Intervenciones para el abandono del hábito de fumar en personas jóvenes
Resumen
Antecedentes
La prevalencia del tabaquismo en los adolescentes es alrededor del 15% en los países en desarrollo (con grandes diferencias de un país a otro) y alrededor de 26% en el Reino Unido y EE.UU. Aunque la mayoría de los programas de control del consumo de tabaco por los adolescentes se basan en la prevención del inicio del hábito, hay también varias iniciativas para ayudar a los que quieren dejarlo. Como los que no fuman antes de la edad de 20 años tienen significativamente menos probabilidad de comenzar a hacerlo como adultos, hay un fuerte motivo para realizar programas dirigidos a los jóvenes para la prevención y el tratamiento.
Objetivos
Evaluar la efectividad de las estrategias que ayudan a los jóvenes a dejar de fumar.
Métodos de búsqueda
Se realizaron búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL) y en el Registro Cochrane Especializado del Grupo de Adicción al Tabaco (Cochrane Tobacco Addiction Group's Specialized Register), MEDLINE, EMBASE, PsyclNFO, ERIC, CINAHL y en las bibliografías de los ensayos identificados. También se buscó en la bibliografía "gris" (materiales no publicados) y se estableció contacto con autores y expertos en el tema cuando fue necesario.
Criterios de selección
Tipos de estudios: Ensayos controlados aleatorios, ensayos controlados aleatorios por grupos y ensayos controlados.
Tipos de participantes: Jóvenes de menos de 20 años que son fumadores regulares de tabaco.
Tipos de intervenciones: Las intervenciones variaron desde sencillas como la farmacoterapia, dirigida a los jóvenes de forma individual, hasta programas complejos dirigidos a personas o instituciones asociadas a jóvenes (por ejemplo, sus familias o escuelas), o a la comunidad donde viven los jóvenes. Se incluyeron programas para dejar el hábito, pero se excluyeron los programas dirigidos principalmente a la prevención del comienzo.
Tipos de medidas de resultado: El resultado primario fue la situación con respecto al hábito de fumar a los seis meses de seguimiento de los que fumaban al inicio. Se informó la definición de cesación usada en cada ensayo (p.ej. prevalencia puntual de la abstinencia de siete o 30 días o abstinencia mantenida o prolongada) y se prefirió la cesación comprobada bioquímicamente cuando se disponía de esta medida.
Obtención y análisis de los datos
Ambos autores evaluaron de forma independiente la elegibilidad de los ensayos identificados por las búsquedas y extrajeron los datos. Se categorizaron los ensayos incluidos como de bajo, medio o alto riesgo de sesgo, en base al ocultamiento de la asignación, el cegamiento (cuando era aplicable) y el manejo de la deserción y las pérdidas durante el seguimiento. Se realizaron metanálisis limitados con algunos de los ensayos, siempre que fuera apropiado agruparlos y cuando la heterogeneidad entre ellos era mínima. Se estimaron los odds‐ratio agrupados con el método de Mantel‐Haenszel, basados en las tasas de abandono durante el seguimiento más largo en los ensayos con al menos seis meses de seguimiento desde el principio de la intervención.
Resultados principales
Se encontraron 15 ensayos con 3605 jóvenes, que cumplían los criterios de inclusión (siete ensayos controlados con asignación al azar de grupos, seis ensayos controlados aleatorios y dos ensayos controlados). Tres ensayos usaron o probaron el enfoque del modelo transteórico (estadios de cambio), dos probaron el apoyo farmacológico para dejar el hábito (reemplazo de nicotina y bupropión) y los restantes ensayos usaron diversas intervenciones psicosociales, como la superación motivacional o la terapia conductual. Los ensayos que evaluaron las intervenciones de TTM lograron éxito moderado a largo plazo, con un odds‐ratio agrupado (OR) al año de 1,70 (intervalo de confianza [IC] del 95%: 1,25 a 2,33) mantenido a los dos años de seguimiento con un OR de 1,38 (IC del 95%: 0,99 a 1,92). Ninguno de los ensayos de intervenciones farmacológicas logró resultados estadísticamente significativos (datos no agrupados), pero ambos fueron de pequeña escala, con baja potencia para detectar un efecto. Las tres intervenciones (cinco ensayos) que usaron terapia cognitiva conductual no lograron individualmente resultados estadísticamente significativos, aunque cuando se agruparon los tres ensayos Not on Tobacco, el OR 1,87 (IC del 95%: 1,00 a 3,50) sugirió que había efectividad en alguna medida. Aunque los tres ensayos que incorporaron entrevistas motivacionales como un componente de la intervención lograron un OR agrupado de 2,05 (IC del 95%: 1,10 a 3,80), la imposibilidad de aislar el efecto de las entrevistas motivacionales en estos ensayos originó que no se pudieran plantear conclusiones significativas de ese análisis.
Conclusiones de los autores
Los enfoques complejos son prometedores con alguna persistencia de la abstinencia (prevalencia puntual de abstinencia en el último mes a los seis meses), especialmente los que incorporan los elementos sensibles al estadio del cambio. Hubo pocos ensayos con pruebas sobre las intervenciones farmacológicas (reemplazo de nicotina y bupropión), y ninguno demostró efectividad en los adolescentes fumadores. Las intervenciones psicosociales no han demostrado hasta el presente efectividad, aunque los resultados agrupados de los ensayos Not on Tobacco sugieren que este enfoque puede no obstante resultar efectivo; sin embargo, su definición de cesación (uno o más días sin fumar) no puede representar adecuadamente la naturaleza episódica del consumo de tabaco en muchos adolescentes fumadores.
Es necesario realizar ensayos controlados aleatorios bien diseñados, con adecuado poder estadístico en esta población de fumadores, con un mínimo de seis meses de seguimiento y definiciones rigurosas de la cesación (mantenida y comprobada bioquímicamente). La deserción y las pérdidas durante el seguimiento son particularmente problemáticas en los ensayos de fumadores jóvenes y es necesario mantenerlas al mínimo, para que el tratamiento y la interpretación de los datos que faltan no comprometan los resultados.
PICOs
Resumen en términos sencillos
Todavía no hay pruebas suficientes para probar la efectividad de los programas de abandono del hábito de fumar para los adolescentes, aunque algunos enfoques muestran ser prometedores.
Hasta uno de cada cuatro adolescentes estadounidenses y del Reino Unido fuman. Muchos programas sobre el tabaquismo en los adolescentes se concentran en la prevención del comienzo del consumo de tabaco, pero algunos programas han tenido como objetivo ayudar a los adolescentes que ya fuman a dejar el hábito. Se identificaron 15 estudios de buena calidad (3605 participantes) que investigaron métodos para ayudar a los adolescentes a dejar de fumar. Los programas complejos, incluidos los diseñados para preparar a los jóvenes para la cesación, y los programas de terapia conductual muestran ser algo prometedores. Sin embargo, el número de ensayos y de participantes todavía no aporta suficientes pruebas para juzgar su efectividad. Los fármacos, como el reemplazo de nicotina y el bupropión, todavía no se han probado suficientemente en los adolescentes. Los ensayos usaron diferentes definiciones del abandono del hábito de fumar, y muchos de los ensayos más pequeños no tenían los participantes suficientes para estar seguros de la aplicación más amplia de sus resultados. Algunos enfoques pueden ser dignos de consideración, pero todavía hay necesidad de aportar mejores pruebas antes de invertir en programas a gran escala.
Conclusiones de los autores
Antecedentes
Hay algunas pruebas de que la prevalencia del tabaquismo ha disminuido levemente en los últimos 20 años. La incidencia del comienzo del consumo de tabaco se torna detectable entre los diez a 12 años de edad (ONS 2000), y aproximadamente la cuarta parte de los adolescentes de 15 años de edad y el 1% de los de 11 años de edad fuman en el Reino Unido. La prevalencia del tabaquismo en los adolescentes es similar en los Estados Unidos, pero la tendencia descendente en los últimos cinco años es alentadora, con un descenso de un máximo de un 36,5% que habían fumado por lo menos una vez en los últimos 30 días a un 27% en el 2002 (NIDA 2003). En los países con economía en desarrollo la prevalencia del hábito de fumar es en general algo inferior (15%), pero con amplias diferencias, de alrededor de 40% en los estados exsoviéticos a 6% a 7% en los estados menos desarrollados del sur (Nelson 2003; WHO 2005).). En todo el mundo, casi un cuarto de los fumadores adolescentes fumaron su primer cigarrillo antes de los diez años de edad.
Muchos fumadores adolescentes quieren dejar el hábito (Burt 1998; Hu 1998; Stanton 2001; Sussman 1998) e informan frecuentes intentos para dejarlo (Stanton 2001). En una muestra nacional de estudiantes de octavo a décimo grado en Sudáfrica, el 74% expresó su deseo de dejar de fumar y de éstos el 77% en realidad habían hecho un intento para dejar el hábito (Swart 2000).).
La mayoría de los países han concentrado la política de salud pública para el abandono del hábito de fumar en los adultos, y los programas se diseñan principalmente para el fumador adulto. No obstante, aunque el principal esfuerzo para controlar el consumo de tabaco en los jóvenes está dirigido hacia la prevención, se ha realizado una cantidad significativa de trabajo para desarrollar programas de abandono del hábito en los fumadores jóvenes. Estos programas reconocen que aunque una mayoría puede desear no dejar el hábito, una minoría significativa desea hacerlo y necesita apoyo. Además, se sostiene en general que el conocimiento acerca de cómo dejar el hábito puede ser útil porque los jóvenes maduran y desarrollan su motivación para dejar el hábito. Las pruebas muestran que los jóvenes que no fuman antes de la edad de 20 años tienen significativamente menos probabilidad de comenzar como adultos; este hallazgo puede ser un fuerte motivo para desarrollar programas que se orienten a la prevención y tratamiento en los jóvenes (MMWR 1998).).
Actualmente hay abundante bibliografía sobre servicios de abandono del hábito de fumar para adultos. Este hecho se refleja en algunas revisiones Cochrane que examinan en detalle varios aspectos de este problema. Sin embargo, aunque algunos han indicado que se debe considerar establecer servicios similares modificados apropiadamente para los jóvenes (Raw 1998), esta afirmación está sujeta a cuestionamiento, en vista de la diferencia en el consumo de tabaco, el estilo de vida y las actitudes hacia los servicios en este grupo etario (TAG 2000). Se han publicado revisiones anteriores sobre el abandono del hábito de fumar en adolescentes (McDonald 2003; Sussman 2001) , pero ésta es la primera revisión Cochrane dirigida al abandono del hábito de fumar y los jóvenes. La escasez de pruebas provenientes de investigaciones de alta calidad para responder a preguntas clínicas importantes es un tema recurrente de las revisiones anteriores.
Otras revisiones Cochrane de intervenciones pertinentes a la adicción al tabaco entre los jóvenes se han centrado principalmente en la prevención primaria. Estas revisiones incluyen una revisión de los programas de prevención basados en la escuela (Thomas 2002), y revisiones de las intervenciones con los medios masivos de comunicación (Sowden 2000), intervenciones comunitarias (Sowden 2002), e intervenciones para la reducción del acceso por la prevención de la venta ilegal de tabaco (Lancaster 2005).). Esta revisión considera las estrategias para el abandono del hábito de fumar en los jóvenes y, más específicamente, el contexto en que se ofrecen las intervenciones y cómo los jóvenes son reclutados durante sus intentos de abandono.
Objetivos
El objetivo de esta revisión fue evaluar la efectividad de las estrategias que ayudan a los jóvenes a dejar el hábito de fumar.
Métodos
Criterios de inclusión de estudios para esta revisión
Tipos de estudios
Las intervenciones diseñadas para satisfacer las necesidades de los jóvenes de 20 años de edad o menos. La situación puede ser muy diferente en los menores de 18 años, que es más probable que vivan con los padres y, por consiguiente, los resultados se estratificaron, si fue apropiado, por la edad mayor o menor de 18 años en el momento del comienzo del programa de estudio. Si un estudio incluye a participantes más allá del umbral más alto de 20 años (por ejemplo, 16 a 21 años de edad), se incluyeron en el estudio si la mayoría de los participantes eran menores de 20 años y si el diseño del programa considera específicamente las necesidades de los jóvenes.
Los estudios elegibles incluyen:
a) Ensayos controlados aleatorios (ECA)
Los estudios en que se asignaron al azar individuos, clases, escuelas, unidades o grupos a la intervención o al brazo de control del experimento, o a recibir diferentes intervenciones.
b) Ensayos controlados aleatorios con asignación de grupos (ECA‐G)
Los ensayos que tienen como unidad de asignación una escuela o el nivel de organización, o en los que grupos de profesionales realizan las intervenciones.
c) Ensayos controlados
Se incluyeron ensayos que asignaran a los individuos o las unidades a la intervención y a la actividad de control, sin asignación al azar formal, si se evaluaron las características iniciales y éstas eran similares. Se evaluó la sensibilidad de las conclusiones de la revisión a la inclusión de los resultados de estudios no aleatorios.
Intervenciones de control:
La intervención en el brazo de control del experimento puede ser una de las siguientes:
-
ninguna intervención
-
intervención postergada más allá de la última fecha de la obtención de datos incluido el seguimiento
-
información sobre dejar de fumar
-
educación general sobre el tabaco impartida a todos los participantes
También se incluyeron los estudios que compararon dos intervenciones para dejar de fumar o combinaciones de diferentes intervenciones.
Tipos de participantes
Los participantes son jóvenes de menos de 20 años que fuman tabaco con regularidad. Como hay indicios de que algunos jóvenes tienen un patrón irregular del hábito, por ejemplo, fuman sólo los fines de semana (Grimshaw 2003) o semanalmente (O'Loughlin 2003), en esta revisión, se define un fumador habitual como una persona joven que fuma un promedio de al menos un cigarrillo a la semana, y lo ha hecho durante al menos seis meses. Se excluyeron los ensayos que se dirigen a jóvenes que fuman menos que lo señalado anteriormente. El análisis de los ensayos puede permitir identificar subgrupos según la frecuencia con que fuman, de acuerdo con la definición del hábito de fumar usada por los investigadores individuales.
La intervención también puede dirigirse a la organización a la que el joven pertenece. En ese caso, el diseño del estudio debe demostrar el control apropiado de las diferencias en los dos grupos. Sólo se incluyeron los estudios con un resultado relacionado con el fumador individual.
Exclusiones
Se excluyeron de esta revisión las intervenciones dirigidas específicamente a mujeres jóvenes durante el embarazo, ya que este tema es cubierto por el Grupo Cochrane de Embarazo y Parto (Cochrane Pregnancy and Childbirth Group) (Lumley 2004).).
También se excluyó cualquier programa orientado principalmente a la población de adultos y se estableció contacto con los investigadores cuando no había claridad en este tema.
Tipos de intervenciones
En esta revisión, las intervenciones pueden variar desde sencillas como la farmacoterapia, dirigidas a los jóvenes individuales, por medio de programas estratégicos dirigidos a las personas o a instituciones asociadas con jóvenes (por ejemplo, sus familias o escuelas), hasta programas complejos dirigidos a la comunidad en donde viven los jóvenes. En los análisis se tuvieron en cuenta las diferencias entre las intervenciones.
Todas las intervenciones deben estar dirigidas a ayudar a los jóvenes a dejar de fumar tabaco. Se incluyeron programas para dejar el hábito o estrategias que también se dirigen a la reincidencia. Se incluyeron programas o estrategias dirigidas a los determinantes psicosociales (por ejemplo, mejorar la auto eficacia para rechazar el tabaco) o a desarrollar aptitudes para la vida para mantener la abstinencia, si el diseño del estudio es apropiado. No se pusieron restricciones sobre el contexto donde se realizó la intervención (por ejemplo, escuela, hospital, clínica quirúrgica, dentista).
Se excluyeron los programas de prevención del hábito de fumar, aunque se notificaran los datos de cesación, porque han sido estudiados en las revisiones anteriores (Sowden 2000; Sowden 2002; Thomas 2002).). De las grandes intervenciones de prevención primaria en la comunidad, programas / planes de educación sanitaria o campañas por los medios masivos de comunicación dirigidas a jóvenes, sólo se incluyó el componente de cesación de esos programas en la parte de la intervención diseñada específicamente para la cesación y los programas en los que las intervenciones pueden evaluarse por separado y que satisfacen explícitamente los criterios de esta revisión para el diseño del estudio y el reclutamiento.
No se incluyeron las estrategias de prevención primaria para identificar y seguir a los consumidores de tabaco al inicio, o los programas dirigidos exclusivamente a la prevención de la reincidencia.
Tipos de medida de resultado
Medidas de abandono
El resultado primario de interés es el cambio del comportamiento de los fumadores, es decir ser un fumador al inicio y convertirse en un exfumador en la prueba final en todos los participantes que recibieron la intervención. Los ensayos pueden informar los resultados en puntos de seguimiento múltiples. El resultado primario fue el estado de fumador a los seis meses de seguimiento. También se extrajeron los datos de otros puntos de evaluación cuando se informaron; por ejemplo, al final del programa, a las cuatro semanas, seis meses y un año o más. Se resumió el resultado de cada punto temporal en cada ensayo como un odds‐ratio (OR), calculado del siguiente modo:
(Número de los que abandonaron en el grupo de intervención/número de los que continuaron como fumadores en el grupo de intervención)/(Número de los que abandonaron en el grupo de control//número de los que continuaron como fumadores en el grupo de control)
No se incluyeron las tasas de reincidencia en la revisión.
Se informó la definición de abandono usada en cada ensayo, por ejemplo, la abstinencia durante un período particular, como en los últimos siete o 30 días (prevalencia puntual), la abstinencia desde el principio del programa (abstinencia continua) o la abstinencia después de una reincidencia ocasional en el período de gracia de dos semanas después del tratamiento (abstinencia prolongada) (Hughes 2003).).
La confirmación bioquímica de la abstención autonotificada se toma en general como el valor de referencia (gold standard) en el informe de las tasas de abandono. Estas pruebas confirman la presencia de sustancias relacionadas con el tabaco en el aliento espirado, la saliva, la orina o la sangre, y es el resultado preferido cuando está disponible. Aunque los datos no estaban disponibles para esta revisión, en las actualizaciones futuras se espera usar el análisis de subgrupos para verificar las diferencias entre los resultados de los ensayos con y sin validación bioquímica. Debe notarse que la validación bioquímica puede no ser una medida de cambio muy sensible del estado de fumador en los fumadores irregulares; es posible que algunos estudios puedan haber reclutado participantes que pudieron no ser identificados como fumadores al inicio.
Reclutamiento
Cuando fue posible, se analizaron los datos en base a intención de tratar (intention‐to‐treat), es decir, con el análisis de todos los participantes en los grupos a los cuales se asignaron al azar e incluidos todos los participantes asignados. Se exploró y categorizó el reclutamiento en los estudios según el tipo, como se informó en los diseños de los estudios; p.ej. la invitación personal, la entrada a través de campañas en los medios masivos de comunicación, las entrevistas no voluntarias en las escuelas, etc. La asignación al azar puede ser a nivel individual o de la institución. Se observó si la asignación al azar se realizó después del reclutamiento en la intervención.
Participación y retención en la intervención
Como se puede plantear que hay un beneficio educacional por la participación en un programa para dejar el hábito, se informan los datos sobre las tasas de abandono y finalización. En los cálculos se consideró que continuaban fumando los que abandonaron y los perdidos durante el seguimiento.
Métodos de búsqueda para la identificación de los estudios
Se usaron las estrategias de búsqueda del Grupo Cochrane de Revisión de Adicción al Tabaco para identificar los ensayos controlados aleatorios (ECA), los ensayos controlados aleatorios de grupos (ECA‐G) y los ensayos controlados. Se hicieron búsquedas en las siguientes bases de datos: el Registro Especializado del Grupo Cochrane de Adicción al Tabaco, el Registro Central Cochrane de Ensayos Controlados (CENTRAL), MEDLINE (enero de 1966 en adelante), EMBASE (enero de 1980 en adelante), PsycINFO (1872 en adelante), CINAHL (1982 en adelante) y ERIC (1993 en adelante). También se buscó en la "literatura gris" (recursos no publicados y actas de congresos) y en las listas de referencias de los estudios identificados.
Cuando fue necesario se estableció contacto con los autores en busca de información sobre los ensayos existentes y con otros expertos sobre los ensayos en curso, y resultados no publicados de los ensayos terminados, en proceso de revisión por pares.
También se hizo circular en las redes on line sobre el abandono del hábito de fumar una lista de las referencias de los estudios extraídos, para solicitar su comprobación y cualquier información adicional.
Obtención y análisis de los datos
Estudio piloto de los criterios de inclusión
Se formuló una lista prospectiva de los criterios de elegibilidad con dos niveles de prioridad: esencial y aconsejable. Dos autores (GG y AS) evaluaron los resúmenes recuperados contra esta lista para su posible inclusión, para medir la factibilidad de cada criterio. Se evaluaron los niveles de acuerdo con la puntuación kappa.
Evaluación de la elegibilidad de los resúmenes
Después del estudio piloto se aplicaron los criterios aceptados a los resúmenes de todos los estudios extraídos de las bases de datos. A continuación se categorizaron los estudios en tres grupos:
1. Ambos autores están de acuerdo con la inclusión basada en el resumen;
2. Un autor sugiere la inclusión basada en el resumen;
3. Ambos autores están de acuerdo con la exclusión basada en el resumen.
Se recuperó el texto completo de los artículos de los grupos (1) y (2).
Evaluación de los artículos completos
Dos autores evaluaron de forma independiente el informe completo del estudio con los criterios de inclusión aceptados. En los estudios en que había disconformidad se consultó la base editorial para alcanzar un consenso. Cuando había ambigüedad en el informe del ensayo o falta de datos, se estableció contacto con los investigadores para solicitar aclaraciones, cuando fue posible. Se podía excluir un estudio si no era posible recuperar los datos que faltaban.
En los estudios incluidos se calificó la calidad metodológica general como de bajo, moderado o alto riesgo de sesgo.
Se usaron los siguientes criterios para evaluar el riesgo de sesgo:
1. Ocultamiento de la asignación (adecuado [A], poco claro [B], inadecuado o no aplicable [C]). En los ensayos controlados aleatorios de grupos que reclutaron después de la asignación a la intervención o al control se tuvo en cuenta, donde pudo ser evaluado, si los individuos podían haber sido reclutados selectivamente o podían haberse rehusado de manera diferente a participar una vez conocida la asignación (Campbell 2004a; Campbell 2004b; Hahn 2005)).
2. Cegamiento (si fue aplicable); cuando el diseño del ensayo excluyó el cegamiento, este componente no influyó negativamente en la evaluación de la calidad (Roland 1998).
3. Seguimiento (tasas de deserción y pérdidas durante el seguimiento).
Se mantiene una lista completa de los estudios excluidos (ver la tabla Estudios excluidos).
Obtención de datos
En relación a cada estudio se extrajo y notificó la siguiente información, cuando estaba disponible:
1. País y contexto del estudio
2. Marco teórico (incluida una breve descripción de la intervención)
3. Foco de la intervención
4. Tipo de intervención, su duración, intensidad, formato de entrega, primer contacto del paciente con el sistema de asistencia sanitaria
5. Duración del seguimiento
6. Tamaño de la población elegible
7. Tasa de reclutamiento
8. Número de participantes o el número de grupos y participantes en cada uno
9. Definición de la población de estudio
10. Rango de edad, grado, sexo y grupo étnico (si es pertinente) de los participantes
11. Definición con respecto al hábito de fumar usada
12. Definición de abstinencia
13. Validación bioquímica (si la hubo)
14. Si es aplicable, se prestará atención al movimiento por los estadios de cambio (según el Transtheoretical Model [Modelo transteórico])
15. Diferencias posteriores a la intervención en relación con la edad, el sexo, el grupo étnico y la intensidad de la intervención
16. Cambio en otros determinantes que contribuyen, predicen y acompañan el resultado de interés (p.ej. auto eficacia, intención, actitud)
17. Efectos adversos de la intervención
Se consideraba al inicio que era improbable realizar el metanálisis, porque el diseño de los estudios y el de los programas probablemente serían diferentes. Sin embargo, se agruparon conjuntos de estudios que se consideraron suficientemente similares en sus intervenciones, grupos de comparación, contexto y participantes, siempre que no hubo ninguna prueba de heterogeneidad estadística apreciable evaluada por la estadística I² (Higgins 2003).). Se estimó un odds‐ratio agrupado con el método de Mantel‐Haenszel, basado en las tasas de abandono durante el seguimiento más largo de los ensayos con al menos seis meses de seguimiento desde el principio de la intervención. Los estudios con menos de seis meses no contribuyeron a las estimaciones metanalíticas del tamaño del efecto. Cuando el metanálisis no fue apropiado se presentan estadísticas de resumen y descriptivas.
También se informa cualquier amenaza a la validez u otras limitaciones descritas por los estudios.
Resultados
Descripción de los estudios
Estudios incluidos
Se identificaron 93 referencias en el Registro Especializado del Grupo Cochrane de Adicción al Tabaco (Specialized Register of the Cochrane Tobacco Addiction Group) y 14 adicionales de fuentes secundarias, incluida "literatura gris" y otras revisiones. Quince estudios con 27 informes cumplieron los criterios de inclusión de la revisión. No fueron pertinentes a esta revisión 32 referencias y se excluyeron 48 estudios porque no reunieron uno o más de los criterios de inclusión. Muchos de los ensayos excluidos tuvieron un seguimiento corto, habitualmente no más de tres meses desde el principio del ensayo, que en muchos casos coincide con el final de la intervención. Los detalles completos de los estudios incluidos aparecen en la "Tabla de estudios incluidos". Los ensayos excluidos se enumeran en la Tabla de estudios excluidos con las razones de su exclusión. Se identificaron los ensayos por el primer autor y el año de publicación del informe principal, excepto un grupo de estudios que informaron el programa Not on Tobacco (NoT). Estos estudios se identifican por el lugar del ensayo y el año de publicación del informe principal; Florida (NoT FL 2001), North Carolina (NoT NC 2002), y West Virginia (NoT WV 2004).).
De los 15 estudios incluidos, siete eran ensayos aleatorios de grupos, con asignación por grupo o institución (Aveyard 2001; Brown 2003; Chan 1988; NoT FL 2001; NoT NC 2002; NoT WV 2004; Project EX‐1) y seis eran estudios con asignación al azar de individuos (Colby 2005; Hollis 2005; Killen 2004; Lipkus 2004; Moolchan 2005; Robinson 2003). Greenberg 1978 y Myers 2005 eran ensayos controlados sin asignación al azar.
Bases teóricas de la intervención
Fue difícil estratificar los estudios en categorías por la naturaleza de la intervención. Una intervención realizada en 1978 usó las estrategias de promoción de la salud de ese período (Greenberg 1978). Otra intervención usó tratamiento personal de los riesgos para la salud (Chan 1988). Sin embargo, muchas intervenciones eran complejas y usaron combinaciones de teorías psicosociales. Las construcciones teóricas más frecuentes estuvieron relacionadas con la superación motivacional y las estrategias para resistir las presiones culturales y sociales. Estudios de este tipo incluyeron los que usaron las Motivational Interviewing (Miller 2002), como Colby 2005, que a veces las combinó con alguna forma de asesoramiento para la prevención de la reincidencia y apoyo constante (Brown 2003; Lipkus 2004; Robinson 2003). Otros estudios probaron las intervenciones basadas en el Transtheoretical Model of Change (Modelo transteórico de cambio) para los adolescentes (Prochaska 2000), solo (Aveyard 2001) o en combinación con otras modalidades, incluido el asesoramiento breve y la superación motivacional (Hollis 2005) y la terapia cognitivo‐conductual (TCC) (Lipkus 2004). Myers 2005 usó una intervención basada en la TCC e incremento de las motivaciones, mientras otro estudio (Project EX‐1) usó una mezcla más ecléctica que incluyó yoga y meditación. Un grupo de estudios relacionados, Not on Tobacco (NoT), usó la teoría cognitiva social (NoT FL 2001; NoT NC 2002; NoT WV 2004). Finalmente, dos estudios exploraron el apoyo farmacológico para dejar el hábito (Killen 2004; Moolchan 2005)).
Reclutamiento y contextos
Como se espera de una cohorte en la que la mayoría de los participantes están todavía asociados con alguna forma de instrucción formal, el reclutamiento para los estudios se hizo principalmente en un contexto educacional (Aveyard 2001; Chan 1988; Greenberg 1978; Killen 2004; NoT FL 2001; NoT NC 2002; NoT WV 2004; Project EX‐1, Robinson 2003). Cinco estudios reclutaron en el servicio de asistencia sanitaria ( Brown 2003; Colby 2005; Hollis 2005; Moolchan 2005; Myers 2005). Sólo un estudio (Lipkus 2004) reclutó directamente en la comunidad. Habitualmente, cuando la base era la escuela o la universidad, los ensayos se agruparon y la intervención se realizó a todos los estudiantes de una escuela, y se usaron escuelas pareadas como control (Aveyard 2001; NoT WV 2004; NoT NC 2002; NoT FL 2001; Project EX‐1). Todos los ensayos menos uno (Aveyard 2001, realizado en el RU) se realizaron en los Estados Unidos. Se informó la tasa de reclutamiento por varios investigadores. Cuando se reclutaron las escuelas y se parearon o asignaron al azar (Aveyard 2001; Greenberg 1978; NoT FL 2001; NoT NC 2002; NoT WV 2004; Project EX‐1) y la asistencia en el programa no fue obligatoria, habitualmente menos de la mitad de los estudiantes que fumaban mostró interés en participar. Debe observarse, sin embargo, que en muchos de estos estudios el permiso de los padres era un requisito. Una característica de estos ensayos también era la persuasión para enrolarse y permanecer en el estudio (Colby 2005; Greenberg 1978; Killen 2004; Lipkus 2004; Moolchan 2005; Myers 2005; Project EX‐1). En tres ensayos había algunos elementos de compulsión (Brown 2003; Myers 2005; Robinson 2003) con la participación como una opción como consecuencia de la violación de las políticas sobre el tabaquismo (Robinson 2003) o un régimen controlado en un contexto hospitalario (Brown 2003; Myers 2005)).
Definición del hábito de fumar
Una de las cuestiones cruciales para la investigación del abandono del hábito de fumar en los jóvenes es cómo se define el hábito, y cómo se define y verifica la cesación. Los aspectos de la cesación se tratan en la sección Calidad metodológica de los estudios y en la de Discusión. Hubo diversidad de la definición de la situación del hábito de fumar entre los estudios incluidos, en la mayoría de los estudios dependía de la situación con respecto al hábito autonotificada en el momento del reclutamiento. En general, se usó como una definición de ser fumador, fumar al menos un cigarrillo por semana. Hollis 2005 diferenció entre los fumadores y los "experimentadores", pero ningún estudio tuvo en cuenta la naturaleza episódica del hábito de fumar en los adolescentes (Corby 2000; Grimshaw 2003). La mayoría de los estudios estimó la dependencia de la nicotina con el uso del Fagerstrom Questionnaire modificado (Cuestionario de Fagerstrom modificado) (Prokhorov 2000) (Brown 2003; Killen 2004; Lipkus 2004; Moolchan 2005; Myers 2005; NoT FL 2001; NoT NC 2002; NoT WV 2004; Project EX‐1).).
Riesgo de sesgo de los estudios incluidos
Medidas de resultados
El resultado primario de todas las intervenciones fue el abandono del hábito de fumar por cada individuo. Igual que hubo una amplia variedad de definiciones del hábito de fumar también hubo varias definiciones de abandono. La mayoría de las medidas fueron de prevalencia puntual y variaron desde la cesación por más de un día (NoT FL 2001; NoT NC 2002; NoT WV 2004) a 30 días de cesación (Aveyard 2001; Chan 1988; Hollis 1994; Hollis 2005; Project EX‐1). La medida de resultado más frecuente fue la prevalencia puntual de siete días (Aveyard 2001; Brown 2003; Colby 2005; Killen 2004; Lipkus 2004; Moolchan 2005; Myers 2005; Robinson 2003).).
Otras medidas de resultado incluyeron la abstinencia de 90 días (Myers 2005) y la cesación continua (Moolchan 2005) , y dos informes secuenciales a los cuatro meses y a los ocho meses desde el principio de la intervención (Lipkus 2004).).
Verificación del estado del hábito de fumar
De los 15 estudios que cumplieron los criterios de inclusión de esta revisión, sólo nueve usaron alguna forma de verificación de la situación con respecto al hábito de fumar autonotificado de toda la cohorte o durante el tiempo completo de seguimiento. En cuatro ensayos se usó más de un método de verificación bioquímica (Colby 2005; Killen 2004; Moolchan 2005; Myers 2005). Se midieron los niveles de monóxido de carbono en siete ensayos (Colby 2005; Killen 2004; Moolchan 2005; Myers 2005; NoT FL 2001; NoT NC 2002; NoT WV 2004), y la cotinina en saliva en siete (Brown 2003; Colby 2005; Killen 2004; Lipkus 2004; Moolchan 2005; Myers 2005; Robinson 2003). En Chan 1988 and Myers 2005, la situación con respecto al hábito de fumar fue confirmada con el informe de otro individuo.
Evaluación del riesgo de sesgo
En nueve estudios, el ocultamiento de la asignación fue adecuado (calificados A) (Aveyard 2001; Colby 2005; Hollis 2005; Killen 2004; Moolchan 2005; NoT FL 2001; NoT NC 2002; NoT WV 2004; Project EX‐1). En otros estudios no se contó con la información para juzgarlo (calificados B), aunque se estableció contacto con los autores cuando fue posible (Lipkus 2004; Myers 2005) , o el ocultamiento de la asignación fue considerado inadecuado o no se realizó (calificado C) (Brown 2003; Chan 1988; Greenberg 1978; Robinson 2003). El esfuerzo requerido para el seguimiento de los casos fue una notable característica de todos estos estudios. Las pérdidas durante el seguimiento variaron de menos de 10% a más de 50% de la cohorte. En el análisis de los estudios de abandono del hábito de fumar, una característica frecuente es que se asuma que los casos perdidos durante el seguimiento están todavía fumando. Varios autores han tratado de discutir este tema y hacer ajustes en el análisis (Hollis 2005; NoT FL 2001; NoT NC 2002; NoT WV 2004). Como los participantes de estos estudios tienen 20 años de edad o menos, se puede suponer que, entre otras cuestiones, esta es una población móvil, que cambia o deja la escuela, pasa a la universidad, etc. Paradójicamente, puede haber presiones reales para ocultar a los grupos sociales los intentos de dejar de fumar. Siete ensayos analizaron sus datos en base a intención de tratar (intention to treat), es decir, incluir todos los participantes en los grupos a los que se asignaron al azar originalmente y clasificar los perdidos durante el seguimiento como fumadores actuales (Aveyard 2001; Colby 2005; Hollis 2005; Lipkus 2004; Moolchan 2005; Project EX‐1; Myers 2005). Otra característica de los informes fue una tendencia a informar los resultados como porcentajes, a veces, sin aclarar particularmente cuál es el denominador. Algunos de los resultados de este análisis se han imputado a partir de los datos de porcentaje, y en todos los casos se estableció contacto con los autores para solicitar la verificación de los cálculos (Brown 2003; Chan 1988; Colby 2005; Killen 2004; Lipkus 2004; NoT FL 2001; NoT NC 2002; NoT WV 2004; Project EX‐1).).
Se desarrolló un método de evaluación del riesgo de sesgo basado en una combinación de la adecuación del ocultamiento de la asignación no ponderada, el cegamiento del sujeto, del proveedor y del evaluador, la presencia de las variables de confusión y el uso de un análisis por intención de tratar (intention‐to‐treat analysis) (o la factibilidad de poder hacer este cálculo con los datos disponibles cuando fuera apropiado). Los estudios se calificaron como 1 (bajo riesgo de sesgo) si todos los criterios anteriores fueron satisfechos adecuadamente. Los siguientes estudios se calificaron con 1: Killen 2004; Moolchan 2005; NoT FL 2001; NoT NC 2002; NoT WV 2004. Tres estudios (Colby 2005; Project EX‐1; Robinson 2003) se calificaron con 2 (riesgo moderado de sesgo), es decir, uno de los criterios fue sólo parcialmente cumplido. Los restantes estudios se calificaron con 3 (alto riesgo de sesgo), es decir, no se cumplieron uno o más criterios (Aveyard 2001; Brown 2003; Chan 1988; Greenberg 1978; Hollis 2005; Lipkus 2004; Myers 2005).)
Efectos de las intervenciones
Los detalles de los resultados de los estudios individuales se encuentran en la tabla 07.01.
Tres estudios incluían intervenciones basadas en el transtheoretical model (TTM) de los estadios de cambio. Nueve estudios usaron alguna forma de incremento de las motivaciones; tres estudios probaron los resultados medidos en la intervención Not on Tobacco (NoT) dentro de los criterios de inclusión y dos estudios exploraron un enfoque farmacológico. En total, 3605 jóvenes participaron en los ensayos incluidos. Los amplios intervalos de confianza de los estudios individuales (Comparación 01.04) reflejan la falta de poder de muchos de los estudios. Este gráfico de los datos no agrupados es sólo con fines ilustrativos y no una comparación o síntesis, porque las medidas de resultado variaron entre los estudios.
La comparación 01.01 es una ilustración y resumen de los resultados de los estudios individuales que usaron la prevalencia puntual de la abstinencia (PPA) de siete días, de los resultados medidos en diversos puntos de más de seis meses, pero menores de un año. Un metanálisis de estos resultados no es apropiado porque la naturaleza de cada intervención fue diferente. La comparación 01.02 muestra los resultados de cuatro ensayos en los que los resultados fueron la prevalencia puntual de la abstinencia de 30 días, nuevamente en el primer año de la intervención, mientras la Comparación 01,03 muestra los ensayos con abstinencia sostenida o prolongada durante al menos seis meses.
Estudios que incluyeron el Transtheoretical Model of Change (TTM)
Tres estudios se basaron en las intervenciones dirigidas al estadio del cambio de los participantes individuales con el uso del Transtheoretical model of change. Una intervención basada en la escuela, con el uso de un sistema experto por computadora basado en el TTM (Aveyard 2001) , tuvo un odds‐ratio (OR) de la PPA de 30 días de 1,52 (intervalo de confianza [IC] del 95%: 1,02 a 2,26) a los 12 meses y 1,16 (0,76 a 1,75) durante 24 meses. Por contraste, el "Teen Reach" study (Hollis 2005) incluyó un breve mensaje clínico y orientación motivacional y sesiones de refuerzo; también usó un reclutamiento por un sistema experto computadorizado basado en el TTM de las prácticas familiares y departamentos pediátricos. La intervención "Teen Reach" fue efectiva para los fumadores (un subgrupo de los reclutados), con un OR de 2,04 (IC del 95%: 1,24 a 3,35) a los 12 meses, y el efecto de la intervención persistió con un OR de 1,86 (IC del 95%: 1,07 a 3,23) a los 24 meses. Si los resultados de estos dos ensayos se agrupan producen un OR a los 12 meses de 1,70 (IC del 95%: 1,25 a 2,33: Comparación 02.01) o un número necesario a tratar (NNT) de 17,5 al final del primer año después del comienzo de la intervención. La efectividad de la intervención persiste hasta el final del segundo año, con un OR agrupado de 1,38 (IC del 95%: 0,99 a 1,92: Comparación 02.02), pero el número necesario a tratar (NNT) se duplica.
Lipkus 2004 usó una intervención basada en el TTM que también incluía la superación motivacional por teléfono y la terapia cognitivo‐conductual (TCC) para jóvenes reclutados en la comunidad (centros comerciales y un parque de diversión). Siguió a los participantes durante ocho meses, pero la hipótesis de que la orientación telefónica como un complemento del material de autoayuda es efectiva no fue apoyada (OR 1,12; IC del 95%: 0,69 a 1,83) para la PPA de siete días. Como este ensayo probaba el modo de suministrar la intervención en lugar del estadio del cambio, no se pensó apropiado combinarlo en un análisis agrupado con los otros ensayos basados en la TTM. Debe señalarse que Lipkus fue uno de los pocos investigadores incluidos en esta revisión que intentó medir la cesación sostenida entre dos puntos de la obtención de datos (cuatro meses y ocho meses).
Intervenciones farmacológicas
Hubo dos estudios con intervenciones farmacológicas, uno exploró la efectividad del tratamiento de reemplazo con nicotina (TRN) para apoyar la cesación y el otro probó el bupropión como un complemento al TRN. Moolchan 2005 comparó los parches y el chicle del TRN con placebo. Los resultados a los seis meses se comprobaron bioquímicamente, pero no se pudo demostrar un efecto por la poca potencia de este estudio, con un OR de 4,93 (IC del 95%: 0,95 a 25,6) para los parches y un OR de 1,81 (IC del 95%: 0,31 a 10,4) para el chicle versus placebo con el uso de la PPA de siete días (Comparación 03.01). El uso de la abstinencia prolongada tampoco logró detectar un efecto significativo del parche (OR 8,36; IC del 95%: 0,95 a 73,3) o el chicle (OR 2,72; IC del 95%: 0,27 a 27,3). Killen 2004 tampoco logró detectar un efecto del bupropión usado como un complemento a los parches de TRN, con un OR de 1,05 (IC del 95%: 0,38 a 2,92; Comparación 03.01). Debe señalarse que no se encontraron pruebas de la efectividad del uso del bupropión solo en la adolescencia. Se pensó que no era útil agrupar estos dos estudios.
Intervenciones psicosociales para el incremento de las motivaciones y la terapia conductual.
En total, nueve estudios usaron alguna forma de superación motivacional de los jóvenes (Comparación 04.01; ilustrativa de los ensayos donde los datos están disponibles, datos no agrupados). Tres estudios usaron la Motivational interviewing como uno de sus marcos teóricos. Brown 2003 se basó en un establecimiento psiquiátrico de enfermos hospitalizados (OR 1,71; IC del 95%: 0,63 a 4,62) y Colby 2005 en pacientes ambulatorios de un hospital y del servicio de urgencias (OR 3,08; IC del 95%: 0,31 a 30,82). Ningún estudio demostró efectividad a los seis meses o más, ni los estudios basados en la escuela Project EX‐1 (OR 2,39; IC del 95%: 0,98 a 5,84; Comparación 04.02; datos para la comparación sólo). Aunque cuando se agruparon las tres intervenciones que incluyeron las Motivational Interviewing como un componente de la intervención hubo un OR de 2,05 (IC del 95%: 1,10 a 3,80), no es prudente establecer alguna conclusión a partir de este resultado, porque los tres ensayos no estudiaron las Motivational Interviewing solas y no es seguro desagregar la efectividad de un solo componente de las diferentes intervenciones complejas.
Los estudios que incluyeron técnicas cognitivo‐conductuales (Comparación 05.01; ilustrativo, datos no agrupados) fueron Lipkus 2004 (seis meses OR 1,12; IC del 95%: 0,69 a 1,83), Myers 2005 (12 meses OR 4,91; IC del 95%: 0,51 a 47,16) y los ensayos NoT (NoT FL 2001 seis meses OR 1,63; IC del 95%: 0,82 a 3,24; NoT NC 2002 seis meses OR 2,03; IC del 95%: 0,18 a 23,04; NoT WV 2004 seis meses OR 5,65; IC del 95%: 0,61 a 52,02).
Greenberg 1978 exploró tres enfoques educacionales: basado en los hechos, basado en el miedo y en actitudes (valores y estrategias afectivas), pero las diferencias entre los grupos pequeños no fueron estadísticamente significativas. Health Risk Assessment (HRA) (Evaluación de riesgos para la salud) fue una de las intervenciones ensayadas por Chan 1988 en estudiantes universitarios. Este estudio reclutó sólo 40 fumadores en el grupo que contribuía a esta revisión y no pudo detectar una diferencia entre HRA con retroalimentación y HRA sin retroalimentación (OR 5,65; IC del 95%: 0,61 a 52,22 a los nueve meses).
En algunos estudios se aplicó un grado de motivación externa para dejar de fumar. En Brown 2003, se prohibió fumar a los adolescentes hospitalizados durante la estancia en el hospital. Las cohortes de Myers 2005 estaban obligadas a asistir a sesiones de grupos para dejar de fumar, aunque podían no aceptar participar en el seguimiento. Las cohortes de Robinson 2003 fueron referidas debido a una violación de la política local de prohibición de fumar y se les ofreció una sanción punitiva reducida si asistían a los grupos además de las sanciones monetarias.
Intervenciones Not on Tobacco
La intervención Not on Tobacco ha sido ensayada en tres localidades con 673 fumadores en 84 escuelas (NoT FL 2001; NoT NC 2002; NoT WV 2004).). Los OR de los ensayos individuales y la efectividad general se resumen en la Comparación 06.01. Individualmente, ninguno de los tres ensayos de la intervención NoT demostró un efecto estadísticamente significativo a los seis meses de seguimiento con un análisis por intención de tratar (intention‐to‐treat analysis) (datos brutos suministrados por los autores). Este hecho puede relacionarse con el bajo poder estadístico de los ensayos individuales que no lograron detectar pruebas de un efecto; una vez que se agrupan los datos, el resultado global (OR 1,87; IC del 95%: 1,00 a 3,50: Comparación 06.01) sugiere que la intervención puede haber demostrado un efecto estadísticamente significativo.
Efectos adversos
No se informaron efectos adversos en ninguno de los ensayos psicosociales. En el ensayo con bupropión como complemento al parche de nicotina (Killen 2004), aunque los jóvenes informaron un total de 47 quejas autoevaluadas como "graves", con náuseas como la más frecuente, el médico principal del estudio juzgó que ninguna era grave. En el ensayo del parche de nicotina versus chicle de nicotina (Moolchan 2005), el uso del fármaco activo se asoció con un aumento estadísticamente significativo (P > 0,01) de cuatro categorías de síntomas, incluido el dolor de garganta, el eritema, el prurito y el dolor en el hombro o brazo.
Discusión
En esta revisión se puso el énfasis clínico en los fumadores jóvenes. En términos de salud pública, se confunden los límites entre los fumadores jóvenes, los experimentadores y los fumadores "potenciales". Algunas intervenciones, por consiguiente, están dirigidas a nivel de población con el objeto de combinar la prevención y la cesación. Los médicos, sin embargo, afrontan un problema diferente: ¿qué asesoramiento deben dar y qué acciones realizar con los jóvenes que han comenzado a fumar y desean dejar el hábito? En esta revisión, por consiguiente, se eliminó lo que quizá de otro modo sea visto como una línea arbitraria y se desarrolló un protocolo que incluía estudios de prevención con un componente de cesación en la intervención y resultados discretos de los fumadores (Aveyard 2001; Chan 1988; Hollis 2005).).
En condiciones ideales, se desea conocer los resultados reales del abandono del hábito de fumar, es decir, dejar de fumar y no reincidir, aunque una medida absoluta de cesación en estos términos es prácticamente imposible, porque requiere un seguimiento de por vida de los sujetos. Es necesario, por consiguiente, considerar al menos si se corresponden las medidas alternativas con el resultado deseado. Claramente, mientras más prolongados sean los períodos de seguimiento, mayor será su valor. Por consiguiente, esta revisión se limitó a los estudios con seis meses de seguimiento, como se ha recomendado en otro sitio (Mermelstein 2002; West 2005). Hay pruebas claras en algunos de los estudios incluidos que hicieron medidas repetidas, de que el efecto disminuye progresivamente durante este período (p.ej. Myers 2005 y Brown 2003). La reincidencia temprana es un peligro obvio, especialmente en jóvenes en los que se ha mostrado que han realizado muchos intentos para dejar de fumar. Para estandarizar las comparaciones se tomó el período de seis meses como medida inicial. Debe observarse, sin embargo, que los estudios no pueden fijar una fecha para dejar de fumar hasta pasadas algunas semanas en el programa, (p.ej. Project EX‐1) , y ésta puede ser una fuente de sesgo cuando se comparan los resultados.
Una debilidad más importante del conjunto de datos surge de las definiciones de cesación usadas en los estudios. Estas definiciones van desde la cesación autonotificada sin ningún plazo específico de tiempo (p.ej. NoT FL 2001; NoT NC 2002; NoT WV 2004 especificó la cesación por más de un día), a la prevalencia puntual de la abstinencia (PPA) de siete o 30 días en el momento del examen, o a períodos más largos o continuos (ver sección de Resultados y comparaciones gráficas). En lo que se refiere a las PPA más bajas, un resultado negativo es útil para demostrar una ausencia de efecto cuando el tamaño del estudio es adecuado. De otro modo, la irregularidad y la inestabilidad del hábito de fumar en sus estadios iniciales y el bajo número de cigarrillos fumados al inicio por algunos sujetos, ponen en duda el valor pronóstico de las mediciones de la PPA a corto plazo. Es tentador concluir que la promoción de un mayor número de intentos de dejar de fumar efectivamente por períodos breves (por ejemplo, siete días) permite a los jóvenes "practicar" la cesación y, por consiguiente, puede ayudar finalmente al abandono prolongado. Los intentos prolongados de cesación quizá también aporten un beneficio a la salud por sí mismos, o interrumpan la evolución a convertirse en un mayor o más regular consumidor de tabaco. Sin embargo, no se tienen datos de los jóvenes para probar estos supuestos.
Para calcular estos resultados se ha usado un análisis por intención de tratar (intention‐to‐treat analysis), es decir, se incluyeron todos los individuos asignados al azar originalmente a los grupos del estudio, si recibieron o no la intervención total. También se consideró que todos los datos que faltaban correspondían a fumadores actuales. Se solicitó información a los autores cuando fue necesario para facilitar estos cálculos. Aunque esta es la práctica generalizada en los estudios de cesación en adultos, la revisión demuestra que los motivos para abandonar el seguimiento en los jóvenes son diversos y de ninguna manera se relacionan siempre con el riesgo del consumo mantenido de tabaco (Hollis 2005; NoT FL 2001; NoT NC 2002; NoT WV 2004).). Se acepta, por consiguiente, que esta suposición lleva a un análisis conservador y que puede sesgar los resultados hacia el efecto nulo. Lamentablemente, no parece que haya otra manera de imputar con confianza los datos que faltan en todas las situaciones, de manera que este problema parece ser intratable.
Varios estudios demuestran claramente la importancia de la comprobación bioquímica (Colby 2005; Killen 2004; Robinson 2003), ya que un número significativo de sujetos han suministrado información falsa sobre los intentos de dejar de fumar. Esta cuestión plantea dudas posibles acerca de la validez de los estudios que mostraron resultados positivos pero no usaron la comprobación, p.ej.Hollis 2005. En Project EX‐1, la comprobación estaba incompleta y se agregó un factor de ponderación a los resultados.
Con respecto a las limitaciones de los ensayos de farmacoterapia (Killen 2004; Moolchan 2005), el conjunto de pruebas existente no aporta ninguna razón para creer que la eficacia neurofarmacológica, la efectividad y la seguridad son diferentes en los adolescentes que en otro grupo de fumadores. Sin embargo, el contexto y significado del tabaquismo en la adolescencia es diferente que en los fumadores adultos (Amos 2006), y actualmente no hay pruebas suficientes para determinar si el TRN ayuda a los adolescentes a dejar de fumar.
Varios de los estudios que se examinaron parecen tener poca potencia, como lo demuestran los grandes intervalos de confianza (p.ej. Chan 1988; Colby 2005; Greenberg 1978; Myers 2005), mientras en Moolchan 2005 aparentemente se calculó la potencia para los resultados de reducción del consumo de tabaco en lugar de la cesación. En general el número total de jóvenes que contribuyeron a esta revisión es 3605, un número muy pequeño si se consideran las bajas tasas de cesación y las diversas intervenciones investigadas.
Los resultados de esta revisión son compatibles con las muy diferentes revisiones realizadas por Sussman (Sussman 1998; Sussman 2001) y McDonald 2003. Tenían un foco más amplio e incluían estudios no experimentales. Cuando fue posible, esta revisión procuró evaluar las pruebas experimentales de la efectividad en lugar de la evaluación más discursiva de los enfoques actuales realizados por otros autores. Estos resultados son también compatibles con Riemsma 2003, cuya revisión encontró resultados similares a Aveyard 2001..
Por todas las consideraciones anteriores, debe admitirse que se trata de un área en crecimiento. Con excepción de dos ensayos muy pequeños (Chan 1988 y Greenberg 1978), todos los estudios incluidos se han publicado en los ocho últimos años, lo que sugiere un incremento de la actividad y de la calidad. Se sabe que hay otros estudios en curso o en preparación y se examinarán en las actualizaciones futuras de esta revisión. Finalmente, ninguna intervención hasta ahora ha demostrado aumentos de las tasas de abstinencia continua durante un período de seis meses desde la inclusión en el estudio o desde la fecha de la cesación, comparado con un grupo de control.
Forest plot of comparison: 3 Motivational enhancement vs brief interventions, cessation at 6 months or longer.
Comparison 1 Effect sizes for all studies with extractable data, Outcome 1 Subgroups by abstinence definition.
Comparison 1 Effect sizes for all studies with extractable data, Outcome 2 New studies in 2009.
Comparison 2 TTM vs standard care or dietary advice, Outcome 1 Cessation at 1 year.
Comparison 2 TTM vs standard care or dietary advice, Outcome 2 Cessation at 2 years.
Comparison 3 Motivational enhancement vs brief interventions, Outcome 1 Cessation at 6 months or longer.
Comparison 3 Motivational enhancement vs brief interventions, Outcome 2 Complex interventions including Motivational Interviewing.
Comparison 4 Interventions including Cognitive Behavioural Techniques, Outcome 1 Cessation at 6 months or longer.
Comparison 5 NoT vs brief interventions, Outcome 1 Cessation at 6 months or longer.
Comparison 6 Pharmacological interventions, Outcome 1 Point prevalence abstinence at six months.
Comparison 7 Web‐based interventions, Outcome 1 30 day PPA at 6 months.
Comparison 7 Web‐based interventions, Outcome 2 7 day ppa at 12 months.
Comparison 7 Web‐based interventions, Outcome 3 30 day abstinence at 12m.
Comparison 8 Complex interventions using M I, Social cognitive theory, CBT or/and TTM, Outcome 1 Biochemically verified 6 month continuous abstinence.
Comparison 8 Complex interventions using M I, Social cognitive theory, CBT or/and TTM, Outcome 2 6 month continuous cessation.
Comparison 8 Complex interventions using M I, Social cognitive theory, CBT or/and TTM, Outcome 3 Cessation at 6 months, ≧ 7days ppa.
Comparison 9 Russell Standards, Outcome 1 Biochemically verified 6 month continuous abstinence.
| Outcome or subgroup title | No. of studies | No. of participants | Statistical method | Effect size |
| 1 Subgroups by abstinence definition Show forest plot | 23 | Odds Ratio (M‐H, Fixed, 95% CI) | Totals not selected | |
| 1.1 Sustained or prolonged abstinence | 4 | Odds Ratio (M‐H, Fixed, 95% CI) | 0.0 [0.0, 0.0] | |
| 1.2 30 day point prevalence abstinence | 5 | Odds Ratio (M‐H, Fixed, 95% CI) | 0.0 [0.0, 0.0] | |
| 1.3 7 day point prevalence abstinence | 11 | Odds Ratio (M‐H, Fixed, 95% CI) | 0.0 [0.0, 0.0] | |
| 1.4 Other abstinence measure | 8 | Odds Ratio (M‐H, Fixed, 95% CI) | 0.0 [0.0, 0.0] | |
| 2 New studies in 2009 Show forest plot | 8 | Odds Ratio (M‐H, Fixed, 95% CI) | Totals not selected | |
| Outcome or subgroup title | No. of studies | No. of participants | Statistical method | Effect size |
| 1 Cessation at 1 year Show forest plot | 2 | 1537 | Odds Ratio (M‐H, Fixed, 95% CI) | 1.70 [1.25, 2.33] |
| 2 Cessation at 2 years Show forest plot | 2 | 1537 | Odds Ratio (M‐H, Fixed, 95% CI) | 1.38 [0.99, 1.92] |
| Outcome or subgroup title | No. of studies | No. of participants | Statistical method | Effect size |
| 1 Cessation at 6 months or longer Show forest plot | 11 | 2503 | Odds Ratio (M‐H, Fixed, 95% CI) | 1.70 [1.31, 2.20] |
| 2 Complex interventions including Motivational Interviewing Show forest plot | 5 | 1419 | Odds Ratio (M‐H, Fixed, 95% CI) | 1.93 [1.28, 2.90] |
| Outcome or subgroup title | No. of studies | No. of participants | Statistical method | Effect size |
| 1 Cessation at 6 months or longer Show forest plot | 8 | Odds Ratio (M‐H, Fixed, 95% CI) | Totals not selected | |
| Outcome or subgroup title | No. of studies | No. of participants | Statistical method | Effect size |
| 1 Cessation at 6 months or longer Show forest plot | 4 | 1073 | Odds Ratio (M‐H, Fixed, 95% CI) | 1.77 [1.00, 3.11] |
| Outcome or subgroup title | No. of studies | No. of participants | Statistical method | Effect size |
| 1 Point prevalence abstinence at six months Show forest plot | 3 | Odds Ratio (M‐H, Fixed, 95% CI) | Totals not selected | |
| 1.1 Nicotine patch + bupropion versus nicotine patch + placebo | 1 | Odds Ratio (M‐H, Fixed, 95% CI) | 0.0 [0.0, 0.0] | |
| 1.2 Nicotine patch versus placebo | 1 | Odds Ratio (M‐H, Fixed, 95% CI) | 0.0 [0.0, 0.0] | |
| 1.3 Nicotine gum versus placebo | 1 | Odds Ratio (M‐H, Fixed, 95% CI) | 0.0 [0.0, 0.0] | |
| 1.4 Bupropion vs placebo | 1 | Odds Ratio (M‐H, Fixed, 95% CI) | 0.0 [0.0, 0.0] | |
| Outcome or subgroup title | No. of studies | No. of participants | Statistical method | Effect size |
| 1 30 day PPA at 6 months Show forest plot | 1 | 139 | Odds Ratio (M‐H, Fixed, 95% CI) | 0.40 [0.12, 1.38] |
| 2 7 day ppa at 12 months Show forest plot | 2 | 1225 | Odds Ratio (M‐H, Fixed, 95% CI) | 1.30 [0.92, 1.85] |
| 3 30 day abstinence at 12m Show forest plot | 1 | 448 | Odds Ratio (M‐H, Fixed, 95% CI) | 2.04 [1.24, 3.35] |
| Outcome or subgroup title | No. of studies | No. of participants | Statistical method | Effect size |
| 1 Biochemically verified 6 month continuous abstinence Show forest plot | 2 | 456 | Odds Ratio (M‐H, Fixed, 95% CI) | 1.22 [0.76, 1.96] |
| 2 6 month continuous cessation Show forest plot | 2 | 836 | Odds Ratio (M‐H, Fixed, 95% CI) | 1.79 [1.04, 3.09] |
| 3 Cessation at 6 months, ≧ 7days ppa Show forest plot | 1 | 402 | Odds Ratio (M‐H, Fixed, 95% CI) | 1.12 [0.69, 1.83] |
| Outcome or subgroup title | No. of studies | No. of participants | Statistical method | Effect size |
| 1 Biochemically verified 6 month continuous abstinence Show forest plot | 2 | 456 | Odds Ratio (M‐H, Fixed, 95% CI) | 1.22 [0.76, 1.96] |
