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Atención orientada al desarrollo para promover el desarrollo y prevenir la morbilidad en neonatos prematuros

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Resumen

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Antecedentes

Los neonatos prematuros experimentan una serie de morbilidades relacionadas con la inmadurez de sus sistemas orgánicos y con patologías concomitantes. Existe la preocupación de que un entorno desfavorable en la unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN) pueda agravar esta morbilidad. La modificación del entorno podría minimizar los efectos iatrogénicos. La atención orientada al desarrollo es una categoría amplia de intervenciones diseñada para minimizar el estrés del entorno de la UCIN. Estas intervenciones pueden incluir elementos como el control de los estímulos externos (vestibulares, auditivos, visuales, táctiles), la agrupación de las actividades de atención de enfermería en la unidad y la colocación o el arropamiento del neonato prematuro. Las estrategias individuales también se han combinado para formar programas, como el "Programa de evaluación y cuidado individualizado del neonato" (Newborn Individualized Developmental Care and Assessment Program [NIDCAP]) (Als 1986).

Objetivos

En los neonatos prematuros, ¿las intervenciones de atención orientada al desarrollo reducen el retraso del neurodesarrollo, el escaso aumento de peso, la duración de la estancia hospitalaria, la duración de la ventilación mecánica, el estrés fisiológico y otros desenlaces adversos clínicamente relevantes?

Métodos de búsqueda

Se utilizó la estrategia de búsqueda del Grupo Cochrane de Neonatología (Neonatal Review Group). Se realizaron búsquedas en MEDLINE desde 1966 hasta junio de 2005 y en CINAHL, en el Registro Cochrane central de ensayos controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials [CENTRAL], La Biblioteca Cochrane, número 1, 2005) y en los resúmenes de congresos y simposios en lengua inglesa desde 1990 hasta junio de 2005. También se realizó una búsqueda en EMBASE desde 2003 hasta junio de 2005. Se envió a dos expertos en el tema una lista de todos los artículos pertinentes para que identificaran cualquier omisión o estudios adicionales no publicados.

Criterios de selección

Ensayos aleatorizados en los que los elementos de la atención orientada al desarrollo se compararan con la atención habitual de enfermería en la unidad para neonatos con menos de 37 semanas de gestación y que presentaban desenlaces clínicamente relevantes. Se consideraron los informes publicados en inglés o en otro idioma para los que hubiera un traductor disponible.

Se realizaron búsquedas electrónicas y se obtuvieron todos los títulos y resúmenes potencialmente relevantes. Dos autores de la revisión evaluaron de forma independiente la relevancia de los artículos identificados sobre la base de criterios predeterminados. Los artículos que cumplían todos los criterios de relevancia fueron evaluados en cuanto a su calidad metodológica en base a criterios predeterminados. Se incluyeron en el análisis los artículos que ambos autores de la revisión consideraron de calidad adecuada.

Obtención y análisis de los datos

Los dos autores obtuvieron los datos de forma independiente. Se realizaron metanálisis para cada intervención en la que se utilizaron las mismas medidas de desenlace o instrumentos en puntos temporales comparables.

Resultados principales

Esta revisión detectó 36 ensayos controlados aleatorizados elegibles que incluían cuatro grupos principales de intervenciones de atención orientada al desarrollo, 19 subgrupos y múltiples desenlaces clínicos. Además, se agregaron a la revisión los desenlaces a largo plazo de un ensayo previamente incluido.

Los resultados de la revisión indican que las intervenciones de atención orientada al desarrollo demuestran un efecto beneficioso limitado en los neonatos prematuros con respecto a: la disminución de la enfermedad pulmonar crónica moderada a grave, la disminución de la incidencia de enterocolitis necrosante y la mejoría del desenlace familiar. Por el contrario, se demostró un aumento de la enfermedad pulmonar leve y un aumento de la duración de la estancia en los neonatos que recibieron atención orientada al desarrollo en comparación con los controles. También hay evidencia muy limitada del efecto positivo a largo plazo del NIDCAP sobre el comportamiento y el movimiento a los cinco años de edad corregida, aunque no hubo efectos sobre la cognición. Otras intervenciones individualizadas de atención orientada al desarrollo también han demostrado cierto efecto en la mejoría de los desenlaces del neurodesarrollo. Aunque se demostró un número limitado de otros efectos beneficiosos, esos resultados procedían de estudios individuales con tamaños muestrales pequeños. La falta de cegamiento de los evaluadores de resultados fue una deficiencia metodológica significativa en la mitad de los estudios. El coste de las intervenciones y del personal no se consideró en los estudios.

Conclusiones de los autores

Debido a la inclusión de intervenciones múltiples en la mayoría de los estudios, es difícil determinar el efecto de cada intervención. Aunque hay evidencia de un efecto beneficioso limitado de las intervenciones de atención orientada al desarrollo en general, y no se informaron efectos perjudiciales importantes, hubo un gran número de desenlaces en los que no se demostraron efectos o fueron contradictorios. Los ensayos individuales que sí demostraron un efecto significativo de una intervención en un desenlace clínico importante se basaron en tamaños muestrales pequeños y con frecuencia los hallazgos no fueron respaldados por otros ensayos pequeños.

Antes de que se puedan realizar recomendaciones claras para la práctica, es necesario obtener evidencia que demuestre efectos más consistentes de las intervenciones de atención orientada al desarrollo sobre desenlaces clínicos importantes a corto y largo plazo. Las instituciones individuales deberían considerar el impacto económico de la implementación y el mantenimiento de las prácticas de atención orientada al desarrollo.

PICOs

Population
Intervention
Comparison
Outcome

The PICO model is widely used and taught in evidence-based health care as a strategy for formulating questions and search strategies and for characterizing clinical studies or meta-analyses. PICO stands for four different potential components of a clinical question: Patient, Population or Problem; Intervention; Comparison; Outcome.

See more on using PICO in the Cochrane Handbook.

Resumen en términos sencillos

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Atención orientada al desarrollo para promover el desarrollo y prevenir la morbilidad en recién nacidos prematuros

Las intervenciones de atención orientada al desarrollo pueden ayudar a los recién nacidos prematuros a adaptarse mejor al ambiente de la unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN). Los recién nacidos prematuros (niños nacidos antes de las 37 semanas) pueden desarrollar diversos problemas porque sus órganos no están maduros. Existe la preocupación de que un entorno desfavorable en la UCIN pueda agravar estos problemas y afectar negativamente al crecimiento del recién nacido, siendo el cerebro especialmente vulnerable. La atención orientada al desarrollo se refiere a diversas estrategias diseñadas para reducir las situaciones de estrés de la UCIN. Entre ellas se incluyen la reducción del ruido y la luz, la manipulación mínima y la provisión de períodos de descanso más prolongados. La revisión de los ensayos indica que estas intervenciones podrían tener algún efecto beneficioso en los desenlaces de los recién nacidos prematuros; sin embargo, sigue habiendo evidencia contradictoria entre los múltiples estudios. Antes de que se puedan realizar recomendaciones claras para la práctica, es necesario obtener evidencia que demuestre efectos más consistentes de las intervenciones de atención orientada al desarrollo sobre desenlaces clínicos importantes a corto y largo plazo. Las instituciones individuales deberían considerar el impacto económico de la implementación y el mantenimiento de las prácticas de atención orientada al desarrollo.