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Interventions for autumn exacerbations of asthma in children

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Authors


Abstract

Background

Asthma exacerbations in school-aged children peak in autumn, shortly after children return to school following the summer holiday. This might reflect a combination of risk factors, including poor treatment adherence, increased allergen and viral exposure, and altered immune tolerance. Since this peak is predictable, interventions targeting modifiable risk factors might reduce exacerbation-associated morbidity and strain upon health resources. The peak occurs in September in the Northern Hemisphere and in February in the Southern Hemisphere.

Objectives

To assess the effects of pharmacotherapy and behavioural interventions enacted in anticipation of school return during autumn that are designed to reduce asthma exacerbations in children during this period.

Search methods

We searched the Cochrane Airways Group Trials Register, ClinicalTrials.gov, the World Health Organization International Clinical Trials Registry Platform, reference lists of primary studies and existing reviews, and manufacturers’ trial registries (Merck, Novartis and Ono Parmaceuticals). We searched databases from their inception to 1 December 2017, and imposed no restriction on language of publication.

Selection criteria

We included all randomised controlled trials comparing interventions aimed specifically at reducing autumn exacerbations with usual care, (no systematic change in management in preparation for school return). We included studies providing data on children aged 18 years or younger.

Data collection and analysis

We used standard methodological procedures expected by Cochrane. Two review authors independently screened records identified by the search and then extracted data and assessed bias for trials meeting the inclusion criteria. A third review author checked for accuracy and mediated consensus on disagreements. The primary outcome was proportion of children experiencing one or more asthma exacerbations requiring hospitalisation or oral corticosteroids during the autumn period.

Main results

Our searches returned 546 trials, of which five met our inclusion criteria. These studies randomised 14,252 children to receive either an intervention or usual care. All studies were conducted in the Northern Hemisphere. Three interventions used a leukotriene receptor antagonist, one used omalizumab or a boost of inhaled corticosteroids, and the largest study, (12,179 children), used a medication reminder letter. Whilst the risk of bias within individual studies was generally low, we downgraded the evidence quality due to imprecision associated with low participant numbers, poor consistency between studies, and indirect outcome ascertainment.

A US study of 513 children with mild/severe asthma and allergic sensitisation was the only study to provide data for our primary outcome. In this study, the proportion of participants experiencing an exacerbation requiring oral corticosteroids or hospital admission in the 90 days after school return was significantly reduced to 11.3% in those receiving omalizumab compared to 21.0% in those receiving placebo (odds ratio 0.48, 95% confidence interval 0.25 to 0.92, moderate-quality evidence). The remaining studies used alternative exacerbation definitions. When data from two leukotriene receptor antagonist studies with comparable outcomes were combined in a random-effects model, there was no evidence of an effect upon exacerbations. There was no evidence that a seasonal medication reminder letter decreased unscheduled contacts for a respiratory diagnosis between September and December.

Four studies recorded adverse events. There was no evidence that the proportion of participants experiencing at least one adverse event differed between intervention and usual care groups. Lack of data prevented planned subgroup and sensitivity analyses.

Authors' conclusions

Seasonal omalizumab treatment from four to six weeks before school return might reduce autumn asthma exacerbations. We found no evidence that this strategy is associated with increased adverse effects other than injection site pain, but it is costly. There were no data upon which to judge the effect of this or other seasonal interventions on asthma control, quality of life, or asthma-related death. In future studies definitions of exacerbations should be provided, and standardised where possible. To investigate possible differential effects according to subgroup, participants in future trials should be well characterised with respect to baseline asthma severity and exacerbation history in addition to age and gender.

Resumen

Intervenciones para las exacerbaciones de otoño del asma en niños

Antecedentes

Las exacerbaciones del asma en los niños en edad escolar alcanzan un punto máximo en el otoño, poco después del retorno de los niños a la escuela después de las vacaciones de verano. Lo anterior podría reflejar una combinación de factores de riesgo que incluye el cumplimiento deficiente del tratamiento, el aumento de los alérgenos y la exposición a los virus, y la modificación de la tolerancia inmunitaria. Debido a que este incremento máximo es previsible, las intervenciones dirigidas a los factores de riesgo modificables podrían reducir la morbilidad asociada con la exacerbación y la sobrecarga para los recursos sanitarios. El incremento máximo ocurre en septiembre en el hemisferio norte y en febrero en el hemisferio sur.

Objetivos

Evaluar los efectos de la farmacoterapia y las intervenciones conductuales implementadas en previsión del retorno a la escuela durante el otoño, que están diseñadas para reducir las exacerbaciones del asma en los niños durante este período.

Métodos de búsqueda

Se hicieron búsquedas en el registro de ensayos del Grupo Cochrane de Vías Respiratorias (Cochrane Airways Group Trials Register), ClinicalTrials.gov, la World Health Organization International Clinical Trials Registry Platform, listas de referencias de estudios primarios y revisiones existentes, y los registros de ensayos de los fabricantes (Merck, Novartis and Ono Parmaceuticals). Se realizaron búsquedas en las bases de datos desde su inicio hasta el 1 diciembre 2017 y no se aplicaron restricciones en el idioma de publicación.

Criterios de selección

Se incluyeron todos los ensayos controlados aleatorios que compararon intervenciones dirigidas específicamente a la reducción de las exacerbaciones de otoño, con la atención habitual (ningún cambio sistemático en el tratamiento como preparación para el retorno a la escuela). Se incluyeron estudios con datos sobre niños de 18 años o menos.

Obtención y análisis de los datos

Se utilizaron los procedimientos metodológicos estándar previstos por la Colaboración Cochrane. Dos autores de la revisión de forma independiente examinaron los registros identificados mediante la búsqueda y luego extrajeron los datos y evaluaron el sesgo de los ensayos que cumplieron los criterios de inclusión. Un tercer autor de la revisión verificó la presencia de exactitud y medió para alcanzar consenso cuando hubo desacuerdos. El resultado primario fue la proporción de niños que presentaron una o más exacerbaciones del asma que requirieron hospitalización o corticosteroides orales durante el período de otoño.

Resultados principales

Las búsquedas obtuvieron 546 ensayos, de los cuales cinco cumplieron los criterios de inclusión. Estos estudios asignaron al azar a 14 252 niños a recibir una intervención o la atención habitual. Todos los estudios se realizaron en el hemisferio norte. Tres intervenciones utilizaron un antagonista de los receptores de leucotrieno, una utilizó omalizumab o un refuerzo de corticosteroides inhalados, y el estudio más grande (12 179 niños) utilizó una carta de recordatorio de la medicación. Aunque el riesgo de sesgo en los estudios individuales fue generalmente bajo, la calidad de la evidencia se disminuyó debido a la imprecisión asociada con el escaso número de participantes, la consistencia deficiente entre los estudios y la falta de direccionalidad en la determinación de los resultados.

Un estudio de los EE.UU. que incluyó 513 niños con asma leve/grave y sensibilización alérgica fue el único que proporcionó datos para el resultado primario. En este estudio la proporción de participantes que presentaron una exacerbación que requirió corticosteroides orales o ingreso hospitalario en los 90 días posteriores al retorno a la escuela se redujo significativamente al 11,3% en los pacientes que recibieron omalizumab en comparación con el 21,0% en los que recibieron placebo (odds ratio 0,48; intervalo de confianza del 95%: 0,25 a 0,92; evidencia de calidad moderada). Los estudios restantes utilizaron definiciones alternativas de exacerbación. Cuando los datos de dos estudios de antagonistas de los receptores de leucotrieno con resultados equivalentes se combinaron en un modelo de efectos aleatorios, no hubo evidencia de un efecto sobre las exacerbaciones. No hubo evidencia de que una carta estacional de recordatorio de la medicación reduce las consultas no programadas debido a un diagnóstico respiratorio entre septiembre y diciembre.

Cuatro estudios registraron eventos adversos. No hubo evidencia de que la proporción de participantes que presentaron al menos un evento adverso difiere entre los grupos de intervención y atención habitual. La falta de datos impidió realizar los análisis de subgrupos y de sensibilidad programados.

Conclusiones de los autores

El tratamiento estacional con omalizumab de cuatro a seis semanas antes del retorno a la escuela podría reducir las exacerbaciones de otoño del asma. No se encontró evidencia de que esta estrategia se asocie con un aumento en los efectos adversos diferentes del dolor en el sitio de inyección, pero es costosa. No hubo datos con los que se pudiera valorar el efecto de ésta u otras intervenciones estacionales sobre el control del asma, la calidad de vida o la muerte relacionada con el asma. En los estudios futuros se deben proporcionar y estandarizar las definiciones de exacerbaciones, cuando sea posible. Para investigar los posibles efectos diferenciales según los subgrupos, los participantes de los ensayos futuros se deben caracterizar de manera adecuada en cuanto a la gravedad inicial del asma y los antecedentes de exacerbaciones, además de la edad y el sexo.

Plain language summary

Interventions to prevent asthma attacks in children upon return to school in the autumn

Background

Asthma is a long-term condition affecting the lungs. It is the most common long-term condition affecting children. One in 11 children in the United Kingdom have asthma. People with asthma can experience asthma 'attacks' of coughing, wheezing, and difficulty breathing.

Each year there is a peak in asthma attacks after school restarts in autumn. The likely reason for this is that children are exposed to more viruses that can trigger asthma. Children may also have taken their regular medication less consistently with the break in routine over the summer.

As this increase in attacks at the start of the school year is predictable, and the reason for it is somewhat understood, it might be preventable. Approaches to reducing autumn asthma attacks include using extra medications when school restarts or medication reminders during the school holiday.

Main findings

Our searches found 546 trials, of which five were relevant. In total, 14,252 children were randomly assigned to receive either an intervention targeting autumn asthma attacks or usual care. Four small studies (approximately 200 to 1200 children in each) gave children extra asthma medication; these additional medications were omalizumab, leukotriene receptor antagonist tablets, or increased doses of inhaled steroids. One study sent a medication reminder letter over the summer holidays to parents of children with asthma.

One trial gave children either omalizumab or placebo. Omalizumab is an antibody designed to alter the immune response. It was given by injection regularly over four to six weeks before school return (i.e. over the bulk of the summer holidays). The children in this study had known allergic asthma. The study showed that omalizumab might reduce autumn attacks. Eleven per cent of those receiving omalizumab had an asthma attack during the first 90 days compared to 21% of those receiving placebo.

Three studies used leukotriene receptor antagonist tablets, either montelukast or pranlukast. Although the results of one study suggested that seasonal montelukast might reduce autumn attacks, there was no evidence of reduced attacks in the other two later trials, including a second larger trial of montelukast.

There was no evidence that sending a reminder letter reduces the number of children requiring an unplanned healthcare contact.

No study provided evidence that the total number of children experiencing adverse events was greater in the intervention than in the usual care group.

Limitations

Our findings were limited by the small numbers of studies identified and because these studies used different interventions and definitions of asthma exacerbations. Further research is needed to better understand how to prevent seasonal attacks, including interventions suitable for children with mild asthma, where expensive and painful treatments are not justified.

Laienverständliche Zusammenfassung

Interventionen, um Asthmaanfälle bei Kindern nach der Rückkehr in die Schule im Herbst zu verhindern

Hintergrund

Asthma ist eine langfristige Krankheit, die die Lungen betrifft. Es ist die häufigste langfristige Krankheit bei Kindern. Ein Kind von 11 Kindern im Vereinigten Königreich hat Asthma. Personen mit Asthma können Asthmaanfälle mit Husten, “pfeifendem Atem“ und Atemnot erfahren.

Jedes Jahr gibt es einen Höhepunkt der Asthmaanfälle, nachdem die Schule im Herbst wieder angefangen hat. Der Grund hierfür ist wahrscheinlich, dass die Kinder mehr Viren ausgesetzt sind, die Asthma auslösen können. Die Kinder könnten auch ihre regelmäßigen Medikamente aufgrund der unterbrochenen Routine im Sommer weniger konsequent eingenommen haben.

Da dieser Anstieg an Anfällen zu Beginn des Schuljahres vorhersehbar ist und der Grund dafür einigermaßen verstanden ist, könnte er vermeidbar sein. Bemühungen, um die Asthmaanfälle im Herbst zu reduzieren, beinhalten die Einnahme von zusätzlichen Medikamenten, wenn die Schule wieder beginnt oder Erinnerungen an die einzunehmenden Medikamente während der Schulferien.

Hauptergebnisse

Bei unserer Suche fanden wir 546 Studien, von denen fünf relevant waren. Insgesamt wurden 14.252 Kinder zufällig auf die Gruppen aufgeteilt und erhielten entweder eine Intervention, die auf die Asthmaanfälle im Herbst abzielte oder die Standardbehandlung. In vier kleinen Studien (jeweils 200 bis 1200 Kinder) bekamen die Kinder zusätzliche Asthmamedikamente; diese zusätzlichen Medikamente waren Omalizumab, Leukotrienrezeptor-Antagonisten als Tabletten oder erhöhte Dosen von inhalativen Steroiden. In einer Studie wurde während der Sommerferien ein Brief zur Erinnerung an die Medikamente an die Eltern der Kinder mit Asthma verschickt.

Eine Studie gab den Kindern entweder Omalizumab oder Placebo. Omalizumab ist ein Antikörper, der konzipiert wurde, um die Immunantwort zu ändern. Er wurde regelmäßig über vier bis sechs Wochen vor der Rückkehr zur Schule (z. B. über den Großteil der Sommerferien) per Injektion verabreicht. Die Kinder in dieser Studie hatten allergisches Asthma. Die Studie zeigte, dass Omalizumab die Attacken im Herbst reduzieren könnte. Elf Prozent der Kinder, die Omalizumab erhielten, hatten eine Asthmaattacke während der ersten 90 Tage im Vergleich zu 21 % derjenigen, die Placebo erhielten.

Drei Studien nutzten Leukotrienrezeptor-Antagonisten als Tabletten, entweder Montelukast oder Pranlukast. Obwohl das Ergebnis einer Studie andeutete, dass saisonales Montelukast die Attacken im Herbst reduzieren könnte, gab es keine Evidenz zu reduzierten Attacken in zwei späteren Studien, einschließlich einer zweiten, größeren Studie zu Montelukast.

Es gab keine Evidenz, dass die Anzahl der Kinder, die einen ungeplanten Besuch bei einem Arzt benötigen, durch das Verschicken eines Erinnerungsbriefs reduziert werden kann.

Keine Studie lieferte Evidenz, dass die Gesamtzahl der Kinder, die unerwünschte Ereignisse erfuhren, in der Interventionsgruppe größer war als in der Gruppe mit Standardbehandlung.

Einschränkungen

Unsere Erkenntnisse wurden durch die kleine Anzahl an gefundenen Studien eingeschränkt und dadurch, dass diese Studien unterschiedliche Interventionen und Definitionen von Verschlechterung des Asthmas nutzten. Weitere Forschung ist notwendig, um besser zu verstehen, wie saisonale Attacken verhindert werden können, einschließlich Interventionen, die für Kinder mit leichtem Asthma geeignet sind, bei denen teure und schmerzhafte Behandlungen nicht gerechtfertigt wären.

Anmerkungen zur Übersetzung

J. Metzing, freigegeben durch Cochrane Deutschland.

Resumen en términos sencillos

Intervenciones para prevenir las crisis asmáticas en niños con el retorno a la escuela en el otoño

Antecedentes

El asma es una afección a largo plazo que afecta a los pulmones. Es la afección a largo plazo más frecuente que afecta a los niños. Uno de cada 11 niños en el Reino Unido presenta asma. Los pacientes con asma pueden presentar "crisis" de asma con tos, sibilancias y dificultad para respirar.

Cada año hay un punto máximo en las crisis asmáticas después del retorno a la escuela en el otoño. Un probable motivo para lo anterior es que los niños están expuestos a más virus que pueden desencadenar el asma. Los niños también pueden haber tomado su medicación regular de forma menos sistemática debido a la interrupción en la rutina durante el verano.

Como este aumento de las crisis al comienzo del año escolar es previsible, y de cierta forma se comprenden los motivos, podría ser prevenible. Los enfoques para reducir las crisis asmáticas de otoño incluyen la administración extra de fármacos cuando retornan a la escuela o recordatorios de la medicación durante las vacaciones escolares.

Principales hallazgos

Las búsquedas encontraron 546 ensayos, de los cuales cinco fueron relevantes. Se asignó al azar un total de 14 252 niños a recibir una intervención para las crisis asmáticas de otoño o atención habitual. Cuatro estudios pequeños (aproximadamente 200 a 1200 niños en cada uno) les administraron a los niños medicación extra para el asma; estos fármacos adicionales fueron omalizumab, comprimidos de antagonistas de los receptores de leucotrieno o un aumento en las dosis de esteroides inhalados. Un estudio envió una carta de recordatorio de la medicación durante las vacaciones de verano a los padres de los niños con asma.

Un ensayo administró a los niños omalizumab o placebo. Omalizumab es un anticuerpo diseñado para modificar la respuesta inmunitaria. Se administró mediante inyección de manera regular durante cuatro a seis semanas antes del retorno a la escuela (es decir, durante la mayor parte de las vacaciones de verano). Se sabía que los niños de este estudio presentaban asma alérgica. El estudio mostró que omalizumab podría reducir las crisis de otoño. El 11% de los niños que recibieron omalizumab presentaron una crisis asmática durante los primeros 90 días en comparación con el 21% de los que recibieron placebo.

Tres estudios administraron comprimidos de antagonistas de los receptores de leucotrieno, montelukast o pranlukast. Aunque los resultados de un estudio indicaron que el montelukast estacional podría reducir las crisis de otoño, no hubo evidencia de una reducción en las crisis en los otros dos ensayos posteriores, incluido un segundo ensayo más grande de montelukast.

No hubo evidencia de que el envío de una carta de recordatorio reduzca el número de niños que requieren atención sanitaria no planificada.

Ningún estudio aportó evidencia de que el número total de niños que presentaron eventos adversos fuera mayor en el grupo de intervención que en el grupo de atención habitual.

Limitaciones

Los resultados de esta revisión fueron limitados debido al escaso número de estudios identificados y porque estos estudios utilizaron diferentes intervenciones y definiciones de exacerbaciones del asma. Se necesitan estudios de investigación adicionales para comprender mejor cómo prevenir las crisis estacionales, incluidas intervenciones apropiadas para los niños con asma leve, donde los tratamientos costosos y dolorosos no están justificados.

Notas de traducción

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.