Get access

Oral antifungal medication for toenail onychomycosis

  • Review
  • Intervention

Authors


Abstract

Background

Fungal infection of the toenails, also called onychomycosis, is a common problem that causes damage to the nail's structure and physical appearance. For those severely affected, it can interfere with normal daily activities. Treatment is taken orally or applied topically; however, traditionally topical treatments have low success rates due to the nail's physical properties. Oral treatments also appear to have shorter treatment times and better cure rates. Our review will assist those needing to make an evidence-based choice for treatment.

Objectives

To assess the effects of oral antifungal treatments for toenail onychomycosis.

Search methods

We searched the following databases up to October 2016: the Cochrane Skin Group Specialised Register, CENTRAL, MEDLINE, Embase, and LILACS. We also searched five trials registers and checked the reference lists of included and excluded studies for further references to relevant randomised controlled trials (RCTs). We sought to identify unpublished and ongoing trials by correspondence with authors and by contacting relevant pharmaceutical companies.

Selection criteria

RCTs comparing oral antifungal treatment to placebo or another oral antifungal treatment in participants with toenail onychomycosis, confirmed by one or more positive cultures, direct microscopy of fungal elements, or histological examination of the nail.

Data collection and analysis

We used standard methodological procedures expected by Cochrane.

Main results

We included 48 studies involving 10,200 participants. Half the studies took place in more than one centre and were conducted in outpatient dermatology settings. The participants mainly had subungual fungal infection of the toenails. Study duration ranged from 4 months to 2 years.

We assessed one study as being at low risk of bias in all domains and 18 studies as being at high risk of bias in at least one domain. The most common high-risk domain was 'blinding of personnel and participants'.

We found high-quality evidence that terbinafine is more effective than placebo for achieving clinical cure (risk ratio (RR) 6.00, 95% confidence interval (CI) 3.96 to 9.08, 8 studies, 1006 participants) and mycological cure (RR 4.53, 95% CI 2.47 to 8.33, 8 studies, 1006 participants). Adverse events amongst terbinafine-treated participants included gastrointestinal symptoms, infections, and headache, but there was probably no significant difference in their risk between the groups (RR 1.13, 95% CI 0.87 to 1.47, 4 studies, 399 participants, moderate-quality evidence).

There was high-quality evidence that azoles were more effective than placebo for achieving clinical cure (RR 22.18, 95% CI 12.63 to 38.95, 9 studies, 3440 participants) and mycological cure (RR 5.86, 95% CI 3.23 to 10.62, 9 studies, 3440 participants). There were slightly more adverse events in the azole group (the most common being headache, flu-like symptoms, and nausea), but the difference was probably not significant (RR 1.04, 95% CI 0.97 to 1.12; 9 studies, 3441 participants, moderate-quality evidence).

Terbinafine and azoles may lower the recurrence rate when compared, individually, to placebo (RR 0.05, 95% CI 0.01 to 0.38, 1 study, 35 participants; RR 0.55, 95% CI 0.29 to 1.07, 1 study, 26 participants, respectively; both low-quality evidence).

There is moderate-quality evidence that terbinafine was probably more effective than azoles for achieving clinical cure (RR 0.82, 95% CI 0.72 to 0.95, 15 studies, 2168 participants) and mycological cure (RR 0.77, 95% CI 0.68 to 0.88, 17 studies, 2544 participants). There was probably no difference in the risk of adverse events (RR 1.00, 95% CI 0.86 to 1.17; 9 studies, 1762 participants, moderate-quality evidence) between the two groups, and there may be no difference in recurrence rate (RR 1.11, 95% CI 0.68 to 1.79, 5 studies, 282 participants, low-quality evidence). Common adverse events in both groups included headache, viral infection, and nausea.

Moderate-quality evidence shows that azoles and griseofulvin probably had similar efficacy for achieving clinical cure (RR 0.94, 95% CI 0.45 to 1.96, 5 studies, 222 participants) and mycological cure (RR 0.87, 95% CI 0.50 to 1.51, 5 studies, 222 participants). However, the risk of adverse events was probably higher in the griseofulvin group (RR 2.41, 95% CI 1.56 to 3.73, 2 studies, 143 participants, moderate-quality evidence), with the most common being gastrointestinal disturbance and allergic reaction (in griseofulvin-treated participants) along with nausea and vomiting (in azole-treated participants). Very low-quality evidence means we are uncertain about this comparison's impact on recurrence rate (RR 4.00, 0.26 to 61.76, 1 study, 7 participants).

There is low-quality evidence that terbinafine may be more effective than griseofulvin in terms of clinical cure (RR 0.32, 95% CI 0.14 to 0.72, 4 studies, 270 participants) and mycological cure (RR 0.64, 95% CI 0.46 to 0.90, 5 studies, 465 participants), and griseofulvin was associated with a higher risk of adverse events, although this was based on low-quality evidence (RR 2.09, 95% CI 1.15 to 3.82, 2 studies, 100 participants). Common adverse events included headache and stomach problems (in griseofulvin-treated participants) as well as taste loss and nausea (in terbinafine-treated participants). No studies addressed recurrence rate for this comparison.

No study addressed quality of life.

Authors' conclusions

We found high-quality evidence that compared to placebo, terbinafine and azoles are effective treatments for the mycological and clinical cure of onychomycosis, with moderate-quality evidence of excess harm. However, terbinafine probably leads to better cure rates than azoles with the same risk of adverse events (moderate-quality evidence).

Azole and griseofulvin were shown to probably have a similar effect on cure, but more adverse events appeared to occur with the latter (moderate-quality evidence). Terbinafine may improve cure and be associated with fewer adverse effects when compared to griseofulvin (low-quality evidence).

Only four comparisons assessed recurrence rate: low-quality evidence found that terbinafine or azoles may lower the recurrence rate when compared to placebo, but there may be no difference between them.

Only a limited number of studies reported adverse events, and the severity of the events was not taken into account.

Overall, the quality of the evidence varied widely from high to very low depending on the outcome and comparison. The main reasons to downgrade evidence were limitations in study design, such as unclear allocation concealment and randomisation as well as lack of blinding.

Résumé scientifique

Médicaments antifongiques par voie orale pour le traitement de l'onychomycose des ongles de pied

Contexte

L'infection fongique des ongles de pied, également connue sous le nom d'onychomycose, est un problème courant qui endommage la structure et l'apparence de l'ongle. Pour les personnes gravement atteintes, elle peut interférer avec les activités quotidiennes normales. Le traitement est pris par voie orale ou appliquer localement ; cependant, traditionnellement, les traitements topiques ont un faible taux de réussite en raison des propriétés physiques de l'ongle. Les traitements par voie orale semblent avoir une durée plus courte et de meilleurs taux de guérison. Notre revue aidera les personnes ayant besoin de faire un choix de traitement fondé sur des données probantes.

Objectifs

Évaluer les effets des traitements antifongiques par voie orale pour le traitement de l'onychomycose de l'ongle de pied.

Stratégie de recherche documentaire

Nous avons effectué des recherches dans les bases de données suivantes jusqu'en octobre 2016 : le registre spécialisé du groupe Cochrane sur la peau, CENTRAL, MEDLINE, Embase, et LILACS. Nous avons également effectué des recherches dans cinq registres d'essais et vérifié les références bibliographiques des études incluses et exclues pour trouver d'autres références à des essais contrôlés randomisés (ECR) pertinents. Nous avons cherché à identifier des essais non publiés et en cours en écrivant aux auteurs et en contactant les sociétés pharmaceutiques concernées.

Critères de sélection

Les ECR comparant un traitement antifongique par voie orale à un placebo ou à un autre traitement antifongique par voie orale chez des participants atteints d'onychomycose des ongles de pied confirmée par une ou plusieurs cultures positives, par microscopie directe des éléments fongiques ou par examen histologique de l'ongle.

Recueil et analyse des données

Nous avons utilisé les procédures méthodologiques standard prévues par Cochrane.

Résultats principaux

Nous avons inclus 48 études portant sur 10 200 participants. La moitié des études ont été réalisées dans plus d'un centre et ont été menées dans le cadre de soins ambulatoires en dermatologie. Les participants présentaient principalement une infection fongique sous-unguéale des ongles de pied. La durée des études variait de 4 mois à 2 ans.

Nous avons évalué une étude comme étant à faible risque de biais dans tous les domaines et 18 études comme étant à risque élevé de biais dans au moins un domaine. Le domaine à haut risque le plus fréquent était « la mise en aveugle du personnel et des participants ».

Nous avons trouvé des preuves de grande qualité indiquant que la terbinafine est plus efficace qu'un placebo pour atteindre la guérison clinique (risque relatif [RR] 6,00, intervalle de confiance [IC] à 95 % 3,96 à 9,08, 8 études, 1006 participants) et la guérison mycologique (RR 4,53, IC à 95 % 2,47 à 8,33, 8 études, 1006 participants). Les événements indésirables parmi les participants traités par terbinafine comprenaient des symptômes gastro-intestinaux, des infections et des maux de tête, mais il n'y avait probablement aucune différence significative quant à leur risque entre les groupes (RR 1,13, IC à 95 % 0,87 à 1,47, 4 études, 399 participants, preuves de qualité modérée).

Il y avait des preuves de grande qualité indiquant que les azolés étaient plus efficaces qu'un placebo pour atteindre la guérison clinique (RR 22,18, IC à 95 % 12,63 à 38,95, 9 études, 3440 participants) et la guérison mycologique (RR 5,86, IC à 95 % 3,23 à 10,62, 9 études, 3440 participants). Il y avait légèrement plus d'événements indésirables dans le groupe traités par azolés (les plus fréquents étant les maux de tête, les symptômes pseudo-grippaux et les nausées), mais la différence n'était probablement pas significative (RR 1,04, IC à 95 % 0,97 à 1,12 ; 9 études, 3441 participants, preuves de qualité modérée).

La terbinafine et les azolés pourraient diminuer le taux de récidive lorsqu'ils sont comparés individuellement à un placebo (RR 0,05, IC à 95 % 0,01 à 0,38, 1 étude, 35 participants ; RR 0,55, IC à 95 % 0,29 à 1,07, 1 étude, 26 participants, respectivement ; preuves de faible qualité pour les deux comparaisons).

Il existe des preuves de qualité modérée que la terbinafine était probablement plus efficace que les azolés pour atteindre la guérison clinique (RR 0,82, IC à 95 % 0,72 à 0,95, 15 études, 2168 participants) et la guérison mycologique (RR 0,77, IC à 95 % 0,68 à 0,88, 17 études, 2544 participants). Il n'y avait probablement aucune différence en ce qui concerne le risque d'événements indésirables (RR 1,00, IC à 95 % 0,86 à 1,17 ; 9 études, 1762 participants, preuves de qualité modérée) entre les deux groupes, et il pourrait n'y avoir aucune différence en ce qui concerne le taux de récidive (RR 1,11, IC à 95 % 0,68 à 1,79, 5 études, 282 participants, preuves de faible qualité). Les événements indésirables les plus fréquents dans les deux groupes comprenaient les maux de tête, l'infection virale, et les nausées.

Des données de qualité modérée montrent que les azolés et la griséofulvine présentaient probablement une efficacité comparable pour atteindre la guérison clinique (RR 0,94, IC à 95 % 0,45 à 1,96, 5 études, 222 participants) et la guérison mycologique (RR 0,87, IC à 95 % 0,50 à 1,51, 5 études, 222 participants). Cependant, le risque d'événements indésirables était probablement plus élevé dans le groupe traité par griséofulvine (RR 2,41, IC à 95 % 1,56 à 3,73, 2 études, 143 participants, preuves de qualité modérée), les plus courants étant les troubles gastro-intestinaux et la réaction allergique (chez les participants traités par griséofulvine) ainsi que les nausées et les vomissements (chez les participants traités par azolés). La très faible qualité des preuves implique que nous ne sommes pas certains des effets de cette comparaison sur le taux de récidive (RR 4,00, de 0,26 à 61,76, 1 étude, 7 participants).

Il existe des preuves de faible qualité que la terbinafine pourrait être plus efficace que la griséofulvine en matière de guérison clinique (RR 0,32, IC à 95 % 0,14 à 0,72, 4 études, 270 participants) et de guérison mycologique (RR 0,64, IC à 95 % 0,46 à 0,90, 5 études, 465 participants), et la griséofulvine était associée à un risque accru d'événements indésirables, bien que ce résultat soit basé sur des preuves de faible qualité (RR 2,09, IC à 95 % 1,15 à 3,82, 2 études, 100 participants). Les événements indésirables fréquents comprenaient les maux de tête et les problèmes gastriques (chez les participants traités par griséofulvine) ainsi que la perte du goût et les nausées (chez les participants traités par terbinafine). Aucune étude n'examinait le taux de récidive pour cette comparaison.

Aucune étude n'examinait la qualité de vie.

Conclusions des auteurs

Nous avons trouvé des preuves de bonne qualité que, par rapport à un placebo, la terbinafine et les azolés sont des traitements efficaces pour la guérison clinique et mycologique de l'onychomycose, avec des preuves de qualité modérée d'effet délétère. Cependant, la terbinafine entraine probablement de meilleurs taux de guérison que les azolés avec le même risque d'événements indésirables (preuves de qualité modérée).

Il a été montré que les azolés et la griséofulvine avaient probablement un effet similaire sur la guérison, mais plus d'événements indésirables semblaient se produire avec cette dernière (preuves de qualité modérée). La terbinafine pourrait améliorer la guérison et être associée à moins d'effets indésirables par rapport à la griséofulvine (preuves de faible qualité).

Seules quatre comparaisons évaluaient le taux de récidive : des preuves de qualité médiocre montraient que la terbinafine ou les azolés pourraient abaisser le taux de récidive par rapport à un placebo, mais il pourrait n'y avoir aucune différence entre eux.

Un nombre limité d'études rapportaient les événements indésirables, et la gravité de ces événements n'était pas prise en compte.

Dans l'ensemble, la qualité des preuves était très variable allant de bonne à très faible selon le critère de jugement et la comparaison. Les principales raisons pour dévaluer la qualité des preuves étaient des problèmes de conception des études, tels que des méthodes d'assignation secrète et de randomisation peu claires, ainsi que l'absence de mise en aveugle.

บทคัดย่อ

ยาต้านเชื้อราชนิดรับประทานสำหรับเชื้อราในเล็บเท้า

บทนำ

การติดเชื้อราบริเวณเล็บเท้า เรียกว่า onychomycosis เป็นปัญหาที่พบได้บ่อยที่เป็นสาเหตุของความเสียหายต่อโครงสร้างและลักษณะทางกายภาพของเล็บ สำหรับผลกระทบที่รุนแรง คือสามารถรบกวนชีวิตประจำวัน การรักษาโดยการรับประทานยา หรือทายา อย่างไรก็ตามการรักษาโดยการทายาแบบเดิมมีอัตราความสำเร็จต่ำตามคุณสมบัติทางกายภาพของเล็บ การรักษาโดยการรับประทานยาปรากฎว่าใช้เวลาการรักษาสั้นกว่า และอัตราการรักษาดีกว่า การทบทวนวรรณกรรมของเราจะสามารถช่วยสร้างทางเลือกที่เป็นหลักฐานเชิงประจักษ์ในการรักษา

วัตถุประสงค์

การประเมินผลของยาต้านเชื้อราชนิดรับประทานในการรักษาการติดเชื้อราในเล็บเท้า

วิธีการสืบค้น

เราได้ค้นหาตามฐานข้อมูลเหล่านี้ตั้งแต่ ตุลาคม 2016 ได้แก่ the Cochrane Skin Group Specialised Register, CENTRAL, MEDLINE, Embase, และ LILACS เราสืบค้น 5 ฐานข้อมูลการลงทะเบียนงานวิจัยแบบทดลอง (trials registers) และตรวจสอบรายการเอกสารอ้างอิงของการศึกษาที่คัดเข้าและคัดออกสำหรับเอกสารอ้างที่เกี่ยวข้องกับการทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุม (RCTs) เราค้นหาเพื่อระบุการทดลองทั้งที่ยังไม่ตีพิมพ์ และที่ยังดำเนินอยู่โดยประสานกับผู้เขียน และโดยการติดต่อกับบริษัทยาที่เกี่ยวข้อง

เกณฑ์การคัดเลือก

การเปรียบเทียบการทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มเปรียบเทียบระหว่างยาต้านเชื้อราชนิดรับประทานกับยาหลอก หรือยาต้านเชื้อราชนิดรับประทานชนิดอื่นในผู้เข้าร่วมโครงการในการรักษาเชื้อราที่เล็บเท้า ยืนยันโดยผลการเพาะเชื้อที่เป็นบวกหนึ่งครั้งหรือมากกว่า การส่องกล้องจุลทรรศน์โดยตรงเพื่อหาองค์ประกอบของเชื้อรา หรือการตรวจเนื้อเยื่อวิทยาของเล็บ

การรวบรวมและวิเคราะห์ข้อมูล

เราใช้ระเบียบวิธีวิจัยมาตรฐานในการดำเนินการศึกษาของ Cochrane

ผลการวิจัย

เรานำเข้า 48 การศึกษา ผู้เข้าร่วมโครงการ 10,200 คน ครึ่งหนึ่งของการศึกษาดำเนินการในสถานที่มากกว่า 1 ศูนย์วิจัย และดำเนินการในแผนกผู้ป่วยนอกโรคผิวหนัง ผู้เข้าร่วมโครงการหลัก ๆ มีการติดเชื้อราที่ใต้เล็บ (subungual fungal infection) ของเล็บเท้า ระยะการศึกษาระหว่าง 4 เดือน ถึง 2 ปี

มีการศึกษาหนึ่งเรื่องที่มีความเสี่ยงของการเกิดอคติต่ำในทุกหัวข้อการประเมิน และการศึกษา 18 เรื่องมีความเสี่ยงของการเกิดอคติสูงอย่างน้อยหนึ่งหัวข้อ หัวข้อการประเมินที่มีความเสี่ยงสูงโดยทั่วไป คือ การปกปิดเจ้าหน้าที่ และผู้เข้าร่วมโครงการ

เราพบหลักฐานที่มีคุณภาพสูงว่า terbinafine มีประสิทธิผลมากกว่ายาหลอกสำหรับการรักษาสำเร็จทางคลินิก (สัดส่วนความเสี่ยง (RR) 6.00, 95% ช่วงความเชื่อมั่่น (CI) 3.96 ถึง 9.08, 8 การศึกษา, 1006 ผู้เข้าร่วมโครงการ) และการรักษาให้หายจากเชื้อรา (สัดส่วนความเสี่ยง (RR) 4.53, 95% ช่วงความเชื่อมั่น (CI) 2.47 ถึง 8.33, 8 การศึกษา, 1006 ผู้เข้าร่วมโครงการ) เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ในกลุ่มการรักษาด้วย terbinafine ในผู้เข้าร่วมโครงการที่มีอาการเกี่ยวกับระบบทางเดินอาหาร การติดเชื้อ และปวดศีรษะ แต่อาจจะ่มีความแตกต่างอย่างไม่มีนัยสำคัญของความเสี่่ยงระหว่างกลุ่ม (RR 1.13, 95% CI 0.87 ถึง 1.47, 4 การศึกษา, 399 ผู้เข้าร่วมโครงการ, หลักฐานคุณภาพปานกลาง)

มีหลักฐานคุณภาพสูงที่กลุ่ม azole มีประสิทธิผลมากกว่ายาหลอกสำหรับการรักษาสำเร็จทางคลินิก (RR 22.18, 95% CI 12.63 ถึง 38.95, 9 การศึกษา, 3440 ผู้เข้าร่วมโครงการ) และการรักษาให้ปราศจากเชื้อรา (RR 5.86, 95% CI 3.23 ถึง 10.62, 9 การศึกษา, 3440 ผู้เข้าร่วมโครงการ) มีเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์มากกว่าเพียงเล็กน้อยในกลุ่ม azole (โดยทั่วไปส่วนใหญ่จะปวดหัว อาการเหมือนไข้ และคลื่นไส้อาเจียน) แต่ความแตกต่างอาจจะไม่มีนัยสำคัญทางสถิติ (RR 1.04, 95% CI 0.97 ถึง 1.12; 9 studies, 3441 ผู้เข้าร่วมโครงการ, หลักฐานมีคุณภาพปานกลาง)

Terbinafine และกลุ่ม azole อาจมีอัตราการกลับเป็นซ้ำต่ำกว่าเมื่อเปรียบเทียบทีละชนิดกับยาหลอก (RR 0.05, 95% CI 0.01 ถึง 0.38, 1 การศึกษา, 35 ผู้เข้าร่วมโครงการ; RR 0.55, 95% CI 0.29 ถึง 1.07, 1 การศึกษา, 26 ผู้เข้าร่วมโครงการ, ตามลำดับ; ทั้งสองการเปรียบเทียบมีหลักฐานคุณภาพต่ำ)

มีหลักฐานคุณภาพปานกลางว่า terbinafine อาจจะมีประสิทธิภาพมากกว่ากลุ่ม Azole ในประสิทธิผลการรักษา (RR 0.82, 95% CI 0.72 ถึง 0.95, 15 การศึกษา, 2168 ผู้เข้าร่วมโครงการ) และการรักษาให้หายจากเชื้อรา (RR 0.77, 95% CI 0.68 ถึง 0.88, 17 การศึกษา, 2544 ผู้เข้าร่วมโครงการ) เป็นไปได้ว่าไม่มีความแตกต่างในความเสี่่ยงของเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ (RR 1.00, 95% CI 0.86 ถึง 1.17; 9 การศึกษา, 1762 ผู้เข้าร่วมโครงการ, หลักฐานคุณภาพปานกลาง) ระหว่างสองกลุ่ม และอาจมีความไม่แตกต่างของอัตราการกลับมาเป็นซ้ำ (RR 1.11, 95% CI 0.68 ถึง 1.79, 5 การศึกษา, 282 ผู้เข้าร่วมโครงการ, หลักฐานคุณภาพต่ำ) มีเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ทั่วไปในทั้งสองกลุ่ม ได้แก่ อาการปวดศีรษะ การติดเชื้อไวรัส และคลื่นไส้อาเจียน

หลักฐานคุณภาพปานกลางแสดงให้เห็นว่ากลุ่ม azole และ griseofulvin อาจจะมีประสิทธิผลที่คล้ายคลึงกันในการรักษาสำเร็จทางคลินิก (RR 0.94, 95% CI 0.45 ถึง 1.96, 5 การศึกษา, 222 ผู้เข้าร่วมโครงการ) และ การรักษาให้หายจากเชื้อรา (RR 0.87, 95% CI 0.50 ถึง 1.51, 5 การศึกษา, 222 ผู้เข้าร่วมโครงการ) อย่างไรก็ตาม ความเสี่ยงของเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์มีความเป็นไปได้สูงกว่าในกลุ่มของ griseofulvin (RR 2.41, 95% CI 1.56 ถึง 3.73, 2 การศึกษา, 143 ผู้เข้าร่วมโครงการ, หลักฐานคุณภาพปานกลาง) และส่วนมากก่อให้เกิดการระคายเคืองระบบทางเดินอาหาร และอาการแพ้ (ในกลุ่มผู้เข้าร่วมโครงการที่ได้รับการรักษาด้วย griseofulvin) ร่วมกับคลื่นไส้และอาเจียน (ในกลุ่มผู้เข้าร่วมโครงการที่ได้รับการรักษาด้วย azole) หลักฐานคุณภาพต่ำมาก หมายถึง เราไม่มั่นใจเกี่ยวกับผลกระทบของการเปรียบเทียบนี้ต่ออัตราการเกิดซ้ำ (RR 4.00, 0.26 ถึง 61.76 1 การศึกษา, 7 ผู้เข้าร่วม)

มีหลักฐานคุณภาพต่ำ กล่าวว่า terbinafine อาจจะมีประสิทธิผลมากกว่า griseofulvin ในแง่ของการรักษาทางคลินิก (RR 0.32, 95% CI 0.14 ถึง 0.72, 4 การศึกษา, 270 ผู้เข้าร่วมโครงการ) และการรักษาให้ปราศจากเชื้อรา (RR 0.64, 95% CI 0.46 ถึง 0.90, 5 การศึกษา 465 ผู้เข้าร่วมโครงการ) และ griseofulvin มีความสัมพันธ์กับความเสี่ยงสูงกว่าในการเกิดเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ แม้ว่าจะเป็นหลักฐานที่มีคุณภาพต่ำ (RR 2.09, 95% CI 1.15 ถึง 3.82 2 การศึกษา, 100 ผู้เข้าร่วมโครงการ) เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ทั่วไป คือ ปวดศีรษะ และมีปัญหาทางกระเพาะอาหาร (ในกลุ่มผู้เข้าร่วมโครงการที่ได้รับการรักษาด้วย griseofulvin) พร้อมด้วยการขาดการรับรู้รสชาติ และคลื่นไส้ (ในกลุ่มผู้เข้าร่วมโครงการที่ได้รับการรักษาด้วย terbinafine) ไม่มีการศึกษาใดกล่าวถึงอัตราการกลับมาเป็นซ้ำสำหรับการเปรียบเทียบนี้

ไม่มีการศึกษาใดกล่าวถึงคุณภาพชีวิต

ข้อสรุปของผู้วิจัย

เราพบหลักฐานคุณภาพสูงว่า การเปรียบเทียบ ยาหลอก terbinafine และกลุ่ม azole มีประสิทธิผลการรักษาสำหรับเชื้อรา และการหายจากเชื้อราที่เล็บเท้า หลักฐานมีคุณภาพปานกลางในเรื่องความอันตรายที่มากเกินไป อย่างไรก็ตาม Terbinafine อาจจะส่งผลให้อัตราการรักษาให้หายดีขึ้นมากกว่ากลุ่ม Azole และมีความเสี่ยงของเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่เหมือนกัน (หลักฐานคุณภาพปานกลาง)

Azole และ griseofulvin แสดงให้เห็นว่าอาจจะมีผลการรักษาให้หายขาดที่เหมือนกัน แต่มีเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์เกิดขึ้นมากกว่าในช่วงหลัง (หลักฐานคุณภาพปานกลาง) Terbinafine อาจจะทำให้การรักษาให้หายขาดดีขึ้น และมีความสัมพันธ์กับเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์เพียงเล็กน้อยเมื่อเปรียบเทียบกับ Griseofulvin (หลักฐานคุณภาพต่ำ)

มีเพียงสี่การศึกษาที่มีการเปรียบเทียบการประเมินอัตราการกลับมาเป็นซ้ำ ซึ่งเป็นหลักฐานคุณภาพต่ำที่พบว่า Terbinafine และ Azole มีอัตราการกลับมาเป็นซ้ำต่ำกว่าเมื่อเปรียบเทียบกับยาหลอก แต่อาจจะไม่มีความแตกต่างกันระหว่างยาแต่ละชนิด

มีการศึกษาจำนวนจำกัดที่รายงานเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ และความรุนแรงของการเกิดเหตุการณ์ไม่ถูกนำมารายงาน

โดยภาพรวม คุณภาพของรายงานมีความหลากหลายมากตั้งแต่คุณภาพสูงถึงต่ำมากโดยขึ้นอยู่กับผลลัพธ์ และการเปรียบเทียบ เหตุผลหลักในการปรับลดคุณภาพหลักฐาน คือข้อจำกัดในรูปแบบการศึกษา เช่น การจัดสรรคนเข้ากลุ่ม (allocation concealment) การสุ่ม (randomisation) และการปกปิด (blinding) ที่ไม่ชัดเจน

Resumen

Medicación antimicótica oral para la onicomicosis de la uña del pie

Antecedentes

La micosis de las uñas de los pies, también llamada onicomicosis, es un problema frecuente que causa daño a la estructura y a la apariencia física de la uña. En los pacientes con afectación grave puede interferir con las actividades cotidianas normales. El tratamiento se toma por vía oral o se aplica tópicamente; sin embargo, los tratamientos tópicos tradicionales tienen tasas bajas de éxito debido a las propiedades físicas de la uña. Los tratamientos orales también parecen tener tiempos de tratamiento más cortos y mejores tasas de curación. La presente revisión ayudará a los pacientes que necesitan elegir una alternativa basada en la evidencia para el tratamiento.

Objetivos

Evaluar los efectos de los tratamientos con antimicóticos orales para la onicomicosis de la uña del pie.

Métodos de búsqueda

Se hicieron búsquedas en las siguientes bases de datos hasta octubre de 2016: registro especializado del Grupo Cochrane de Piel (Cochrane Skin Group), CENTRAL, MEDLINE, Embase y en LILACS. También se realizaron búsquedas en cinco registros de ensayos y se examinaron las listas de referencias de los estudios incluidos y excluidos para obtener más referencias de ensayos controlados aleatorios (ECA) relevantes. Se trató de identificar los ensayos no publicados y en curso mediante correspondencia con los autores y contacto con empresas farmacéuticas relevantes.

Criterios de selección

ECA que compararan el tratamiento antimicótico oral con placebo u otro tratamiento antimicótico oral en pacientes con onicomicosis de la uña del pie confirmada por uno o más cultivos positivos, microscopía directa de elementos micóticos o examen histológico de la uña.

Obtención y análisis de los datos

Se utilizaron los procedimientos metodológicos estándar previstos por la Colaboración Cochrane.

Resultados principales

Se incluyeron 48 estudios con 10 200 participantes. La mitad de los estudios se realizaron en más de un centro y en ámbitos de consultorios de dermatología de pacientes ambulatorios. Los participantes presentaron principalmente micosis subungueal de las uñas del pie. La duración de los estudios varió entre cuatro meses y dos años.

Un estudio se consideró con bajo riesgo de sesgo en todos los dominios y 18 estudios con alto riesgo de sesgo en al menos un dominio. El dominio de alto riesgo con mayor frecuencia fue "cegamiento del personal y los participantes".

Se encontró evidencia de alta calidad de que la terbinafina es más efectiva que placebo para lograr la curación clínica (cociente de riesgos [CR] 6,00; intervalo de confianza [IC] del 95%: 3,96 a 9,08; ocho estudios, 1006 participantes) y la curación micológica (CR 4,53; IC del 95%: 2,47 a 8,33; ocho estudios, 1006 participantes). Los eventos adversos entre los participantes tratados con terbinafina incluyeron síntomas gastrointestinales, infecciones y cefalea, pero probablemente no hubo diferencias significativas en cuanto al riesgo entre los grupos (CR 1,13; IC del 95%: 0,87 a 1,47; cuatro estudios, 399 participantes, evidencia de calidad moderada).

Hubo evidencia de alta calidad de que los azoles fueron más efectivos que placebo para lograr la curación clínica (CR 22,18; IC del 95%: 12,63 a 38,95; nueve estudios, 3440 participantes) y la curación micológica (CR 5,86; IC del 95%: 3,23 a 10,62; nueve estudios, 3440 participantes). Hubo ligeramente más eventos adversos en el grupo de azoles (los más frecuentes fueron cefalea, síntomas similares a la gripe y náuseas), pero la diferencia fue probablemente no significativa (CR 1,04; IC del 95%: 0,97 a 1,12; nueve estudios, 3441 participantes, evidencia de calidad moderada).

La terbinafina y los azoles pueden disminuir la tasa de recurrencia cuando se comparan de manera individual con placebo (CR 0,05; IC del 95%: 0,01 a 0,38; un estudio, 35 participantes; CR 0,55; IC del 95%: 0,29 a 1,07; un estudio, 26 participantes, respectivamente; en ambos casos, evidencia de baja calidad).

Hay evidencia de calidad moderada de que la terbinafina fue probablemente más efectiva que los azoles para lograr la curación clínica (CR 0,82; IC del 95%: 0,72 a 0,95; 15 estudios, 2168 participantes) y la curación micológica (CR 0,77; IC del 95%: 0,68 a 0,88; 17 estudios, 2544 participantes). Probablemente no hubo diferencias en el riesgo de eventos adversos (CR 1,00; IC del 95%: 0,86 a 1,17; nueve estudios, 1762 participantes, evidencia de calidad moderada) entre los dos grupos y puede no haber diferencias en la tasa de recurrencia (CR 1,11; IC del 95%: 0,68 a 1,79; cinco estudios, 282 participantes, evidencia de baja calidad). Los eventos adversos frecuentes en ambos grupos incluyeron cefalea, infección viral y náuseas.

Evidencia de calidad moderada muestra que los azoles y la griseofulvina probablemente tuvieron una eficacia similar para lograr la curación clínica (CR 0,94; IC del 95%: 0,45 a 1,96; cinco estudios, 222 participantes) y la curación micológica (CR 0,87; IC del 95%: 0,50 a 1,51; cinco estudios, 222 participantes). Sin embargo, el riesgo de eventos adversos fue probablemente mayor en el grupo de griseofulvina (CR 2,41; IC del 95%: 1,56 a 3,73; dos estudios, 143 participantes, evidencia de calidad moderada), y los más frecuentes fueron los trastornos gastrointestinales y la reacción alérgica (en los participantes tratados con griseofulvina), junto con las náuseas y los vómitos (en los participantes tratados con azoles). La evidencia de muy baja calidad significa que no existe seguridad acerca de la repercusión de esta comparación sobre la tasa de recurrencia (CR 4,00; 0,26 a 61,76; un estudio, siete participantes).

Hay evidencia de baja calidad de que la terbinafina puede ser más efectiva que la griseofulvina en cuanto a la curación clínica (CR 0,32; IC del 95%: 0,14 a 0,72; cuatro estudios, 270 participantes) y la curación micológica (CR 0,64; IC del 95%: 0,46 a 0,90; cinco estudios, 465 participantes), y la griseofulvina se asoció con un riesgo mayor de eventos adversos, aunque este resultado se basó en evidencia de baja calidad (CR 2,09; IC del 95%: 1,15 a 3,82; dos estudios, 100 participantes). Los eventos adversos frecuentes incluyeron cefalea y problemas estomacales (en los participantes tratados con griseofulvina), así como pérdida del gusto y náuseas (en los participantes tratados con terbinafina). Ningún estudio abordó la tasa de recurrencia para esta comparación.

Ningún estudio abordó la calidad de vida.

Conclusiones de los autores

Se encontró evidencia de alta calidad de que, en comparación con placebo, la terbinafina y los azoles son tratamientos efectivos para la curación micológica y clínica de la onicomicosis, con evidencia de calidad moderada de efectos perjudiciales excesivos. Sin embargo, la terbinafina probablemente da lugar a mejores tasas de curación que los azoles, con el mismo riesgo de eventos adversos (evidencia de calidad moderada).

Los azoles y la griseofulvina mostraron que probablemente tuvieron un efecto similar sobre la curación, pero al parecer ocurrieron más eventos adversos con esta última (evidencia de calidad moderada). La terbinafina puede mejorar la curación y asociarse con menos efectos adversos en comparación con la griseofulvina (evidencia de baja calidad).

Sólo cuatro comparaciones evaluaron la tasa de recurrencia: evidencia de baja calidad encontró que la terbinafina o los azoles pueden disminuir la tasa de recurrencia en comparación con placebo, pero es posible que no exista diferencia entre ellos.

Sólo un número limitado de estudios informó eventos adversos, y la gravedad de los eventos no se tuvo en cuenta.

En general la calidad de la evidencia varió ampliamente de alta a muy baja según el resultado y la comparación. Los motivos principales para disminuir la calidad de la evidencia fueron las limitaciones en el diseño de los estudios como la ocultación de la asignación y la asignación al azar inciertas, así como la falta de cegamiento.

Plain language summary

What is the best medication for a fungal infection of the toenail?

Review question

We aimed to find out which medications, taken by mouth for at least six weeks, are the most effective at curing fungal infection of the toenail, a condition that is known as onychomycosis, in people of any age. We compared these medications to each other or placebo (an inactive drug or treatment).

Background

Fungal infection of the toenails is a common condition, which has a low risk of complications and associated health risks. However, for those severely affected, it might affect normal daily activities.

Medication taken by mouth appears to cure the condition more quickly and effectively than topical treatment. There are three main antifungal medications: griseofulvin, different medications in the azole group (itraconazole, fluconazole, albaconazole, posaconazole, ravuconazole), and terbinafine.

We wanted to assess the following two main outcomes.

1. Does the nail look normal after treatment (clinical cure)?
2. Is the nail free from fungus at a microscopic level (mycological cure)?

Study characteristics

We identified 48 studies with 10,200 participants of both sexes. The average age of the participants across studies ranged from 36 to 68; most studies included participants aged 18 and over. Our included studies compared the three main groups of medication against each other or to placebo. Most studies took place in outpatient dermatology settings in the USA and Europe. The participants mainly had fungal infection under the toenails. A small number of studies included a specific group of participants, such as those with diabetes. All but one study looked at fungal infections caused by dermatophyte, which are fungi that digest keratin. Study duration ranged from 4 months to 2 years, with most lasting 12 to 15 months.

Key results

The evidence is current to October 2016.

We found high-quality evidence that compared with placebo, both terbinafine and azoles are more effective for achieving a normal-looking nail and curing the toenail infection (i.e. looking at the microscopic level to see if the fungus is gone). Terbinafine or azoles may also prevent the infection reoccurring more than placebo (low-quality evidence). There was probably no significant difference in the risk of adverse events reported when comparing either azoles or terbinafine with placebo (moderate-quality evidence). The most common adverse events amongst terbinafine-treated and azole-treated participants included stomach problems and headache.

We found that compared to azoles, terbinafine was probably more effective in curing the nails in terms of appearance and infection (moderate-quality evidence). The risk of side effects was probably the same for both treatments (moderate-quality evidence), and the most common adverse events in both groups were headache, viral infection, and rash. There may be no difference in recurrence rate (low-quality evidence).

A third type of treatment, griseofulvin, was probably as effective as the azole medications in curing the nails in terms of appearance and infection (moderate-quality evidence), but it may be less effective than terbinafine when assessing the same outcomes (low-quality evidence). Griseofulvin caused more side effects than the other two treatments, although the quality of the evidence was moderate (compared to azole) to low (compared to terbinafine). The most common adverse events in both groups included stomach problems and feeling sick. We are uncertain about the effect of griseofulvin compared to azoles on the rate of recurrence, and studies comparing terbinafine and griseofulvin did not assess this outcome.

Quality of the evidence

The evidence for the primary outcomes of cure (in terms of appearance and infection) was high to moderate quality except for the comparisons of griseofulvin versus terbinafine (low quality) and combination terbinafine plus azole versus terbinafine alone (very low quality). The evidence quality for side effects was mainly moderate, but two comparisons had low evidence for this outcome. Not all comparisons measured recurrence rate, and the available evidence was based on low- to very low-quality evidence. No studies reported on participants' quality of life. Many studies had problems in the study design: it was often unclear how they decided which participants would receive which treatment or ensured that participants weren't aware of the treatment allocation. Many studies also did not use a placebo.

Ringkasan bahasa mudah

Apakah ubat yang terbaik untuk jangkitan fungus kuku jari kaki?

Soalan ulasan

Kami berhasrat untuk mengetahui ubat manakah yang diambil melalui mulut untuk sekurang-kurangnya enam minggu, paling berkesan untuk merawat jangkitan fungus kuku jari kaki, kedaan yang dipanggil onikomikosis dalam kalangan orang pelbagai umur. Kami membuat perbandingan di antara sesama ubat-ubat tersebut dan juga dengan plasebo (ubat atau rawatan tidak aktif).

Latar belakang

Jangkitan fungus kuku jari kaki adalah penyakit lazim yang mempunyai risiko rendah untuk berlakunya komplikasi dan risiko berkaitan kesihatan. Namun, bagi mereka yang terjejas teruk, ia boleh menjejaskan aktiviti harian yang normal.

Ubat yang diambil melalui mulut untuk merawat penyakit ini didapati lebih cepat dan berkesan daripada rawatan topikal. Terdapat tiga ubat antifungal utama: griseofulvin, pelbagai ubat di dalam kumpulan azole (itraconazole, fluconazole, albaconazole, posaconazole, ravuconazole), dan terbinafine.

Kami ingin menilai dua hasil utama berikut:

1. Adakah kuku kelihatan normal selepas rawatan (pulih secara klinikal)? 2. Adakah kuku itu bebas dari fungus pada tahap mikroskopik (pulih secara mikologi)?

Ciri-ciri kajian

Kami telah mengenalpasti 48 kajian dengan 10,200 peserta dari kedua-dua jantina. Purata umur peserta dalam kajian adalah di antara 36 hingga 68 tahun; kebanyakan kajian melibatkan peserta beumur 18 tahun atau lebih. Kajian-kajian yang dimasukkan membuat perbandingan di antara sesama tiga kumpulan ubat berkenaan atau dengan plasebo. Kebanyakan kajian berlangsung di premis pesakit luar dermatologi di USA dan Eropah. Peserta mempunyai jangkitan fungus terutamanya di bawah kuku jari kaki. Sebilangan kecil kajian memasukkan sekumpulan peserta tertentu misalnya peserta dengan diabetes. Semua kajian kecuali satu melihat kepada jangkitan fungus yang disebabkan oleh dermatofit, fungus yang menghadam keratin. Tempoh kajian adalah di antara 4 bulan hingga 2 tahun, dengan kebanyakan kajian berlangsung selama 12 hingga 15 bulan.

Keputusan utama

Bukti ini adalah terkini sehingga Oktober 2016.

Kami mendapati bukti berkualiti tinggi iaitu berbanding plasebo, kedua-dua terbinafine dan azole adalah lebih berkesan untuk mencapai bentuk kuku yang normal dan menyembuhkan jangkitan kuku jari kaki (iaitu melihat pada tahap mikroskopik untuk melihat jika fungus telah hilang). Terbinafine atau azole mungkin juga dapat mencegah jangkitan berulang dengan lebih baik berbanding plasebo (bukti berkualiti rendah). Terdapat kemungkinan tiada perbezaan ketara bagi risiko kesan buruk yang dilaporkan apabila dibandingkan sama ada azole atau terbinafine dengan plasebo (kualiti bukti sederhana). Kesan buruk yang lazim dalam kalangan peserta yang dirawat dengan terbinafine dan azole termasuk masalah gangguan perut dan sakit kepala.

Kami mendapati, terbinafine mungkin lebih berkesan berbanding dengan azole dalam menyembuhkan kuku dari segi rupa dan jangkitan (bukti kualiti sederhana). Risiko kesan sampingan yang berlaku mungkin sama untuk kedua-dua rawatan (bukti kualiti sederhana), dan kesan buruk yang lazim dalam kedua-dua kumpulan adalah sakit kepala, jangkitan virus dan ruam. Terdapat kemungkinan tiada perbezaan dalam kadar jangitan berulang(bukti kualiti rendah).

Jenis rawatan yang ketiga, griseofulvin berkemungkinan adalah sama berkesan seperti ubat azole dalam menyembuhkan kuku dari segi rupa dan jangkitan (kualiti bukti sederhana), tetapi mungkin kurang berkesan berbanding dengan terbinafine apabila dinilai dengan hasil yang sama (kualiti bukti rendah). Griseofulvin menyebabkan lebih banyak kesan sampingan berbanding dua rawatan di atas, namun kualiti bukti adalah sederhana (berbanding azole) hingga rendah (berbanding terbinafine). Kesan buruk yang lazim bagi kedua-dua kumpulan adalah masalah gangguan perut dan perasaan tidak sihat. Kami tidak pasti tentang kesan griseofulvin berbanding dengan azole terhadap kadar jangkitan berulang; dan kajian yang membandingkan terbinafine dan griseofulvin tidak menilai hasil ini.

Kualiti bukti

Bukti untuk hasil utama penyembuhan (dari segi rupa dan jangkitan) adalah berkualiti tinggi hingga sederhana kecuali untuk perbandingan di antara griseofulvin dengan terbinafine (kualiti rendah) dan kombinasi terbinafine bersama azole berbanding terbinafine sahaja (kualiti bukti sangat rendah). Kualiti bukti untuk kesan sampingan terutamanya, adalah sederhana tetapi dua perbandingan mempunyai bukti rendah untuk hasil ini. Tidak semua perbandingan yang dibuat mengukur kadar jangkitan berulang, dan bukti sedia ada adalah berdasarkan bukti berkualiti rendah hingga sangat rendah. Tiada kajian yang melaporkan kualiti hidup peserta. Banyak kajian yang mempunyai masalah reka bentuk kajian: seringkali berlaku tiada penjelasan bagaimana mereka menentukan peserta yang mana patut menerima jenis rawatan apa atau bagaimana mereka memastikan peserta tidak sedar tentang rawatan yang ditetapkan. Kebanyakan kajian juga tidak menggunakan plasebo.

Catatan terjemahan

Diterjemahkan oleh Noorliza Mastura Ismail (Kolej Perubatan Melaka-Manipal). Disunting oleh Azlan Husin (Universiti Sains Malaysia). Untuk sebarang pertanyaan berkaitan terjemahan ini sila hubungi noorliza.mastura@manipal.edu.my

Laienverständliche Zusammenfassung

Was ist die beste Medikation für eine Pilzinfektion am Zehennagel?

Fragestellung

Wir versuchten zu ermitteln, was bei Personen jeden Alters die wirksamste Medikation bei Pilzinfektionen am Zehennagel (auch Onychomykose genannt), die man für mindestens sechs Wochen oral einnimmt, ist. Wir verglichen diese Medikamente untereinander oder mit Placebo (ein inaktives Medikament oder eine inaktive Behandlung).

Hintergrund

Pilzinfektionen am Zehennagel treten häufig auf und stellen ein geringes Risiko für Komplikationen und gesundheitliche Risiken dar. Trotzdem können schwerwiegendere Infektionen den Alltag beeinflussen.

Oral verabreichte Medikamente scheinen schneller und wirksamer für diese Erkrankung zu sein als topische (auf die Haut aufgetragene) Behandlungen. Es gibt drei antimykotische Medikamente: Griseofulvin, verschiedene Azole (Itraconazol, Fluconazol, Albaconazol, Posaconazol, Ravuconazol) und Terbinafin.

Wir wollten die folgenden wesentlichen Endpunkte analysieren.

1. Sieht der Zehennagel nach der Behandlung normal aus (klinische Heilung)?
2. Ist der Nagel frei von Pilzbefall auf einem mikroskopischen Level (mykologische Heilung)?

Studienmerkmale

Wir identifizierten 48 Studien mit insgesamt 10.200 Teilnehmern beider Geschlechter. Das Durchschnittsalter der Studienteilnehmer betrug zwischen 36 und 68 Jahre. Die meisten Studien schlossen Teilnehmer im Alter von 18 Jahren und älter ein. Die von uns eingeschlossenen Studien verglichen die drei Medikamenten-Hauptgruppen untereinander und mit Placebo. Die meisten Studien fanden in Hautarztpraxen in den USA oder Europa statt. Die Teilnehmer litten hauptsächlich unter einer Pilzinfektion unter dem Zehennagel. Wenige Studien beinhalteten spezifische Teilnehmergruppen, wie z.B. Menschen mit Diabetes. Alle Studien, bis auf eine, betrachteten Pilzinfektionen, die von Dermatophyten ausgelöst wurden. Dies sind Pilze, die Keratin verdauen. Die Studiendauer variierte zwischen 4 Monaten und 2 Jahren, die meisten Studien dauerten 12 bis 15 Monate.

Hauptergebnisse

Die Evidenz ist auf dem Stand von Oktober 2016.

Wir fanden Evidenz von hoher Qualität, dass sowohl Terbinafin, als auch Azole wirksamer als Placebo darin waren, einen normal aussehenden Nagel zu erhalten und die Infektion zu heilen (d.h. kein Anzeichen von Infektion bei mikroskopischer Untersuchung). Terbinafin oder Azole verhindern möglicherweise eine erneute Infektion besser als ein Placebo (niedrige Qualität der Evidenz). Es gab wahrscheinlich keinen signifikanten Unterschied zwischen Azolen oder Terbinafin und Placebo im Hinblick auf das Risiko von unerwünschten Ereignissen (moderate Qualität der Evidenz). Die häufigsten unerwünschten Ereignisse bei Terbinafin und Azolen waren Magenbeschwerden und Kopfweh.

Im Vergleich zu Azolen fanden wir, dass Terbinafin eine wirksamere Behandlungsmethode bei Pilzinfektionen am Zehennagel darstellt (moderate Qualität der Evidenz). Das Risiko für Nebenwirkungen war wahrscheinlich bei beiden Behandlungsmethoden gleich (moderate Qualität der Evidenz) und die häufigsten unerwünschten Ereignisse in beiden Gruppen waren Kopfschmerzen, virale Infekte und Ausschlag. Es scheint keinen Unterschied bei der Wiederauftrittsrate zu geben (niedrige Qualität der Evidenz).

Eine dritte Art der Behandlung, Griseofulvin, war wahrscheinlich genauso wirksam wie Azole bei Pilzinfektion bezüglich Erscheinungsbild und Infektion (moderate Qualität der Evidenz). In Bezug auf die gleichen Endpunkte ist es jedoch vermutlich weniger wirksam als Terbinafin (niedrige Qualität der Evidenz). Griseofulvin rief mehr Nebenwirkungen hervor als die anderen Behandlungen. Die Qualität der Evidenz war moderat für den Vergleich mit Azolen und niedrig für den Vergleich mit Terbinafin. Die häufigsten unerwünschten Ereignisse bei Griseofulvin waren Magenbeschwerden und Übelkeit. Wir sind uns unsicher über die Wirkung von Griseofulvin im Vergleich zu Terbinafin im Hinblick auf die Wiederauftrittsrate, da die Studien, die Griseofulvin mit Terbinafin verglichen, diesen Endpunkt nicht erhoben.

Qualität der Evidenz

Die Qualität der Evidenz für die primären Endpunkte der Heilung (in Bezug auf Erscheinungsbild und Infektion) war hoch bis moderat - bis auf den Vergleich von Griseofulvin versus Terbinafin (niedrige Qualität) und Kombinationen von Terbinafin plus Azole versus Terbinafin allein (sehr niedrige Qualität). Die Qualität der Evidenz bezüglich Nebenwirkungen war hauptsächlich moderat. In zwei Vergleichen war die Qualität der Evidenz für diesen Endpunkt jedoch niedrig. Nicht alle Vergleiche maßen die Wiederauftrittsrate und die hierfür verfügbare Evidenz war von niedriger bis sehr niedriger Qualität. Keine der Studien berichtete über die Lebensqualität. Viele der Studien hatten Probleme im Studiendesign. Es war oft nicht klar, wie entschieden wurde, welche Teilnehmer eine Behandlung erhielten, oder ob die Teilnehmer von der Behandlungszuweisung wussten oder nicht. Viele Studien haben außerdem kein Placebo genutzt.

Anmerkungen zur Übersetzung

N. Tittlbach, freigegeben durch Cochrane Deutschland.

Résumé simplifié

Quel est le meilleur médicament pour traiter une infection fongique de l'ongle de pied ?

Question de la revue

Nous avons cherché à identifier quels médicaments, pris par voie orale pendant au moins six semaines, sont les plus efficaces pour guérir l'infection fongique de l'ongle de pied, une affection connue sous le nom d'onychomycose, chez des personnes de tous les âges. Nous avons comparé ces médicaments les uns aux autres ou à un placebo (un médicament ou traitement inactif).

Contexte

L'infection fongique des ongles de pied est une affection courante, qui a un faible risque de complications et peu de risques de santé associés. Cependant, pour les personnes gravement atteintes, elle peut nuire aux activités quotidiennes normales.

Les médicaments pris par voie orale semblent guérir l'affection plus rapidement et efficacement qu'un traitement topique. Il existe trois médicaments antifongiques principaux : la griséofulvine, différents médicaments dans la famille des azolés (itraconazole, fluconazole, albaconazole, posaconazole, ravuconazole), et la terbinafine.

Nous avons cherché à évaluer les deux critères de jugement principaux suivants.

1. L'ongle a-t-il une apparence normale après le traitement (guérison clinique) ?
2. L'ongle est-il exempt de champignon au niveau microscopique (guérison mycologique) ?

Caractéristiques de l'étude

Nous avons identifié 48 études incluant 10 200 participants des deux sexes. L'âge moyen des participants dans toutes les études variait de 36 à 68 ; la plupart des études incluaient des participants âgés de 18 ans et plus. Les études que nous avons incluses comparaient les trois principaux groupes de médicaments les uns par rapport aux autres ou à un placebo. La plupart des études ont été menées dans le cadre de soins ambulatoires en dermatologie aux États-Unis et en Europe. Les participants avaient principalement une infection fongique sous les ongles de pied. Un petit nombre d'études incluaient un groupe spécifique de participants, tels que des participants atteints de diabète. Toutes les études sauf une portaient sur les infections fongiques causées par des dermatophytes, qui sont des champignons qui digèrent la kératine. La durée des études variait de 4 mois à 2 ans, la plupart durant de 12 à 15 mois.

Résultats principaux

Les preuves sont à jour en octobre 2016.

Nous avons trouvé des preuves de bonne qualité que, par rapport à un placebo, la terbinafine et les azolés sont plus efficaces pour obtenir une apparence normale de l'ongle et guérir l'infection des ongles de pied (c'est-à-dire en examinant au niveau microscopique pour voir si le champignon est parti). La terbinafine ou les azolés pourraient également empêcher l'infection de revenir plus que le placebo (preuves de faible qualité). Il n'y avait probablement aucune différence significative en ce qui concerne le risque d'événements indésirables signalés en comparant les azolés ou la terbinafine à un placebo (preuves de qualité modérée). Les événements indésirables les plus fréquents chez les participants traités par terbinafine et les participants traités par azolés comprenaient des problèmes gastriques et des maux de tête.

Nous avons trouvé que, par rapport aux azolés, la terbinafine était probablement plus efficace pour guérir les ongles en matière d'aspect et d'infection (preuves de qualité modérée). Le risque d'effets secondaires était probablement le même pour les deux traitements (preuves de qualité modérée), et les événements indésirables les plus fréquents dans les deux groupes étaient les maux de tête, l'infection virale et les éruptions cutanées. Il pourrait n'y avoir aucune différence en ce qui concerne le taux de récidive (preuves de faible qualité).

Un troisième type de traitement, la griséofulvine, était probablement aussi efficace que les médicaments azolés pour guérir les ongles en matière d'aspect et d'infection (preuves de qualité modérée), mais elle pourrait être moins efficace que la terbinafine en évaluant les mêmes critères de jugement (preuves de faible qualité). La griséofulvine causait plus d'effets secondaires que les deux autres traitements, bien que la qualité des preuves était modérée (par rapport aux azolés) à faible (par rapport à la terbinafine). Les événements indésirables les plus fréquents dans les deux groupes comprenaient des problèmes gastriques et des nausées. Les effets de la griséofulvine par rapport aux azolés sur le taux de récidive sont incertains, et les études comparant la terbinafine et la griséofulvine n'évaluaient pas ce critère de jugement.

Qualité des preuves

Les preuves pour les principaux critères de jugement de guérison (en matière d'aspect et d'infection) étaient de qualité modérée à élevée, sauf pour les comparaisons de la griséofulvine par rapport à la terbinafine (faible qualité) et de l'association de la terbinafine et d'un azolé par rapport à la terbinafine seule (très faible qualité). La qualité des preuves pour les effets secondaires était surtout modérée, mais deux comparaisons avaient des preuves de faible qualité pour ce critère de jugement. Toutes les comparaisons ne mesuraient pas le taux de récidive, et les preuves disponibles étaient basées sur des preuves de qualité faible à très faible. Aucune étude ne rapportait de données sur la qualité de vie des participants. De nombreuses études présentaient des problèmes en matière de conception d'étude : la manière permettant de décider quel participant devait recevoir quel traitement ou la manière permettant d'assurer que les participants ne soient pas au courant de l'affectation du traitement étaient souvent peu claires. De nombreuses études n'utilisaient pas non plus de placebo.

Notes de traduction

Traduction réalisée par Sophie Fleurdépine et révisée par Cochrane France

Резюме на простом языке

Какие препараты наиболее эффективны для лечения грибковой инфекции ногтей?

Вопрос обзора

Целью обзора был поиск наиболее эффективного противогрибкового препарата из числа принимаемых перорально (в виде таблеток) в течение как минимум шести недель. В исследованиях участвовали люди самых разных возрастов. Препараты сравнивались между собой и с плацебо (неактивным средством или вмешательством).

Актуальность

Грибковое поражение ногтей является широко распространенным заболеванием, имеет низкий риск развития осложнений и не несет серьезной угрозы для здоровья. Однако в случае тяжелого поражения оно негативно отражается на повседневной деятельности.

Препараты для приема внутрь, судя по всему, действуют быстрее и эффективнее, чем местное лечение. Существует три основных противогрибковых средства: гризеофульвин, препараты группы азолов (итраконазол, флуконазол, албаконазол, позаконазол, равуконазол) и тербинафин.

Мы хотели оценить два следующих основных исхода.

1. Выглядят ли ногти нормально после лечения (клиническое излечение)?
2. Отсутствуют ли грибы на микроскопическом уровне (микологическое излечение)?

Характеристика исследований

Мы нашли 48 исследований с 10 200 участниками обоих полов. Большинство участников были старше 18 лет, средний возраст составлял от 36 до 68 лет. Во включенных исследованиях три основные группы препаратов сравнивались между собой и с плацебо. Большинство исследований проводились в амбулаторных условиях в США и Европе. У участников инфекция локализовалась, в основном, под ногтями на ногах. В несколько исследований были включены особые группы пациентов – к примеру, страдающие диабетом. Во всех исследованиях, кроме одного, рассматривались поражения, вызванные дерматофитом – грибком, питающимся кератином. Продолжительность исследований составляла от 4 месяцев до 2 лет, в большинстве случаев – от 12 до 15 месяцев.

Основные результаты

Доказательства актуальны на октябрь 2016 года.

Мы нашли доказательства высокого качества в пользу эффективности тербинафина и азолов в сравнении с плацебо в отношении достижения нормального внешнего вида ногтей и излечения инфекции (т.е. отсутствия грибов на микроскопическом уровне). Тербинафин или азолы также могут предотвращать рецидивы инфекции в большей степени, чем плацебо (доказательства низкого качества). Вероятно, значимых отличий азолов и тербинафина от плацебо в плане нежелательных явлений не было (доказательства умеренного качества). Наиболее частыми нежелательными явлениями у участников, получавших тербинафин и азолы, были проблемы с желудком и головная боль.

Мы обнаружили, что тербинафин является, вероятно, более эффективным средством, чем азолы, в отношении достижения нормального внешнего вида ногтей и излечения инфекции (доказательства умеренного качества). Риск побочных эффектов был, вероятно, аналогичным при обоих вариантах лечения (доказательства умеренного качества); наиболее частыми нежелательными явлениями в обеих группах были головная боль, вирусные инфекции и сыпь. Не было отмечено различий в частоте рецидивов (доказательства низкого качества).

Эффективность третьего препарата, гризеофульвина, была, вероятно, аналогичной эффективности азолов в отношении достижения нормального внешнего вида и излечения инфекции (доказательства умеренного качества), но меньшей, чем у тербинафина в отношении тех же исходов (доказательства низкого качества). Гризеофульвин вызывал больше побочных эффектов, чем два других варианта лечения (доказательства умеренного качества для сравнения с азолами и низкого – для сравнения с тербинафином). Наиболее частыми нежелательными явлениями в обеих группах были проблемы с желудком и чувство слабости. Мы не уверены в эффективности гризеофульвина в сравнении с азолами в отношении влияния на частоту рецидивов; в исследованиях, в которых сравнивались тербинафин и гризеофульвин, данный исход не оценивался.

Качество доказательств

Качество доказательств относительно основных исходов (внешний вид и инфекция) было высоким или умеренным, за исключением сравнений гризеофульвина с тербинафином (низкое качество) и сочетания тербинафина с азолами с монотерапией тербинафином (очень низкое качество). Качество доказательств относительно побочных эффектов было, в основном, умеренным, однако в двух сравнениях качество доказательств по этому исходу было низким. Не во всех исследованиях оценивалась частота рецидивов, а имеющиеся доказательства имеют низкое или очень низкое качество. Ни в одном из исследований не сообщалось о качестве жизни участников. Во многих исследованиях имелись проблемы с дизайном: зачастую оставались неясными критерии распределения пациентов по группам лечения или же меры по сохранению в тайне от пациентов сведений об их принадлежности к той или иной группе лечения. Помимо этого, во многих исследованиях не применяли плацебо.

Заметки по переводу

Перевод: Ярлыкова Наталия Римовна. Редактирование: Кукушкин Михаил Евгеньевич. Координация проекта по переводу на русский язык: Cochrane Russia - Кокрейн Россия (филиал Северного Кокрейновского Центра на базе Казанского федерального университета). По вопросам, связанным с этим переводом, пожалуйста, обращайтесь к нам по адресу: cochrane.russia.kpfu@gmail.com; cochranerussia@kpfu.ru

ข้้อสรุปภาษาธรรมดา

ยาชนิดใดที่ดีที่สุดสำหรับเชื้อราในเล็บเท้า

คำถามการทบทวนวรรณกรรม

เรามีวัตถุประสงค์เพื่อค้นหายาต้านเชื้อราชนิดรับประทานสำหรับอย่างน้อยหกสัปดาห์ที่มีประสิทธิภาพที่สุดในการรักษาการติดเชื้อราบริเวณเล็บเท้าในประชากรทุกช่วงวัย โดยเราเปรียบเทียบยาแต่ละตัวกับยาหลอก(ยาที่ไม่ออกฤทธิ์และไม่ให้ผลการรักษา)

ความเป็นมา

การติดเชื้อราของเล็บเท้าพบได้บ่อยซึ่งมีความเสี่ยงต่ำที่จะเกิดภาวะแทรกซ้อนที่เกี่ยวข้องกับความเสี่ยงทางสุขภาพ อย่างไรก็ตามสำหรับผลกระทบที่รุนแรงก็อาจส่งผลต่อกิจวัตรประจำวันได้

การรักษาโดยการรับประทานยานั้นให้ผลรวดเร็ว และมีประสิทธิภาพมากกว่าการรักษาด้วยยาทา โดยมียาต้านเชื้อราหลักอยู่สามชนิด ได้แก่ griseofulvin, ความแตกต่างของยากลุ่ม Azole (itraconazole, fluconazole, albaconazole, posaconazole, ravuconazole) และ terbinafine.

เราต้องการประเมินสองผลลัพธ์หลัก ดังนี้

1. เล็บจะดูปกติหรือไม่ภายหลังการรักษา(หายจากอาการหรือไม่)
2. เล็บจะปราศจากเชื้อราหรือไม่เมื่อตรวจสอบในระดับที่ต้องมองผ่านกล้องจุลทรรศน์ (การรักษาปราศจากเชื้อราหรือไม่)

ลักษณะของการศึกษา

เราระบุการศึกษาไว้ 48 เรื่อง มีผู้เข้าร่วมโครงการทั้งเพศหญิงและชาย 10,200 คน โดยอายุเฉลี่ยของผู้เข้าร่วมโครงการระหว่างการศึกษา อยู่ในช่วง 36 ถึง 68 ปี การศึกษาส่วนใหญ่คัดผู้เข้าร่วมโครงการที่มีอายุตั้งแต่ 18 ปีขึ้นไป เราคัดเข้าการศึกษาที่เปรียบเทียบกลุ่มยาหลักสามกลุ่มกับยาชนิดอื่น ๆ หรือยาหลอก การศึกษาส่วนใหญ่เกิดขึ้นที่ผู้ป่วยนอกของแผนกโรคผิวหนังในสหรัฐอเมริกา และยุโรป ผู้เข้าร่วมโครงการโดยส่วนใหญ่ติดเชื้อราบริเวณเล็บเท้า มีการศึกษาเพียงเล็กน้อยที่เจาะจงการคัดเข้ากลุ่มของผู้เข้าร่วมโครงการ เช่น กลุ่มที่เป็นเบาหวาน จากการศึกษาทั้งหมดนั้นมีเพียงการศึกษาเดียวที่สนใจการติดเชื้อราที่มีสาเหตุมาจาก Dermatophytosis ที่เชื่้อรานั้นสามารถย่อยเคราตินได้ ระยะเวลาการศึกษาอยู่ในช่วงเวลาตั้งแต่ 4 เดือนถึง 2 ปี โดยนานที่สุดอยู่ในระยะเวลา 12 ถึง 15 เดือน

ผลที่สำคัญ

หลักฐานเป็นปัจจุบันถึงตุลาคม 2016

เราพบหลักฐานคุณภาพสูงที่เปรียบเทียบกับยาหลอกว่าทั้ง terbinafine และ กลุ่ม azole ล้วนแล้วแต่มีประะสิทธิผลมากขึ้นที่จะทำให้เล็บเท้าดูปกติ และหายจากการติดเชื้อ เช่น เมื่อดูจากกล้องจุลทรรศน์ก็จะพบว่าไม่มีเชื้อราแล้ว Terbinafine และ กลุ่ม azole ยังช่วยป้องกันการติดเชื้อซ้ำมากกว่ายาหลอก(หลักฐานคุณภาพต่ำ) มีความแตกต่างอย่างไม่มีนัยสำคัญในความเสี่ยงของผลแทรกซ้อนของยาที่ถูกรายงานเมื่อเปรียบเทียบกับกลุ่ม Azole หรือ Terbinafine กับยาหลอก(หลักฐานคุณภาพปานกลาง) ผลแทรกซ้อนของยาทั่วไประหว่างการรักษาด้วย Terbinafine กับ การรักษาด้วยกลุ่ม Azole พบว่าผู้เข้าร่วมล้วนมีปัญหาทางด้านกระเพราะอาหาร และอาการปวดศีรษะ

เราพบว่าเมื่อเปรียบเทียบระหว่างกลุ่ม Azole กับ Terbinafine อาจจะมีประสิทธิภาพในการรักษาเล็บเท้าในแง่ของทั้งรูปลักษณ์และการติดเชื้อ (หลักฐานคุณภาพปานกลาง) ความเสี่ยงของผลข้างเคียงจากยาอาจจะเหมือนกันในทั้งสองการรักษา (หลักฐานคุณภาพปานกลาง) และผลแทรกซ้อนที่พบได้ทั่วไปของยาทั้งสองกลุ่ม ได้แก่ อาการปวดศีรษะ การติดเชื้อไวรัส และผื่น อาจไม่มีความแตกต่างของอัตราการเกิดซ้ำ (หลักฐานคุณภาพต่ำ)

การรักษาชนิดที่สาม ได้แก่ griseofulvin อาจจะมีประสิทธิผลได้เท่ากับยากลุ่ม azole ในการรักษาเล็บเท้าในแง่ของรูปลักษณ์ภายนอกและการติดเชื้อ (หลักฐานคุณภาพปานกลาง) แต่มันจะมีประสิทธิผลน้อยกว่า terbinafine เมื่อประเมินผลเดียวกัน (หลักฐานคุณภาพต่ำ) Griseofulvin มีผลข้างเคียงมากกว่าการรักษาด้วยยาอีกสองชนิดข้างต้น แม้ว่าคุณภาพของหลักฐานปานกลาง (เมื่อเทียบกับ Azole) ถึงต่ำ (เมื่อเทียบกับ terbinafine) ผลข้างเคียงที่พบได้บ่อยของยาทั้งสองกลุ่มนั้น กล่าวรวมถึงทั้งปัญหาทางกระเพาะอาหาร และความรู้สึกไม่สบายของผู้เข้าร่วมโครงการ เราไม่แน่ใจผลของ griseofulvin เมื่อเทียบกับกลุ่ม Azole ในอัตราการเกิดซ้ำของเชื้อราในเล็บเท้า และการศึกษาเปรียบเทียบระหว่าง terbinafine และ griseofulvin นั้นยังไม่สามารถประเมินผลได้

คุณภาพของหลักฐาน

หลักฐานสำหรับผลเบื้องต้นของการรักษา(ในแง่ของรูปลักษณ์ภายนอกและการติดเชื้อ) นั้นมีคุณภาพสูงถึงปานกลาง ยกเว้นการเปรียบเทียบของ griseofulvin และ terbinafine (คุณภาพต่ำ) และเมื่อ terbinafine รวมกับ azole และเปรียบเทียบกับ terbinafine เพียงชนิดเดียว (คุณภาพต่ำมาก) คุณภาพของหลักฐานสำหรับผลข้างเคียงคือ อยู่ในระดับปานกลางเป็นส่วนใหญ่ แต่มีสองการเปรียบเทียบที่มีคุณภาพต่ำสำหรับผลลัพธ์นี้ ไม่ใช่การเปรียบเทียบทั้งหมดจะสามารถวัดอัตราการเกิดซ้ำได้ และหลักฐานที่มีอยู่จะตั้งอยู่บนหลักฐานคุณภาพต่ำถึงต่ำมาก ไม่มีการศึกษาใดรายงานถึงคุณภาพชีวิตของผู้เข้าร่วมโครงการ มีการศึกษาจำนวนมากมีปัญหาเกี่ยวกับรูปแบบการศึกษา คือ มักมีความไม่ชัดเจนว่าพวกเขาตัดสินให้ผู้เข้าร่วมโครงการคนใดควรจะเข้ารับการรักษาใดหรือรับรองได้ว่าผู้เข้าร่วมโครงการไม่รับรู้เรื่องการจัดสรรเข้ากลุ่มการรักษา การศึกษาจำนวนมากไม่ได้ใช้ยาหลอก

หมายเหตุการแปล

แปลโดย แพทย์หญิงจุฑามาศ สุจริต โรงพยาบาลพยัคฆภูมิพิสัย จังหวัดมหาสารคาม วันที่ 18 ตุลาคม 2017

Resumen en términos sencillos

¿Cuál es la mejor medicación para la micosis de la uña del pie?

Pregunta de la revisión

Se intentó determinar qué fármacos, tomados por vía oral durante al menos seis semanas, son los más efectivos para curar la micosis de la uña del pie, una afección que se conoce como onicomicosis, en pacientes de cualquier edad. Estos fármacos se compararon entre sí o con placebo (un fármaco o tratamiento inactivo).

Antecedentes

La micosis de las uñas de los pies es una afección frecuente que tiene un bajo riesgo de complicaciones y pocos riesgos asociados para la salud. Sin embargo, en los pacientes con enfermedad grave podría afectar las actividades cotidianas normales.

La medicación tomada por vía oral parece curar la afección con mayor rapidez y efectividad que el tratamiento tópico. Hay tres fármacos antimicóticos principales: la griseofulvina, diferentes fármacos en el grupo de los azoles (itraconazol, fluconazol, albaconazol, posaconazol, ravuconazol) y la terbinafina.

Se quiso evaluar los siguientes dos resultados principales.

1. ¿La uña parece ser normal después del tratamiento (curación clínica)?
2. ¿La uña está libre del hongo a nivel microscópico (curación micológica)?

Características de los estudios

Se identificaron 48 estudios con 10 200 participantes de ambos sexos. La edad promedio de los participantes en los estudios varió de 36 a 68; la mayoría de los estudios incluyeron participantes de 18 años o más. Los estudios incluidos compararon los tres grupos principales de medicaciones entre sí o con placebo. La mayoría de los estudios se realizaron en ámbitos de consultorios de dermatología de pacientes ambulatorios en los EE.UU. y Europa. Los participantes presentaron principalmente micosis bajo las uñas de los pies. Un pequeño número de estudios incluyó un grupo específico de participantes, como los que tenían diabetes. Todos los estudios excepto uno, examinaron las micosis causadas por dermatofitos, que son hongos que digieren la queratina. La duración de los estudios varió desde cuatro meses a dos años; en su mayoría duraron de 12 a 15 meses.

Resultados clave

La evidencia está actualizada hasta octubre de 2016.

Se encontró evidencia de alta calidad de que, en comparación con placebo, la terbinafina y los azoles son más efectivos para lograr una apariencia normal de la uña y la curación de la infección de la uña del pie (es decir, el examen a nivel microscópico para determinar si el hongo desapareció). La terbinafina o los azoles también pueden prevenir, más que el placebo, la infección que ocurre nuevamente (evidencia de baja calidad). Probablemente no hay diferencias significativas en el riesgo de eventos adversos informados cuando se comparan los azoles o la terbinafina con placebo (evidencia de calidad moderada). Los eventos adversos más frecuentes entre los participantes tratados con terbinafina y tratados con azoles incluyeron problemas del estómago y cefalea.

Se encontró que, comparada con los azoles, la terbinafina fue probablemente más efectiva para la curación de las uñas en cuanto a la apariencia y la infección (evidencia de calidad moderada). El riesgo de efectos secundarios fue probablemente el mismo para ambos tratamientos (evidencia de calidad moderada), y los eventos adversos más frecuentes en ambos grupos fueron cefalea, infección viral y erupción. Es posible que no haya diferencias en la tasa de recurrencia (evidencia de baja calidad).

Un tercer tipo de tratamiento, la griseofulvina, fue probablemente tan efectiva como los fármacos azoles para la curación de las uñas en cuanto a la apariencia y la infección (evidencia de calidad moderada), pero puede ser menos efectiva que la terbinafina al evaluar los mismos resultados (evidencia de baja calidad). La griseofulvina causó más efectos secundarios que los otros dos tratamientos, aunque la calidad de la evidencia fue moderada (en comparación con los azoles) a baja (en comparación con la terbinafina). Los eventos adversos más frecuentes en ambos grupos incluyeron problemas del estómago y deseos de vomitar. No existe seguridad acerca del efecto de la griseofulvina comparada con los azoles en cuanto a la tasa de recurrencia, y los estudios que compararon la terbinafina y la griseofulvina no evaluaron este resultado.

Calidad de la evidencia

La evidencia para los resultados primarios de curación (en cuanto a la apariencia y la infección) fue de calidad alta a moderada, excepto en las comparaciones de griseofulvina versus terbinafina (baja calidad) y la combinación de terbinafina más azoles versus terbinafina sola (muy baja calidad). La calidad de la evidencia para los efectos secundarios fue principalmente moderada, pero en dos comparaciones la evidencia fue baja para este resultado. No todas las comparaciones midieron la tasa de recurrencia, y la evidencia disponible fue de calidad baja a muy baja. Ningún estudio informó sobre la calidad de vida de los participantes. Muchos estudios tuvieron problemas en el diseño del estudio: a menudo no estuvo claro cómo se tomaron las decisiones acerca de qué participantes recibirían qué tratamiento ni de cómo se aseguró que los participantes no estuvieran al tanto de la asignación al tratamiento. Muchos estudios tampoco utilizaron placebo.

Notas de traducción

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

Laički sažetak

Najbolji lijek za gljivičnu infekciju na noktima nožnih prstiju

Istraživačko pitanje

Analizirali smo dokaze iz istraživanja koja su ispitala koji lijekovi, uzeti na usta tijekom najmanje šest tjedana, su najefikasniji u liječenju gljivične infekcije nožnog nokta (onihomikoza), bez obzira na dob. Usporedili smo te lijekove međusobno i s placebom (lažna terapija bez aktivnog sastojka).

Dosadašnje spoznaje

Gljivična infekcija noktiju nožnih prstiju je često stanje, koje ima nizak rizik od komplikacija i povezanih zdravstvenih rizika. Međutim, u osoba koje imaju težak oblik te infekcije bolest može negativno utjecati na njihove dnevne aktivnosti.

Čini se da lijekovi koji se uzimaju na usta (peroralno) liječe stanje brže i efikasnije nego lokalne terapije. Tri su najvažnija lijeka protiv gljivičnih infekcija (antifungalna lijeka): griseofulvin, različiti lijekovi iz skupine azola (itrakonazol, flukonazol, albakonazol, posakonazol, ravukonazol) i terbinafin.

Cilj ovog Cochraneovog sustavnog pregleda literature bio je procijeniti dva glavna rezultata temeljem do sada provedenih istraživanja.

1.izgleda li nokat normalno nakon liječenja (kliničko izlječenje)?
2. Je li nokat bez gljivica na mikroskopskoj razini (mikološko izlječenje)?

Obilježja uključenih istraživanja

Pronašli smo 48 istraživanja na tu temu u kojima je sudjelovalo 10.200 ispitanika oba spola. Prosječna dob sudionika studija je bila od 36 do 68 godina. Većina studija uključila je sudionike koji su imali 18 i više godina. Studije koje smo uključili su uspoređivale tri glavne skupine lijekova međusobno i s placebom. Većina studija provedena je u vanbolničkim dermatološkim ordinacijama u SAD-u i Europi. Sudionici su većinom imali gljivičnu infekciju ispod nožnih noktiju. Mali broj studija je uključivao specifičnu grupu sudionika, kao što su dijabetičari. Sve osim jedne studije su uključivale gljivične infekcije uzrokovane dermatofitima, a to su gljivice koje probavljaju keratin. Dužina trajanja studije je varirala od 4 mjeseca do 2 godine, s najčešćim trajanjem od 12 do 15 mjeseci.

Ključni rezultati

Dokazi se temelje na literaturi objavljenoj do listopada 2016.

Pronašli smo visoko-kvalitetne dokaze da su u usporedbi s placebom i terbinafin i azoli mnogo učinkovitiji u postizanju normalnog izgleda nokta i liječenju infekcije nožnog nokta (tj. analizirajući mikroskopom jesu li gljivice nestale). Terbinafin ili azoli mogu također spriječiti ponovno javljanje (recidiv) infekcije više nego placebo (visoko-kvalitetni dokazi). Vjerojatno nije bilo značajne razlike u riziku od prijavljenih neželjenih učinaka kad uspoređujemo ili azole ili terbinafin s placebom (umjereno-kvalitetni dokazi). Najčešći neželjeni učinci među sudionicima koji su liječeni sa terbinafinom i azolima uključuju probleme sa stomakom i glavobolje.

Utvrdili smo da u je usporedbi s azolima terbinafin vjerojatno učinkovitiji u liječenju nokta u smislu izgleda i infekcije (srednje-kvalitetni dokazi). Rizik od nuspojava je vjerojatno bio isti za oba lijeka (srednje-kvalitetni dokazi) i najčešći neželjeni učinci u obje skupine su bili glavobolja, virusna infekcija i osip. Moguće je da nema razlika u stopi ponovnog javljanja bolesti (dokazi niske kvalitete).

Treći tip terapije, griseofulvin, je vjerojatno jednako učinkovit kao lijekovi azoli u liječenju noktiju u smislu izgleda i infekcije (dokazi srednje kvalitete), ali može biti manje učinkovit od terbinafina u procjeni istog ishoda (dokazi niske kvalitete). Griseofulvin je uzrokovao više nuspojava od druga dva lijeka, no kvaliteta dokaza je bila srednja (usporedba s azolima) do niska (usporedba s terbinafinom). Najčešći neželjeni učinci u obje grupe uključuju želučane probleme i osjećaj mučnine. Nismo sigurni za učinak griseofulvina u usporedbi s azolima za stopu recidiva, i studije koje uspoređuju terbinafin i griseofulvin nisu procijenile ovaj ishod.

Kvaliteta dokaza

Dokaz primarnog ishoda liječenja (u uvjetima izgleda i infekcije) je bio visoke do srednje kvalitete osim za usporedbu grisofulvina nasuprot terbinafina (niske kvalitete) i kombinacija terbinafina plus azoli nasuprot samog terbinafina (vrlo niske kvalitete ). Kvaliteta dokaza za nuspojave je bila uglavnom srednja, ali dvije usporedbe su imale niske dokaze za ovaj ishod. Nisu sve usporedbe mjerile stopu recidiva, i dostupni dokazi se temelje na dokazima niske do vrlo visoke kvalitete. Niti jedna studija nije navela podatke o kvaliteti života ispitanika. Brojne studije imale su problema s ustrojem istraživanja. Često nije bilo jasno kako su ispitanici razvrstani u skupine i jesu li znali koju terapiju primaju. Također, brojne studije nisu koristile placebo.

Bilješke prijevoda

Hrvatski Cochrane
Prevela: Ana Batinić
Ovaj sažetak preveden je u okviru volonterskog projekta prevođenja Cochrane sažetaka. Uključite se u projekt i pomozite nam u prevođenju brojnih preostalih Cochrane sažetaka koji su još uvijek dostupni samo na engleskom jeziku. Kontakt: cochrane_croatia@mefst.hr

Streszczenie prostym językiem

Który lek jest najbardziej skuteczny w terapii grzybicy paznokci stóp?

Pytanie przeglądu

Próbowaliśmy ustalić, które leki zażywane przez co najmniej 6 tygodni są najbardziej skuteczne w terapii grzybicy paznokci stóp, choroby, która może występować u ludzi w każdym wieku. Porównaliśmy leki między sobą lub z placebo (substancja nieaktywna).

Wprowadzenie

Grzybica paznokci palców stóp jest częstą dolegliwością związaną z małym ryzykiem powikłań i zagrożeń zdrowotnych. Jednak w ciężkich przypadkach może przeszkadzać w wykonywaniu codziennych czynności.

Leki przyjmowane doustnie okazały się skuteczniejsze w terapii grzybicy paznokci stóp niż leczenie miejscowe. Istnieją trzy główne rodzaje leków przeciwgrzybicznych: gryzeofulwina, różne leki z rodziny azoli (itrakonazol, flukonazol, albakonazol, posakonazol, rawukonazol] oraz terbinafina.

Chcieliśmy ocenić następujące 2 wskaźniki skuteczności leczenia:

1.Czy paznokieć wygląda normalnie po leczeniu (wyleczenie kliniczne)?<BR/>2. Czy w badaniu mikroskopowym paznokieć jest wolny od grzybicy? (wyleczenie mykologiczne)?

Charakterystyka badań

Do przeglądy włączyliśmy 48 badań obejmujących 10 200 osoby obu płci. Średnia wieku uczestników poszczególnych badań wahała się od 36 do 68 lat; w większości były to osoby po 18. roku życia. We włączonych do analizy badaniach leki z trzech głównych grup porównywano między sobą lub z placebo. Większość badań przeprowadzono w warunkach ambulatoryjnych w poradniach dermatologicznych w USA i Europie. Większość uczestników miała głównie zakażenie grzybicze pod paznokciami stóp. W małej liczbie badań uwzględniono określone grupy chorych np. osoby z rozpoznaną cukrzycą. Wszystkie badania z wyjątkiem jednego dotyczyły grzybicy wywołanej przez dermatofity, czyli takie, które trawią keratynę. Badania trwały od 4 miesięcy do 2 lat, przy czym większość od 12 do 15 miesięcy.

Główne wyniki

Dane naukowe są aktualne do października 2016 roku.

Znaleźliśmy wysokiej jakości dane naukowe wskazujące, że w porównaniu z placebo zarówno terbinafina jak i leki z grupy azoli są bardziej skuteczne w osiągnięciu normalnie wyglądającej płytki paznokcia i wyleczeniu grzybicy paznokci stóp (brak drobnoustrojów w badaniu mikroskopowym). Terbinafina lub leki azolowe mogą również zapobiec ponownej infekcji skuteczniej niż placebo (niska jakość danych). Prawdopodobnie nie ma istotnej różnicy w odniesieniu do działań niepożądanych związanych z przyjmowaniem leków z grupy azoli, terbinafiny i placebo (średnia jakość danych). Najczęstszymi działaniami niepożądanymi wśród osób przyjmujących terbinafinę i azole były problemy żołądkowe oraz ból głowy.

Stwierdziliśmy, że terbinafina prawdopodobnie skuteczniej niż leki z grupy azoli poprawiała wygląd paznokci i eliminowała zakażenie (średnia jakość danych). Ryzyko wystąpienia działań niepożądanych było prawdopodobnie takie samo w obu przypadkach (średnia jakość danych), a najczęstszymi działaniami niepożądanymi w obu grupach były ból głowy, zakażenie wirusowe i wysypka. Możliwe, że nie ma różnicy w częstości nawrotów infekcji (niska jakość danych).

Trzeci rodzaj leku, gryzeofulwina, był prawdopodobnie tak samo skuteczny jak leki z grupy azoli i poprawiał wygląd oraz eliminował zakażenie paznokci (średnia jakość danych), ale może być mniej skuteczny niż terbinafina przy ocenie tych samych wyników (niska jakość danych). Gryzeofulwina wywołała więcej działań niepożądanych niż pozostałe dwie grupy leków, choć jakość danych była średnia (w porównaniu z lekami z grupy azoli) lub niska (w porównaniu z terbinafiną). Najczęstszymi działaniami niepożądanymi w obu grupach były dolegliwości żołądkowe i nudłości. Nie ma pewności co do efektów gryzeofulwiny w porównaniu z lekami azolowymi w ocenie częstości nawrotów, a w badaniach porównujących terbinafinę z gryzeofulwiną nie oceniano tego parametru.

Jakość danych naukowych

Jakość danych naukowych dotyczących wyników leczenia (wygląd i zakażenie) wahała się od wysokiej do średniej, z wyjątkiem porównania gryzeofulwiny z terbinafiną (niska jakość danych) oraz kombinacji terbinafiny i leku z grupy azoli z samą terbinafiną (bardzo niska jakość danych). Jakość danych w odniesieniu do działań niepożądanych była głównie średnia, a w dwóch przypadkach niska. Nie we wszystkich badaniach uwzględniano częstość nawrotów grzybicy, a dostępne dane są niskiej lub bardzo niskiej jakości. W żadnym badaniu nie uwzględniono jakości życia uczestników. W wielu badaniach wystąpiły pewne problemy związane z metodyką: często nie określono jednoznacznie zasad przydziału pacjentów do poszczególnych grup ani utajniania przydziału pacjentów do grup. W wielu badaniach również nie użyto placebo.

Uwagi do tłumaczenia

Tłumaczenie: Karolina Kamińska Redakcja: Piotr Sawiec, Małgorzata Kołcz