Descripción de la afección

La subfertilidad masculina es una afección frecuente entre las parejas con subfertilidad. Se ha estimado que es directamente responsable de aproximadamente el 30% de los problemas con la concepción y es un factor contribuyente en el 50%(Crosignani 1994; Hull 1985). Con el transcurso del tiempo se han utilizado diferentes definiciones de subfertilidad masculina. Se ha descrito que una muestra de semen de calidad normal tiene una concentración de espermatozoides de 20 millones/ml o mayor, una movilidad del 50% o mayor, una morfología normal en el 50% o mayor y no presenta anticuerpos contra los espermatozoides (WHO 1987). En 1992, la Organización Mundial de la Salud (OMS) cambió sus criterios respecto a la morfología de los espermatozoides del 50% al 30% (WHO 1992). Cuando se aplicaron criterios estrictos para la morfología, se consideró normal un valor mayor del 14% (Kruger 1993). Since 2010, los valores de referencia para una muestra de semen de calidad normal se han revisado y los cambios más importantes en los límites de referencia fueron el volumen del semen de 1,5 ml o mayor, una concentración de espermatozoides de 15 millones/ml o mayor, movilidad total del 40% o mayor y morfología normal en el 4% o mayor (Cooper 2010; WHO 2010). A pesar del uso global de los criterios de la OMS, éstos no pueden distinguir a los hombres que tienen probabilidades de ser padres de un niño de los hombres que no pueden. Sin embargo, se ha establecido una correlación continua entre el recuento total de espermatozoides móviles (RTEM) y la probabilidad de concepción natural (van der Steeg 2011). En las parejas a las que se les realiza inseminación intrauterina (IIU), el RTEM también parece tener una relación directa consistente con la tasa de embarazo pero no hay un umbral predictivo definitivo para el éxito (Tijani 2010). El RTEM poslavado probablemente tiene un valor más predictivo porque refleja la concentración de espermatozoides y la movilidad, así como los efectos del procesamiento de los espermatozoides(van Weert 2004). Debido a las diferentes definiciones de la subfertilidad masculina en todo el mundo es difícil calcular qué proporción de los tratamientos de fertilidad se asocia con esta indicación, o cómo afecta la tasa general de éxito.

Descripción de la intervención

La IIU es un tratamiento de fertilidad utilizado con frecuencia en parejas con subfertilidad masculina (Cohlen 2005; Goverde 2000) En la IIU, un pequeño volumen de semen preparado se inyecta transcervicalmente en la cavidad uterina alrededor del tiempo previsto de la ovulación. El fundamento detrás de este procedimiento es obviar el cuello uterino y llevar el semen más cerca del oocito liberado. Además, el lavado del semen y la selección de los espermatozoides móviles (mediante la preparación del semen) quizás aumente de forma adicional las posibilidades de fecundación (Duran 2002a). Se ha argumentado que el método de preparación de espermatozoides podría influir en la probabilidad de concepción (Duran 2002b), pero no hay pruebas suficientes para recomendar alguna técnica de preparación específica(Boomsma 2007). La IIU puede usarse con o sin hiperestimulación ovárica (HEO), que aumenta el número de oocitos disponibles en el sitio de la concepción. También se ha sugerido que superaría los trastornos sutiles de ovulación que no pueden detectarse mediante las investigaciones habituales (Zikopoulos 2005). La HEO se logra mediante la administración de fármacos, como antiestrógenos (p.ej., citrato de clomifeno) o gonadotropinas, a menudo en combinación con agonistas o, más recientemente, antagonistas de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH) (Cantineau 2007).

En ciclos naturales, el aumento preovulatorio de la hormona luteinizante (LH) es el mejor indicador del inicio de la ovulación (WHO 1980). La ovulación se produce entre 35 y 38 horas después del comienzo del ascenso de la LH en sangre (Hoff 1983; Testart 1982). En ciclos estimulados, las posibilidades del momento adecuado aumentan por la administración de una inyección de gonadotrofina coriónica humana (hCG) desencadenante de la ovulación. Para calcular el momento para la inyección de hCG, se determina el diámetro del folículo más grande (principalmente 16 mm a 18 mm) mediante mediciones ecográficas. Se ha determinado que el folículo más grande es el que tiene mayores probabilidades de ruptura, que ocurrirá aproximadamente 38 horas después de la inyección de hCG Testart 1982). Martinez 1991). Por tanto, es sumamente favorable realizar la inseminación cerca de 35 a 45 horas después de la administración de hCG.

Otros tratamientos de fertilidad, más invasivos y costosos, para parejas con subfertilidad masculina son la fecundación in vitro (FIV) y la inyección intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI). Ambos métodos utilizan la hiperestimulación ovárica controlada (HEOC), que se propone tres objetivos principales: la supresión de la actividad de la hipófisis, la estimulación del crecimiento de múltiples folículos y la inducción de la ovulación. La supresión de la actividad de la hipófisis, mediante un agonista o antagonista de la GnRH, impide la ovulación prematura y permite la obtención programada de los ovocitos maduros. La hormona foliculoestimulante (FSH), en ocasiones combinada con la LH, se utiliza para estimular el crecimiento de los múltiples folículos. La ovulación es inducida por la hCG o un agonista de la GnRH y se indica cuando están presentes múltiples folículos de 16 mm o más mediante las mediciones ecográficas. El momento óptimo para la inducción de la ovulación todavía no está claro y se necesitan más estudios para determinarlo (Mochtar 2011; Tarlatzis 2006). La recuperación de los ovocitos se realiza aproximadamente a las 36 horas después de la administración de la hCG o un agonista de la GnRH. En la FIV, los ovocitos y los espermatozoos recuperados se unen en una placa de cultivo para lograr la fecundación; en la ICSI, un espermatozoide único seleccionado se inyecta directamente en el citoplasma del ovocito. El objetivo de la ICSI es superar la posibilidad de que los espermatozoides no puedan activar el ovocito para iniciar la fecundación. Después de la fecundación, los ovocitos fertilizados se cultivan en un medio de crecimiento durante dos a seis días y se monitoriza el desarrollo embrionario. Según criterios morfológicos de calidad, se transfiere un par de embriones a la cavidad uterina y los embriones supernumerarios de buena calidad son criopreservados. La suplementación en la fase luteínica con progesterona o hCG es necesaria para mantener la estimulación del endometrio.

De qué manera podría funcionar la intervención

La IIU, la FIV y la ICSI se utilizan para mejorar las tasas de nacidos vivos en parejas que presentan subfertilidad masculina.

Por qué es importante realizar esta revisión

El uso de tratamientos de fertilidad en la subfertilidad masculina ha sido motivo de debate. Algunos autores consideran que la IIU se debe ofrecer como tratamiento de primera línea antes de ofrecer la FIV y la ICSI (Bhattachary 2000; Cohlen 2005; Goverde 2000; Gregoriou 1996; Nan 1994). Otros autores han cuestionado su efectividad en la subfertilidad masculina (Guzick 1998). También se ha indicado que la IIU en la subfertilidad masculina tendría una mayor ventaja solamente cuando se puede alcanzar un determinado valor umbral de recuento de espermatozoides móviles (van Voorhis 2001; van Weert 2004). Cuando se utiliza la HEO para mejorar la efectividad de la IIU, aumenta la prevalencia del síndrome de hiperestimulación ovárica (SHEO) y las tasas de embarazo múltiple. Las guías más recientes del National Institute for Health and Care Excellence (NICE) señalan que para la subfertilidad masculina leve, el uso habitual de la IIU, o con o sin HEO no es apropiado. En cambio, se recomienda la conducta expectante por dos años, antes de considerar la FIV (NICE 2013). Otros autores recomiendan la conducta expectante (durante al menos seis meses) sobre la IIU (u otros tratamientos de fertilidad) en parejas con subfertilidad inexplicada o de factor masculino moderada (RTEM mayor de 3 000 000) y un pronóstico bueno o intermedio para la concepción natural (Hunault 2004; Steures 2006). La FIV, introducida a finales de los años setenta como un tratamiento para la infertilidad tubárica, también se ha propuesto como una opción terapéutica para la subfertilidad masculina (Cohen 1984). Las comparaciones directas y aleatorias entre la FIV y la IIU son escasas y a favor de la última con respecto a la relación entre costo y efectividad (Bensdorp 2015; Goverde 2000; Tjon‐Kon‐Fat 2015). Sin embargo, no hay un valor límite claro de calidad del semen para apoyar la elección de la FIV o la IIU. La ICSI proporciona la posibilidad de descendencia genética incluso en pacientes con parámetros de semen gravemente comprometidos (Palermo 1992). Más recientemente, el uso de la ICSI ha aumentado también en los hombres con características del semen marginales o incluso normales, sin pruebas claras de sus efectos beneficiosos(Bhattachary 2001; Kim 2007) o incluso de sus posibles efectos perjudiciales (Boulet 2015). Los valores límite de los parámetros del semen utilizados para decidir entre la FIV convencional y la ICSI generalmente se basan en la experiencia (Tournaye 2012), y varían por país / centro / laboratorio. Realizar un ciclo dividido de FIV‐ICSI en el que ovocitos hermanos se inseminan convencionalmente o por microinyección, puede impedir el fracaso completo de la fecundación en uno de cuatro ciclos de FIV para la subfertilidad de factor masculino moderada (Kihaile 2003; van der Westenlaken 2005).

Esta revisión investigó los efectos beneficiosos y las desventajas de la conducta expectante o el coito programado (CP), la IIU con o sin HEO, la FIV y la ICSI en parejas con subfertilidad masculina.