Acupuntura e intervenciones relacionadas para el abandono del hábito de fumar
Resumen
Antecedentes
La acupuntura y las técnicas relacionadas con ella se promueven como un tratamiento para el abandono del hábito de fumar en la creencia de que pueden reducir los síntomas del síndrome de abstinencia de nicotina.
Objetivos
Los objetivos de esta revisión son determinar la efectividad de la acupuntura y las intervenciones relacionadas de acupresión, terapia con láser y electroestimulación en cuanto al abandono del hábito de fumar, en comparación con ninguna intervención, tratamiento simulado, u otras intervenciones.
Métodos de búsqueda
Se hicieron búsquedas en el registro especializado del Grupo Cochrane de Adicción al Tabaco (Cochrane Tobacco Addiction Group, que incluye ensayos de intervenciones para el abandono del hábito de fumar identificados en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados [Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL], MEDLINE, EMBASE, y PsycINFO) y en AMED en octubre 2013. También se hicieron búsquedas en cuatro bases de datos chinas en septiembre 2013: Sino‐Med, China National Knowledge Infrastructure, Wanfang Data y en VIP.
Criterios de selección
Ensayos aleatorios que comparaban una forma de acupuntura, acupresión, terapia con láser o electroestimulación con ninguna intervención, un tratamiento simulado u otra intervención para el abandono del hábito de fumar.
Obtención y análisis de los datos
Se extrajeron los datos por duplicado sobre el tipo de fumadores reclutados, la naturaleza de los procedimientos de intervención y de control, las medidas de resultado, el método de asignación al azar y la completitud del seguimiento.
Se evaluó la abstinencia del hábito de fumar en el punto temporal más temprano (antes de las seis semanas) y en el último punto de medición entre los seis meses y el año. Se utilizó la definición más rigurosa de abstinencia para cada ensayo y, cuando estuvieron disponibles, tasas validadas de forma bioquímica. Se consideró a los sujetos que se perdieron durante el seguimiento como si hubiesen continuado con el hábito de fumar. Cuando fue apropiado, se realizó un metanálisis, agrupando los cocientes de riesgos con un modelo de efectos fijos.
Resultados principales
Se incluyeron 38 estudios. Sobre la base de tres estudios, no se observó que la acupuntura fuese más efectiva que un control en lista de espera en cuanto a la abstinencia a largo plazo, con intervalos de confianza amplios y pruebas de heterogeneidad (n = 393; cociente de riesgos [CR] 1,79; intervalo de confianza del 95% [IC] 0,98 a 3,28; I² = 57%). En comparación con la acupuntura simulada, el CR para el efecto de la acupuntura a corto plazo fue de 1,22 (IC del 95%: 1,08 a 1,38), y para el efecto a largo plazo fue de 1,10 (IC del 95%: 0,86 a 1,40). Los estudios no se consideraron como exentos de sesgo, hubo pruebas de asimetría en el gráfico en embudo y los estudios más amplios revelaron efectos más pequeños. La heterogeneidad entre los estudios no se explicó mediante la técnica utilizada. La acupuntura fue menos efectiva que el tratamiento de reemplazo de nicotina (TRN). No hubo pruebas de que la acupuntura sea superior a las intervenciones psicológicas a corto o a largo plazo. Hay pruebas limitadas de que la acupresión es superior a la acupresión simulada para los resultados a corto plazo (3 ensayos, n = 325; CR 2,54; IC del 95%: 1,27 a 5,08), aunque ningún ensayo informó los efectos a largo plazo. La estimación agrupada para los estudios que probaron una intervención que incluyó estimulación auricular continua sugirió un beneficio a corto plazo en comparación con la estimulación simulada (14 ensayos, n = 1155; CR 1,69; IC del 95%: 1,32 a 2,16); el análisis de subgrupos mostró un efecto para la acupresión continua (7 estudios, n = 496; CR 2,73; IC del 95%: 1,78 a 4,18) pero no la acupuntura con agujas permanentes (6 estudios, n = 659; CR 1,24; IC del 95%: 0,91 a 1,69). Al momento del seguimiento a más largo plazo los IC no excluyeron la posibilidad de ningún efecto (5 ensayos, n = 570; CR 1,47; IC del 95%: 0,79 a 2,74). Las pruebas de dos ensayos que utilizaron estimulación con láser fueron inconsistentes y no pudieron combinarse. Las pruebas combinadas sobre la electroestimulación indican que no es superior a la electroestimulación simulada (abstinencia a corto plazo: 6 ensayos, n = 634; CR 1,13; IC del 95%: 0,87 a 1,46; abstinencia a largo plazo: 2 ensayos, n = 405; CR 0,87; IC del 95%: 0,61 a 1,23).
Conclusiones de los autores
Aunque las estimaciones agrupadas indican posibles efectos a corto plazo, no hay pruebas consistentes y libres de sesgo de que la acupuntura, la acupresión, o la terapia con láser presenten un beneficio sostenido en el abandono del hábito de fumar durante seis meses o más. Sin embargo, la falta de pruebas y los problemas metodológicos implican que no sea posible establecer ninguna conclusión firme. La electroestimulación no es efectiva para el abandono del hábito de fumar. Se justifica la realización de investigación bien diseñada sobre la acupuntura, la acupresión y la estimulación con láser debido a que las mismas son intervenciones populares y seguras cuando se las aplica correctamente, aunque es probable que estas intervenciones por sí solas sean menos efectivas que las intervenciones basadas en pruebas.
PICO
Resumen en términos sencillos
¿La acupuntura y las terapias relacionadas ayudan a los fumadores que intentan abandonar el hábito?
Se examinaron las pruebas de que la acupuntura, la acupresión, la terapia con láser o la estimulación eléctrica ayudan a los pacientes que están tratando de abandonar el hábito de fumar.
Antecedentes
La acupuntura es una terapia tradicional china que en general utiliza agujas finas insertadas a través de la piel en puntos específicos del cuerpo. Las agujas pueden estimularse de forma manual o mediante una corriente eléctrica (electroacupuntura). Los tratamientos relacionados, en los cuales los puntos se estimulan sin el uso de agujas, incluyen acupresión, terapia con láser y estimulación eléctrica. Las agujas y la acupresión pueden usarse sólo durante las sesiones de tratamiento, o se puede proporcionar estimulación continua con agujas, gránulos o semillas permanentes que se pegan con cinta en los puntos de acupresión. El objetivo de estos tratamientos es reducir los síntomas de abstinencia que presentan los pacientes cuando intentan abandonar el hábito de fumar. La revisión consideró los ensayos que comparaban tratamientos activos con tratamientos simulados u otras condiciones de control incluido el asesoramiento solo, o un tratamiento efectivo como el tratamiento de reemplazo de nicotina (TRN) u orientación. El tratamiento simulado incluye la inserción de agujas o la aplicación de presión a otros puntos del cuerpo que se considera que no presentan un efecto activo, o el uso de agujas simuladas que no traspasan la piel, o de un láser o dispositivos de estimulación eléctrica inactivos. El uso de este tipo de control significa que los pacientes no deben saber si están recibiendo tratamiento activo o no.
Para evaluar si hubo un beneficio sostenido al ayudar a los pacientes a abandonar el hábito de fumar se consideró la proporción de pacientes abstinentes al menos seis meses después de la fecha del abandono. También se consideraron los resultados a corto plazo, hasta seis semanas después de la fecha del abandono. Las pruebas del beneficio después de seis meses se consideran necesarias para indicar que un tratamiento pudo ayudar a los pacientes a abandonar el hábito de fumar de forma permanente.
Características de los estudios
Se incluyeron 38 estudios aleatorios publicados hasta octubre de 2013. Los ensayos probaron una variedad de intervenciones y controles diferentes. Hubo variación en los puntos específicos utilizados, el número de sesiones y si hubo estimulación continua. Tres estudios (393 pacientes) compararon acupuntura con un control en lista de espera. Diecinueve estudios (1588 pacientes) compararon acupuntura activa con acupuntura simulada, aunque sólo 11 de estos estudios incluyeron un seguimiento a largo plazo de seis meses o más. Tres estudios (253 pacientes) compararon acupresión con acupresión simulada aunque ninguno presentó un seguimiento a largo plazo. Dos ensayos utilizaron estimulación con láser y seis (634 pacientes) utilizaron electroestimulación. La calidad general de las pruebas fue moderada.
Hallazgos clave
Tres estudios que compararon la acupuntura con un control en lista de espera y que informaron la abstinencia a largo plazo no revelaron pruebas claras de un beneficio. Para la acupuntura comparada con la acupuntura simulada, hubo pruebas débiles de un beneficio pequeño a corto plazo pero no de algún beneficio a largo plazo. La acupuntura fue menos efectiva que el tratamiento de reemplazo de nicotina (TRN) y no se observó que fuese mejor que la orientación. Hubo pruebas limitadas de que la acupresión es superior a la acupresión simulada a corto plazo aunque no hubo pruebas acerca de los efectos a largo plazo. En un análisis del subgrupo de ensayos en los que el tratamiento incluyó estimulación continua, los ensayos que utilizaron acupresión continua en puntos de la oreja presentaron el efecto más grande a corto plazo. Las pruebas de dos ensayos que utilizaron estimulación con láser fueron inconsistentes. Los siete ensayos de la electroestimulación no sugieren pruebas de un beneficio en comparación con la electroestimulación simulada.
La revisión no halló pruebas consistentes de que la acupuntura activa o las técnicas relacionadas aumentaran el número de pacientes que podrían abandonar con éxito el hábito de fumar. Sin embargo, algunas técnicas pueden ser mejores que el hecho de no hacer nada, al menos a corto plazo, y no hay pruebas suficientes para descartar la posibilidad de que podrían tener un efecto mayor que el placebo. Es probable que sean menos efectivas que las intervenciones actuales basadas en pruebas. Son seguras cuando se aplican correctamente.
Conclusiones de los autores
Summary of findings
| Acupuncture compared to sham acupuncture for smoking cessation | ||||||
| Patient or population: People trying to stop smoking Comparison: Sham acupuncture | ||||||
| Outcomes | Illustrative comparative rates* (95% CI) | Relative effect | No of Participants | Quality of the evidence | Comments | |
| Assumed cessation rate | Corresponding rate | |||||
| Sham acupuncture | Acupuncture | |||||
| Smoking cessation | Study population | RR 1.1 | 1892 | ⊕⊕⊕⊝ | No evidence of long‐term benefit, though evidence of short‐term effect (RR 1.22, 95% CI 1.08 to 1.38) | |
| 108 per 1000 | 119 per 1000 (93 to 152) | |||||
| *The basis for the assumed risk (e.g. the median control group risk across studies) is provided in footnotes. The corresponding risk (and its 95% confidence interval) is based on the assumed risk in the comparison group and the relative effect of the intervention (and its 95% CI). | ||||||
| GRADE Working Group grades of evidence | ||||||
| 1 Risk of bias unclear for some domains in most studies; however, as pooled result did not detect an effect, risk of bias did not significantly alter authors' confidence in result. | ||||||
| Acupressure compared to sham acupressure for smoking cessation | ||||||
| Patient or population: People trying to stop smoking | ||||||
| Outcomes | Illustrative comparative rates* (95% CI) | Relative effect | No of Participants | Quality of the evidence | Comments | |
| Assumed cessation rate | Corresponding rate | |||||
| Sham acupressure | Acupressure | |||||
| Smoking cessation ‐ early | Study population | RR 2.05 | 312 | ⊕⊕⊝⊝ | No studies report long‐term follow‐up. | |
| 84 per 1000 | 173 per 1000 (94 to 318) | |||||
| *The basis for the assumed risk (e.g. the median control group risk across studies) is provided in footnotes. The corresponding risk (and its 95% confidence interval) is based on the assumed risk in the comparison group and the relative effect of the intervention (and its 95% CI). | ||||||
| GRADE Working Group grades of evidence | ||||||
| 1 One study with significant effect had shortest follow‐up | ||||||
Antecedentes
La acupuntura se ha usado en el tratamiento de la dependencia de nicotina en Occidente a partir de una observación casual en Hong Kong (Wen 1973). Los fumadores de opio que habían sido tratados con electroacupuntura para el alivio del dolor informaron que los síntomas de abstinencia de opiáceos fueron menos graves que lo esperado. Desde entonces, se han utilizado diversas formas de estimulación con agujas o estimulación eléctrica como tratamiento para la dependencia de diversas sustancias adictivas, con el objetivo específico de reducir los síntomas de abstinencia y de ayudar al abandono del hábito. Para el abandono del hábito de fumar, se utilizan dos técnicas básicas. En la primera, pueden insertarse agujas durante una sesión de tratamiento (que a menudo se extiende por 15 a 20 minutos) en el momento del cese del hábito. El tratamiento puede repetirse los días siguientes. Alternativamente, o además de esta intervención, pueden insertarse agujas especialmente diseñadas, generalmente en puntos de la oreja, y mantenerse en la posición con cinta quirúrgica durante varios días. A los pacientes se les indica que presionen sobre estas agujas instaladas cuando se dan cuenta de los síntomas de abstinencia. Como alternativa a las agujas instaladas, pueden colocarse gránulos o semillas pequeñas sobre la oreja con cinta adhesiva y presionarse intermitentemente (acupresión). También existen descripciones del uso de una sutura quirúrgica que se inserta en la oreja y se anuda con un gránulo adherido (Man 1975).
La investigación sobre la acupuntura es complicada debido a que existen diferentes enfoques fundamentales a la acupuntura, y por las dificultades al elegir los controles de placebo. Actualmente, hay dos enfoques para explicar el efecto de la acupuntura, que parecen incompatibles. Las diferencias entre los mismos tienen implicaciones importantes para la investigación sobre el efecto de las agujas. En el enfoque tradicional (Acupuntura China Tradicional, ACT), las agujas se insertan en ubicaciones particulares en las que, se cree, pueden corregir los trastornos ocasionados por una fuerza denominada qi que es la base de la enfermedad de los pacientes. Se cree que las otras ubicaciones no poseen esta propiedad especial y por lo tanto puede usarse fácilmente como un control de placebo. Esta es la teoría que representa la base de la mayoría de los ensayos de la acupuntura. En un enfoque más reciente, conocido como Acupuntura Médica Occidental (AMO) se cree que el efecto de la aguja se obtiene al estimular los nervios o el tejido conjuntivo (White 2009). Debido a que los nervios y el tejido conjuntivo se encuentran en todo el cuerpo, los efectos de las agujas no están restringidos a ubicaciones particulares. Por lo tanto, según el enfoque de la AMO, no es posible insertar agujas en ningún sitio como un control de placebo. Además, todavía no se ha creado un placebo verdaderamente inerte para las agujas de acupuntura. Se han introducido diversos dispositivos que causan menos estimulación que las agujas, aunque ninguno de los mismos se ha establecido como un placebo verdaderamente inerte (Lund 2009; Lundeberg 2008).
Las agujas de acupuntura generalmente son estimuladas de forma manual al tratar la mayoría de los trastornos. Para el abandono del hábito de fumar, algunos acupunturistas estimulan las agujas eléctricamente y así activan de forma más precisa la liberación de los neurotransmisores que pueden participar en la supresión de los síntomas de abstinencia (Clement‐Jones 1979). Lo anterior se denomina electroacupuntura. Otros médicos han alegado que las agujas son innecesarias y que es suficiente aplicar estimulación eléctrica entre electrodos superficiales adheridos al proceso mastoideo o a la oreja. Esta forma de tratamiento se conoce de modos diversos como tratamiento neuroeléctrico o (cuando se usa en la cabeza) electroterapia transcraneal. Su uso se superpone y hasta cierto punto se ha fusionado con el tratamiento conocido como Electroestimulación Craneal (EEC) que se desarrolló por separado, principalmente en la ex Unión Soviética y Europa Oriental, como tratamiento para el insomnio, la ansiedad y la depresión. La EEC también se ha usado para el tratamiento de la dependencia de alcohol y drogas (Klawansky 1995). La corriente eléctrica generalmente es suficiente para causar una sensación de hormigueo leve, aunque a veces se usan corrientes subumbrales. Aquí, se combinaron todas las terapias que incluyen la aplicación de corriente eléctrica a la cabeza, ya sea en los huesos mastoideos o en puntos de acupuntura auricular, bajo el título “electroestimulación”. Se ha argumentado que la colocación precisa de los electrodos y los parámetros de electroestimulación son críticos para el éxito (Boutros 1998; Patterson 1993), lo cual se considerará cuando haya estudios suficientes.
Como un método alternativo para estimular los puntos de acupuntura, algunos profesionales utilizan presión solamente (acupresión). Del mismo modo que con las agujas permanentes mencionadas anteriormente, la presión puede mantenerse al fijar una esfera o gránulo pequeño al punto con un apósito adhesivo; tradicionalmente, se ha utilizado la semilla de la hierba de vaca Semen Vaccariae. Otros usan el láser de bajo nivel, que a veces se conoce como "acupuntura láser" aunque no incluye agujas. La terapia con láser de bajo nivel no produce ninguna sensación y aún existen algunas dudas sobre si tiene un efecto fisiológico sobre el tejido normal incluidos los nervios, aunque algunos datos indican que puede tener efectos antiinflamatorios (Sakurai 2000). Desde el punto de vista del investigador, la terapia con láser tiene la ventaja de que la asignación de los grupos puede ocultarse tanto a los pacientes como a los médicos mediante el uso de aparatos láser que no funcionen. Esto también se aplica al tratamiento de estimulación eléctrica subumbral.
En estudios no controlados se ha indicado que la acupuntura reduce los síntomas del síndrome de abstinencia de nicotina y se presentaron algunas tasas notablemente altas de éxito inicial. Por ejemplo, Fuller 1982 sostuvo que un 95% de 194 sujetos dejaron de fumar después de tres tratamientos en una semana, y este porcentaje descendió a un 34% después de 12 meses. Choy 1983 presentó un éxito del 88% en un estudio amplio de 514 sujetos, pero no mencionó los resultados a largo plazo. Claramente, sólo los estudios controlados aleatorios pueden determinar si se trata de algo más que un efecto placebo.
Se han publicado varias revisiones de la literatura de ensayos controlados sobre acupuntura para el abandono del hábito de fumar; no obstante, las conclusiones no son uniformes.
Se realizó una revisión y un metanálisis para evaluar los efectos a corto y a largo plazo de la acupuntura, la acupresión, la terapia con láser y la estimulación eléctrica para el abandono del hábito de fumar.
Objetivos
Evaluar si la acupuntura, la acupresión, la terapia con láser y la estimulación eléctrica:
a) son más efectivas que el control en lista de espera / ninguna intervención para el abandono del hábito de fumar;
b) tienen un efecto específico en el abandono del hábito de fumar más allá de los efectos de placebo;
c) son más efectivos que otras intervenciones para el abandono del hábito de fumar.
Métodos
Criterios de inclusión de estudios para esta revisión
Tipos de estudios
Todos los ensayos controlados aleatorios que comparaban la acupuntura, la acupresión, la terapia con láser o la electroestimulación con ninguna intervención, o una forma simulada de la intervención, u otra intervención, para el abandono del hábito de fumar.
Tipos de participantes
Fumadores de tabaco de cualquier edad que deseaban abandonar el hábito de fumar.
Tipos de intervenciones
Intervenciones de estimulaciones no farmacológicas que incluyen la punción con agujas, la presión digital o la terapia con láser en las áreas del cuerpo descritas por el autor del estudio como puntos de acupuntura, que incluye puntos en la oreja, el rostro y el cuerpo, o la intervención relacionada de estimulación eléctrica en la región de la cabeza, con electrodos superficiales. Si se hubiese ubicado algún estudio que utilizara un enfoque de acupuntura occidental se habría considerado por separado de los que utilizaban un enfoque tradicional.
Tipos de medida de resultado
Abstinencia total de tabaco. La revisión no se ha limitado a los estudios cuyo resultado se confirmó bioquímicamente.
Results
Description of studies
We identified 38 studies which qualified for inclusion in the review: 23 of acupuncture; five of acupressure; three of laser stimulation and seven of electrostimulation. Twelve studies also used continuous auricular stimulation in combination with acupuncture, acupressure or electrostimulation. Three acupuncture studies, detailed below, are each treated as two studies in the analyses giving a total of 41 in the Characteristics of included studies table. Three studies have only been reported in abstracts (Antoniou 2005; Docherty 2003; Scheuer 2005). Three were published in Chinese (Han 2006; Huang 2012; Li 2009), five in French (Labadie 1983; Lacroix 1977; Lagrue 1980; Vandevenne 1985; Vibes 1977), one in Italian (Circo 1985), and the remainder in English. See Figure 1 for a flow diagram of papers assessed for current update, in which five new included studies were identified.
Flow diagram for Update 2014
Two studies reported short‐ and long‐term results in separate papers (Clavel 1992; He 1997). Two reports each described a four‐arm trial which amounted to two parallel studies, i.e. two different intervention groups each with its own control group. In both cases, we considered these as two separate studies, Martin 1981a/ Martin 1981b and Parker 1977a/ Parker 1977b.
All studies were straightforward parallel arm design except two which were of factorial design. Clavel 1992 evaluated nicotine replacement therapy (NRT) and acupuncture simultaneously in a 2x2 design. For the comparison of acupuncture with sham acupuncture, these data were interpreted as two separate comparisons, combined with real or placebo NRT. We treated the arms using active NRT as a separate study (Clavel 1992 +NG). For the comparison of acupuncture with NRT, acupuncture plus placebo NRT was compared with sham acupuncture plus NRT. Georgiou 1999 evaluated two modes of electrical stimulus, two locations, and active/sham stimulation simultaneously in a 2x2x2 design: data for the two active groups (active stimulation at active location, using either modulated or continuous mode) were combined and compared with the combined data from all control groups.
Thirty‐five studies contributed data to analyses pooling short‐term outcomes. These included three (Labadie 1983; Wing 2010; Zhang 2013) which only assessed abstinence after six weeks but before six months. We included these in the short‐term outcome analysis rather than excluding them; analyses were not sensitive to their inclusion. Seventeen studies contributed data to long‐term analysis one of which did not contribute short term data (Docherty 2003). Table 1 displays lengths of follow‐up available for each included study, grouped by type of intervention.
| Study ID | Short‐term outcomes (≤ 6 weeks after quit date) | Long‐term outcomes (≥ 6 months after quit date) | Notes |
| Acupressure | |||
| x | Also in continuous stimulation (acupressure) subgroup | ||
| x | x | ||
| x | |||
| x | Short‐term follow up > 6 weeks (3 months from treatment) Also in continuous stimulation (acupressure) subgroup | ||
| x | Short‐term follow up > 6 weeks (8 weeks) Also in continuous stimulation (acupressure) subgroup | ||
| Acupuncture | |||
| (x) | (x) | Data not consistent so not included in any meta‐analysis | |
| x | |||
| x | x | ||
| x | x | ||
| x | x | ||
| x | Also in continuous stimulation (indwelling needle) subgroup | ||
| x | x | Also in continuous stimulation (indwelling needle) subgroup | |
| (x) | Compares acupuncture with acupuncture, not included in any meta‐analyses | ||
| x | x | Also in continuous stimulation (acupressure) subgroup | |
| x | Also in continuous stimulation (acupressure) subgroup | ||
| x | x | Short‐term follow up >6 weeks (8 weeks) | |
| x | |||
| x | |||
| x | x | ||
| x | x | ||
| x | x | Also in continuous stimulation (indwelling needle) subgroup | |
| x | Parker 1977a also in continuous stimulation (indwelling needle) subgroup | ||
| x | |||
| x | x | ||
| x | Also in continuous stimulation (indwelling needle) subgroup | ||
| x | x | Also in continuous stimulation (acupressure) subgroup | |
| x | x | ||
| x | x | Also in continuous stimulation (indwelling needle) subgroup | |
| Electrostimulation | |||
| x | |||
| x | |||
| x | |||
| x | |||
| x | |||
| x | x | ||
| x | Also in continuous stimulation (acupressure) subgroup | ||
| Laser therapy | |||
| x | |||
| x | |||
| x | x | ||
We were unable to interpret the data from one study (Bier 2002) which reported a significant superiority in the quit rate after the combination of education and acupuncture when compared with acupuncture alone or education alone. However, there were inconsistencies in the data as presented which were not clarified by contact with the authors, and therefore it was not possible to extract reliable data from this study for the meta‐analysis.
Research in this area has been conducted over a long period. Four studies were published in the 1970s (Gilbey 1977; Lacroix 1977; Parker 1977a; Vibes 1977), ten in the 1980s (Circo 1985; Clavel 1985; Cottraux 1983; Gillams 1984; Labadie 1983; Lagrue 1980; Lamontagne 1980; Martin 1981a; Steiner 1982; Vandevenne 1985), eight in the 1990s (Clavel 1992; Georgiou 1999; He 1997; Leung 1991; Pickworth 1997; Tian 1996; Waite 1998; White 1998), and the remainder since 2000.
Initial group sizes for Kerr 2008, Martin 1981a and Vibes 1977 were not available in the published reports and data were obtained from the authors. Results for the different arms of Clavel 1992 were obtained from the authors.
Interventions
All acupuncture studies used a traditional approach to acupuncture in choosing points nominated as specific for smoking cessation. Five studies used facial acupuncture (Clavel 1985; Clavel 1992; Cottraux 1983; Lacroix 1977; Lagrue 1980) and ten used auricular acupuncture alone (Circo 1985; Gilbey 1977; Gillams 1984; Lamontagne 1980; Leung 1991; Martin 1981a; Martin 1981b; Parker 1977a; Parker 1977b; Waite 1998; White 1998; Wu 2007). All but three of these (Lamontagne 1980; Parker 1977b; White 1998) used some form of continuous stimulation, either needle or pressure device. Eight studies combined body and auricular acupuncture (Bier 2002; Han 2006; He 1997; Huang 2012; Labadie 1983; Martin 1981b; Steiner 1982; Vandevenne 1985). Three used continuous stimulation with either indwelling needles (Martin 1981a, Martin 1981b) or seeds (He 1997; Huang 2012). Vibes 1977 used facial, body, indwelling, and sham auricular acupuncture in different groups. This review's primary analysis included all forms of acupuncture (see Methods above).
The following studies used interventions related to acupuncture: Li 2009, Tian 1996, White 2007, Wing 2010, and Zhang 2013 used acupressure alone; Cai 2000, Docherty 2003, and Kerr 2008 used laser; Georgiou 1999, Pickworth 1997, and Scheuer 2005 investigated electrostimulation given over the mastoid bone; and Antoniou 2005, Aycicegi‐Dinn 2011, Fritz 2013 and Yeh 2009 gave electrostimulation to the ear (Yeh 2009 also used continuous acupressure stimulation).
Control interventions
All studies used a Traditional Chinese Acupuncture approach in regarding the point location of stimulation as significant and regarding non‐acupuncture points as a control intervention.
Three studies used points for the control group that were intended by the authors to be inactive but could be considered, using a neurological approach, to be active (see Methods). Gilbey 1977 used the auricular point 'Kidney' in the control group, which is reported in a review as used for smoking cessation (Zhang 1992). He 1997 used the point LI10 in the control group, which was used in treatment by another study (Jiang 1994). Lamontagne 1980 used body points including ST36 for relaxation as a control. The point ST36 is reported as an active treatment in the review by Zhang, and in one of the studies in this review (Vibes 1977). We tested the sensitivity of the pooled estimates to the exclusion of these studies
Patients in four control arms were given interventions that are of unknown effect: Circo 1985 compared acupuncture to medical treatment with vitamins and a herbal medicine, extract of hawthorn; Clavel 1992 compared acupuncture with a locked cigarette case controlled by a time‐switch; Cottraux 1983 compared acupuncture with placebo capsules; and Labadie 1983 compared acupuncture with 'medical treatment' consisting of advice, a benzodiazepine drug, lobeline, and a 'detoxicant'.
Four studies had more than one control group and therefore qualified for entry into more than one comparison: Cottraux 1983 compared acupuncture with a counselling and psychological approach, with waiting list, and with placebo capsules; Gillams 1984 compared acupuncture with sham acupuncture and with group therapy; Lamontagne 1980 compared acupuncture with sham body acupuncture and with a no‐treatment control arm; and Leung 1991 compared acupuncture with behaviour therapy and with waiting‐list control.
Han 2006 and Vibes 1977 compared different acupuncture approaches with each other.
Risk of bias in included studies
The risk of bias was judged unclear in many studies because of lack of detail in the reports, mainly associated with the facts that the older studies were published before current standards of reporting were widely applied, and several studies were published only as abstracts. In particular, methods of randomisation and allocation concealment could often not be assessed, and baseline comparisons between groups were often not reported. Apart from the lack of participant blinding in open studies, there was judged to be known risk of bias in the following studies: Antoniou 2005; Aycicegi‐Dinn 2011; Bier 2002; Fritz 2013; Gilbey 1977; Huang 2012; Kerr 2008; Labadie 1983; Lagrue 1980; White 2007; Zhang 2013 (Figure 2).
Risk of bias summary: review authors' judgements about each risk of bias item for each included study.
Effects of interventions
See: Summary of findings for the main comparison Acupuncture compared to sham acupuncture for smoking cessation; Summary of findings 2 Acupressure compared to sham acupressure for smoking cessation
Acupuncture compared with waiting list/no intervention
For short‐term outcomes, the results of two studies showed substantial statistical heterogeneity (I² = 84%) and therefore were not combined. Both studies used auricular acupuncture, but one used sustained treatment with indwelling studs (Leung 1991) and the other used auricular needling during treatment sessions only (Lamontagne 1980). The first, using sustained treatment, was positive whereas the second was negative, which suggests that some of the heterogeneity may be explained by clinical diversity (Analysis 1.1).
Three studies provided long‐term outcome data (6 to 12 months). Combining these results did not demonstrate a significant effect of acupuncture (n = 393; risk ratio [RR] 1.79, 95% confidence interval [CI] 0.98 to 3.28, Analysis 1.2), and there was evidence of substantial heterogeneity (I² = 57%).
Acupuncture compared with sham acupuncture
Short‐term outcomes
The 16 studies (19 comparisons, 2588 participants) which measured a short‐term outcome of acupuncture compared with sham acupuncture combine to give an overall positive result (RR 1.22, 95% CI 1.08 to 1.38) with moderate heterogeneity (I² = 46%) (Figure 3, Analysis 2.1). A funnel plot shows asymmetry, with larger studies typically showing smaller effects, and an absence of small negative studies (Figure 4). We did not conduct a subgroup analysis of high quality studies since no study was judged to be at low risk of all types of bias. Two studies individually detected a significant effect in favour of the intervention. The first, Lacroix 1977, had 117 participants and an RR of 2.58 (95% CI 1.66 to 4.01). We cannot identify any particular clinical or methodological features that might explain why this study detected a significant positive effect, although we note that the baseline characteristics of the groups are not reported so we cannot exclude confounding of the results by inequality between the groups in predictor variables. The risk of bias was unknown. The second, Huang 2012, had 60 participants and an RR of 5.67 (95% CI 1.85 to 17.34). It used an intensive intervention consisting of continuous acupressure and daily acupuncture, initially. This study was judged to be at high risk of bias.
Analysis 2.1: Acupuncture vs sham acupuncture, Short‐term smoking cessation
Funnel plot of comparison: 2 Acupuncture vs sham acupuncture, outcome: 2.1 Short‐term smoking cessation
A sensitivity analysis excluding three studies that used possibly active controls (Gilbey 1977; He 1997; Lamontagne 1980) produces a similar RR of 1.22 (95% CI 1.07 to 1.39) with moderate heterogeneity (I² = 50%). This suggests that the theoretical methodological problem of possibly active control interventions has little effect on the outcome in practice.
Longer term outcomes
The nine studies (11 comparisons, 1892 participants) with long‐term (6 to 12 month) outcomes do not show any relative effect of acupuncture compared with sham (RR 1.10, 95% CI 0.86 to 1.40, Figure 5, Analysis 2.2), with little evidence of heterogeneity (I² = 23%). As before, the subgroup that excluded possibly active controls had a similar pooled estimate.
Analysis 2.2: Acupuncture vs sham acupuncture. Long‐term smoking cessation
Acupuncture compared with other interventions
Acupuncture was less effective than NRT (two studies, n = 814, Analysis 3.1) both in the short term (RR 0.76, 95% CI 0.59 to 0.98) and in the long term (RR 0.64, 95% CI 0.42 to 0.98), with no heterogeneity. Acupuncture showed no difference of effect from counselling and psychological approaches (three studies, n = 396, Analysis 3.2) at either the short‐ (RR 0.95, 95% CI 0.72 to 1.26) or long‐term (RR 1.34, 95% CI 0.80 to 2.24) time points, but there was evidence of heterogeneity (I² = 43% for short‐ and I² = 64% for long‐term outcomes).
There were four trials of acupuncture compared with interventions of unknown effect (Analysis 3.3). In a large trial that was judged to be at risk of bias, acupuncture proved superior to a time‐locked cigarette case (Clavel 1985) in both the short term and long term. Acupuncture was superior to placebo capsules at end of treatment, though not in the long term (Cottraux 1983). Acupuncture was not different in effect from the use of illustration material (Circo 1985) or a combination medication product (Labadie 1983).
In the studies comparing different types of acupuncture (Table 2), body acupuncture in addition to auricular acupuncture was not more effective than auricular acupuncture alone (Han 2006). Acupuncture to the Zero point in the ear and classical body acupuncture appeared more effective than other approaches, but were not statistically compared (Vibes 1977).
| Study | Type of acupuncture | N included | Not smoking (early) | Success rate |
| body points only | 22 | 16 | 73% | |
| body and auricular points | 20 | 11 | 55% | |
| classical (body) points | 44 | 14 | 32% | |
| Zero point (ear) | 39 | 11 | 28% | |
| Lung point (ear) | 34 | 3 | 9% | |
| nose points | 48 | 4 | 8% | |
| sham control (hands/feet) | 30 | 2 | 7% |
Acupressure compared with usual care or advice only
Two studies compared acupressure with usual care or advice alone in the short term (Analysis 4.1). Their results show considerable heterogeneity (I² = 91%) so we did not combine them. One was a large trial using four ear points, and was positive in both short and long term (Tian 1996). The second was a small pilot study using one or two ear points, and showed no effect (White 2007) at short term, with no long‐term outcome.
Acupressure compared with sham acupressure
Comparing acupressure with sham, three studies (253 participants) combined showed that acupressure to the correct points was more effective for short‐term cessation than acupressure to points deemed ineffective (RR 2.54, 95% CI 1.27 to 5.08) (Analysis 5.1). No studies had long‐term outcomes.
We found no studies comparing acupressure with other smoking cessation interventions.
Continuous auricular stimulation
Nine trials using acupuncture (Gilbey 1977; Gillams 1984; He 1997; Huang 2012; Martin 1981a; Martin 1981b; Parker 1977a; Vibes 1977; Waite 1998; Wu 2007), three using acupressure (Li 2009; Wing 2010; Zhang 2013), and one using electrostimulation (Yeh 2009) also used continuous stimulation. The stimulation was provided by indwelling needles in seven comparisons (Gilbey 1977; Gillams 1984; Martin 1981a; Martin 1981b; Parker 1977a; Vibes 1977; Wu 2007) and acupressure in the others
In the short term, continuous auricular stimulation was more effective than sham stimulation (13 studies, n = 1155, RR 1.69, 95% CI 1.32 to 2.16, I² = 16%, Analysis 6.1, Figure 6). However, for long‐term outcomes, pooled results from five studies (six comparisons, 570 participants) did not detect an effect (RR 1.47, 95% CI 0.79 to 2.74, I² = 22%, Analysis 6.2). In both analyses, there was evidence of funnel plot asymmetry, with larger studies typically reporting smaller effects (funnel plot for short‐term outcomes Figure 7).
Analysis 8.1: Continuous auricular stimulation vs sham stimulation. Short‐term smoking cessation
Funnel plot of continuous auricular stimulation vs sham stimulation, Short‐term smoking cessation
Laser therapy
There are no comparisons of laser therapy with waiting list or no intervention controls or with other interventions for smoking cessation. Two reports of studies comparing laser with sham laser showed considerable heterogeneity in their results (I² = 97%) and were not combined (Analysis 7.2). The heterogeneity may be due, at least partly, to diversity in the participants and dose of laser, and is discussed below.
Electrostimulation
There are no comparisons of electrostimulation with waiting list or with other interventions for smoking cessation. Electrostimulation was not more effective than sham electrostimulation either in the short term (six studies, n = 634, RR 1.13, 95% CI 0.87 to 1.46, Analysis 8.1) or the long term (two studies, n = 405, RR 0.87, 95% CI 0.61 to 1.23, Analysis 8.2).
Discusión
Hay una falta de estudios sobre la acupuntura y las intervenciones relacionadas para el abandono del hábito de fumar con tamaños de la muestra amplios y bajo riesgo de sesgo. Esta revisión en general también es limitada debido a que incluye una gama amplia de intervenciones utilizadas a menudo en combinación. Además, las pruebas no tienen una base teórica fuerte debido a que las intervenciones se basan en la práctica tradicional en lugar de en el conocimiento neurofisiológico. Más abajo, se consideran las pruebas con relación tanto a la efectividad (el efecto general incluidos los efectos “placebo”, probados al comparar con el control en lista de espera y con otra intervención) como a la eficacia (en comparación con simulacro) para cada una de las cuatro intervenciones relacionadas, antes de formular observaciones en general acerca de los posibles mecanismos de acción y las dificultades en esta área de investigación.
Pruebas de efectividad y eficacia
Se encontraron pruebas inconsistentes de si la acupuntura es efectiva en general para el abandono del hábito de fumar en comparación con ninguna intervención, en los estudios abiertos. Los métodos de acupuntura utilizados en los estudios fueron disímiles pero no suficientemente diferentes para explicar la heterogeneidad de forma convincente: los resultados positivos se asociaron con el uso de agujas permanentes (Leung 1991) y con sesiones de tratamiento tres veces por semana (Cottraux 1983). No se encontraron pruebas de que la acupuntura fuese más (o menos) efectiva que las intervenciones conductuales utilizadas para el abandono del hábito de fumar. Los resultados combinados de dos estudios amplios (Clavel 1985; Clavel 1992) encontraron que la acupuntura fue menos efectiva que el TRN, aunque ningún estudio está libre de sesgo, y en el primero la acupuntura se proporcionó sólo en una ocasión por lo cual puede haber sido inadecuada (ver más abajo).
Se encontraron pruebas de la eficacia de la acupuntura comparada con la acupuntura simulada inmediatamente después de la intervención (Figura 3) con un CR de 1,22; aunque hubo pruebas de calidad moderada de ningún efecto al momento del seguimiento a largo plazo (Figura 5, Resumen de los hallazgos para la comparación principal). Estas pruebas parecen indicar que la acupuntura puede tener efectos fisiológicos relevantes en cuanto al abandono del hábito de fumar. Este resultado puede subestimar el efecto de la acupuntura, debido a que la acupuntura simulada puede ser una intervención efectiva, según lo han sugerido los estudios de tres brazos para los trastornos dolorosos (Cummings 2009). Ningún estudio en esta revisión comparó la acupuntura con simulacro y con ninguna intervención. La solidez de las pruebas proviene de que incluyen 19 comparaciones y a 2588 fumadores provenientes de una gama amplia de países y contextos. Sin embargo, los resultados serían más convincentes si a) el efecto se mantuviera, b) los estudios estuvieran libres de sesgo y c) las pruebas mostraran consistencia, o al menos heterogeneidad que pudiese explicarse. Las limitaciones de las pruebas son las siguientes: En primer lugar, los ocho estudios con seguimiento a largo plazo no revelaron ningún efecto. Los dos estudios positivos (Huang 2012; Lacroix 1977) no tuvieron ningún seguimiento a largo plazo. En segundo lugar, ningún estudio se consideró libre del riesgo de sesgo (Figura 2). Los dos estudios con menos riesgo de sesgo fueron negativos (Clavel 1992; White 1998), y los dos estudios positivos estuvieron en riesgo de sesgo para dos ítems o más (Figura 2). En tercer lugar, la inspección del diagrama de bosque (Figura 3) no da la impresión general de que haya pruebas de un efecto: los resultados de doce estudios están muy cerca de la línea cero del efecto nulo, y el resultado positivo combinado depende en gran medida de dos estudios claramente positivos (Huang 2012; Lacroix 1977). Finalmente, el gráfico en embudo (Figura 4) indica que los estudios más amplios tienen mayor probabilidad de no revelar ningún efecto, lo cual sugiere la posibilidad de sesgo de publicación.
Las pruebas combinadas parecerían más sólidas si la heterogeneidad pudiera ser explicada por la técnica clínica utilizada. Los dos estudios significativamente positivos usaron diferentes intervenciones: acupuntura corporal y acupresión continua en Huang 2012 y acupuntura facial solamente en Lacroix 1977. Los tres estudios con tendencias positivas fuertes usaron otras combinaciones de diferentes técnicas: He 1997 utilizó electroacupuntura corporal, acupuntura del oído y acupresión continua; Waite 1998 usó una única sesión de electroacupuntura al oído con estimulación continua; y Vibes 1977 utilizó acupuntura corporal, facial y auricular en diferentes grupos. La única técnica que parece alentadora es la estimulación continua: los resultados agrupados de 14 estudios que usaron estimulación continua, ya sea acupuntura o acupresión (Análisis 6.1), mostraron un efecto positivo de CR 1,69 (IC del 95%: 1,32 a 2,16) en comparación con la estimulación simulada. El resultado positivo persistió en los siete estudios que usaron acupresión (CR 2,49; IC del 95%: 1,61 a 3,85) pero no en los siete que utilizaron agujas permanentes (CR 1,24; IC del 95%: 0,91 a 1,69). Este resultado que indicó que la estimulación continua podría ser una intervención útil debe interpretarse con cautela: no hubo ningún efecto sobre los resultados a largo plazo, lo cual indica el valor de la intervención en la práctica (Análisis 6.2). Además, este análisis no estaba incluido en el protocolo original de la revisión y se agregó en respuesta al gran número de estudios que utilizaron estimulación continua como una segunda intervención. La inclusión de este análisis podría ser un sesgo en el proceso de revisión, y el análisis podría considerarse exploratorio ‐ aunque la estimulación continua se describió como una de dos “técnicas básicas” en los Antecedentes, por lo cual es lógico incluir su efectividad como uno de los objetivos de estudio.
En cuanto a la acupresión, se encontraron pruebas conflictivas sobre la acupresión comparada con el asesoramiento solo: un estudio más amplio fue positivo (Tian 1996) aunque de calidad incierta, y el estudio negativo fue un estudio piloto pequeño (White 2007) no diseñado para probar la efectividad. Hubo pruebas de baja calidad que mostraron que la acupresión fue superior a la acupresión simulada a corto plazo, aunque de los tres estudios incluidos, ninguno estuvo libre de riesgo de sesgo y ninguno incluyó resultados a largo plazo (Resumen de los hallazgos 2). Por lo tanto, se interpreta que las pruebas son insuficientes para establecer conclusiones que cambiarían la práctica, pero suficientes para recomendar la realización de estudios adicionales.
Para la estimulación con láser, un estudio (Kerr 2008) es altamente positivo en los resultados tanto a corto como a largo plazo. Sus resultados son incompatibles con los otros dos estudios que no revelan ninguna tendencia. Esta heterogeneidad puede deberse a dos factores. Los estudios difirieron en cuanto a los participantes: Cai 2000 incluyó a adolescentes que fumaban sólo cinco cigarrillos por día, Docherty 2003 incluyó a adultos de un área marginada desde el punto de vista socioeconómico, y Kerr 2008 incluyó a adultos sin restricciones. También difirieron en la dosis del láser: Cai 2000 usó cuatro minutos a 3mW, mientras que Kerr 2008 usó 14 minutos a 50mW lo cual es considerablemente mayor; la dosis usada por Docherty 2003 no se presentó en el informe disponible. En estas pruebas, la efectividad de la estimulación con láser para el abandono del hábito de fumar, en una dosificación adecuada, justifica la realización de investigación adicional.
En cuanto a la electroestimulación, seis estudios son consistentes en sus resultados que no detectaron un efecto en los resultados a corto plazo, y no hay pruebas de un efecto a largo plazo. Estas pruebas proporcionan confianza en cuanto a que la electroestimulación, utilizada en las ubicaciones y los regímenes probados aquí, no tiene un efecto más allá del placebo para el abandono del hábito de fumar.
Mecanismo posible de acción
En términos generales, no hay pruebas suficientes para descartar un efecto de la acupuntura, la acupresión y la estimulación con láser sobre el abandono del hábito de fumar. Se debe considerar su mecanismo posible de acción con relación a la posibilidad de justificar la investigación adicional. Según la teoría actual, estas intervenciones estimulan los nervios periféricos para que generen efectos relevantes en el sistema nervioso central. En experimentos con animales también se ha indicado que la acupuntura puede tener efectos en el síndrome de abstinencia agudo (Cheng 1980; Choy 1978; Han 1993; Ng 1975). En un documento clásico, se liberaron péptidos opiáceos durante la administración aguda de acupuntura conjuntamente con el alivio de los síntomas de abstinencia en seres humanos (Clement‐Jones 1979). La acupuntura puede modificar la actividad locomotora y la actividad neural inducidas por nicotina en el núcleo accumbens (Chae 2004), que se conoce como un sitio que es crucial para la dependencia química. Otros estudios indican que la acupuntura puede modular la liberación de dopamina a través del mecanismo de AGAB (Yoon 2004; Yoon 2010), aunque otros grupos encontraron pruebas de liberación de encefalinas (Liang 2010) que se acumulan al repetir la estimulación durante tres días consecutivos, e incluso otros grupos informan la liberación de serotonina (5‐hidroxitriptamina) (Yoshimoto 2006). Los estudios de imaginología cerebral de la acupuntura se han centrado en general en el sistema límbico con relación al control del dolor, aunque un estudio describió cambios según la IRMf (resonancia magnética funcional) en el núcleo accumbens (Hui 2005).
Aunque se aguarda la confirmación de estos posibles mecanismos y la investigación de su relevancia clínica, los mismos implican que es probable que cualquier efecto de la acupuntura sea mediante la liberación de neurotransmisores relevantes. Lo anterior indica que es probable que la duración del efecto no sea de más de 24 horas y posiblemente tenga una duración considerablemente menor, lo cual tiene implicaciones tanto para la práctica como para la investigación en esta área.
Dificultades en esta área de investigación
Los ensayos controlados de la acupuntura son desafiantes en varias maneras, en particular en cuanto a la definición de las intervenciones activas y los controles inactivos adecuados, y el cegamiento de los participantes. La experiencia clínica a partir de las observaciones más tempranas sobre la farmacodependencia indica que el tratamiento adecuado incluye la repetición frecuente ‐ por lo menos una vez al día ‐ para el síndrome de abstinencia de opiáceos (Smith 1988; Wen 1973). De acuerdo a lo que se comprende de los mecanismos posibles de acción, la dosificación adecuada de acupuntura para el abandono del hábito de fumar incluiría varias aplicaciones o una estimulación continua. Sin embargo, las pruebas de los estudios de esta revisión no proporcionan un apoyo consistente a la forma más efectiva de intervención, probablemente debido a que los estudios difieren en otras maneras. Muchos estudios usaron tres sesiones semanales, o agujas permanentes durante al menos dos semanas en el período de abandono planificado del hábito de fumar. La definición de los controles inactivos para la acupuntura es un problema constante, debido a que el cegamiento de los participantes parecería requerir alguna forma de inserción de agujas. Sin embargo, si la liberación neuroquímica tratada anteriormente es un efecto general de la estimulación similar a la acupuntura en cualquier ubicación (Lewith 1995), entonces es probable que cualquier inserción de agujas en el grupo de control sea activa, incluso si es en un punto que quizá sea descrito como “no relevante para esta indicación” por los acupunturistas clásicamente adiestrados. Las agujas sin punta no penetrantes se han usado en la investigación sobre el control del dolor, aunque no todavía en el abandono del hábito de fumar. Es desafiante que, en vista del efecto relativamente pequeño de la acupuntura sobre el abandono del hábito de fumar, las comparaciones de diferentes técnicas y diferentes controles requieran tamaños de la muestra grandes.
Las intervenciones no farmacéuticas como las incluidas en esta revisión son populares y seguras en manos de profesionales adiestrados siempre que se tomen precauciones relevantes para evitar la infección. Los datos económicos no se consideraron en esta revisión, aunque algunas de las técnicas relacionadas con la acupuntura pueden tener el potencial de competir económicamente con otros métodos de abandono del hábito de fumar como los productos farmacéuticos y las intervenciones psicológicas.
Acuerdos y desacuerdos con otros estudios o revisiones
Vincent y Richardson hallaron que la acupuntura parecía ser tan eficaz como otros métodos en los estadios iniciales del síndrome de abstinencia de nicotina. Sin embargo, hubo incertidumbre en cuanto a la contribución real de la estimulación y si la acupuntura ayudó a prevenir la reincidencia (Vincent 1987). Schwartz 1988 no halló pruebas de un efecto específico. Brewington 1994 concluyó que la acupuntura podría ser de ayuda limitada para la abstinencia.
Ter Riet 1990 realizó una revisión sistemática basada en criterios de los ensayos controlados aleatorios y estableció la conclusión de que en general no hubo pruebas de que la acupuntura fuese efectiva en el tratamiento de la adicción a la nicotina. Lewith 1995 criticó esta revisión y alegó que los ensayos en los cuales los controles recibieron la inserción de agujas en los sitios inapropiados tenían probabilidades de subestimar los efectos de la acupuntura: el procedimiento de control no fue inactivo, ya que los sitios aleatorios de inserción de las agujas podrían desencadenar la liberación de endorfinas. Estableció la conclusión de que la acupuntura es igual de efectiva que el TRN.
Law y Tang realizaron un metanálisis de los ensayos enumerados en MEDLINE, y establecieron la conclusión de que la acupuntura tuvo "poco o ningún efecto" (Law 1995). Ashenden y Silagy (Ashenden 1997) incluyeron diez estudios en una revisión sistemática que consideró el éxito a largo plazo de la acupuntura para el abandono del hábito de fumar; nueve de los estudios pudieron combinarse en un metanálisis que concluyó que, aunque la acupuntura parece ser alentadora, no hubo pruebas suficientes para recomendarla como una forma eficaz de tratamiento. Un metanálisis de 19 estudios estableció la conclusión de que la acupuntura fue más efectiva que ninguna intervención o una intervención mínima y que la acupuntura simulada (Castera 2002).
Dos revisiones sistemáticas recientes de la acupuntura para el abandono del hábito de fumar han establecido diferentes conclusiones a la de esta revisión. Cheng 2012 consideró una pregunta diferente, y combinó todas las formas de estimulación relacionadas con la acupuntura y todas las formas de intervención de control en un único análisis en cada punto temporal. La revisión también consideró el consumo de cigarrillos. El análisis de 20 estudios halló que la acupuntura fue superior a todos los controles para el abandono del hábito de fumar (CR 1,24 inmediatamente después del tratamiento, 1,70 a los tres meses y 1,79 a los seis meses), lo cual dio lugar a la conclusión de que la "acupuntura combinada con educación para el abandono del hábito de fumar u otras intervenciones puede ayudar a los fumadores a abandonar el hábito durante el tratamiento y a evitar las recaídas después del tratamiento". Esta revisión agrupa los estudios según la intervención de control, y considera diferentes preguntas de investigación, lo cual probablemente explica las diferencias en los resultados. Tahiri 2012 agrupó los resultados a largo plazo de seis estudios controlados con simulacro y ofreció un odds ratio de 3,53 con IC del 95%: 1,03 a 12,07. Ambas revisiones incluyeron a Bier 2002, no utilizado en un metanálisis de esta revisión debido a la incertidumbre acerca de los datos; y ambas incluyeron a Kerr 2008 que se clasificó aquí como terapia con láser en lugar de acupuntura. Estas dudas en ambas revisiones impiden, según se cree, establecer conclusiones acerca de los beneficios de cualquier intervención particular relacionada con la acupuntura, y en este sentido no están en conflicto con las conclusiones de esta revisión.
Flow diagram for Update 2014
Risk of bias summary: review authors' judgements about each risk of bias item for each included study.
Analysis 2.1: Acupuncture vs sham acupuncture, Short‐term smoking cessation
Funnel plot of comparison: 2 Acupuncture vs sham acupuncture, outcome: 2.1 Short‐term smoking cessation
Analysis 2.2: Acupuncture vs sham acupuncture. Long‐term smoking cessation
Analysis 8.1: Continuous auricular stimulation vs sham stimulation. Short‐term smoking cessation
Funnel plot of continuous auricular stimulation vs sham stimulation, Short‐term smoking cessation
Comparison 1 Acupuncture vs waiting list/no intervention, Outcome 1 Short‐term smoking cessation.
Comparison 1 Acupuncture vs waiting list/no intervention, Outcome 2 Long‐term smoking cessation.
Comparison 2 Acupuncture vs sham acupuncture, Outcome 1 Short‐term smoking cessation.
Comparison 2 Acupuncture vs sham acupuncture, Outcome 2 Long‐term smoking cessation.
Comparison 3 Acupuncture vs other intervention, Outcome 1 NRT.
Comparison 3 Acupuncture vs other intervention, Outcome 2 Counselling and psychological approaches.
Comparison 3 Acupuncture vs other intervention, Outcome 3 Interventions of unknown effectiveness.
Comparison 4 Acupressure vs waiting list/no intervention, Outcome 1 Short‐term smoking cessation.
Comparison 4 Acupressure vs waiting list/no intervention, Outcome 2 Long‐term smoking cessation.
Comparison 5 Acupressure vs sham acupressure, Outcome 1 Short‐term smoking cessation.
Comparison 6 Continuous auricular stimulation vs sham stimulation, Outcome 1 Short‐term smoking cessation.
Comparison 6 Continuous auricular stimulation vs sham stimulation, Outcome 2 Long‐term smoking cessation.
Comparison 7 Laser therapy vs sham laser, Outcome 1 Short‐term smoking cessation.
Comparison 7 Laser therapy vs sham laser, Outcome 2 Long‐term smoking cessation.
Comparison 8 Electrostimulation vs sham stimulation, Outcome 1 Short‐term smoking cessation.
Comparison 8 Electrostimulation vs sham stimulation, Outcome 2 Long‐term smoking cessation.
| Acupuncture compared to sham acupuncture for smoking cessation | ||||||
| Patient or population: People trying to stop smoking Comparison: Sham acupuncture | ||||||
| Outcomes | Illustrative comparative rates* (95% CI) | Relative effect | No of Participants | Quality of the evidence | Comments | |
| Assumed cessation rate | Corresponding rate | |||||
| Sham acupuncture | Acupuncture | |||||
| Smoking cessation | Study population | RR 1.1 | 1892 | ⊕⊕⊕⊝ | No evidence of long‐term benefit, though evidence of short‐term effect (RR 1.22, 95% CI 1.08 to 1.38) | |
| 108 per 1000 | 119 per 1000 (93 to 152) | |||||
| *The basis for the assumed risk (e.g. the median control group risk across studies) is provided in footnotes. The corresponding risk (and its 95% confidence interval) is based on the assumed risk in the comparison group and the relative effect of the intervention (and its 95% CI). | ||||||
| GRADE Working Group grades of evidence | ||||||
| 1 Risk of bias unclear for some domains in most studies; however, as pooled result did not detect an effect, risk of bias did not significantly alter authors' confidence in result. | ||||||
| Acupressure compared to sham acupressure for smoking cessation | ||||||
| Patient or population: People trying to stop smoking | ||||||
| Outcomes | Illustrative comparative rates* (95% CI) | Relative effect | No of Participants | Quality of the evidence | Comments | |
| Assumed cessation rate | Corresponding rate | |||||
| Sham acupressure | Acupressure | |||||
| Smoking cessation ‐ early | Study population | RR 2.05 | 312 | ⊕⊕⊝⊝ | No studies report long‐term follow‐up. | |
| 84 per 1000 | 173 per 1000 (94 to 318) | |||||
| *The basis for the assumed risk (e.g. the median control group risk across studies) is provided in footnotes. The corresponding risk (and its 95% confidence interval) is based on the assumed risk in the comparison group and the relative effect of the intervention (and its 95% CI). | ||||||
| GRADE Working Group grades of evidence | ||||||
| 1 One study with significant effect had shortest follow‐up | ||||||
| Study ID | Short‐term outcomes (≤ 6 weeks after quit date) | Long‐term outcomes (≥ 6 months after quit date) | Notes |
| Acupressure | |||
| x | Also in continuous stimulation (acupressure) subgroup | ||
| x | x | ||
| x | |||
| x | Short‐term follow up > 6 weeks (3 months from treatment) Also in continuous stimulation (acupressure) subgroup | ||
| x | Short‐term follow up > 6 weeks (8 weeks) Also in continuous stimulation (acupressure) subgroup | ||
| Acupuncture | |||
| (x) | (x) | Data not consistent so not included in any meta‐analysis | |
| x | |||
| x | x | ||
| x | x | ||
| x | x | ||
| x | Also in continuous stimulation (indwelling needle) subgroup | ||
| x | x | Also in continuous stimulation (indwelling needle) subgroup | |
| (x) | Compares acupuncture with acupuncture, not included in any meta‐analyses | ||
| x | x | Also in continuous stimulation (acupressure) subgroup | |
| x | Also in continuous stimulation (acupressure) subgroup | ||
| x | x | Short‐term follow up >6 weeks (8 weeks) | |
| x | |||
| x | |||
| x | x | ||
| x | x | ||
| x | x | Also in continuous stimulation (indwelling needle) subgroup | |
| x | Parker 1977a also in continuous stimulation (indwelling needle) subgroup | ||
| x | |||
| x | x | ||
| x | Also in continuous stimulation (indwelling needle) subgroup | ||
| x | x | Also in continuous stimulation (acupressure) subgroup | |
| x | x | ||
| x | x | Also in continuous stimulation (indwelling needle) subgroup | |
| Electrostimulation | |||
| x | |||
| x | |||
| x | |||
| x | |||
| x | |||
| x | x | ||
| x | Also in continuous stimulation (acupressure) subgroup | ||
| Laser therapy | |||
| x | |||
| x | |||
| x | x | ||
| Study | Type of acupuncture | N included | Not smoking (early) | Success rate |
| body points only | 22 | 16 | 73% | |
| body and auricular points | 20 | 11 | 55% | |
| classical (body) points | 44 | 14 | 32% | |
| Zero point (ear) | 39 | 11 | 28% | |
| Lung point (ear) | 34 | 3 | 9% | |
| nose points | 48 | 4 | 8% | |
| sham control (hands/feet) | 30 | 2 | 7% |
| Outcome or subgroup title | No. of studies | No. of participants | Statistical method | Effect size |
| 1 Short‐term smoking cessation Show forest plot | 2 | Risk Ratio (M‐H, Fixed, 95% CI) | Totals not selected | |
| 2 Long‐term smoking cessation Show forest plot | 3 | 393 | Risk Ratio (M‐H, Fixed, 95% CI) | 1.79 [0.98, 3.28] |
| Outcome or subgroup title | No. of studies | No. of participants | Statistical method | Effect size |
| 1 Short‐term smoking cessation Show forest plot | 19 | 2588 | Risk Ratio (M‐H, Fixed, 95% CI) | 1.22 [1.08, 1.38] |
| 2 Long‐term smoking cessation Show forest plot | 11 | 1892 | Risk Ratio (M‐H, Fixed, 95% CI) | 1.10 [0.86, 1.40] |
| Outcome or subgroup title | No. of studies | No. of participants | Statistical method | Effect size |
| 1 NRT Show forest plot | 2 | Risk Ratio (M‐H, Fixed, 95% CI) | Subtotals only | |
| 1.1 Short‐term smoking cessation | 2 | 914 | Risk Ratio (M‐H, Fixed, 95% CI) | 0.76 [0.59, 0.98] |
| 1.2 Long‐term smoking cessation | 2 | 914 | Risk Ratio (M‐H, Fixed, 95% CI) | 0.64 [0.42, 0.98] |
| 2 Counselling and psychological approaches Show forest plot | 3 | Risk Ratio (M‐H, Fixed, 95% CI) | Subtotals only | |
| 2.1 Short‐term smoking cessation | 3 | 396 | Risk Ratio (M‐H, Fixed, 95% CI) | 0.95 [0.72, 1.26] |
| 2.2 Long‐term smoking cessation | 3 | 396 | Risk Ratio (M‐H, Fixed, 95% CI) | 1.34 [0.80, 2.24] |
| 3 Interventions of unknown effectiveness Show forest plot | 4 | Risk Ratio (M‐H, Fixed, 95% CI) | Totals not selected | |
| 3.1 Short‐term smoking cessation | 4 | Risk Ratio (M‐H, Fixed, 95% CI) | 0.0 [0.0, 0.0] | |
| 3.2 Long‐term smoking cessation | 3 | Risk Ratio (M‐H, Fixed, 95% CI) | 0.0 [0.0, 0.0] | |
| Outcome or subgroup title | No. of studies | No. of participants | Statistical method | Effect size |
| 1 Short‐term smoking cessation Show forest plot | 2 | Risk Ratio (M‐H, Fixed, 95% CI) | Totals not selected | |
| 2 Long‐term smoking cessation Show forest plot | 1 | Risk Ratio (M‐H, Fixed, 95% CI) | Totals not selected | |
| Outcome or subgroup title | No. of studies | No. of participants | Statistical method | Effect size |
| 1 Short‐term smoking cessation Show forest plot | 3 | 253 | Risk Ratio (M‐H, Random, 95% CI) | 2.54 [1.27, 5.08] |
| Outcome or subgroup title | No. of studies | No. of participants | Statistical method | Effect size |
| 1 Short‐term smoking cessation Show forest plot | 14 | 1155 | Risk Ratio (M‐H, Fixed, 95% CI) | 1.69 [1.32, 2.16] |
| 1.1 Indwelling needles | 7 | 659 | Risk Ratio (M‐H, Fixed, 95% CI) | 1.24 [0.91, 1.69] |
| 1.2 Continuous acupressure | 7 | 496 | Risk Ratio (M‐H, Fixed, 95% CI) | 2.73 [1.78, 4.18] |
| 2 Long‐term smoking cessation Show forest plot | 6 | 570 | Risk Ratio (IV, Fixed, 95% CI) | 1.47 [0.79, 2.74] |
| 2.1 Indwelling needles | 4 | 446 | Risk Ratio (IV, Fixed, 95% CI) | 1.20 [0.62, 2.32] |
| 2.2 Continuous acupressure | 2 | 124 | Risk Ratio (IV, Fixed, 95% CI) | 9.45 [1.26, 70.92] |
| Outcome or subgroup title | No. of studies | No. of participants | Statistical method | Effect size |
| 1 Short‐term smoking cessation Show forest plot | 2 | Risk Ratio (M‐H, Fixed, 95% CI) | Totals not selected | |
| 2 Long‐term smoking cessation Show forest plot | 2 | Risk Ratio (M‐H, Fixed, 95% CI) | Totals not selected | |
| Outcome or subgroup title | No. of studies | No. of participants | Statistical method | Effect size |
| 1 Short‐term smoking cessation Show forest plot | 6 | 634 | Risk Ratio (M‐H, Fixed, 95% CI) | 1.13 [0.87, 1.46] |
| 2 Long‐term smoking cessation Show forest plot | 2 | 405 | Risk Ratio (M‐H, Fixed, 95% CI) | 0.87 [0.61, 1.23] |
