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Closed-system drug-transfer devices plus safe handling of hazardous drugs versus safe handling alone for reducing exposure to infusional hazardous drugs in healthcare staff

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Authors


Abstract

Background

Occupational exposure to hazardous drugs can decrease fertility and result in miscarriages, stillbirths, and cancers in healthcare staff. Several recommended practices aim to reduce this exposure, including protective clothing, gloves, and biological safety cabinets ('safe handling'). There is significant uncertainty as to whether using closed-system drug-transfer devices (CSTD) in addition to safe handling decreases the contamination and risk of staff exposure to infusional hazardous drugs compared to safe handling alone.

Objectives

To assess the effects of closed-system drug-transfer of infusional hazardous drugs plus safe handling versus safe handling alone for reducing staff exposure to infusional hazardous drugs and risk of staff contamination.

Search methods

We searched the Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), MEDLINE, Embase, OSH-UPDATE, CINAHL, Science Citation Index Expanded, economic evaluation databases, the World Health Organization International Clinical Trials Registry Platform, and ClinicalTrials.gov to October 2017.

Selection criteria

We included comparative studies of any study design (irrespective of language, blinding, or publication status) that compared CSTD plus safe handling versus safe handling alone for infusional hazardous drugs.

Data collection and analysis

Two review authors independently identified trials and extracted data. We calculated the risk ratio (RR) and mean difference (MD) with 95% confidence intervals (CI) using both fixed-effect and random-effects models. We assessed risk of bias according to the risk of bias in non-randomised studies of interventions (ROBINS-I) tool, used an intracluster correlation coefficient of 0.10, and we assessed the quality of the evidence using GRADE.

Main results

We included 23 observational cluster studies (358 hospitals) in this review. We did not find any randomised controlled trials or formal economic evaluations. In 21 studies, the people who used the intervention (CSTD plus safe handling) and control (safe handling alone) were pharmacists or pharmacy technicians; in the other two studies, the people who used the intervention and control were nurses, pharmacists, or pharmacy technicians. The CSTD used in the studies were PhaSeal (13 studies), Tevadaptor (1 study), SpikeSwan (1 study), PhaSeal and Tevadaptor (1 study), varied (5 studies), and not stated (2 studies). The studies' descriptions of the control groups were varied. Twenty-one studies provide data on one or more outcomes for this systematic review. All the studies are at serious risk of bias. The quality of evidence is very low for all the outcomes.

There is no evidence of differences in the proportion of people with positive urine tests for exposure between the CSTD and control groups for cyclophosphamide alone (RR 0.83, 95% CI 0.46 to 1.52; I² = 12%; 2 studies; 2 hospitals; 20 participants; CSTD: 76.1% versus control: 91.7%); cyclophosphamide or ifosfamide (RR 0.09, 95% CI 0.00 to 2.79; 1 study; 1 hospital; 14 participants; CSTD: 6.4% versus control: 71.4%); and cyclophosphamide, ifosfamide, or gemcitabine (RR not estimable; 1 study; 1 hospital; 36 participants; 0% in both groups).

There is no evidence of a difference in the proportion of surface samples contaminated in the pharmacy areas or patient-care areas for any of the drugs except 5-fluorouracil, which was lower in the CSTD group than in the control (RR 0.65, 95% CI 0.43 to 0.97; 3 studies, 106 hospitals, 1008 samples; CSTD: 9% versus control: 13.9%).

The amount of cyclophosphamide was lower in pharmacy areas in the CSTD group than in the control group (MD −49.34 pg/cm², 95% CI −84.11 to −14.56, I² = 0%, 7 studies; 282 hospitals, 1793 surface samples). Additionally, one interrupted time-series study (3 hospitals; 342 samples) demonstrated a change in the slope between pre-CSTD and CSTD (3.9439 pg/cm², 95% CI 1.2303 to 6.6576; P = 0.010), but not between CSTD and post-CSTD withdrawal (−1.9331 pg/cm², 95% CI −5.1260 to 1.2598; P = 0.20). There is no evidence of difference in the amount of the other drugs between CSTD and control groups in the pharmacy areas or patient-care areas.

None of the studies report on atmospheric contamination, blood tests, or other measures of exposure to infusional hazardous drugs such as urine mutagenicity, chromosomal aberrations, sister chromatid exchanges, or micronuclei induction.

None of the studies report short-term health benefits such as reduction in skin rashes, medium-term reproductive health benefits such as fertility and parity, or long-term health benefits related to the development of any type of cancer or adverse events.

Five studies (six hospitals) report the potential cost savings through the use of CSTD. The studies used different methods of calculating the costs, and the results were not reported in a format that could be pooled via meta-analysis. There is significant variability between the studies in terms of whether CSTD resulted in cost savings (the point estimates of the average potential cost savings ranged from (2017) USD −642,656 to (2017) USD 221,818).

Authors' conclusions

There is currently no evidence to support or refute the routine use of closed-system drug transfer devices in addition to safe handling of infusional hazardous drugs, as there is no evidence of differences in exposure or financial benefits between CSTD plus safe handling versus safe handling alone (very low-quality evidence). None of the studies report health benefits.

Well-designed multicentre randomised controlled trials may be feasible depending upon the proportion of people with exposure. The next best study design is interrupted time-series. This design is likely to provide a better estimate than uncontrolled before-after studies or cross-sectional studies. Future studies may involve other alternate ways of reducing exposure in addition to safe handling as one intervention group in a multi-arm parallel design or factorial design trial. Future studies should have designs that decrease the risk of bias and enable measurement of direct health benefits in addition to exposure. Studies using exposure should be tested for a relevant selection of hazardous drugs used in the hospital to provide an estimate of the exposure and health benefits of using CSTD. Steps should be undertaken to ensure that there are no other differences between CSTD and control groups, so that one can obtain a reasonable estimate of the health benefits of using CSTD.

Resumen

Sistemas cerrados de transferencia de fármacos más manejo seguro de fármacos peligrosos versus manejo seguro solo para la reducción de la exposición a fármacos para infusión peligrosos en el personal de asistencia sanitaria

Antecedentes

La exposición laboral a fármacos peligrosos puede reducir la fertilidad y provocar abortos espontáneos, mortinatos y casos de cáncer en el personal de asistencia sanitaria. Varias prácticas recomendadas intentan reducir esta exposición e incluyen ropa protectora, guantes y armarios de seguridad biológica ("manejo seguro"). Hay incertidumbre significativa con respecto a si el uso de sistemas cerrados de transferencia de fármacos (SCTF), además del manejo seguro, reduce la contaminación y el riesgo de exposición del personal a los fármacos para infusión peligrosos en comparación con el manejo seguro solo.

Objetivos

Evaluar los efectos de los sistemas cerrados de transferencia de fármacos en el caso de los fármacos para infusión peligrosos más manejo seguro versus manejo seguro solo para reducir la exposición del personal a estos fármacos y el riesgo de contaminación del personal.

Métodos de búsqueda

Se hicieron búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL), MEDLINE, Embase, OSH-UPDATE, CINAHL, Science Citation Index Expanded, en bases de datos de evaluaciones económicas, en la World Health Organization International Clinical Trials Registry Platform, y en ClinicalTrials.gov hasta octubre 2017.

Criterios de selección

Se incluyeron los estudios comparativos con cualquier diseño de estudio (independientemente del idioma, el cegamiento o el estado de publicación) que compararon SCTF más manejo seguro versus manejo seguro solo para los fármacos para infusión peligrosos.

Obtención y análisis de los datos

Dos autores de la revisión, de forma independiente, identificaron los ensayos y extrajeron los datos. Se calculó el cociente de riesgos (CR) y la diferencia de medias (DM) con intervalos de confianza (IC) del 95% y se utilizaron los modelos de efectos fijos y de efectos aleatorios. El riesgo de sesgo se evaluó según la herramienta de riesgo de sesgo en estudios no aleatorios de intervenciones (ROBINS-I), se utilizó un coeficiente de correlación intragrupo de 0,10 y la calidad de la evidencia se evaluó mediante GRADE.

Resultados principales

En esta revisión se incluyeron 23 estudios observacionales grupales (358 hospitales). No se encontraron ensayos controlados aleatorios ni evaluaciones económicas formales. En 21 estudios, las personas que utilizaron la intervención (SCTF más manejo seguro) y el control (manejo seguro solo) fueron farmacéuticos o técnicos de farmacia; en los otros dos estudios, las personas que utilizaron la intervención y el control fueron enfermeras, farmacéuticos o técnicos de farmacia. Los SCTF utilizados en los estudios fueron PhaSeal (13 estudios), Tevadaptor (un estudio), SpikeSwan (un estudio), PhaSeal y Tevadaptor (un estudio), variado (cinco estudios) y no señalado (dos estudios). Las descripciones de los grupos control de los estudios fueron variadas. Para esta revisión sistemática, 21 estudios proporcionan datos sobre uno o más resultados. Todos los estudios presentan un alto riesgo de sesgo. La calidad de la evidencia es muy baja para todos los resultados.

No hay evidencia de diferencias en la proporción de personas con pruebas positivas de orina para la exposición entre los grupos de SCTF y control para la ciclofosfamida sola (CR 0,83; IC del 95%: 0,46 a 1,52; I² = 12%; dos estudios; dos hospitales; 20 participantes; SCTF: 76,1% versus control: 91,7%); la ciclofosfamida o la ifosfamida (CR 0,09; IC del 95%: 0,00 a 2,79; un estudio; un hospital; 14 participantes; SCTF: 6,4% versus control: 71,4%); y la ciclofosfamida, la ifosfamida o la gemcitabina (CR no calculable; un estudio; un hospital; 36 participantes; 0% en ambos grupos).

No hay evidencia de una diferencia en la proporción de muestras superficiales contaminadas en las áreas de farmacia ni las áreas de atención al paciente para ninguno de los fármacos, excepto 5-fluorouracilo, que fue inferior en el grupo de SCTF que en el grupo control (CR 0,65; IC del 95%: 0,43 a 0,97; tres estudios, 106 hospitales, 1008 muestras; SCTF: 9% versus control: 13,9%).

La cantidad de ciclofosfamida fue inferior en las zonas de farmacia en el grupo de SCTF que en el grupo control (DM -49,34 pg/cm²; IC del 95%: -84,11 a -14,56; I² = 0%, siete estudios; 282 hospitales, 1793 muestras superficiales). Además, un estudio de series de tiempo interrumpido (tres hospitales; 342 muestras) demostró un cambio en la pendiente entre pre-SCTF y SCTF (3,9439 pg/cm²; IC del 95%: 1,2303 a 6,6576; p = 0,010), pero no entre SCTF y el abandono post-SCTF (-1,9331 pg/cm²; IC del 95%: -5,1260 a 1,2598; P = 0,20). No existe evidencia de diferencia en la cantidad de los otros fármacos entre los grupos de SCTF y control en las áreas de farmacia ni las áreas de atención al paciente.

Ninguno de los estudios informó la contaminación atmosférica, los análisis de sangre u otras medidas de exposición a los fármacos para infusión peligrosos como la mutagenicidad de la orina, las aberraciones cromosómicas, los intercambio de cromátides hermanas, o la inducción de micronúcleos.

Ninguno de los estudios informa efectos beneficiosos para la salud a corto plazo como la reducción de las erupciones cutáneas, efectos beneficiosos sobre la salud reproductiva a plazo medio como la fertilidad y la paridad o efectos beneficiosos para la salud a largo plazo relacionados con el desarrollo de cualquier tipo de cáncer o eventos adversos.

Cinco estudios (seis hospitales) informan posibles ahorros de costos con el uso de SCTF. Los estudios utilizaron diferentes métodos para calcular los costos, y los resultados no se presentaron en un formato que se pudiera agrupar mediante el metanálisis. Hay una variabilidad significativa entre los estudios en cuanto a si los SCTF dieron lugar a un ahorro de costos (las estimaciones puntuales de los ahorros promedio de costos potenciales varió de [2017] USD -642 656 a [2017] USD 221 818).

Conclusiones de los autores

Actualmente no hay evidencia para apoyar ni refutar el uso sistemático de los sistemas cerrados de transferencia de fármacos además del manejo seguro de los fármacos para infusión peligrosos, ni evidencia de diferencias en la exposición o beneficios financieros entre SCTF más manejo seguro versus manejo seguro solo (evidencia de muy baja calidad). Ninguno de los estudios informó efectos beneficiosos para la salud.

Puede ser factible la realización de ensayos controlados aleatorios multicéntricos bien diseñados según la proporción de personas expuestas. El siguiente mejor diseño de estudio son las series de tiempo interrumpido. Este diseño tiene la probabilidad de proporcionar una mejor estimación que los estudios no controlados tipo antes y después o los estudios cruzados. Los estudios futuros pueden incluir otras formas alternativas de reducir la exposición además del manejo seguro como un grupo de intervención en un ensayo de diseño paralelo de múltiples brazos o un diseño factorial. Los estudios futuros deben tener diseños que reduzcan el riesgo de sesgo y permitan medir los efectos beneficiosos directos para la salud, además de la exposición. Los estudios que utilicen la exposición se deben evaluar para lograr una selección relevante de los fármacos peligrosos utilizados en el hospital y proporcionar una estimación de la exposición y los efectos beneficiosos para la salud de utilizar un SCTF. Se deben tomar medidas para asegurar que no hay otras diferencias entre los grupos de SCTF y control, para poder obtener una estimación razonable de los efectos beneficiosos para la salud de utilizar un SCTF.

Plain language summary

Closed-system drug-transfer devices for reducing exposure to infusional hazardous medicines in healthcare staff

Some medicines – whether given as tablets or as a drip through the veins – are hazardous to the healthcare staff who handle them. Patients receive infusional hazardous medicines through the veins as treatment for serious diseases like cancer. When healthcare staff are exposed to these medicines, they can decrease their fertility and result in miscarriages, stillbirths, and cancers. Several recommended practices can reduce healthcare staff exposure to these hazardous medicines. These include protective clothing, gloves, and special cabinets where staff can prepare the hazardous medicines prior to giving them to patients. Together, these practices constitute 'safe handling'. A closed-system drug-transfer device (CSTD) is a device system that mechanically prevents the escape of hazardous drug outside the system.

What is the aim of this review?

There is significant uncertainty as to whether using CSTD in addition to safe handling decreases the exposure and risk of staff contamination to hazardous medicines compared to safe handling alone. We sought to resolve this issue by searching for existing studies on the topic.

Key messages

Based on very low-quality evidence, there is currently no evidence for or against adding CSTD to safe handling of hazardous medicines. Further well designed studies are necessary.

What was studied in the review?

We included all types of studies that compared CSTD plus safe handling ('CSTD group') and safe handling alone ('control group').

What are the main results of the review?

We included 23 studies (358 hospitals) in this review, none of which used the gold standard study design (randomised controlled trials) or explored a treatment's value for money. In 21 studies, the people who used the CSTD and safe handling were pharmacists or pharmacy technicians. Nineteen studies provide information that could be included for this study.

There is no evidence of any benefit for using CSTD in the indirect measures of exposure such as the presence of the hazardous drug in the urine of the healthcare professionals. There is no evidence that the contamination of surfaces or the floor with most hazardous medicines was decreased by the use of CSTD. There is significant variability between the studies in terms of whether the use of CSTD resulted in cost savings, with some studies reporting increased costs and others reporting decreased costs after introducing CSTD. None of the studies report on health benefits such as reduction in skin rashes, infertility, miscarriage, development of any type of cancer, or adverse events.

The overall quality of evidence is very low for all the outcomes because all the studies had one or more significant limitation in their design. Therefore, the results may not be reliable.

How up-to-date is this review?

We searched for studies up until 26 October 2017.

Resumen en términos sencillos

Sistemas cerrados de transferencia de fármacos para la reducción de la exposición a fármacos de infusión peligrosos en el personal de asistencia sanitaria

Algunos fármacos (ya sean administrados como comprimidos o como un goteo a través de la venas) son peligrosos para el personal de asistencia sanitaria que los manipulan. Los pacientes reciben a través de las venas fármacos de infusión peligrosos como tratamiento para enfermedades graves como el cáncer. Cuando el personal de asistencia sanitaria está expuesto a estos fármacos pueden presentar disminución de la fertilidad y pueden ocurrir abortos espontáneos, mortinatos y cánceres. Varias prácticas recomendadas pueden reducir la exposición del personal de asistencia sanitaria a estos fármacos peligrosos. Estas prácticas incluyen ropa protectora, guantes y armarios especiales donde el personal puede preparar los fármacos peligrosos antes de administrárseles a los pacientes. En conjunto, estas prácticas constituyen el "manejo seguro". Un sistema cerrado de transferencia de fármacos (SCTF) es un sistema que previene de forma mecánica el escape del fármaco peligroso fuera del sistema.

¿Cuál es el objetivo de esta revisión?

Hay incertidumbre significativa sobre si el uso de un SCTF además del manejo seguro reduce la exposición y el riesgo de contaminación del personal con fármacos peligrosos en comparación con el manejo seguro solo. Se intentó resolver este problema mediante la búsqueda de los estudios existentes sobre el tema.

Mensajes clave

Sobre la base de evidencia de muy baja calidad, actualmente no hay evidencia a favor ni en contra de agregar un SCTF para el manejo seguro de los fármacos peligrosos. Se necesitan más estudios bien diseñados.

¿Qué se estudió en la revisión?

Se incluyeron todos los tipos de estudios que compararon SCTF más manejo seguro ("grupo de SCTF") y manejo seguro solo ("grupo control").

¿Cuáles son los principales resultados de la revisión?

En esta revisión se incluyeron 23 estudios (358 hospitales), ninguno utilizó el diseño de estudio de referencia (gold standard) (ensayos controlados aleatorios) ni exploró el valor del tratamiento desde el punto de vista monetario. En 21 estudios, las personas que utilizaron el SCTF y manejo seguro fueron farmacéuticos o técnicos de farmacia. Diecinueve estudios proporcionaron información que se pudo incluir en este estudio.

No existe evidencia de algún efecto beneficioso del uso del SCTF sobre las medidas indirectas de exposición como la presencia del fármaco peligroso en la orina de los profesionales sanitarios. No existe evidencia de que la contaminación de las superficies ni el piso con la mayoría de los fármacos peligrosos se redujeron con el uso de un SCTF. Hay variabilidad significativa entre los estudios en cuanto a si el uso de un SCTF dio lugar a un ahorro de los costos, ya que algunos estudios informaron un aumento en los costos y otros informaron una disminución después de introducir un SCTF. Ninguno de los estudios informó efectos beneficiosos en la salud como reducción de las erupciones cutáneas, la infertilidad, el aborto espontáneo, el desarrollo de cualquier tipo de cáncer ni en los eventos adversos.

La calidad general de la evidencia es muy baja para todos los resultados porque todos los estudios tuvieron una o más limitaciones significativas en el diseño. por lo tanto, los resultados pueden no ser fiables.

¿Cuál es el grado de actualización de esta revisión?

Se buscaron estudios hasta el 26 de octubre de 2017.

Notas de traducción

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

Ringkasan bahasa mudah

Peranti pemindahan ubat sistem tertutup untuk mengurangkan pendedahan kepada ubat-ubatan infusi berbahaya di kakitangan penjagaan kesihatan

Sesetengah ubat - sama ada diberikan sebagai tablet atau sebagai titisan melalui urat - adalah berbahaya kepada kakitangan penjagaan kesihatan yang mengendalikan mereka. Pesakit menerima ubat infusi berbahaya melalui urat sebagai rawatan untuk penyakit serius seperti kanser. Apabila kakitangan penjagaan kesihatan terdedah kepada ubat-ubatan ini, mereka akan mengurangkan kesuburan dan menyebabkan keguguran, kelahiran mati, dan kanser. Beberapa amalan yang disyorkan boleh mengurangkan pendedahan kakitangan kesihatan kepada ubat-ubatan berbahaya ini. Ini termasuk pakaian pelindung, sarung tangan, dan kabinet khas di mana kakitangan boleh menyediakan ubat-ubatan berbahaya sebelum memberi mereka kepada pesakit. Bersama-sama, amalan ini merupakan 'pengendalian yang selamat'. Peranti pemindahan ubat sistem tertutup (CSTD) adalah sistem peranti yang secara mekanikal menghalang ubat berbahaya daripada terlepas di luar sistem.

Apakah matlamat ulasan ini?

Terdapat ketidakpastian yang ketara sama ada menggunakan CSTD sebagai tambahan kepada pengendalian yang selamat mengurangkan pendedahan dan risiko pencemaran kakitangan kepada ubat-ubatan berbahaya berbanding dengan pengendalian yang selamat sahaja. Kami berusaha menyelesaikan masalah ini dengan mencari kajian yang sedia ada mengenai topik ini.

Mesej-mesej utama

Berdasarkan kualiti bukti yang sangat rendah, tiada bukti untuk atau menentang penambahan CSTD untuk pengendalian ubat-ubatan berbahaya. Kajian lanjutan yang direka bentuk dengan lebih baik diperlukan.

Apa yang dikaji dalam ulasan ini?

Kami termasuk semua jenis kajian yang membandingkan CSTD dengan pengendalian yang selamat ('kumpulan CSTD') dan pengendalian yang selamat sahaja ('kumpulan kawalan').

Apakah keputusan utama ulasan?

Kami termasuk 23 kajian (358 hospital) dalam ulasan ini, tiada yang menggunakan reka bentuk kajian piawaian emas (kajian rawak terkawal) atau meneroka nilai rawatan untuk wang. Dalam 21 kajian, orang yang menggunakan CSTD dan pengendalian yang selamat adalah ahli farmasi atau juruteknik farmasi. Sembilan belas kajian menyediakan maklumat yang boleh dimasukkan untuk kajian ini.

Tiada sebarang bukti manfaat untuk menggunakan CSTD dalam langkah pendedahan yang tidak langsung seperti kemunculan ubat berbahaya dalam air kencing pada para profesional penjagaan kesihatan. Tiada bukti bahawa pencemaran permukaan atau lantai dengan ubat-ubatan yang paling berbahaya telah dikurangkan dengan penggunaan CSTD. Terdapat perbezaan yang ketara antara kajian dari segi penggunaan CSTD yang menghasilkan penjimatan kos, dengan beberapa kajian melaporkan kenaikan kos dan yang lain melaporkan penurunan kos setelah memperkenalkan CSTD. Tiada kajian melapurkan mengenai manfaat kesihatan seperti pengurangan ruam kulit, ketidaksuburan, keguguran, perkembangan sebarang jenis kanser, atau peristiwa buruk.

Kualiti keseluruhan bukti adalah sangat rendah untuk semua hasilnya kerana semua kajian mempunyai satu atau lebih batasan penting dalam reka bentuk mereka. Oleh itu, keputusan mungkin tidak boleh dipercayai

Adakah ulasan ini terkini?

Kami mencari kajian sehingga 26 Oktober 2017.

Catatan terjemahan

Diterjemahkan oleh Wong Chun Hoong (International Medical University). Disunting oleh Teh Keng Hwang (Kolej Universiti Insaniah). Untuk sebarang pertanyaan berkaitan terjemahan ini sila hubungi Wong.ChunHoong@hotmail.com.