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Surgical interventions for vertical strabismus in superior oblique palsy

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Authors


Abstract

Background

Superior oblique palsy is a common cause of vertical strabismus in adults and children. Patients may be symptomatic from binocular vertical diplopia or compensatory head tilt required to maintain single vision. Most patients who are symptomatic elect to undergo strabismus surgery, but the optimal surgical treatment for vertical strabismus in people with superior oblique palsy is unknown.

Objectives

To assess the relative effects of surgical treatments compared with another surgical intervention, non-surgical intervention, or observation for vertical strabismus in people with superior oblique palsy.

Search methods

We searched the Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) (which contains the Cochrane Eyes and Vision Trials Register) (2016, Issue 12), MEDLINE Ovid (1946 to 13 December 2016), Embase Ovid (1947 to 13 December 2016), Latin American and Caribbean Health Sciences Literature Database (LILACS) (1982 to 13 December 2016), the ISRCTN registry (www.isrctn.com/editAdvancedSearch); searched 13 December 2016, ClinicalTrials.gov (www.clinicaltrials.gov); searched 13 December 2016, and the World Health Organization (WHO) International Clinical Trials Registry Platform (ICTRP) (www.who.int/ictrp/search/en); searched 13 December 2016. We did not use any date or language restrictions in the electronic searches for trials.

Selection criteria

We included randomized trials that compared at least one type of surgical intervention to another surgical or non-surgical intervention or observation.

Data collection and analysis

Two review authors independently completed eligibility screening, data abstraction, 'Risk of bias' assessment, and grading of the evidence.

Main results

We identified two randomized trials comparing four different surgical treatments for this condition, two methods in each trial. The studies included a total of 45 children and adults. The surgical treatments were all procedures to weaken the ipsilateral inferior oblique muscle. One study compared inferior oblique myectomy to recession of 10 mm; the other study compared inferior oblique disinsertion to anterior transposition (2 mm anterior to the temporal border of the inferior rectus insertion).

We judged both studies to be at unclear risk of bias due to incomplete reporting of methods and other methodological deficiencies.

Neither study reported data on the primary outcome of this review, which was the proportion of participants with postoperative surgical success, defined as hypertropia less than 3 prism diopters (PD) in primary gaze. However, both studies reported the average reduction in hypertropia in primary gaze. One study found that at 12 months' postoperatively the average decrease in hypertropia was higher in participants who underwent inferior oblique myectomy than in those who underwent recession, however data were not available for statistical comparison. The other trial found that after at least six months of follow-up, the mean decrease in primary position hypertropia was lower in participants who underwent inferior oblique disinsertion than in those who underwent anterior transposition (mean difference (MD) -5.20 PD, 95% confidence interval (CI) -7.76 to -2.64; moderate-quality evidence).

Both trials also reported the average postoperative reduction in vertical deviation in adduction. One study reported that the average reduction in hypertropia in adduction was greater in participants who underwent inferior oblique myectomy than in those who underwent recession, but data were not available for statistical comparison. The other study found a lower decrease in hypertropia in contralateral gaze in participants who underwent inferior oblique disinsertion than in those who underwent anterior transposition (MD -7.10 PD, 95% CI -13.85 to -0.35; moderate-quality evidence).

Secondary outcomes with sufficient data for analysis included proportion of participants with preoperative head tilt that resolved postoperatively and proportion of participants who underwent a second surgery. These outcomes were assessed in the trial comparing inferior oblique anterior transposition to disinsertion; both outcomes favored anterior transposition (risk ratio 7.00, 95% CI 0.40 to 121.39 for both outcomes; very low-quality evidence). None of the participants who underwent inferior oblique anterior transposition or disinsertion developed postoperative hypotropia or reversal of the vertical deviation. All participants who underwent inferior oblique anterior transposition developed elevation deficiency, which the authors deemed to be clinically insignificant in all cases, whereas no participants who underwent inferior oblique disinsertion experienced this complication. Additionally, the trial comparing inferior oblique myectomy to recession reported that no participant in either group required another strabismus surgery during the postoperative period.

Authors' conclusions

The two trials included in this review evaluated four inferior oblique weakening procedures for surgical treatment of superior oblique palsy. We found no trials comparing other types of surgical procedures for this disorder. Both studies had enrolled a small number of participants and provided low-quality evidence due to limitations in completeness and applicability. We therefore found no high-quality evidence to support recommendations for optimal surgical treatment of superior oblique palsy. Rigorously designed, conducted, and reported randomized trials are needed to identify the optimal surgical treatment for vertical strabismus in this disorder.

Resumen

Intervenciones quirúrgicas para el estrabismo vertical en la parálisis del músculo oblicuo superior

Antecedentes

La parálisis del músculo oblicuo superior es una causa frecuente de estrabismo vertical en adultos y niños. Los pacientes pueden estar sintomáticos debido a diplopía vertical binocular o a la inclinación compensatoria de la cabeza necesaria para mantener una visión única. La mayoría de los pacientes que están sintomáticos optan por someterse a una cirugía por estrabismo, pero no se conoce el tratamiento quirúrgico óptimo para el estrabismo vertical en los pacientes con parálisis del músculo oblicuo superior.

Objetivos

Evaluar los efectos relativos de los tratamientos quirúrgicos en comparación con otra intervención quirúrgica, intervención no quirúrgica u observación para el estrabismo vertical en pacientes con parálisis del músculo oblicuo superior.

Métodos de búsqueda

Se hicieron búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL) (que contiene el registro de ensayos del Grupo Cochrane de Trastornos de los Ojos y la Visión [Cochrane Eyes and Vision Group]) (2016, número 12), MEDLINE Ovid (1946 hasta 13 diciembre 2016), Embase Ovid (1947 hasta 13 diciembre 2016), Latin American and Caribbean Health Sciences Literature Database (LILACS) (1982 hasta 13 diciembre 2016), el ISRCTN registry (www.isrctn.com/editAdvancedSearch); búsqueda 13 diciembre 2016, ClinicalTrials.gov (www.clinicaltrials.gov); búsqueda 13 diciembre 2016 y en la World Health Organization (WHO) International Clinical Trials Registry Platform (ICTRP) (www.who.int/ictrp/search/en); búsqueda 13 diciembre 2016. No se aplicó ninguna restricción de fecha ni de idioma en las búsquedas electrónicas de ensayos.

Criterios de selección

Se incluyeron los ensayos aleatorios que compararon al menos un tipo de intervención quirúrgica con otra intervención quirúrgica o no quirúrgica u observación.

Obtención y análisis de los datos

Dos autores de la revisión completaron de forma independiente el examen de la elegibilidad, el resumen de los datos, la evaluación del "Riesgo de sesgo" y la calificación de la evidencia.

Resultados principales

Se identificaron dos ensayos aleatorios que compararon cuatro tratamientos quirúrgicos diferentes para esta afección, dos métodos en cada ensayo. Los estudios incluyeron un total de 45 niños y adultos. Todos los tratamientos quirúrgicos fueron procedimientos para debilitar el músculo oblicuo inferior ipsilateral. Un estudio comparó la miectomía del músculo oblicuo inferior con la recesión de 10 mm; el otro estudio comparó la desinserción del músculo oblicuo inferior con la transposición anterior (2 mm anterior al borde temporal de la inserción del recto inferior).

Se consideró que ambos estudios tuvieron riesgo incierto de sesgo debido al informe incompleto de los métodos y a otras deficiencias metodológicas.

Ningún estudio informó datos sobre el resultado primario de esta revisión, que fue la proporción de participantes con éxito quirúrgico posoperatorio, definido como hipertropía menor de 3 dioptrías del prisma (DP) en la mirada fija primaria. Sin embargo, ambos estudios informaron una reducción promedio de la hipertropía en la mirada fija primaria. Un estudio encontró que a los 12 meses después de la cirugía la disminución promedio en la hipertropía fue mayor en los participantes sometidos a miectomía del músculo oblicuo inferior en comparación con los pacientes sometidos a recesión; sin embargo, no hubo datos disponibles para la comparación estadística. El otro ensayo encontró que después de al menos seis meses de seguimiento, la disminución media en la hipertropía primaria de la posición fue menor en los participantes sometidos a desinserción del músculo oblicuo inferior que en los sometidos a transposición anterior (diferencia de medias [DM] -5,20 DP; intervalo de confianza [IC] del 95% -7,76 a -2,64; evidencia de calidad moderada).

Ambos ensayos también informaron la reducción posoperatoria promedio de la desviación vertical en la aducción. Un estudio informó que la reducción promedio de la hipertropía en aducción fue mayor en los participantes sometidos a miectomía del músculo oblicuo inferior en comparación con los sometidos a recesión, pero no hubo datos disponibles para la comparación estadística. El otro estudio encontró menos disminución en la hipertropía en la mirada fija contralateral de los participantes sometidos a desinserción del músculo oblicuo inferior en comparación con los sometidos a transposición anterior (DM -7,10 DP; IC del 95%: -13,85 a -0,35; evidencia de calidad moderada).

Los resultados secundarios con datos suficientes para el análisis incluyeron la proporción de participantes con inclinación preoperatoria de la cabeza que se resolvió después de la cirugía y la proporción de participantes sometidos a una segunda cirugía. Estos resultados se evaluaron en el ensayo que comparó transposición anterior con desinserción del músculo oblicuo inferior; ambos resultados favorecieron la transposición anterior (cociente de riesgos 7,00; IC del 95%: 0,40 a 121,39 para ambos resultados; evidencia de muy baja calidad). Ninguno de los participantes sometidos a transposición anterior o desinserción del músculo oblicuo inferior desarrollaron hipotropía o inversión de la desviación vertical posoperatorias. Todos los participantes sometidos a transposición anterior del músculo oblicuo inferior desarrollaron deficiencia de la elevación, que los autores consideraron clínicamente no significativa en todos los casos, mientras que ningún participante sometido a desinserción del músculo oblicuo inferior presentó esta complicación. Además, el ensayo que comparó miectomía del músculo oblicuo inferior con recesión informó que ningún participante de ninguno de los grupos necesitó otra cirugía por estrabismo durante el período posoperatorio.

Conclusiones de los autores

Los dos ensayos incluidos en esta revisión evaluaron cuatro procedimientos de debilitamiento del músculo oblicuo inferior para el tratamiento quirúrgico de la parálisis del músculo oblicuo superior. No se encontraron ensayos que compararan otros tipos de procedimientos quirúrgicos para este trastorno. Ambos estudios reclutaron un escaso número de participantes y proporcionaron evidencia de baja calidad debido a las limitaciones en la completitud y la aplicabilidad. Por lo tanto, no se encontró evidencia de alta calidad que apoyara las recomendaciones para el tratamiento quirúrgico óptimo de la parálisis del músculo oblicuo superior. Se necesitan ensayos aleatorios rigurosamente diseñados, realizados e informados para identificar el tratamiento quirúrgico óptimo para el estrabismo vertical en este trastorno.

Plain language summary

Surgical treatments for vertical eye misalignment (strabismus) in superior oblique palsy

Review aim
The aim of this Cochrane Review was to determine whether surgery for vertical strabismus in people with superior oblique palsy works better than other surgical or non-surgical interventions. We searched for all relevant studies and identified two clinical trials.

Key messages
There is no high-quality evidence regarding the effects of surgery on vertical strabismus in people with superior oblique palsy. Consequently, we were unable to determine the best surgery for this disorder. Carefully designed studies are needed to enable treatment recommendations for this common problem.

What did we study in this review?
We compared different types of surgery to reduce vertical strabismus in children and adults with a diagnosis of superior oblique palsy. Superior oblique palsy occurs when there is weakness of one of the muscles (superior oblique) involved in eye movement, causing a characteristic pattern of strabismus, or misalignment of the eyes, that usually varies with head positioning. Superior oblique palsy is a common cause of vertical strabismus, and can lead to double vision or abnormal head positioning in order to maintain single vision.

Main results
Each of the two included trials compared two different surgical procedures to weaken the inferior oblique muscle, and thus balance the weakness in the superior oblique muscle. A total of four different inferior oblique muscle-weakening surgeries were studied: myectomy (removing part of the muscle), recession (moving the muscle to a position where it exerts less force), anterior transposition (moving the muscle to a position where the direction of force is altered), and disinsertion (detaching the muscle from the sclera).

Neither of the trials examined the main outcome we wished to study, that is the proportion of participants deemed to have successful eye realignment after surgery. Additionally, we judged the quality of the data in both studies to be low.

How up-to-date is this review?
We searched for trials with outcome data published by 13 December 2016. The included trials were published between 2001 and 2003.

Ringkasan bahasa mudah

Rawatan pembedahan bagi penyebarisan vertikal mata yang tak normal (strabismus) dalam palsi oblik superior

Matlamat sorotan:
Matlamat Sorotan Cochrane ini adalah untuk mengenal pasti sama ada rawatan pembedahan bagi strabismus vertikal dalam kalangan pesakit palsi oblik superior lebih berkesan daripada intervensi pembedahan dan bukan pembedahan lain. Kami telah mencari semua kajian yang relevan dan mengenal pasti dua kajian klinikal.

Mesej utama: Tiada bukti berkualiti tinggi mengenai kesan-kesan rawatan pembedahan terhadap strabismus vertikal dalam kalangan pesakit palsi oblik superior. Oleh itu, kami tidak dapat mengenal pasti kaedah pembedahan terbaik untuk keadaan ini. Kajian yang dirancang dengan teliti diperlukan untuk membolehkan pengesyoran rawatan bagi masalah yang lazim ini.

Apakah yang telah kami kaji dalam sorotan ini?Kami membandingkan pelbagai kaedah pembedahan untuk mengurangkan strabismus vertikal dalam kalangan kanak-kanak dan orang dewasa dengan diagnosis palsi oblik superior. Palsi oblik superior berlaku apabila terdapat kelemahan salah satu otot (oblik superior) yang terlibat dalam pergerakan mata, menyebabkan pola karakteristik strabismus, atau penyebarisan vertikal mata yang tak normal, yang biasanya berubah mengikut kedudukan kepala. Palsi oblik superior merupakan salah satu punca utama strabismus vertikal, dan boleh menyebabkan penglihatan berganda atau kedudukan kepala yang tidak normal bagi mengekalkan penglihatan tunggal.

Keputusan utama: Setiap kajian yang disertakan membandingkan dua prosedur pembedahan yang berbeza untuk melemahkan otot oblik inferior, lantas mengimbangi kelemahan otot oblik superior. Sejumlah empat kaedah pembedahan untuk melemahkan otot oblik inferior dikaji: miektomi (membuang sebahagian daripada otot tersebut), resesi (menggerakkan otot tersebut ke posisi yang mengenakan kurang daya), transposisi anterior (menggerakkan otot tersebut ke posisi di mana arah daya diubah), dan disinsersi (menanggalkan otot tesebut dari sklera).

Kedua-dua kajian tersebut tidak mengkaji hasil utama yang ingin dikaji, iaitu perkadaran peserta yang dianggap berjaya dalam penyebarisan mata selepas pembedahan. Tambahan juga, kami menilai kualiti data kedua-dua kajian tersebut sebagai rendah.

Adakah sorotan ini terkini?Kami mencari kajian dengan hasil data yang diterbitkan selewat-lewatnya 13 Disember 2016. Kajian-kajian yang disertakan diterbitkan antara 2001 dan 2003.

Catatan terjemahan

Diterjemahkan oleh Tan Wing (Melaka Manipal Medical College). Untuk sebarang pertanyaan berkaitan terjemahan ini sila hubungi jame5wtan93@gmail.com. Disunting oleh Noorliza Mastura Ismail (Kolej Perubatan Melaka-Manipal).

Resumen en términos sencillos

Tratamientos quirúrgicos para la desalineación vertical de los ojos (estrabismo) en la parálisis del músculo oblicuo superior

Objetivo de la revisión
El objetivo de esta revisión Cochrane fue determinar si, en los pacientes con parálisis del músculo oblicuo superior, la cirugía para el estrabismo vertical tiene mejores resultados que otras intervenciones quirúrgicas o no quirúrgicas. Se buscaron todos los estudios relevantes y se identificaron dos ensayos clínicos.

Mensajes clave
No existe evidencia de alta calidad con respecto a los efectos de la cirugía sobre el estrabismo vertical en los pacientes con parálisis del oblicuo superior. En consecuencia, no es posible determinar la mejor intervención quirúrgica para este trastorno. Se necesitan estudios cuidadosamente diseñados para poder establecer recomendaciones de tratamiento de este problema frecuente.

¿Qué se estudió en esta revisión?
Se compararon diferentes tipos de cirugías para reducir el estrabismo vertical en niños y adultos con un diagnóstico de parálisis del músculo oblicuo superior. La parálisis del músculo oblicuo superior ocurre cuando hay debilidad de uno de los músculos (oblicuo superior) involucrados en el movimiento de los ojos, lo que provoca un modelo característico de estrabismo o desalineación de los ojos, que habitualmente varía con la colocación de la cabeza. La parálisis del músculo oblicuo superior es una causa frecuente de estrabismo vertical y puede dar lugar a diplopía o colocación anormal de la cabeza para mantener una visión única.

Resultados principales
Los dos ensayos incluidos compararon dos procedimientos quirúrgicos diferentes para debilitar el músculo oblicuo inferior y, por lo tanto, equilibrar la debilidad del músculo oblicuo superior. Se estudiaron cuatro cirugías diferentes que debilitan el músculo oblicuo inferior: la miectomía (eliminar parte del músculo), la recesión (mover el músculo a una posición donde ejerce menos fuerza), la transposición anterior (mover el músculo a una posición donde se altera la dirección de la fuerza) y la desinserción (separar el músculo de la esclerótica).

Ninguno de los ensayos examinó el resultado principal que se deseaba estudiar en esta revisión (la proporción de participantes que se consideró que logró una realineación exitosa de los ojos después de la cirugía). Además, se consideró que la calidad de los datos en ambos estudios es baja.

¿Cuál es el grado de actualización de esta revisión?
Se buscaron los ensayos con datos de resultados publicados hasta el 13 de diciembre de 2016. Los ensayos incluidos se publicaron entre 2001 y 2003.

Notas de traducción

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

Резюме на простом языке

Хирургические вмешательства по поводу вертикального косоглазия (страбизма) при параличе верхней косой мышцы

Цель обзора
Целью этого Кокрейновского обзора являлось определить, работает ли хирургия по поводу вертикального косоглазия у людей с параличом верхней косой мышцы лучше, чем другие хирургические или нехирургические вмешательства. Мы провели поиск всех подходящих исследований и нашли два клинических испытания.

Ключевые сообщения
Нет достоверных данных о влиянии операции по поводу вертикального косоглазия у людей с параличом верхней косой мышцы. Следовательно, мы не смогли определить лучшее хирургическое вмешательство для этого заболевания. Необходимы тщательно разработанные исследования, чтобы дать рекомендации по лечению этой распространенной проблемы.

Что было изучено нами в этом обзоре?
Мы сравнили различные виды хирургических вмешательств для уменьшения вертикального косоглазия у детей и взрослых с диагнозом паралича верхней косой мышцы. Паралич верхней косой мышцы возникает, когда есть слабость одной из мышц (верхней косой), участвующей в движении глаз, вызывающая характерный паттерн косоглазия или несогласованность положения глаз, который обычно изменяется с изменением положения головы. Паралич верхней косой мышцы является частой причиной вертикального косоглазия и может привести к двоению или аномальному положению головы для того, чтобы поддерживать единое изображение.

Основные результаты
Каждое из двух включенных исследований сравнивало две различные хирургические процедуры, чтобы ослабить нижнюю косую мышцу и таким образом сбалансировать слабость в верхней косой мышце. Были изучены четыре различных хирургических операции, направленные на ослабление нижней косой мышцы: миэктомия (удаление части мышцы), рецессия (перемещение мышцы в положение, при котором она оказывает меньшую силу), передняя транспозиция (перемещение мышцы в положение, в котором направление силы изменяется) и отсоединение мышцы от склеры.

Ни в одном из исследований не оценивался основной исход, который мы хотели изучить, то есть доля участников, которые, как считается, имели успешное восстановление положения глаз после операции. Кроме того, мы оценили качество данных в обоих исследованиях как низкое.

Насколько актуален этот обзор?
Мы искали исследования, результаты которых были опубликованы до 13 декабря 2016 года. Включенные исследования были опубликованы в период с 2001 по 2003 год.

Заметки по переводу

Перевод: Укина Анастасия Олеговна. Редактирование: Арсланов Глеб Маратович. Координация проекта по переводу на русский язык: Cochrane Russia - Кокрейн Россия (филиал Северного Кокрейновского Центра на базе Казанского федерального университета). По вопросам, связанным с этим переводом, пожалуйста, обращайтесь к нам по адресу: cochrane.russia.kpfu@gmail.com; cochranerussia@kpfu.ru