Laparoscopic-endoscopic rendezvous versus preoperative endoscopic sphincterotomy in people undergoing laparoscopic cholecystectomy for stones in the gallbladder and bile duct

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Authors


Abstract

Background

The management of gallbladder stones (lithiasis) concomitant with bile duct stones is controversial. The more frequent approach is a two-stage procedure, with endoscopic sphincterotomy and stone removal from the bile duct followed by laparoscopic cholecystectomy. The laparoscopic-endoscopic rendezvous combines the two techniques in a single-stage operation.

Objectives

To compare the benefits and harms of endoscopic sphincterotomy and stone removal followed by laparoscopic cholecystectomy (the single-stage rendezvous technique) versus preoperative endoscopic sphincterotomy followed by laparoscopic cholecystectomy (two stages) in people with gallbladder and common bile duct stones.

Search methods

We searched The Cochrane Hepato-Biliary Group Controlled Trials Register, CENTRAL, MEDLINE Ovid, Embase Ovid, Science Citation Index Expanded Web of Science, and two trials registers (February 2017).

Selection criteria

We included randomised clinical trials that enrolled people with concomitant gallbladder and common bile duct stones, regardless of clinical status or diagnostic work-up, and compared laparoscopic-endoscopic rendezvous versus preoperative endoscopic sphincterotomy procedures in people undergoing laparoscopic cholecystectomy. We excluded other endoscopic or surgical methods of intraoperative clearance of the bile duct, e.g. non-aided intraoperative endoscopic retrograde cholangiopancreatography or laparoscopic choledocholithotomy (surgical incision of the common bile duct for removal of bile duct stones).

Data collection and analysis

We used standard methodological procedures recommended by Cochrane.

Main results

We included five randomised clinical trials with 517 participants (257 underwent a laparoscopic-endoscopic rendezvous technique versus 260 underwent a sequential approach), which fulfilled our inclusion criteria and provided data for analysis. Trial participants were scheduled for laparoscopic cholecystectomy because of suspected cholecysto-choledocholithiasis. Male/female ratio was 0.7; age of men and women ranged from 21 years to 87 years. The run-in and follow-up periods of the trials ranged from 32 months to 84 months. Overall, the five trials were judged at high risk of bias. Athough all trials measured mortality, there was just one death reported in one trial, in the laparoscopic-endoscopic rendezvous group (low-quality evidence). The overall morbidity (surgical morbidity plus general morbidity) may be lower with laparoscopic rendezvous (RR 0.59, 95% CI 0.29 to 1.20; participants = 434, trials = 4; I² = 28%; low-quality evidence); the effect was a little more certain when a fixed-effect model was used (RR 0.56, 95% CI 0.32 to 0.99). There was insufficient evidence to determine the effects of the two approaches on the failure of primary clearance of the bile duct (RR 0.55, 95% CI 0.22 to 1.38; participants = 517; trials = 5; I² = 58%; very low-quality evidence). The effects of either approach on clinical post-operative pancreatitis were unclear (RR 0.29, 95% CI 0.07 to 1.12; participants = 517, trials = 5; I² = 24%; low-quality evidence). Hospital stay appeared to be lower in the laparoscopic-endoscopic rendezvous group by about three days (95% CI 3.51 to 2.50 days shorter; 515 participants in five trials; low-quality evidence). There was very low-quality evidence that suggested longer operative time with laparoscopic-endoscopic rendezvous (MD 34.07 minutes, 95% CI 11.41 to 56.74; participants = 313; trials = 3; I² = 93%). The Trial Sequential Analyses of operating time and the length of hospital stay indicated that all the trials crossed the conventional boundaries, suggesting that the sample sizes were adequate, with a low risk of random error.

Authors' conclusions

There was insufficient evidence to determine the effects of the laparoscopic-endoscopic rendezvous versus preoperative endoscopic sphincterotomy techniques in people undergoing laparoscopic cholecystectomy on mortality and morbidity. The laparoscopic-endoscopic rendezvous procedure may lead to longer operating times, but it may reduce the length of the hospital stay when compared with preoperative endoscopic sphincterotomy followed by laparoscopic cholecystectomy. However, no firm conclusions could be drawn because the quality of evidence was low or very low. If confirmed by future trials, these data might re-design the scenario of treatment of this condition, albeit requiring greater organisational effort. Future trials should also address issues such as quality of life and cost analysis.

Resumen

Técnica de "rendezvous" laparoscópica-endoscópica versus esfinterotomía endoscópica preoperatoria en pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica para los cálculos de la vesícula biliar y el conducto biliar

Antecedentes

El tratamiento de los cálculos de la vesícula biliar (litiasis) concomitante con los cálculos del conducto biliar es polémico. El enfoque más frecuente es un procedimiento en dos estadios, con esfinterotomía endoscópica y extracción de los cálculos del conducto biliar seguido de la colecistectomía laparoscópica. La técnica de "rendezvous" laparoscópica-endoscópica combina las dos técnicas en un procedimiento de único estadio.

Objetivos

Comparar los efectos beneficiosos y perjudiciales de la esfinterotomía endoscópica y la extracción de los cálculos seguidas de la colecistectomía laparoscópica (técnica de "rendezvous" de único estadio) versus esfinterotomía endoscópica preoperatoria seguida de la colecistectomía laparoscópica (dos estadios) en pacientes con cálculos de la vesícula biliar y el conducto biliar común.

Métodos de búsqueda

Se hicieron búsquedas en el registro de ensayos controlados del Grupo Cochrane Hepatobiliar (Cochrane Hepato-Biliary Group Controlled Trials Register), CENTRAL, MEDLINE Ovid, Embase Ovid, Science Citation Index Expanded Web of Science, y en dos registros de ensayos (febrero 2017).

Criterios de selección

Se incluyeron ensayos clínicos aleatorios que habían reclutado a pacientes con cálculos de la vesícula biliar y del conducto biliar concomitantes, de forma independiente del estado clínico o la revisión de diagnóstico, y en comparación con procedimientos realizados con la técnica de "rendezvous" laparoscópica-endoscópica versus esfinterotomía endoscópica preoperatoria en pacientes sometidos a la colecistectomía laparoscópica. Se excluyeron otros métodos endoscópicos o quirúrgicos de depuración intraoperatoria del conducto biliar, p.ej. colangiopancreatografía retrógrada endoscópica intraoperatoria no asistida o coledocolitotomía laparoscópica (incisión quirúrgica del conducto biliar común para la extracción de los cálculos del conducto biliar).

Obtención y análisis de los datos

Se utilizaron los procedimientos metodológicos estándar recomendados por la Colaboración Cochrane.

Resultados principales

Se incluyeron cinco ensayos clínicos aleatorios con 517 participantes (257 sometidos a una técnica de "rendezvous" laparoscópica-endoscópica versus 260 sometidos a un enfoque secuencial), que cumplieron con los criterios de inclusión y proporcionaron datos para el análisis. Los participantes del ensayo fueron programados para la colecistectomía laparoscópica debido a la sospecha de colecisto-coledocolitiasis. El cociente hombre/mujer fue de 0,7; la edad de los hombres y las mujeres varió de 21 años a 87 años. Los períodos de pre inclusión y de seguimiento de los ensayos variaron de 32 meses a 84 meses. En términos generales, los cinco ensayos se consideraron en alto riesgo de sesgo. Aunque todos los ensayos midieron la mortalidad, hubo sólo una muerte informada en un ensayo, en el grupo de técnica de "rendezvous" laparoscópica-endoscópica (evidencia de baja calidad). La morbilidad general (morbilidad quirúrgica más morbilidad general) puede ser inferior con técnica de "rendezvous" laparoscópica (CR 0,59; IC del 95%: 0,29 a 1,20; participantes = 434; ensayos = 4; I² = 28%; evidencia de baja calidad); el efecto fue un poco más certero al utilizar un modelo de efectos fijos (CR 0,56; IC del 95%: 0,32 a 0,99). Hubo evidencia insuficiente para determinar los efectos de los dos enfoques sobre el fracaso de la depuración primaria del conducto biliar (CR 0,55; IC del 95%: 0,22 a 1,38; participantes = 517; ensayos = 5; I² = 58%; evidencia de muy baja calidad). Los efectos de cualquiera de los enfoques sobre la pancreatitis clínica posoperatoria fueron poco claros (CR 0,29; IC del 95%: 0,07 a 1,12; participantes = 517, ensayos = 5; I² = 24%; evidencia de baja calidad). La estancia hospitalaria pareció ser inferior en el grupo de técnica de "rendezvous" laparoscópica-endoscópica en alrededor de tres días (IC del 95%: 3,51 a 2,50 días más corta; 515 participantes en cinco ensayos; evidencia de baja calidad). Hubo evidencia de muy baja calidad que sugirió un tiempo quirúrgico más largo con la técnica de "rendezvous" laparoscópica-endoscópica (DM 34,07 minutos, IC del 95%: 11,41 a 56,74; participantes = 313; ensayos = 3; I² = 93%). Los Análisis Secuenciales de Ensayos del tiempo quirúrgico y la duración de la estancia hospitalaria indicaron que todos los ensayos cruzaron los límites convencionales, lo cual sugiere que los tamaños de la muestra fueron adecuados, con un riesgo bajo de errores aleatorios.

Conclusiones de los autores

Hubo evidencia insuficiente para determinar los efectos de la técnica de "rendezvous" laparoscópica-endoscópica versus técnicas de esfinterotomía endoscópica preoperatorias en los pacientes sometidos a la colecistectomía laparoscópica sobre la mortalidad y la morbilidad. El procedimiento de la técnica de "rendezvous" laparoscópica-endoscópica puede dar lugar a un tiempo quirúrgico más prolongado, aunque puede reducir la duración de la estancia hospitalaria en comparación con la esfinterotomía endoscópica preoperatoria seguida de la colecistectomía laparoscópica. Sin embargo, no pudo establecerse ninguna conclusión firme debido a que la calidad de la evidencia fue baja o muy baja. Si se confirman en los ensayos futuros, estos datos podrían rediseñar el escenario del tratamiento de este trastorno, aunque se requeriría un mayor esfuerzo institucional. Los ensayos futuros también deben considerar temas como la calidad de vida y el análisis de costos.

Plain language summary

Laparoscopic-endoscopic rendezvous or preoperative endoscopic sphincterotomy before removing the gallbladder for gall stones or bile duct stones

Background

Only one out of every five to ten people who experiences colicky abdominal pain has stones in the gallbladder or the common bile duct. These biliary stones may lead to cholecystitis (inflammation of the gallbladder), cholangitis (infection of the bile duct), hepatic abscess (abscess in the liver), or acute pancreatitis (infection of the pancreas).

There are different techniques used to remove the stones; standard laparotomy (incision in the abdomen), laparoscopic surgery, and endoscopic surgery. Laparoscopic surgery, also called minimally invasive surgery, is a modern surgical technique, in which abdominal operations are performed through long, rigid instruments, inserted through small incisions (usually 0.5 to 1.2 cm) in the abdominal wall. Endoscopy is a more general term, which describes a technique that enables a physician to examine the inside of a hollow organ, by inserting an instrument, generally flexible, through natural body openings. For biliary stones, endoscopy is performed by passing a scope, with a light, through the mouth and down the digestive tract, The physician can see where the biliary tract (liver, bile duct, and pancreas) meets the duodenum (beginning of the small intestine), which makes it easier to pass a tube, through which stones can be removed. The injection of radiologic contrast medium highlights the biliary ducts and their content. This procedure is called endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP).

A laparotomy is used if laparoscopic surgery is contraindicated. Otherwise, the procedure involves two stages: first, endoscopic removal of stones from the bile duct, followed by laparoscopic cholecystectomy (removal of gallbladder). A combined endoscopic and laparoscopic procedure, called a laparoscopic-endoscopic rendezvous technique, has been associated with fewer adverse effects, less patient discomfort, and shorter hospital stay.

Study characteristics

This review compared the benefits and harms of laparoscopic-endoscopic rendezvous versus preoperative endoscopic sphincterotomy (cutting the muscle between the bile and pancreatic ducts) procedures followed by laparoscopic cholecystectomy to remove stones from the gallbladder and bile duct. By searching scientific databases and trials registers, we found five randomised clinical trials that compared the two approaches, and involved a total of 516 participants. The majority of the participants were females and the age of both men and women ranged from 21 years to 87 years.

Funding

Only one trial stated they had not received industry sponsorship or other for-profit support. None of the other trials disclosed information about funding. Three trials stated the investigators had no competing interest; the other two trials did not provide information on competing interests.

Key results

The laparoscopic-endoscopic rendezvous approach could be associated with a lower rate of overall morbidity and clinical post-operative pancreatitis, and a shorter hospital stay. We found no clear differences in overall mortality between the two techniques. Total operative time was longer with the rendezvous approach.

We were unable to draw firm conclusions because of the lack of data. Further research is needed to confirm whether the single-stage approach is safer and more efficacious than the two-stage approach, and to address other important issues, such as quality of life and cost analysis.

Quality of the evidence

The quality of the evidence was low or very low, because of small numbers of participants, high risk of bias, and inconsistent and imprecise results across trials. The evidence is current to February 2017.

Resumen en términos sencillos

Técnica de "rendezvous" laparoscópica-endoscópica o esfinterotomía endoscópica preoperatoria antes de la extracción de la vesícula biliar por cálculos en la vesícula biliar o el conducto biliar

Antecedentes

Sólo una de cada cinco a diez personas que experimentan dolor abdominal tipo cólicos tiene cálculos en la vesícula biliar o el conducto biliar común. Estos cálculos biliares pueden dar lugar a colecistitis (inflamación de la vesícula biliar), colangitis (infección del conducto biliar), absceso hepático (absceso en el hígado) o pancreatitis aguda (infección del páncreas).

Hay diferentes técnicas usadas para extraer los cálculos; laparotomía estándar (incisión en el abdomen), cirugía laparoscópica y cirugía endoscópica. La intervención quirúrgica laparoscópica, también llamada cirugía mínimamente invasiva, es una técnica quirúrgica moderna, en la cual las cirugías abdominales son realizadas a través de instrumentos alargados y rígidos, insertados a través de incisiones pequeñas (por lo general de 0,5 a 1,2 cm) en la pared abdominal. La endoscopia es un término más general, que describe una técnica que le permite al médico examinar el interior de un órgano hueco, al insertar un instrumento, generalmente flexible, a través de las aberturas corporales naturales. Para los cálculos biliares, la endoscopia se realiza pasando un endoscopio, con una luz, a través de la boca y hacia abajo a través del tracto digestivo. El médico puede ver donde el tracto biliar (hígado, conducto biliar y páncreas) alcanza el duodeno (comienzo del intestino delgado), lo cual hace más fácil pasar un tubo, a través del cual pueden extraerse los cálculos. La inyección de un medio de contraste radiológico realza los conductos biliares y su contenido. Este procedimiento se llama colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE).

Si la cirugía laparoscópica está contraindicada se realiza una laparotomía. De lo contrario, el procedimiento incluye dos estadios: primero, la extracción endoscópica de los cálculos del conducto biliar, seguida de la colecistectomía laparoscópica (extracción de la vesícula biliar). Existe un procedimiento endoscópico y laparoscópico combinado, llamado técnica de "rendezvous" laparoscópica-endoscópica, que se ha asociado con menos efectos adversos, menos malestar para el paciente y una estancia hospitalaria más corta.

Características de los estudios

Esta revisión comparó los efectos beneficiosos y perjudiciales de la técnica de "rendezvous" laparoscópica-endoscópica versus esfinterotomía endoscópica preoperatoria (corte del músculo entre los conductos biliares y pancreáticos) seguida de la colecistectomía laparoscópica para extraer los cálculos de la vesícula biliar y el conducto biliar. Al efectuar búsquedas en las bases de datos científicas y los registros de ensayos, se encontraron cinco ensayos clínicos aleatorios que compararon los dos enfoques e incluyeron a un total de 516 participantes. La mayoría de los participantes eran mujeres y la edad de hombres y mujeres oscilaba entre 21 años y 87 años.

Financiación

Sólo un ensayo declaró que no había recibido patrocinio de la industria ni otro apoyo con fines de lucro. Ninguno de los otros ensayos reveló información sobre la financiación. Tres ensayos declararon que los investigadores no tenían ningún conflicto de intereses; los otros dos ensayos no proporcionaron información sobre los conflictos de intereses.

Resultados clave

El enfoque de la técnica de "rendezvous" laparoscópica-endoscópica podría asociarse con una tasa inferior de morbilidad general y de pancreatitis clínica posoperatoria, y una estancia más corta en el hospital. No se encontró ninguna diferencia clara en la mortalidad general entre las dos técnicas. El tiempo quirúrgico total fue más largo con el enfoque de "rendezvous".

No se pudieron extraer conclusiones firmes debido a la falta de datos. Se necesita investigación adicional para confirmar si el enfoque de único estadio es más seguro y más efectivo que el enfoque en dos estadios, y para considerar otros temas importantes, como la calidad de vida y el análisis de costos.

Calidad de la evidencia

La calidad de la evidencia fue baja o muy baja, debido al pequeño número de participantes, el alto riesgo de sesgo y los resultados inconsistentes e imprecisos en los ensayos. La evidencia está actualizada hasta febrero de 2017.

Notas de traducción

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.