Obstetric outcomes after conservative treatment for cervical intraepithelial lesions and early invasive disease

  • Review
  • Intervention




The mean age of women undergoing local treatment for pre-invasive cervical disease (cervical intra-epithelial neoplasia; CIN) or early cervical cancer (stage IA1) is around their 30s and similar to the age of women having their first child. Local cervical treatment has been correlated to adverse reproductive morbidity in a subsequent pregnancy, however, published studies and meta-analyses have reached contradictory conclusions.


To assess the effect of local cervical treatment for CIN and early cervical cancer on obstetric outcomes (after 24 weeks of gestation) and to correlate these to the cone depth and comparison group used.

Search methods

We searched the following databases: Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL; the Cochrane Library, 2017, Issue 5), MEDLINE (up to June week 4, 2017) and Embase (up to week 26, 2017). In an attempt to identify articles missed by the search or unpublished data, we contacted experts in the field and we handsearched the references of the retrieved articles and conference proceedings.

Selection criteria

We included all studies reporting on obstetric outcomes (more than 24 weeks of gestation) in women with or without a previous local cervical treatment for any grade of CIN or early cervical cancer (stage IA1). Treatment included both excisional and ablative methods. We excluded studies that had no untreated reference population, reported outcomes in women who had undergone treatment during pregnancy or had a high-risk treated or comparison group, or both

Data collection and analysis

We classified studies according to the type of treatment and the obstetric endpoint. Studies were classified according to method and obstetric endpoint. Pooled risk ratios (RR) and 95% confidence intervals (CIs) were calculated using a random-effects model and inverse variance. Inter-study heterogeneity was assessed with I2 statistics. We assessed maternal outcomes that included preterm birth (PTB) (spontaneous and threatened), preterm premature rupture of the membranes (pPROM), chorioamnionitis, mode of delivery, length of labour, induction of delivery, oxytocin use, haemorrhage, analgesia, cervical cerclage and cervical stenosis. The neonatal outcomes included low birth weight (LBW), neonatal intensive care unit (NICU) admission, stillbirth, perinatal mortality and Apgar scores.

Main results

We included 69 studies (6,357,823 pregnancies: 65,098 pregnancies of treated and 6,292,725 pregnancies of untreated women). Many of the studies included only small numbers of women, were of heterogenous design and in their majority retrospective and therefore at high risk of bias. Many outcomes were assessed to be of low or very low quality (GRADE assessment) and therefore results should be interpreted with caution. Women who had treatment were at increased overall risk of preterm birth (PTB) (less than 37 weeks) (10.7% versus 5.4%, RR 1.75, 95% CI 1.57 to 1.96, 59 studies, 5,242,917 participants, very low quality), severe (less than 32 to 34 weeks) (3.5% versus 1.4%, RR 2.25, 95% CI 1.79 to 2.82), 24 studies, 3,793,874 participants, very low quality), and extreme prematurity (less than 28 to 30 weeks) (1.0% versus 0.3%, (RR 2.23, 95% CI 1.55 to 3.22, 8 studies, 3,910,629 participants, very low quality), as compared to women who had no treatment.

The risk of overall prematurity was higher for excisional (excision versus no treatment: 11.2% versus 5.5%, RR 1.87, 95% CI 1.64 to 2.12, 53 studies, 4,599,416 participants) than ablative (ablation versus no treatment: 7.7% versus 4.6%, RR 1.35, 95% CI 1.20 to 1.52, 14 studies, 602,370 participants) treatments and the effect was higher for more radical excisional techniques (less than 37 weeks: cold knife conisation (CKC) (RR 2.70, 95% CI 2.14 to 3.40, 12 studies, 39,102 participants), laser conisation (LC) (RR 2.11, 95% CI 1.26 to 3.54, 9 studies, 1509 participants), large loop excision of the transformation zone (LLETZ) (RR 1.58, 95% CI 1.37 to 1.81, 25 studies, 1,445,104 participants). Repeat treatment multiplied the risk of overall prematurity (repeat versus no treatment: 13.2% versus 4.1%, RR 3.78, 95% CI 2.65 to 5.39, 11 studies, 1,317,284 participants, very low quality). The risk of overall prematurity increased with increasing cone depth (less than 10 mm to 12 mm versus no treatment: 7.1% versus 3.4%, RR 1.54, 95% CI 1.09 to 2.18, 8 studies, 550,929 participants, very low quality; more than 10 mm to 12 mm versus no treatment: 9.8% versus 3.4%, RR 1.93, 95% CI 1.62 to 2.31, 8 studies, 552,711 participants, low quality; more than 15 mm to 17 mm versus no treatment: 10.1 versus 3.4%, RR 2.77, 95% CI 1.95 to 3.93, 4 studies, 544,986 participants, very low quality; 20 mm or more versus no treatment: 10.2% versus 3.4%, RR 4.91, 95% CI 2.06 to 11.68, 3 studies, 543,750 participants, very low quality). The comparison group affected the magnitude of effect that was higher for external, followed by internal comparators and ultimately women with disease, but no treatment. Untreated women with disease and the pre-treatment pregnancies of the women who were treated subsequently had higher risk of overall prematurity than the general population (5.9% versus 5.6%, RR 1.24, 95% CI 1.14 to 1.34, 15 studies, 4,357,998 participants, very low quality).

pPROM (6.1% versus 3.4%, RR 2.36, 95% CI 1.76 to 3.17, 21 studies, 477,011 participants, very low quality), low birth weight (7.9% versus 3.7%, RR 1.81, 95% CI 1.58 to 2.07, 30 studies, 1,348,206 participants, very low quality), NICU admission rate (12.6% versus 8.9%, RR 1.45, 95% CI 1.16 to 1.81, 8 studies, 2557 participants, low quality) and perinatal mortality (0.9% versus 0.7%, RR 1.51, 95% CI 1.13 to 2.03, 23 studies, 1,659,433 participants, low quality) were also increased after treatment.

Authors' conclusions

Women with CIN have a higher baseline risk for prematurity. Excisional and ablative treatment appears to further increases that risk. The frequency and severity of adverse sequelae increases with increasing cone depth and is higher for excision than it is for ablation. However, the results should be interpreted with caution as they were based on low or very low quality (GRADE assessment) observational studies, most of which were retrospective.








我们检索了以下数据库:Cochrane临床对照试验注册库(CENTRAL; Cochrane图书馆, 2017, 第五版), MEDLINE(截止至2017年6月第4周), Embase(截止至2017年第26周)。为了防止遗漏文献或者未发表的数据,我们联络了这一领域的专家,并手工检索了已检索到文章的参考文献及会议论文。






我们一共纳入了69个研究(6,357,823例孕期女性: 65,098例接受过治疗及6,292,725例未接受过治疗的孕期女性)。 多数研究包括了少量妇女、不同设计分组及回顾性为主的研究,因此具有很高的偏倚风险。许多结局(GRADE评估)质量较低或很低,这些结果应谨慎解读。接受治疗的妇女与未接受治疗的妇女相比,整体早产风险(少于37周)(10.7%比5.4%, RR=1.75, 95% CI=[1.57, 1.96], 59项研究, 5,242,917例患者, 极低质量);严重早产(少于32到34周)(3.5%比1.4%, RR=2.25, 95% CI=[1.79,2.82], 24项研究, 3,793,874例患者, 极低质量);极度早产(少于28到30周)(1.0%比0.3%, RR=2.23, 95% CI=[1.55,3.22], 8项, 3,910,629例患者, 极低质量) 有所提高。

切除治疗(切除与未治疗组相比: 11.2%比5.5%, RR=1.87, 95% CI=[1.64, 2.12], 53项研究, 4,599,416例患者)的整体早产风险高于电灼治疗(电灼与未治疗组相比: 7.7%比4.6%, RR=1.35, 95% CI=[1.20, 1.52], 14项研究, 602,370例患者)。并且更多的使用激光切除术(少于37周:冷刀锥切术(CKC) (RR=2.70, 95% CI=[2.14,3.40], 12项研究, 39,102例患者)、激光锥切术(LC) (RR=2.11, 95%CI=[1.26,3.54], 9项研究, 1509例患者)、宫颈移行带大环形切除术(LLETZ) (RR=1.58, 95%CI=[1.37,1.81], 25项研究, 1,445,104例患者)影响更大。重复治疗会加倍整体早产风险(重复治疗与未治疗组相比: 13.2%比4.1%, RR=3.78, 95% CI=[2.65,5.39], 11项研究, 1,317,284例患者, 极低质量)。锥切深度增加也会增加整体早产风险(小于10mm到12mm与未治疗组相比: 7.1%比3.4%, RR 1.54, 95% CI 1.09 to 2.18, 8项研究, 550,929例患者, 极低质量; 大于10mm到12mm与未治疗组相比: 9.8%比3.4%, RR=1.93, 95% CI=[1.62,2.31], 8项研究, 552,711例患者, 低质量; 大于15mm到17mm与未治疗组相比: 10.1比3.4%, RR=2.77, 95% CI=[1.95,3.93], 4项研究, 544,986例患者, 极低质量; 大于等于20mm 与未治疗组相比: 10.2%比3.4%, RR=4.91, 95% CI=[2.06,11.68], 3项研究, 543,750例患者, 极低质量)。 对照组对影响程度的影响首先是外在,其次是内部比较,最后是患病但未治疗妇女。 患病未治疗妇女与怀孕前已治疗且持续接受治疗的妇女比起正常人群具有较高的整体早产风险(5.9%比5.6%, RR=1.24, 95%CI=[1.14, 1.34], 15项研究, 4,357,998例患者, 极低质量)。

pPROM (6.1%比3.4%, RR=2.36, 95% CI=[1.76,3.17], 21项研究, 477,011例患者, 极低质量)、低出生体重(7.9%比3.7%, RR=1.81, 95%CI=[1.58,2.07], 30项研究, 1,348,206例患者, 极低质量)、NICU入院率(12.6%比8.9%, RR=1.45, 95% CI=[1.16, 1.81], 8项研究, 2557例患者, 低质量) 及围产儿死亡率(0.9%比0.7%, RR=1.51, 95% CI=[1.13, 2.03], 23项研究, 1,659,433例患者, 低质量) 在治疗后也有所增高。




Resultados obstétricos después del tratamiento conservador para las lesiones intraepiteliales cervicales y la enfermedad invasiva temprana


La edad promedio de las pacientes que reciben tratamiento local por enfermedad cervical preinvasiva (neoplasia intraepitelial cervical; NIC) o cáncer de cuello de útero en estadio temprano (estadio IA1) está alrededor de los 30 años y es similar a la edad en la que las mujeres tienen su primer hijo. El tratamiento cervical local se ha relacionado con una morbilidad reproductiva adversa en un embarazo posterior; sin embargo, los estudios y metanálisis publicados han establecido conclusiones contradictorias.


Evaluar el efecto del tratamiento cervical local para la NIC y el cáncer de cuello de útero en estadio temprano sobre los resultados obstétricos (después de las 24 semanas de gestación) y relacionarlos con la profundidad del cono y el grupo de comparación utilizado.

Métodos de búsqueda

Se hicieron búsquedas en las siguientes bases de datos: Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL; The Cochrane Library, número 2017, 5), MEDLINE (hasta junio, semana 4, 2017) y en EMBASE (hasta semana 26, 2017). En un intento por identificar artículos omitidos por la búsqueda o datos no publicados, se contactó con expertos en el tema y se buscaron manualmente las referencias de los artículos recuperados y las actas de congresos.

Criterios de selección

Se incluyeron todos los estudios que informaron sobre los resultados obstétricos (más de 24 semanas de gestación) en pacientes con o sin tratamiento cervical local anterior para cualquier grado de NIC o cáncer de cuello de útero en estadio temprano (estadio IA1). El tratamiento incluyó métodos escisionales y ablativos. Se excluyeron los estudios que no tuvieron una población de referencia sin tratar, informaron resultados de pacientes que habían recibido el tratamiento durante el embarazo o tuvieron un grupo de alto riesgo tratado o de comparación, o ambos

Obtención y análisis de los datos

Los estudios se clasificaron según el tipo de tratamiento y la variable de evaluación obstétrica. Los estudios se clasificaron según el método y la variable de evaluación obstétrica. Los cocientes de riesgos (CR) agrupados y los intervalos de confianza (IC) del 95% se calcularon mediante un modelo de efectos aleatorios y la varianza inversa. La heterogeneidad interestudio se evaluó con la estadística I2. Se evaluaron los resultados maternos que incluyeron el parto prematuro (PP) (espontáneo y amenaza), la rotura prematura de membranas antes del parto (RPMap), la corioamnionitis, la forma del parto, la duración de trabajo de parto, la inducción del parto, la administración de oxitocina, la hemorragia, la analgesia, el cerclaje cervical y la estenosis cervical. Los resultados neonatales incluyeron bajo peso al nacer (BPN), ingreso a la unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN), mortinatos, mortalidad perinatal y puntuaciones de Apgar.

Resultados principales

Se incluyeron 69 estudios (6 357 823 embarazos: 65 098 embarazos de pacientes tratadas y 6 292 725 embarazos de pacientes sin tratar). Muchos de los estudios solo incluyeron un escaso número de pacientes, tuvieron un diseño heterogéneo y fueron en su mayoría retrospectivos, por lo que tuvieron alto riesgo de sesgo. Muchos resultados se consideraron de baja o muy baja calidad (evaluación GRADE), por lo que se deben interpretar con precaución. Las pacientes que recibieron tratamiento tuvieron un aumento en el riesgo general de parto prematuro (PP) (menos de 37 semanas) (10,7% versus 5,4%; CR 1,75; IC del 95%: 1,57 a 1,96; 59 estudios, 5 242 917 participantes, muy baja calidad), prematurez grave (menos de 32 a 34 semanas) (3,5% versus 1,4%; CR 2,25; IC del 95%: 1,79 a 2,82), 24 estudios, 3 793 874 participantes, muy baja calidad) y extrema (menos de 28 a 30 semanas) (1,0% versus 0,3%; CR 2,23; IC del 95%: 1,55 a 3,22; ocho estudios, 3 910 629 participantes, muy baja calidad), en comparación con las pacientes que no recibieron tratamiento.

El riesgo de prematurez general fue mayor con los tratamientos escisionales (escisión versus ningún tratamiento: 11,2% versus 5,5%; CR 1,87; IC del 95%: 1,64 a 2,12; 53 estudios, 4 599 416 participantes) que ablativos (ablación versus ningún tratamiento: 7,7% versus 4,6%; CR 1,35; IC del 95%: 1,20 a 1,52; 14 estudios, 602 370 participantes) y el efecto fue mayor con las técnicas escisionales más radicales (menos de 37 semanas: conización con bisturí (CB) (CR 2,70; IC del 95%: 2,14 a 3,40; 12 estudios, 39 102 participantes), conización con láser (CL) (CR 2,11; IC del 95%: 1,26 a 3,54; nueve estudios, 1509 participantes), escisión amplia con asa de la zona de transformación (EAAZT) (CR 1,58; IC del 95%: 1,37 a 1,81; 25 estudios, 1 445 104 participantes). El tratamiento repetido multiplicó el riesgo de prematurez general (repetido versus ningún tratamiento: 13,2% versus 4,1%; CR 3,78; IC del 95%: 2,65 a 5,39; 11 estudios, 1 317 284 participantes, muy baja calidad). El riesgo de prematurez general aumentó con el aumento en la profundidad del cono (menos de 10 mm a 12 mm versus ningún tratamiento: 7,1% versus 3,4%; CR 1,54; IC del 95%: 1,09 a 2,18; ocho estudios, 550 929 participantes, muy baja calidad; más de 10 mm a 12 mm versus ningún tratamiento: 9,8% versus 3,4%; CR 1,93; IC del 95%: 1,62 a 2,31; ocho estudios, 552 711 participantes, baja calidad; más de 15 mm a 17 mm versus ningún tratamiento: 10,1 versus un 3,4%; CR 2,77; IC del 95%: 1,95 a 3,93; cuatro estudios, 544 986 participantes, muy baja calidad; 20 mm o más versus ningún tratamiento: 10,2% versus 3,4%; CR 4,91; IC del 95%: 2,06 a 11,68; tres estudios, 543 750 participantes, muy baja calidad). El grupo de comparación afectó la magnitud del efecto, que fue mayor para los comparadores externo, seguidos de los internos, y al final las pacientes con enfermedad pero sin tratamiento. Las pacientes con enfermedad sin tratar y los embarazos previos al tratamiento en pacientes que fueron tratadas posteriormente tuvieron un mayor riesgo de prematurez general que la población general (5,9% versus 5,6%; CR 1,24; IC del 95%: 1,14 a 1,34; 15 estudios, 4 357 998 participantes, muy baja calidad).

La RPMap (6,1% versus 3,4%; CR 2,36; IC del 95%: 1,76 a 3,17; 21 estudios, 477 011 participantes, muy baja calidad), el bajo peso al nacer (7,9% versus 3,7%; CR 1,81; IC del 95%: 1,58 a 2,07; 30 estudios, 1 348 206 participantes, muy baja calidad), la tasa de ingreso en la UCIN (12,6% versus 8,9%; CR 1,45; IC del 95%: 1,16 a 1,81; ocho estudios, 2557 participantes, baja calidad) y la mortalidad perinatal (0,9% versus 0,7%; CR 1,51; IC del 95%: 1,13 a 2,03; 23 estudios, 1 659 433 participantes, baja calidad) también aumentaron después del tratamiento.

Conclusiones de los autores

Las pacientes con NIC tienen un riesgo inicial mayor de prematurez. El tratamiento escisional y ablativo parece aumentar aún más ese riesgo. La frecuencia y la gravedad de las secuelas adversas se incrementan con el aumento en la profundidad del cono y es mayor con la escisión que con la ablación. Sin embargo, los resultados se deben interpretar con cuidado ya que se basaron en estudios observacionales de baja o muy baja calidad (evaluación GRADE), que en su mayoría fueron retrospectivos.




อายุเฉลี่ยของสตรีที่ได้รับการรักษารอยโรคปากมดลูกก่อนระยะรุกราน (ปากมดลูกมะเร็งเยื่อบุผิวภายใน CIN) หรือมะเร็งปากมดลูกระยะแรก (ระยะ IA1) เป็นวัย 30 ปีซึ่งเป็นวัยคล้ายกับอายุสตรีที่มีลูกคนแรก การรักษาปากมดลูกแบบเฉพาะที่สัมพันธ์กับการเจ็บป่วยในระบบสืบพันธุ์ที่ไม่พึงประสงค์ในการตั้งครรภ์ตามมา อย่างไรก็ตาม การเผยแพร่การศึกษาและการวิเคราะห์เมตายังมีข้อสรุปที่ขัดแย้ง


การประเมินผลการรักษาปากมดลูก CIN และมะเร็งปากมดลูกระยะแรกต่อผลของการตั้งครรภ์ (หลัง 24 สัปดาห์ของการตั้งครรภ์) และการเชื่อมโยงผลนี้ต่อการตัดปากมดลูกแบบทรงกรวยลึกและกลุ่มเปรียบเทียบที่ใช้


เราค้นฐานข้อมูลต่อไปนี้: Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL; the Cochrane Library, 2017, Issue 5), MEDLINE (up to June week 4, 2017) and Embase (up to week 26, 2017) ในความพยายามที่จะหาบทความที่หายไป หรือที่ไม่ได้ตีพิมพ์ เราติดต่อผู้เชี่ยวชาญและเราค้นหาจากเอกสารอ้างอิงและเอกสารการประชุมด้วยมือ


เรารวมการศึกษารายงานทั้งหมดที่รายงานผลของการตั้งครรภ์ (มากกว่า 24 สัปดาห์ของการตั้งครรภ์) ในสตรีที่ได้รับ หรือไม่ ได้รับการรักษาในทุกๆระยะ ของ CIN หรือมะเร็งปากมดลูกระยะแรก (ระยะ IA1) การรักษารวมทั้ง excisional และวิธีระเหย เรารวมการศึกษาที่มีประชากรไม่อ้างอิงได้รับการรักษา รายงานผลในสตรีที่ได้รับการรักษาในระหว่างตั้งครรภ์ หรือมีกลุ่มบำบัดหรือเปรียบเทียบที่มีความเสี่ยงสูง หรือทั้งสอง


เราจัดการศึกษาตามประเภทของการรักษาและผลลัพธ์ทางสูติกรรม การศึกษาถูกจัดประเภทตามวิธีการรักษาและผลลัพธ์ทางสูติกรรม อัตราเสี่ยงทั้งหมด (RR) และความเชื่อมั่น 95% ช่วง (CIs) ถูกคำนวณโดยใช้ a random-effects model and inverse variance ประเมิน heterogeneity ระหว่างการศึกษาด้วยสถิติ I2 เราประเมินผลทางด้านของมารดาได้แก่การคลอดก่อนกำหนด (PTB) (เกิดขึ้นเอง และคุกคาม) น้ำเดินก่อนกำหนด (pPROM) ถุงน้ำคร่ำอักเสบ ช่องทางการคลอด ความยาวของการเจ็บครรภ์คลอด การกระตุ้นคลอด การใช้ยา oxitocin การตกเลือด การใช้ยาแก้ปวด การเย็บปากมดลูก และปากมดลูกตีบ ผลทางด้านทารกเมื่อคลอดได้แก่ ทารกแรกเกิดน้ำหนักน้อย (LBW) การนอนรักษาในห้อง NICU ทารกตายคลอด การตายปริกำเนิด และคะแนนแอพการ์


เรารวมการศึกษา 69 ( 6,357,823:65,098 ตั้งครรภ์ได้รับการรักษา และ 6,292,725 ของสตรีที่ไม่ได้รับการรักษา) การศึกษาหลายการศึกษามีสตรีในการศึกษาจำนวนน้อย รูปแบบการศึกษาหลากหลาย และส่วนใหญ่เป็นการศึกษาย้อนหลัง ดังนั้นจึงมีความเสี่ยงในเรื่องอคติสูง ผลลัพธ์หลายอย่างถูกประเมินว่าคุณภาพต่ำ หรือต่ำมาก (ประเมินโดยใช้ GRADE) และดังนั้น ผลลัพธ์ควรจะตีความ ด้วยความระมัดระวัง การรักษาเพิ่มความเสี่ยงโดยรวมของการคลอดก่อนกำหนด (PTB) (น้อยกว่า 37 สัปดาห์) (10.7% กับ 5.4%, RR 1.75, 95% CI 1.57 ถึง 1.96 การศึกษา 59 เรื่อง ผู้เข้าร่วม 5,242,917 ราย คุณภาพต่ำมาก) รุนแรง (น้อยกว่า 32-34 สัปดาห์) (3.5% เมื่อเทียบกับ 1.4%, RR 2.25 , 95% CI 1.79 ถึง 2.82) การศึกษา 24 เรื่อง มีผู้เข้าร่วม 3,793,874 ราย คุณภาพต่ำมาก) และคลอดก่อนกำหนดมาก (น้อยกว่า 28-30 สัปดาห์) (1.0% กับ 0.3%, (RR 2.23, 95% CI 1.55 ถึง 3.22 การศึกษา 8 เรื่อง ผู้เข้าร่วม 3,910,629 รายคุณภาพต่ำมาก) เมื่อเทียบกับสตรีที่ไม่ได้รับการรักษา

ความเสี่ยงโดยรวมของ prematurity สูงใน excisional (ผ่าตัดเล็กและไม่มีการรักษา: 11.2% เมื่อเทียบกับ 5.5%, RR 1.87, 95% CI 1.64 ถึง 2.12 การศึกษา 53 เรื่อง ผู้เข้าร่วม 4,599,416 ราย) กว่าการระเหย (การระเหยเมื่อเทียบกับไม่มีการรักษา: 7.7% เทียบกับ 4.6%, RR 1.35, 95% CI 1.20 ถึง 1.52 การศึกษา 14 เรื่อง ผู้เข้าร่วม 602,370 ราย) การรักษาและผลกระทบจาการรักษารุนแรงมากขึ้นสำหรับเทคนิค excisional (น้อยกว่า 37 สัปดาห์: เลเซอร์เย็นมีด conisation (CKC) (RR 2.70, 95% CI 2.14 3.40 การศึกษา 12 เรื่อง ผู้เข้าร่วม 39,102 คน) laser conisation (LC) (RR 2.11, 95% CI1.26 ถึง 3.54 การศึกษา 9 เรื่อง ผู้เข้าร่วม 1509 ราย) ห่วงใหญ่จี้การแปลงโซน (LLETZ) (RR 1.58, 95% CI 1.37 ถึง 1.81 การศึกษา 25 เรื่อง ผู้เข้าร่วม 1,445,104 ราย) การรักษาซ้ำเพิ่มความเสี่ยงของ prematurity โดยรวม (การรักษาซ้ำกับไม่มีการรักษา: 13.2% และ 4.1%, RR 3.78, 95% CI 2.65 ถึง 5.39 การศึกษา 11 เรื่อง ผู้เข้าร่วม 1,317,284 ราย คุณภาพต่ำมาก) ความเสี่ยงโดยรวมของ prematurity เพิ่มขึ้น ด้วยการเพิ่มความลึกของกรวยที่ตัด (น้อยกว่า 10 มม.ถึง 12 มม.เมื่อเทียบกับไม่มีการรักษา: 7.1% เมื่อเทียบกับ 3.4%, RR 1.54, 95% CI 1.09 ถึง 2.18, การศึกษา 8 เรื่อง ผู้เข้าร่วม 550,929 ราย คุณภาพต่ำมาก: มากกว่า 10 มม.ถึง 12 มม.เมื่อเทียบกับไม่มีการรักษา: 9.8% เมื่อเทียบกับ 3.4%, RR 1.93, 95% CI 1.62 ถึง 2.31 การศึกษา 8 เรื่อง ผู้เข้าร่วม 552,711 ราย คุณภาพต่ำ; มากกว่า 15 มม.ถึง 17 มม.เมื่อเทียบกับไม่มีการรักษา: 10.1 เมื่อเทียบกับ 3.4%, RR 2.77, 95% CI 1.95 ถึง 3.93 การศึกษา 4 เรื่อง ผู้เข้าร่วม 544,986 ราย คุณภาพต่ำมาก; 20 มิลลิเมตรหรือมากกว่าเมื่อเทียบกับไม่มีการรักษา: 10.2% เมื่อเทียบกับ 3.4%, RR 4.91, 95% CI 2.06 ถึง 11.68, การศึกษา 3 เรื่อง ผู้เข้าร่วม 543,750 ราย คุณภาพต่ำมาก) กลุ่มเปรียบเทียบส่งผลต่อขนาดของผลลัพธ์นั่นคือตัวเปรียบเทียบภายนอกสูงกว่า แล้วตามด้วยตัวเปรียบเทียบภายใน และสตรีที่มีโรค แต่ไม่มีการรักษา สตรีที่ไม่ได้รับการรักษาโรคและการรักษาก่อนตั้งครรภ์ของสตรีที่ได้รับการรักษาต่อมามีความเสี่ยงโดยรวมสูงของ prematurity มากกว่าประชากรทั่วไป (5.9% เมื่อเทียบกับ 5.6%, RR 1.24, 95% CI 1.14 ถึง 1.34 การศึกษา 15 เรื่อง ผู้เข้าร่วม 4,357,998 ราย คุณภาพต่ำมาก )

pPROM (6.1% กับ 3.4%, RR 2.36, 95% CI 1.76 ถึง 3.17 การศึกษา 21 เรื่อง ผู้เข้าร่วม 477,011 ราย คุณภาพต่ำมาก) น้ำหนักน้อยเมื่อคลอด (7.9% เทียบกับ 3.7%, RR 1.81, 95% CI 1.58 ถึง 2.07 การศึกษา 30 เรื่อง ผู้เข้าร่วม 1,348,206 ราย คุณภาพต่ำมาก) อัตราเข้า NICU (12.6% และ 8.9%, RR 1.45, 95% CI 1.16 ถึง 1.81 การศึกษา 8 เรื่อง ผู้เข้าร่วม 2557 ราย คุณภาพต่ำ) และการตายปริกำเนิด (0.9% เมื่อเทียบกับ 0.7%, RR 1.51, 95% CI 1.13 ถึง 2.03 การศึกษา 23 เรื่อง ผู้เข้าร่วม 1,659,433 ราย คุณภาพต่ำ) ได้เพิ่มขึ้นหลังการรักษา


สตรีที่มี CIN มีความเสี่ยงพื้นฐานสูงต่อการคลอด prematurity Excisional และการระเหยจะเพิ่มความเสี่ยงที่มากขึ้น ความถี่และความรุนแรงของอาการไม่พึงประสงค์ที่เกิดตามมาเพิ่มขึ้นสัมพันธ์กับความลึกของการตัดกรวย และสูงมากกว่าในการผ่าตัดเมื่อเทียบกับการระเหย อย่างไรก็ตาม ผลลัพธ์ควรจะตีความ ด้วยความระมัดระวัง ตามที่การศึกษามีคุณภาพต่ำ หรือต่ำมาก (ประเมินโดยใช้ GRADE) ซึ่งส่วนใหญ่เป็นการศึกษาย้อนหลัง

Plain language summary

Obstetric outcomes after conservative treatment for cervical intraepithelial lesions

The issue
Cervical intra-epithelial neoplasia (CIN) is a pre-cancerous lesion of the cervix uteri (neck of the womb) caused by human papillomavirus (HPV), which may develop into cervical cancer, if not treated. Local treatment involves destroying or removing the abnormal area of the cervix, leaving most of the cervix, and the uterus in place maintaining the ability to become pregnant in the future, if desired. Certain types of local treatment may also be suitable for very early cervical cancer (stage IA1) if the tumour is very small and very unlikely to have spread beyond the cervix. There are many studies investigating whether the local treatment for CIN and early cervical cancer increases the risk of preterm birth (PTB) in subsequent pregnancies. However, there is no definite conclusion and this creates confusion for both the medical staff and women who may be recommended treatment, but also want to have children in the future.

The aim of the review
We aimed to assess whether the local conservative treatment techniques for cervical precancer (CIN) and early cervical cancer increased the risk of complications for mother and baby during pregnancy occurring after treatment, and especially whether treatment is associated with an increase in the risk of PTB. We also studied whether the risk of PTB increases with increasing amount of cervical tissue removed.

Selection criteria
We included all studies that investigated the effect of treatment of CIN and early cervical cancer on late pregnancy outcomes (beyond 24 weeks of gestation) in women who had been treated previously for CIN and early cervical cancer, as compared to women who had not been treated. We excluded studies that had no untreated comparison group, reported pregnancy outcomes in women who had undergone treatment during pregnancy, or had a high-risk treated, comparison group or both.

What are the main findings?
We included 69 studies (6,357,823 pregnancies: 65,098 pregnancies of treated and 6,292,725 pregnancies of untreated women). Treatment was associated with an increased risk of PTB before 37 pregnancy weeks, as well as an increased risk of severe PTB (less than 32 to 34 pregnancy weeks), extreme PTB (less than 28 to 30 pregnancy weeks) and pPROM (premature preterm rupture of the membranes) as compared to untreated women. The risk of overall PTB was higher for women treated by excisional methods (where tissue is cut away) than by ablative treatments (where tissue is destroyed instead of being cut away). Multiple treatments, as well as increasing amounts of tissue removed at the time of treatment, were associated with an increased risk of overall PTB. However, women with CIN who were not treated also had a higher risk of overall PTB than the general population. Low birth weight (LBW) < 2500g), neonatal intensive care unit (NICU) admission and perinatal mortality rates were also found to be increased after treatment.

What is the quality of the evidence?
Due to the nature of the intervention and outcomes studied, we were only able to include observational studies, of which the majority were retrospective. These types of studies are of low quality with a high level of variability between the studies, therefore the level of evidence for most outcomes can only be considered to be of low or very low quality.

What are the conclusions?
Women with CIN have a higher baseline risk for PTB than the general population and the treatment for CIN probably increase this risk further. The risk for PTB is probably higher when excisional techniques are used than for ablative treatments. Also, the risk of PTB appears to increase with multiple treatments and increasing amounts of tissue removed. However, these results should be interpreted with caution due to the low and very low quality of the included studies.






我们一共纳入了69项研究(6,357,823例孕期妇女: 65,098例接受过治疗及6,292,725例未接受过治疗的孕期妇女)。比较未治疗妇女,治疗与37周前早产、严重早产(少于32到34周)、极度早产(少于28到30周)及pPROM风险增加均相关。与电灼治疗(破坏组织但不切除)相比,切除治疗(切除组织)整体早产风险较高。多次治疗以及治疗时切除组织量越多均与整体早产风险增加相关。然而患有CIN但未治疗的妇女也比一般人群具有较高的整体早产风险。低出生体重(LBW<2500g),新生儿重症监护(NICU)入院和围产儿死亡率在治疗后均有所增高。




译者:宋艺、黄志超 香港中文大学 妇产科;审校:李迅 北京中医药大学循证医学中心

Resumen en términos sencillos

Resultados obstétricos después del tratamiento conservador para las lesiones intraepiteliales cervicales

El problema
La neoplasia intraepitelial cervical (NIC) es una lesión precancerosa del cuello del útero (cuello de la matriz) causada por el virus del papiloma humano (HPV), que se puede convertir en cáncer de cuello de útero si no se trata. El tratamiento local incluye destruir o eliminar el área anormal del cuello del útero y dejar la mayoría del cuello del útero y el útero en su sitio, lo que conserva la capacidad de un embarazo en el futuro, si se desea. Ciertos tipos de tratamiento local también pueden ser apropiados para el cáncer de cuello de útero en estadio muy temprano (estadio IA1) si el tumor es muy pequeño y es muy poco probable que se haya diseminado más allá del cuello del útero. Hay muchos estudios que investigan si el tratamiento local de la NIC y del cáncer de cuello de útero en estadio temprano aumenta el riesgo de parto prematuro (PP) en los embarazos posteriores. Sin embargo, no hay una conclusión definitiva, lo que crea confusión en el personal médico y en las pacientes a las que se les puede recomendar el tratamiento pero que también desean tener niños en el futuro.

Objetivo de la revisión
El objetivo fue evaluar si las técnicas locales de tratamiento conservador para el precáncer de cuello de útero (NIC) y el cáncer de cuello de útero en estadio temprano aumentaron el riesgo de complicaciones en la madre y el recién nacido durante el embarazo que ocurría después del tratamiento, y en especial si el tratamiento se asocia con un aumento en el riesgo de PP. También se estudió si el riesgo de PP se incrementa con el aumento en la cantidad de tejido cervical eliminado.

Criterios de selección
Se incluyeron todos los estudios que investigaron el efecto del tratamiento de la NIC y del cáncer de cuello de útero en estadio temprano sobre los resultados de la última etapa del embarazo (después de las 24 semanas de gestación) en pacientes que habían sido tratadas previamente por NIC y cáncer de cuello de útero en estadio temprano, en comparación con pacientes que no habían sido tratadas. Se excluyeron los estudios que no tenían un grupo de comparación sin tratar, informaron resultados del embarazo en pacientes que habían recibido el tratamiento durante el embarazo, o tuvieron un grupo de alto riesgo tratado, de comparación, o ambos.

¿Cuáles son los principales hallazgos?
Se incluyeron 69 estudios (6 357 823 embarazos: 65 098 embarazos de pacientes tratadas y 6 292 725 embarazos de pacientes sin tratar). El tratamiento se asoció con un aumento en el riesgo de PP antes de las 37 semanas de embarazo, así como un aumento en el riesgo de PP grave (menos de 32 a 34 semanas de embarazo), PP extremo (menos de 28 a 30 semanas de embarazo) y RPMap (rotura prematura de membranas antes del trabajo de parto) en comparación con las pacientes sin tratar. El riesgo de PP general fue mayor en las pacientes tratadas con métodos escisionales (donde el tejido se corta por completo) que con los tratamientos ablativos (donde el tejido se destruye en vez de cortarse por completo). Los tratamientos múltiples, así como mayores cantidades de tejido eliminado en el momento del tratamiento, se asociaron con un mayor riesgo de PP general. Sin embargo, las pacientes con NIC que no fueron tratadas también tuvieron un riesgo mayor de PP general que la población general. También se encontró que el bajo peso al nacer (BPN < 2500 g), el ingreso a la unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN) y las tasas de mortalidad perinatal aumentaron después del tratamiento.

¿Cuál es la calidad de la evidencia?
Debido a la naturaleza de la intervención y a los resultados estudiados solo se pudieron incluir estudios observacionales, en su mayoría retrospectivos. Estos tipos de estudios son de baja calidad con un nivel alto de variabilidad entre los estudios, por lo que el nivel de la evidencia para la mayoría de los resultados solo se puede considerar de baja o muy baja calidad.

¿Cuáles son las conclusiones?
Las pacientes con NIC tienen un riesgo inicial mayor de PP que la población general y el tratamiento de la NIC probablemente aumenta aún más este riesgo. El riesgo de PP es probablemente mayor cuando se utilizan técnicas escisionales en lugar de tratamientos ablativos. Además, el riesgo de PP parece aumentar con los tratamientos múltiples y cuando se eliminan mayores cantidades de tejido. Sin embargo, estos resultados deben interpretarse con precaución debido a la baja y muy baja calidad de los estudios incluidos.

Notas de traducción

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

Ringkasan bahasa mudah

Hasil obstetrik selepas rawatan konservatif untuk lesi intraepitelial servikal


Neoplasia intra-epitelial servikal (CIN) adalah lesi pra-kanser uteri serviks (leher rahim) yang disebabkan oleh papillomavirus manusia (HPV), yang mungkin menjadi kanser pangkal rahim, jika tidak dirawat. Rawatan setempat melibatkan pemusnahan atau pembuangan kawasan abnormal serviks, mengekalkan kebanyakan serviks, dan rahim di tempatnya, mengekalkan keupayaan untuk hamil pada masa depan, jika perlu. Sesetengah jenis rawatan setempat mungkin juga sesuai untuk kanser serviks yang sangat awal (tahap IA1) jika tumor sangat kecil dan tidak mungkin merebak di luar leher rahim. Terdapat banyak kajian yang menyiasat sama ada rawatan setempat untuk CIN dan kanser serviks awal meningkatkan risiko kelahiran pramatang (PTB) dalam kehamilan berikutnya. Walau bagaimanapun, tiada kesimpulan yang pasti dan ini menimbulkan kekeliruan untuk kedua-dua kakitangan perubatan dan wanita yang mungkin disyorkan rawatan, tetapi juga ingin mempunyai anak di masa depan.

Tujuan ulasan
Kami berhasrat untuk menilai sama ada teknik rawatan konservatif setempat untuk prakanser (CIN) servikal dan kanser servikal awal meningkatkan risiko komplikasi ibu dan bayi semasa kehamilan yang berlaku selepas rawatan, terutama sekali rawatan berkaitan dengan risiko PTB yang meningkat. Kami juga mengkaji sama ada risiko PTB meningkat dengan peningkatan amaun tisu servikal yang dibuang.

Kriteria pemilihan
Kami memasukkan semua kajian yang menyiasat kesan rawatan CIN dan kanser servikal awal untuk hasil kehamilan lewat (melebihi 24 minggu gestasi) dalam kalangan wanita yang telah dirawat sebelumnya untuk CIN dan kanser serviks awal, berbanding wanita yang tidak dirawat . Kami mengecualikan kajian yang tidak mempunyai kumpulan perbandingan yang tidak dirawat, melaporkan hasil kehamilan dalam kalangan wanita yang telah menjalani rawatan semasa hamil, atau mempunyai kumpulan yang dirawat berisiko tinggi, atau kedua-duanya.

Apakah penemuan utama?
Kami memasukkan 69 kajian (6,357,823 kehamilan: 65,098 kehamilan yang dirawat dan 6,292,725 kehamilan wanita yang tidak dirawat). Rawatan dikaitkan dengan peningkatan risiko PTB sebelum 37 minggu kehamilan, serta peningkatan risiko PTB yang teruk (kurang dari 32 hingga 34 minggu kehamilan), PTB yang terlampau (kurang dari 28 hingga 30 minggu kehamilan) dan pPROM (ruptur pramatang membran) berbanding dengan wanita yang tidak dirawat. Risiko keseluruhan PTB adalah lebih tinggi untuk wanita yang dirawat dengan kaedah eksisi (di mana tisu dipotong) berbanding rawatan ablatif (di mana tisu dimusnahkan bukannya dipotong). Pelbagai rawatan, serta peningkatan amaun tisu yang dibuang semasa rawatan, dikaitkan dengan peningkatan risiko keseluruhan PTB. Walau bagaimanapun, wanita dengan CIN yang tidak dirawat juga mempunyai risiko PTB keseluruhan yang lebih tinggi daripada populasi umum. Berat lahir rendah (LBW) <2500g), kemasukan unit rawatan rapi neonatal (NICU) dan kadar kematian perinatal juga didapati meningkat selepas rawatan.

Apakah kualiti bukti?
Disebabkan sifat intervensi dan hasil yang dikaji, kami hanya dapat memasukkan kajian pemerhatian, yang kebanyakannya adalah retrospektif. Kajian jenis ini berkualiti rendah dengan tahap kepelbagaian yang tinggi di antara kajian, oleh itu tahap bukti untuk kebanyakan hasil hanya boleh dianggap sebagai berkualiti rendah atau sangat rendah.

Apakah kesimpulannya?
Wanita dengan CIN berisiko asas lebih tinggi untuk PTB daripada populasi umum dan rawatan untuk CIN mungkin meningkatkan lagi risiko ini. Risiko untuk PTB mungkin lebih tinggi apabila teknik eksisi digunakan berbanding rawatan ablatif. Risiko PTB juga kelihatan meningkat dengan rawatan multipel dan peningkatan amaun tisu yang dikeluarkan. Walau bagaimanapun, keputusan ini harus ditafsirkan dengan berhati-hati kerana kualiti kajian yang dimasukkan adalah rendah dan sangat rendah.

Catatan terjemahan

Diterjemahkan oleh Wong Chun Hoong (International Medical University). Disunting oleh Noorliza Mastura Ismail (Kolej Perubatan Melaka-Manipal). Untuk sebarang pertanyaan berkaitan terjemahan ini sila hubungi wong.chunhoong@hotmail.com.



รอยโรคที่ปากมดลูกในระยะก่อนเป็นมะเร็ง หรือ Cervical intra-epithelial neoplasia (CIN) คือ รอยโรคที่ปากมดลูกในระยะก่อนเป็นมะเร็ง (คอของมดลูก) โดยเกิดจากเชื้อไวรัส HPV ซึ่งอาจพัฒนาไปเป็นมะเร็งปากมดลูกถ้าไม่ได้รับการรักษา การรักษาเฉพาะที่ (Local treatment) เกี่ยวข้องกับการทำลายหรือการตัดบริเวณที่ผิดปกติที่ปากมดลูก ถ้าต้องการตั้งครรภ์ปากมดลูกที่เหลือและมดลูกจะคงความสามารถพยุงการตั้งครรภ์ในอนาคต ชนิดของการรักษาเฉพาะที่อาจเหมาะสมสำหรับมะเร็งระยะต้นๆ (stage IA1) ถ้าขนาดก้อนเล็กและแทบไม่มีแนวโน้มกระจายเกินปากมดลูก มีหลายการศึกษาที่ประเมินเรื่องการรักษาเฉพาะที่สำหรับรอยโรคที่ปากมดลูกในระยะก่อนเป็นมะเร็งและรอยโรคลุกลามระยะแรกต่อความเสี่ยงในการเกิดการคลอดก่อนกำหนด (PTB) ในการตั้งครรภ์หลังจากรักษา อย่างไรก็ตาม ยังไม่มีข้อสรุปที่ชัดเจน ทำให้เกิดความสับสนทั้งต่อแพทย์และสตรีที่ได้รับคำแนะนำให้รักษาแต่ต้องการตั้งครรภ์ในอนาคต

เรามุ่งที่จะประเมินว่าเทคนิครักษาเฉพาะที่สำหรับรอยโรคที่ปากมดลูกในระยะก่อนเป็นมะเร็ง (CIN) และมะเร็งระยะแรกเพิ่มความเสี่ยงของภาวะแทรกซ้อนสำหรับแม่และเด็กระหว่างการตั้งครรภ์หลังการรักษา โดยเฉพาะอย่างยิ่งการรักษาเกี่ยวข้องกับการเพิ่มความเสี่ยงของ PTB นอกจากนี้เรายังศึกษาว่าความเสี่ยงของ PTB ที่เพิ่มขึ้นเกี่ยวข้องกับจำนวนของเนื้อเยื่อปากมดลูกที่ถูกตัดออกหรือไม่อย่างไร

เรารวมการศึกษาทั้งหมดที่ตรวจสอบผลของการรักษา CIN และมะเร็งปากมดลูกระยะแรกในช่วงปลายผลการตั้งครรภ์ (เกิน 24 สัปดาห์ของการตั้งครรภ์) ในสตรีที่ได้รับการรักษา CIN และมะเร็งปากมดลูกระยะแรกก่อนหน้านี้เทียบกับสตรีที่ไม่ได้รับการรักษา เราตัดการศึกษาที่กลุ่มเปรียบเทียบไม่ได้รับการรักษาออก การศึกษารายงานผลการตั้งครรภ์ในสตรีที่เคยได้รับการรักษาในระหว่างตั้งครรภ์ หรือมีความเสี่ยงสูงในการรักษาเป็นกลุ่มเปรียบเทียบหรือทั้งสอง

เรารวม 69 การศึกษา (ตั้งครรภ์ 6,357,823:65,098 ตั้งครรภ์ที่่ได้รับการรักษา และ 6,292,725 ของสตรีไม่ได้รับการรักษา) การรักษาสัมพันธ์กับการเพิ่มความเสี่ยงของ PTB ก่อนตั้งครรภ์ 37 สัปดาห์ รวมทั้งเพิ่มความเสี่ยงของ PTB อายุครรภ์น้อย (น้อยกว่าตั้งครรภ์ 32-34 สัปดาห์) PTB อายุครรภ์น้อยมาก (น้อยกว่าตั้งครรภ์ 28 ถึง 30 สัปดาห์) และ pPROM (ถุงน้ำคร่ำแตกก่อนการเจ็บครรภ์ในอายุครรภ์ก่อนกำหนด) เมื่อเทียบกับสตรีที่ไม่ได้รับการรักษา ความเสี่ยงโดยรวมของ PTB สูงขึ้นในสตรีที่รับการรักษา โดยวิธี excisional (เนื้อเยื่อถูกตัดออกไป) มากกว่า โดยระเหยบำบัด (เนื้อเยื่อถูกทำลายแทนที่จะถูกตัดออกไป) ให้หลายการรักษารวมถึงการตัดเนื้อเยื่อออกมากในเวลาของการรักษา เกี่ยวข้องกับความเสี่ยงโดยรวมของ PTB อย่างไรก็ตาม สตรีที่มี CIN ที่ไม่ได้รักษาก็มีความเสี่ยงสูงของ PTB โดยรวมมากกว่าประชากรทั่วไป ทารกแรกเกิดน้ำหนักน้อย (LBW) < 2500 กรัม) การนอนรักษาในห้อง NICU และอัตราการตายปริกำเนิดยังพบว่าจะเพิ่มขึ้นหลังการรักษา

เนื่องจากรูปแบบของการให้การรักษาและผลของการรักษา เราสามารถรวบรวมได้เฉพาะการศึกษาเชิงพรรนณา ซึ่งส่วนใหญ่เป็นการศึกษาย้อนหลังเท่านั้น ชนิดของการศึกษาเหล่านี้มีคุณภาพต่ำกับระดับของความแปรปรวนสูงระหว่างการศึกษา ดังนั้นระดับของหลักฐานส่วนใหญ่ของผลการศึกษาถือได้ว่าคุณภาพต่ำ หรือต่ำมาก

สตรีที่มี CIN มีพื้นฐานความเสี่ยงสูงสำหรับ PTB มากกว่าประชากรทั่วไปและการรักษา CIN อาจเพิ่มความเสี่ยงอื่นๆ ความเสี่ยงสำหรับ PTB อาจจะสูงขึ้นมากกว่าเมื่อใช้เทคนิค excisional เทียบการระเหยบำบัด นอกจากนี้ ความเสี่ยงของ PTB จะเพิ่มขึ้นเมื่อให้การรักษาหลายแบบและตัดเนื้อเยื่อออกมาก อย่างไรก็ตาม ผลลัพธ์เหล่านี้ควรจะตีความ ด้วยความระมัดระวังเนื่องจากคุณภาพโดยรวมของการศึกษาต่ำ และต่ำมาก


แปล CD012847โดย แพทย์หญิงสุกัญญา ไชยราช แปลเมื่อวันที่ 31 มกราคม 2018