déterminer quels agonistes alpha2‐adrénergiques spécifiques devraient être utilisés, et si leur combinaison avec d'autres interventions peropératoires (par exemple un blocage bêta‐adrénergique).est sûre.
PICOs
Résumé simplifié
Utilisation des agonistes alpha2‐adrénergiques pour la prévention des complications cardiaques après une intervention chirurgicale majeure
Les complications cardiaques peuvent entraîner le décès et de longs séjours hospitaliers après une intervention chirurgicale. Ces complications peuvent apparaître, en partie, parce que la chirurgie stresse le cœur. Les agonistes alpha2‐adrénergiques sont des médicaments qui sont susceptibles de prévenir ces complications en protégeant le cœur contre le stress. Dans 31 études ayant impliqué 4 578 participants adultes, nous avons trouvé que les agonistes alpha2‐adrénergiques sont susceptibles d'apporter certains effets bénéfiques importants. Pendant la chirurgie sur les principaux vaisseaux sanguins (appelée également chirurgie vasculaire), ils ont réduit le risque de décès ou d'avoir une crise cardiaque. Quand ils ont été utilisés pendant la chirurgie à cœur ouvert, ils ont réduit le risque d'une mauvaise circulation sanguine vers le cœur. Toutefois, les agonistes alpha2‐adrénergiques entraînaient aussi certains effets secondaires importants. Les patients présentaient un risque plus élevé d'avoir des pressions artérielles basses ou des rythmes cardiaques ralentis quand on leur avait administrés des agonistes alpha2‐adrénergiques. Nous en avons conclu que même si ces résultats sont encourageants, d'autres études sont nécessaires. Ces études devraient inclure davantage de patients pour que nous puissions déterminer plus précisément si les agonistes alpha2‐adrénergiques peuvent en toute innocuité prévenir les complications liées au cœur. De même, les études devraient déterminer si un médicament (clonidine, dexmédétomidine, ou mivazérol) est plus efficace qu'un autre, quels patients spécifiques pourraient bénéficier de ces médicaments, et si la combinaison d'agonistes alpha2‐adrénergiques avec d'autres médicaments pour le cœur est sûre ou bénéfique.
