Get access

Chemotherapy and radiotherapy for advanced pancreatic cancer

  • Review
  • Intervention

Authors

  • Venessa Chin,

    Corresponding author
    1. Garvan Institute of Medical Research, The Kinghorn Cancer Centre, Sydney, NSW, Australia
    2. St Vincent's Hospital, Sydney, NSW, Australia
  • Adnan Nagrial,

    1. Garvan Institute of Medical Research, The Kinghorn Cancer Centre, Sydney, NSW, Australia
    2. The Crown Princess Mary Cancer Centre, Westmead, NSW, Australia
  • Katrin Sjoquist,

    1. University of Sydney, NHMRC Clinical Trials Centre, Sydney, NSW, Australia
    2. Cancer Care Centre, St George Hospital, Medical Oncology, Kogarah, Australia
  • Chelsie A O'Connor,

    1. St Vincent's Hospital, Sydney, NSW, Australia
    2. Genesis Cancer Care, Sydney, NSW, Australia
    3. Macquarie University Hospital, Sydney, Australia
  • Lorraine Chantrill,

    1. The Kinghorn Cancer Centre, Garvan Institute of Medical Research, Department of Pancreatic Cancer, Sydney, NSW, Australia
  • Andrew V Biankin,

    1. University of Glasgow, Institute of Cancer Sciences, Glasgow, UK
    2. University of New South Wales, South Western Sydney Clinical School, Faculty of Medicine, Liverpool, NSW, Australia
    3. West of Scotland Pancreatic Unit and Glasgow Royal Infirmary, Glasgow, UK
  • Rob JPM Scholten,

    1. Julius Center for Health Sciences and Primary Care / University Medical Center Utrecht, Cochrane Netherlands, Utrecht, Netherlands
  • Desmond Yip

    1. The Canberra Hospital, Department of Medical Oncology, Garran, ACT, Australia
    2. Australian National University, ANU Medical School, Acton, ACT, Australia

Abstract

Background

Pancreatic cancer (PC) is a highly lethal disease with few effective treatment options. Over the past few decades, many anti-cancer therapies have been tested in the locally advanced and metastatic setting, with mixed results. This review attempts to synthesise all the randomised data available to help better inform patient and clinician decision-making when dealing with this difficult disease.

Objectives

To assess the effect of chemotherapy, radiotherapy or both for first-line treatment of advanced pancreatic cancer. Our primary outcome was overall survival, while secondary outcomes include progression-free survival, grade 3/4 adverse events, therapy response and quality of life.

Search methods

We searched for published and unpublished studies in CENTRAL (searched 14 June 2017), Embase (1980 to 14 June 2017), MEDLINE (1946 to 14 June 2017) and CANCERLIT (1999 to 2002) databases. We also handsearched all relevant conference abstracts published up until 14 June 2017.

Selection criteria

All randomised studies assessing overall survival outcomes in patients with advanced pancreatic ductal adenocarcinoma. Chemotherapy and radiotherapy, alone or in combination, were the eligible treatments.

Data collection and analysis

Two review authors independently analysed studies, and a third settled any disputes. We extracted data on overall survival (OS), progression-free survival (PFS), response rates, adverse events (AEs) and quality of life (QoL), and we assessed risk of bias for each study.

Main results

We included 42 studies addressing chemotherapy in 9463 patients with advanced pancreatic cancer. We did not identify any eligible studies on radiotherapy.

We did not find any benefit for chemotherapy over best supportive care. However, two identified studies did not have sufficient data to be included in the analysis, and many of the chemotherapy regimens studied were outdated.

Compared to gemcitabine alone, participants receiving 5FU had worse OS (HR 1.69, 95% CI 1.26 to 2.27, moderate-quality evidence), PFS (HR 1.47, 95% CI 1.12 to 1.92) and QoL. On the other hand, two studies showed FOLFIRINOX was better than gemcitabine for OS (HR 0.51 95% CI 0.43 to 0.60, moderate-quality evidence), PFS (HR 0.46, 95% CI 0.38 to 0.57) and response rates (RR 3.38, 95% CI 2.01 to 5.65), but it increased the rate of side effects. The studies evaluating CO-101, ZD9331 and exatecan did not show benefit or harm when compared with gemcitabine alone.

Giving gemcitabine at a fixed dose rate improved OS (HR 0.79, 95% CI 0.66 to 0.94, high-quality evidence) but increased the rate of side effects when compared with bolus dosing.

When comparing gemcitabine combinations to gemcitabine alone, gemcitabine plus platinum improved PFS (HR 0.80, 95% CI 0.68 to 0.95) and response rates (RR 1.48, 95% CI 1.11 to 1.98) but not OS (HR 0.94, 95% CI 0.81 to 1.08, low-quality evidence). The rate of side effects increased. Gemcitabine plus fluoropyrimidine improved OS (HR 0.88, 95% CI 0.81 to 0.95), PFS (HR 0.79, 95% CI 0.72 to 0.87) and response rates (RR 1.78, 95% CI 1.29 to 2.47, high-quality evidence), but it also increased side effects. Gemcitabine plus topoisomerase inhibitor did not improve survival outcomes but did increase toxicity. One study demonstrated that gemcitabine plus nab-paclitaxel improved OS (HR 0.72, 95% CI 0.62 to 0.84, high-quality evidence), PFS (HR 0.69, 95% CI 0.58 to 0.82) and response rates (RR 3.29, 95% CI 2.24 to 4.84) but increased side effects. Gemcitabine-containing multi-drug combinations (GEMOXEL or cisplatin/epirubicin/5FU/gemcitabine) improved OS (HR 0.55, 95% CI 0.39 to 0.79, low-quality evidence), PFS (HR 0.43, 95% CI 0.30 to 0.62) and QOL.

We did not find any survival advantages when comparing 5FU combinations to 5FU alone.

Authors' conclusions

Combination chemotherapy has recently overtaken the long-standing gemcitabine as the standard of care. FOLFIRINOX and gemcitabine plus nab-paclitaxel are highly efficacious, but our analysis shows that other combination regimens also offer a benefit. Selection of the most appropriate chemotherapy for individual patients still remains difficult, with clinicopathological stratification remaining elusive. Biomarker development is essential to help rationalise treatment selection for patients.

Resumen

Quimioterapia y radioterapia para el cáncer de páncreas avanzado

Antecedentes

El cáncer de páncreas (CP) es una enfermedad sumamente letal con pocas opciones efectivas de tratamiento. Durante las últimas décadas, se han evaluado muchos tratamientos anticancerosos en el contexto localmente avanzado y metastásico, con resultados contradictorios. Esta revisión intenta sintetizar todos los datos aleatorios disponibles para ayudar a informar mejor la toma de decisiones del paciente y el médico cuando se trata esta difícil enfermedad.

Objetivos

Evaluar el efecto de la quimioterapia, la radioterapia o ambas para el tratamiento de primera línea del cáncer de páncreas avanzado. El resultado primario fue la supervivencia general, mientras que los resultados secundarios incluyen la supervivencia libre de progresión, los eventos adversos de grado 3/4; la respuesta al tratamiento y la calidad de vida.

Métodos de búsqueda

Se hicieron búsquedas de estudios publicados y no publicados en las bases de datos CENTRAL (búsqueda 14 junio 2017), Embase (1980 hasta 14 junio 2017), MEDLINE (1946 hasta 14 junio 2017) y en CANCERLIT (1999 hasta 2002). También se buscaron de forma manual todos los resúmenes de congresos relevantes publicados hasta el 14 de junio de 2017.

Criterios de selección

Todos los estudios aleatorios que evaluaban los resultados de la supervivencia general en pacientes con adenocarcinoma ductal pancreático avanzado. La quimioterapia y la radioterapia, solas o en combinación, fueron los tratamientos aptos.

Obtención y análisis de los datos

Dos autores de la revisión analizaron los estudios de forma independiente, y un tercero resolvió cualquier discrepancia. Se extrajeron los datos sobre la supervivencia general (SG), la supervivencia libre de progresión (SLP), las tasas de respuesta, los eventos adversos (EA) y la calidad de vida (CdV), y se evaluó el riesgo de sesgo para cada estudio.

Resultados principales

Se incluyeron 42 estudios que consideraban la quimioterapia en 9463 pacientes con cáncer de páncreas avanzado. No se identificaron estudios elegibles sobre la radioterapia.

No se encontró ningún beneficio para la quimioterapia sobre el mejor tratamiento de apoyo. Sin embargo, dos estudios identificados no tuvieron datos suficientes para estar incluidos en el análisis, y muchos de los regímenes de quimioterapia estudiados eran antiguos.

En comparación con la gemcitabina sola, los participantes que recibieron 5FU presentaron resultados peores en la SG (CRI 1,69; IC del 95%: 1,26 a 2,27; evidencia de calidad moderada), la SLP (CRI 1,47; IC del 95%: 1,12 a 1,92) y la CdV. Por otro lado, dos estudios revelaron que el FOLFIRINOX fue mejor que la gemcitabina para la SG (CRI 0,51; IC del 95%: 0,43 a 0,60; evidencia de calidad moderada), la SLP (CRI 0,46; IC del 95%: 0,38 a 0,57) y las tasas de respuesta (CR 3,38; IC del 95%: 2,01 a 5,65), aunque aumentó la tasa de efectos secundarios. Los estudios que evaluaron el CO-101, el ZD9331 y el exatecan no mostraron efectos beneficiosos ni perjudiciales en comparación con la gemcitabina sola.

La administración de gemcitabina en una tasa de dosis fija mejoró la SG (CRI 0,79; IC del 95%: 0,66 a 0,94; evidencia de alta calidad) aunque aumentó la tasa de efectos secundarios en comparación con la dosificación en bolo.

Al comparar las combinaciones de gemcitabina con la gemcitabina sola, la gemcitabina más platino mejoró la SLP (CRI 0,80; IC del 95%: 0,68 a 0,95) y las tasas de respuesta (CR 1,48; IC del 95%: 1,11 a 1,98) pero no la SG (CRI 0,94; IC del 95%: 0,81 a 1,08; evidencia de baja calidad). Se observó un aumento en la tasa de efectos secundarios. La gemcitabina más fluoropirimidina mejoró la SG (CRI 0,88; IC del 95%: 0,81 a 0,95), la SLP (CRI 0,79; IC del 95%: 0,72 a 0,87) y las tasas de respuesta (CR 1,78; IC del 95%: 1,29 a 2,47; evidencia de alta calidad), aunque también aumentó los efectos secundarios. La gemcitabina más inhibidor de topoisomerasa no mejoró los resultados de supervivencia aunque aumentó la toxicidad. Un estudio demostró que la gemcitabina más nab-paclitaxel mejoró la SG (CRI 0,72; IC del 95%: 0,62 a 0,84; evidencia de alta calidad), la SLP (CRI 0,69; IC del 95%: 0,58 a 0,82) y las tasas de respuesta (CR 3,29; IC del 95%: 2,24 a 4,84) aunque aumentó los efectos secundarios. Las combinaciones multimedicamentosas que contienen gemcitabina (GEMOXEL o cisplatino/epirubicina/5FU/gemcitabina) mejoraron la SG (CRI 0,55; IC del 95%: 0,39 a 0,79; evidencia de baja calidad), la SLP (CRI 0,43; IC del 95%: 0,30 a 0,62) y la CdV.

No se encontró ninguna ventaja de supervivencia al comparar las combinaciones de 5FU con 5FU solo.

Conclusiones de los autores

La quimioterapia combinada recientemente ha superado la tradicional gemcitabina como el estándar de atención. El FOLFIRINOX y la gemcitabina más nab-paclitaxel son sumamente eficaces, aunque el análisis muestra que otros regímenes de combinación también ofrecen un beneficio. La selección de la quimioterapia más apropiada para los pacientes individuales todavía sigue siendo difícil, y la estratificación clinicopatológica sigue siendo elusiva. El desarrollo de marcadores biológicos es esencial para ayudar a racionalizar la selección del tratamiento para los pacientes.

Plain language summary

The effects of anti-cancer therapies on advanced pancreatic cancer

Review question

This review aimed to answer the question, which therapies are the most effective for advanced pancreatic cancer?

Background

Pancreatic cancer (PC) is a serious, often fatal disease, and many people are not diagnosed until they have advanced tumours that cannot be removed with surgery. Symptoms include abdominal pain, weight loss, and yellowing of the skin and eyes. Up until recently, gemcitabine was the standard drug for treating advanced pancreatic cancer, but this gave people only a modest benefit.

Study characteristics

We looked for all studies in people with pancreatic cancer that could not be operated on (locally advanced) or that had already spread beyond the pancreas (metastatic). We found 42 clinical studies involving 9463 participants who were receiving their first therapy for PC. Our search is current to June 2017.

The studies compared one therapy against either best supportive care (symptom management only) or another type of therapy. Studies had to evaluate overall survival (or time to death). The study could be testing either chemotherapy (drugs that kill or slow the growth of cancer cells) or radiotherapy (X-ray treatment). We collected data on survival, tumour response rate, side effects and quality of life. The results of clinical studies addressing targeted/biological therapies, immunotherapies, second-line therapies and local treatments for locally advanced disease will be reported in a separate Cochrane Review.

Key results

This review has shown that in advanced disease, combination chemotherapy with FOLFIRINOX (5-fluorouracil, irinotecan, oxaliplatin combination); GEMOXEL (gemcitabine, oxaliplatin and capecitabine); cisplatin/epirubicin/5FU/gemcitabine; gemcitabine plus nab-paclitaxel; and gemcitabine plus a fluoropyrimidine agent, provide a survival advantage over gemcitabine alone. These combinations do increase side effects. Gemcitabine given slowly using a fixed rate of infusion may be more effective than giving it in the standard way, which is quickly over 30 minutes.

Quality of the evidence

The quality of the evidence varied greatly amongst comparisons. The highest quality evidence was for gemcitabine versus fixed dose rate gemcitabine and some of the gemcitabine combinations (fluoropyrimidine, topoisomerase, and taxane). We judged the studies for quality using factors like how well they were conducted, how well they reported results and whether they used a placebo.

Resumen en términos sencillos

Efectos de los tratamientos anticancerosos sobre el cáncer de páncreas avanzado

Pregunta de la revisión

Esta revisión procuró responder la pregunta: ¿Cuáles son los tratamientos más efectivos para el cáncer de páncreas avanzado?

Antecedentes

El cáncer de páncreas (CP) es una enfermedad grave y a menudo mortal, y muchos pacientes no son diagnosticados hasta que presentan tumores avanzados que no pueden ser extraídos con cirugía. Los síntomas incluyen dolor abdominal, pérdida de peso y coloración amarillenta en la piel y los ojos. Hasta hace poco, la gemcitabina era el fármaco estándar para el tratamiento del cáncer de páncreas avanzado, aunque el mismo otorgaba a los pacientes sólo un beneficio moderado.

Características de los estudios

Se realizaron búsquedas de todos los estudios en pacientes con cáncer de páncreas que no podía ser sometido a cirugía (localmente avanzado) o que ya se había propagado más allá del páncreas (metastásico). Se encontraron 42 estudios clínicos que incluían a 9463 participantes que estaban recibiendo el primer tratamiento para el CP. La búsqueda está actualizada hasta junio de 2017.

Los estudios compararon un tratamiento versus el mejor tratamiento de apoyo (tratamiento de los síntomas solamente) u otro tipo de tratamiento. Los estudios tenían que evaluar la supervivencia general (o el tiempo hasta la muerte). El estudio podía evaluar la quimioterapia (fármacos que eliminan o desaceleran el crecimiento de las células cancerosas) o la radioterapia (tratamiento con rayos X). Se recopilaron los datos sobre la supervivencia, la tasa de respuesta tumoral, los efectos secundarios y la calidad de vida. Los resultados de los estudios clínicos que consideraron los tratamientos específicos/biológicos, las inmunoterapias, los tratamientos de segunda línea y los tratamientos locales para la enfermedad localmente avanzada se informarán en otra revisión Cochrane.

Resultados clave

Esta revisión ha mostrado que en las enfermedades avanzadas, la quimioterapia combinada con FOLFIRINOX (combinación de 5-fluorouracilo, irinotecán, oxaliplatino); GEMOXEL (gemcitabina, oxaliplatino y capecitabina); cisplatino/epirubicina/5FU/gemcitabina; gemcitabina más nab-paclitaxel; y gemcitabina más un agente de fluoropirimidina, proporcionan una ventaja de supervivencia sobre la gemcitabina sola. Estas combinaciones aumentan los efectos secundarios. La gemcitabina administrada lentamente mediante el uso de una tasa fija de infusión puede ser más efectiva que la administración de forma estándar, que es rápidamente durante 30 minutos.

Calidad de la evidencia

La calidad de la evidencia varió enormemente entre las comparaciones. La evidencia de calidad más alta se encontró para la gemcitabina versus gemcitabina en tasa de dosis fija y algunas de las combinaciones de gemcitabina (fluoropirimidina, topoisomerasa y taxano). La calidad de los estudios se consideró mediante factores como la adecuación de su realización, del informe de los resultados y si usaron un placebo.

Notas de traducción

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

淺顯易懂的口語結論

抗癌治療對晚期胰臟癌之成效

文獻回顧問題

本文獻回顧旨為回答此問題: 哪種療法是晚期胰臟癌最有效之治療方法?

背景

胰臟癌 (PC) 是一種嚴重且易致命的疾病, 許多人待確診時已為晚期,因而無法以外科手術方式切除腫瘤。其症狀包含腹痛, 體重減輕, 皮膚和鞏膜黃疸。直到近期, 出現治療晚期胰臟癌之標準藥物-Gemcitabine,但此藥物僅提供人們一個微薄希望。

硏究特性

我們搜尋無法開刀(局部晚期性)或已擴散出胰臟(轉移)之胰臟癌病人之所有研究。我們發現42個臨床研究,共涉及9463名參與者, 且皆接受胰臟癌首次治療 。我們搜索至2017年6月為止之文獻研究。

研究比較一種治療與最佳支持性療法(僅症狀治療) 與另一種療法。研究必須評估總存活率 (或到發生死亡的時間)。該研究可測試無論是化療 (殺死或延緩癌細胞生長的藥物) 或放療 (X光線療法)。我們收集關於存活率、腫瘤反應率、副作用及生活品質的資料。關於標靶/生物治療、免疫療法、二線治療和局部晚期性腫瘤之局部治療的臨床研究結果將在考科藍文獻回顧中分別報告。

主要結論

本研究顯示在晚期疾病中,化療合併使用FOLFIRINOX (合併使用5-fluorouracil, irinotecan, oxaliplatin); GEMOXEL (gemcitabine, oxaliplatin及capecitabine); cisplatin/epirubicin/5FU/gemcitabine; gemcitabine合併 nab-paclitaxel;及gemcitabine合併fluoropyrimidine agent皆比單純使用 gemcitabine提供更佳的存活率。 但這些組合療法確實會增加副作用。Gemcitabine的給藥方式,使用固定的速率緩慢輸注藥物可能比30分鐘內快速輸注藥物的標準方式更加有效。

證據品質

這些證據品質在比較前後差異很大。最高等級證據品質之文獻為比較gemcitabine與固定劑量gemcitabine和一些gemcitabine與其他藥物之組合 (fluoropyrimidine, topoisomerase, 及taxane)。 我們使用這些因子評斷各研究的品質,例如如何進行研究、如何報告結果及是否使用安慰劑等。

譯註

翻譯者:林芊嫻
服務單位:國立陽明大學附設醫院8B病房
職稱:護理師

本翻譯計畫由臺北醫學大學考科藍臺灣研究中心(Cochrane Taiwan)、台灣實證醫學學會及東亞考科藍聯盟(EACA)統籌執行
聯絡E-mail:cochranetaiwan@tmu.edu.tw

Ringkasan bahasa mudah

Kesan terapi anti kanser pada kanser pankreas maju

Soalan ulasan

Ulasan ini bertujuan untuk menjawab soalan, terapi apakah yang paling berkesan untuk kanser pankreas maju?

Latar belakang

Kanser pankreas (PC) adalah penyakit serius yang sering membawa maut, dan ramai yang tidak didiagnosis sehingga mereka mempunyai tumor yang tidak dapat dikeluarkan dengan pembedahan. Gejala-gejala termasuk sakit perut, penurunan berat badan, dan kekuningan kulit dan mata. Sehingga baru-baru ini, gemcitabine adalah ubat standard piawaian untuk mengubati kanser pankreas yang maju, tetapi ia memberi manfaat yang sederhana pada orang.

Ciri-ciri kajian

Kami mencari semua kajian pada orang dengan kanser pankreas yang tidak dapat dikendalikan (maju secara setempat) atau yang telah tersebar di luar pankreas (metastatik). Kami mendapati 42 kajian klinikal yang melibatkan 9463 peserta yang menerima terapi pertama mereka untuk PC. Carian kami adalah terkini hingga Jun 2017.

Kajian-kajian itu berbanding satu terapi terhadap sama ada terapi sokongan terbaik (hanya pengurusan gejala) atau terapi jenis lain. Pengajian terpaksa menilai keseluruhan hidup (atau masa untuk mati). Kajian ini boleh menguji sama ada kemoterapi (ubat yang membunuh atau melambatkan pertumbuhan sel kanser) atau radioterapi (rawatan sinar X). Kami mengumpul data tentang kelangsungan hidup, kadar tindak balas tumor, kesan sampingan dan kualiti hidup. Hasil kajian klinikal yang menangani terapi sasaran/biologi, imunoterapies, terapi talian kedua dan rawatan setempat untuk penyakit maju tempatan akan dilaporkan dalam ulasan Cochrane yang berasingan.

Keputusan utama

Ulasan ini menunjukkan bahawa dalam penyakit maju, kombinasi kemoterapi dengan FOLFIRINOX (kombinasi 5-fluorouracil, irinotecan, oxaliplatin); GEMOXEL (gemcitabine, oxaliplatin dan capecitabine); cisplatin/epirubicin/5FU/gemcitabine; gemcitabine dengan nab-paclitaxel; dan gemcitabine dengan agen fluoropyrimidine, memberikan kelebihan kelangsungan hidup ke atas gemcitabine sahaja. Kombinasi ini meningkatkan kesan sampingan. Gemcitabine diberikan dengan perlahan menggunakan kadar infusi yang tetap mungkin lebih berkesan daripada memberi dengan cara piawain, yang cepat lebih dari 30 minit.

Kualiti bukti

Kualiti bukti adalah sangat berbeza di antara perbandingan. Kualiti bukti tertinggi adalah untuk gemcitabine berbanding dengan kadar dos gemcitabine tetap dan beberapa kombinasi gemcitabine (fluoropyrimidine, topoisomerase, dan taxane). Kami menilai kajian untuk kualiti menggunakan faktor-faktor seperti seberapa baik mereka dijalankan, seberapa baik mereka melaporkan keputusan dan sama ada mereka menggunakan plasebo.

Catatan terjemahan

Diterjemahkan oleh Wong Chun Hoong (International Medical University). Disunting oleh Teh Keng Hwang (Kolej Universiti Insaniah). Untuk sebarang pertanyaan berkaitan terjemahan ini sila hubungi wong.chunhoong@hotmail.com .