Lumbar sympathectomy versus prostanoids for critical limb ischaemia due to non-reconstructable peripheral arterial disease

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  • Intervention

Authors


Abstract

Background

Peripheral arterial disease (PAD) is a common circulatory problem that can lead to reduced blood flow to the limbs, which may result in critical limb ischaemia (CLI), a painful manifestation that occurs when a person is at rest. The mainstay of treatment for CLI is surgical or endovascular repair. However, when these means of treatment are not suitable, due to anatomical reasons or comorbidities, treatment for pain is limited. Lumbar sympathectomy and prostanoids have both been shown to reduce pain from CLI in people who suffer from non-reconstructable PAD, but there is currently insufficient evidence to determine if one treatment is superior. Due to the severity of the rest pain caused by CLI, and its impact on quality of life, it is important that people are receiving the best pain relief treatment available, therefore interest in this area of research is high.

Objectives

To compare the efficacy of lumbar sympathectomy with prostanoid infusion in improving symptoms and function and avoiding amputation in people with critical limb ischaemia (CLI) due to non-reconstructable peripheral arterial disease (PAD).

Search methods

The Cochrane Vascular Information Specialist (CIS) searched the Specialised Register (last searched 29 March 2017) and CENTRAL (2017, Issue 2). The CIS also searched clinical trials databases for ongoing or unpublished studies.

Selection criteria

Randomised controlled trials (RCTs), with parallel treatment groups, that compared lumbar sympathectomy (surgical or chemical) with prostanoids (any type and dosage) in people with CLI due to non-reconstructable PAD.

Data collection and analysis

Three review authors independently selected trials, extracted data and assessed risk of bias. Any disagreements were resolved by discussion. We performed fixed-effect model meta-analyses, when there was no overt sign of heterogeneity, with risk ratios (RRs) and 95% confidence intervals (CIs). We graded the quality of evidence according to GRADE.

Main results

We included a single study in this review comparing lumbar sympathectomy with prostanoids for the treatment of CLI in people with non-reconstructable PAD. The single study included 200 participants with Buerger's disease, a form of PAD, 100 in each treatment group, but only 162 were actually included in the analyses. The study compared an open surgical technique for lumbar sympathectomy with the prostanoid, iloprost, and followed participants for 24 weeks.

Risk of bias was low for most evaluated domains. Due to the nature of the treatment, blinding of the participants and those providing the treatment would be impossible as a surgical procedure was compared with intravenous injections. It was not mentioned if blinded assessors evaluated the study outcomes, therefore, we judged subjective outcomes (i.e. pain reduction) to be at unclear risk of detection bias and objective outcomes (i.e. ulcer healing, amputation and mortality) at low risk of detection bias. We also rated the risk of attrition bias as unclear; 38 out of 200 (19%) participants were not included in the analysis without clear explanation (16 of 100 in the iloprost arm and 22 of 100 in the sympathectomy arm). The quality of evidence was low due to serious imprecision because the study numbers were low and there was only one study included.

The single included study reported on the outcome of complete healing without pain or major amputation, which fell under three separate outcomes for our review: relief of rest pain, complete ulcer healing and avoidance of major amputation. We chose to keep the outcome as a singularly reported outcome in order to not introduce bias into the outcomes, which may have been the case if reported separately. The limited evidence suggests participants who received prostaglandins had improved complete ulcer healing without rest pain or major amputation when compared with those who received lumbar sympathectomy (RR 1.63, 95% CI 1.30 to 2.05), but as it was the only included study, we rated the data as low-quality and could not draw any overall conclusions. The study authors stated that more participants who received prostaglandins reported adverse effects, such as headache, flushing, nausea and abdominal discomfort, but only one participant experienced severe enough adverse effects to drop out. Five participants who underwent lumbar sympathectomy reported minor wound infection (low-quality evidence). There was no reported mortality in either of the treatment groups (low-quality evidence).

The included study did not report on claudication distances, quality of life or functional status, ankle brachial pressure index (ABPI), tissue oxygenation or toe pressures, or progression to minor amputation, complications or provide any cost-effectiveness data.

Authors' conclusions

Low-quality evidence from a single study in a select group of participants (people with Buerger's disease) suggests that prostaglandins are superior to open surgical lumbar sympathectomy for complete ulcer healing without rest pain or major amputation, but possibly incur more adverse effects. Further studies are needed to better understand if prostaglandins truly are more efficacious than open surgical lumbar sympathectomy and if there are any concerns with adverse effects. It would be of great importance for future studies to include other forms of PAD (as Buerger's disease is a select type of PAD), other methods of sympathectomy as well as data on quality of life, complications and cost-effectiveness.

Resumen

Simpatectomía lumbar versus prostanoides para la isquemia crítica de miembros inferiores debida a enfermedades arteriales periféricas no reconstruibles

Antecedentes

Las enfermedades arteriales periféricas (EAP) son un problema circulatorio común que puede dar lugar a una reducción del flujo sanguíneo a los miembros, lo cual puede causar isquemia crítica en los miembros inferiores (ICMI), una manifestación dolorosa que se presenta cuando el paciente está en reposo. La base del tratamiento para la ICMI es la reparación quirúrgica o endovascular. Sin embargo, cuando estos medios de tratamiento no son apropiados, debido a razones anatómicas o a las comorbilidades, el tratamiento para el dolor es limitado. Se ha demostrado que tanto la simpatectomía lumbar como los prostanoides alivian el dolor de la ICMI en los pacientes que sufren de EAP no reconstruible, aunque actualmente hay evidencia insuficiente para determinar si un tratamiento es superior. Debido a la gravedad del dolor en reposo causado por la ICMI, y su repercusión sobre la calidad de vida, es importante que los pacientes estén recibiendo el mejor tratamiento disponible para el alivio del dolor, por lo tanto, el interés en esta área de la investigación es alto.

Objetivos

Comparar la eficacia de la simpatectomía lumbar con la infusión de prostanoides en la mejoría de los síntomas y la función y la posibilidad de evitar la amputación en los pacientes con isquemia crítica de miembros inferiores (ICMI) debido a las enfermedades arteriales periféricas (EAP) no reconstruibles.

Métodos de búsqueda

El especialista en información del Grupo Cochrane Vascular (Cochrane Vascular Information Specialist, CIS) buscó en el registro especializado (última búsqueda 29 marzo 2017) y en CENTRAL (2017, número 2). El CIS también buscó estudios en curso o no publicados en bases de datos de ensayos clínicos.

Criterios de selección

Ensayos controlados aleatorios (ECA), con grupos de tratamiento paralelos, que compararan la simpatectomía lumbar (quirúrgica o química) con prostanoides (cualquier tipo y dosificación) en pacientes con ICMI debido a la EAP no reconstruible.

Obtención y análisis de los datos

Tres autores de la revisión, de forma independiente, seleccionaron los ensayos, extrajeron los datos y evaluaron el riesgo de sesgo. Cualquier discrepancia se resolvió mediante discusión. Se realizaron metanálisis con el modelo de efectos fijos, cuando no hubo ningún signo evidente de heterogeneidad, con cocientes de riesgos (CR) e intervalos de confianza (IC) del 95%. Se calificó la calidad de la evidencia según GRADE.

Resultados principales

Se incluyó un único estudio en esta revisión que comparó la simpatectomía lumbar con prostanoides para el tratamiento de la ICMI en pacientes con EAP no reconstruible. El único estudio incluyó a 200 participantes con enfermedad de Buerger, una forma de EAP, 100 en cada grupo de tratamiento, aunque en realidad sólo 162 fueron incluidos en los análisis. El estudio comparó una técnica quirúrgica abierta para la simpatectomía lumbar con prostanoides, iloprost, y realizó el seguimiento de los participantes durante 24 semanas.

El riesgo de sesgo fue bajo en la mayoría de los dominios evaluados. Debido a la naturaleza del tratamiento, el cegamiento de los participantes y los profesionales que proporcionaron el tratamiento sería imposible porque se comparó un procedimiento quirúrgico con inyecciones intravenosas. No se mencionó si hubo asesores cegados que evaluaran los resultados del estudio, por lo tanto, los resultados subjetivos (es decir reducción del dolor) se consideraron en riesgo poco claro de sesgo de detección y los resultados objetivos (es decir cicatrización de la úlcera, amputación y mortalidad) en riesgo bajo de sesgo de detección. El riesgo de sesgo de deserción también se consideró poco claro; 38 de cada 200 participantes (19%) no fueron incluidos en el análisis sin una explicación clara (16 de 100 en el brazo de iloprost y 22 de 100 en el brazo de simpatectomía). La calidad de la evidencia fue baja a causa de la imprecisión grave debido a que los números del estudio fueron reducidos y sólo hubo un estudio incluido.

El único estudio incluido informó sobre el resultado de la cicatrización completa sin dolor o la amputación mayor, que se clasificó en tres resultados separados para la revisión: alivio del dolor en reposo, cicatrización completa de la úlcera y posibilidad de evitar la amputación mayor. Se decidió mantener el resultado como un hallazgo informado de forma singular para no introducir sesgo en los resultados, que puede haber sido el caso si se informa por separado. La evidencia limitada indica que los participantes que recibieron prostaglandinas presentaron una mejoría en la cicatrización completa de la úlcera sin dolor en reposo ni amputación mayor en comparación con los sometidos a la simpatectomía lumbar (CR 1,63; IC del 95%: 1,30 a 2,05), aunque debido a que fue el único estudio incluido, los datos se consideraron de baja calidad y no fue posible establecer una conclusión general. Los autores del estudio declararon que más participantes que recibieron prostaglandinas informaron efectos adversos, como cefalea, enrojecimiento, náuseas y malestar abdominal, aunque sólo un participante experimentó efectos adversos de gravedad suficiente para abandonar el estudio. Cinco participantes que sometidos a la simpatectomía lumbar informaron infección menor de la herida (evidencia de baja calidad). No se informaron muertes en ninguno de los grupos de tratamiento (evidencia de baja calidad).

El estudio incluido no informó las distancias de claudicación, la calidad de vida ni el estado funcional, el índice de presión braquial del tobillo (IPBT), la oxigenación tisular ni la presión del dedo del pie, ni la progresión hasta la amputación menor y las complicaciones, ni proporcionó datos de la costo-efectividad.

Conclusiones de los autores

La evidencia de baja calidad de un único estudio en un grupo selecto de participantes (pacientes con enfermedad de Buerger) indica que las prostaglandinas son superiores a la simpatectomía lumbar quirúrgica abierta para la cicatrización completa de la úlcera sin dolor en reposo ni amputación mayor, aunque posiblemente causan más efectos adversos. Se necesitan estudios adicionales para comprender mejor si las prostaglandinas son verdaderamente más eficaces que la simpatectomía lumbar quirúrgica abierta y si hay inquietudes en cuanto a los efectos adversos. Sería de gran importancia que los estudios futuros incluyeran otras formas de EAP (debido a que la enfermedad de Buerger es un tipo selecto de EAP), otros métodos de simpatectomía así como datos sobre la calidad de vida, las complicaciones y la costo-efectividad.

Plain language summary

Lumbar sympathectomy versus prostanoids for critical limb ischaemia due to non-reconstructable peripheral arterial disease

Background

People with peripheral arterial disease (PAD) have narrowed arteries which means it can be difficult to get sufficient blood to the extremities of the body, especially the legs. This lack of blood flow (ischaemia) over a long period can become painful. The pain usually becomes apparent only when a person has been walking a certain distance (intermittent claudication), but as the disease progresses the lack of blood flow worsens and the person may experience extreme pain while at rest (critical limb ischaemia (CLI)). Generally, if a person's blood vessels are in good enough health and the person does not suffer other illnesses that could complicate general anaesthesia, surgical repair of the arteries is considered and could help reduce ischaemic pain. However, in some people such a repair is not advised or possible, and their pain relief options are limited. Lumbar sympathectomy, which can be carried out by surgical procedure or by injection of a chemical agent, and the use of intravenous prostaglandins (lipids which aid in recovery at sites of tissue damage or infection that are injected into the vein via a syringe or catheter), can help improve blood flow and reduce pain. Both have been shown to help reduce rest pain in people who cannot have surgical repair. It is unclear at this time which of these techniques is superior for pain reduction, ulcer healing, reduction in amputation or other outcomes important to people with CLI.

Study characteristics and key results

For this review we only identified one study that met the inclusion criteria (current until 29 March 2017). This study randomised 200 participants (162 included in analysis) and compared surgical lumbar sympathectomy with the prostaglandin, iloprost, in people with Buerger's disease, a form of PAD, and followed participants for 24 weeks. This study found evidence of increased complete ulcer healing without rest pain or major amputation in the participants who received intravenous prostaglandin compared with those that received surgical lumbar sympathectomy. However, those who received prostaglandins were more likely to report adverse events such as headache, flushing, nausea and abdominal discomfort. There were no reported deaths in either treatment group. The single included study did not report on other planned outcomes for this review such as walking distances and quality of life or functional status. The single study was limited to the specific form of PAD known as Buerger's disease, and to surgical lumbar sympathectomy, making it difficult to generalise the findings to all types of PAD and all methods of lumbar sympathectomy.

Quality of evidence

Overall, the study had little risk of bias due to design. Blinding of the participants and those that administered the treatment would be impossible, but there was no mention of blinding of the people who evaluated the outcomes, which would have been a possibility. Due to this, we rated the outcomes that had subjective measures (measures that can be influenced by or based on personal beliefs or feelings), such as relief of rest pain as unclear risk of bias, but the outcomes that had objective measures (measures that are not influenced by or based on personal beliefs or feelings) such as ulcer healing, amputation and mortality as low risk of bias. Also, there was a large number of participants not included in the analysis (38 of the 200, 19%), in both groups, with inadequate reasons as to why, so we rated bias due to incomplete outcome data as unclear. The quality of the evidence, therefore, was low for the outcomes evaluated as the number of participants included was low and only a single study reported evidence.

Ringkasan bahasa mudah

Simpatektomi lumbar berbanding prostanoid untuk iskemia anggota kritikal akibat penyakit arteri periferi yang tidak boleh dibina semula

Latar belakang

Orang dengan penyakit arteri periferi (PAD) mempunyai arteri sempit yang bermakna ia sukar untuk mendapatkan darah yang cukup ke ekstrimiti badan, terutama kaki. Kekurangan aliran darah (iskemia) dalam tempoh yang panjang boleh menyakitkan. Kesakitan biasanya menjadi jelas apabila seseorang telah berjalan jarak tertentu (klaudikasi sekejap-sekejap), tetapi apabila penyakit tersebut progres kekurangan aliran darah bertambah buruk dan orang mungkin mengalami kesakitan yang amat semasa rehat (iskemia anggota kritikal (CLI)). Secara am, jika saluran darah seseorang berada dalam keadaan kesihatan yang baik dan orang itu tidak mengalami penyakit lain yang boleh merumitkan anestesia umum, pembedahan pembaikan arteri boleh dipertimbangkan dan boleh membantu mengurangkan kesakitan iskemia. Walau bagaimanapun, dalam sesetengah orang pembaikan tidak dinasihatkan atau berkemungkinan, dan pilihan kelegaan sakitn adalah terhad. Simpatektomi lumbar, yang boleh dilakukan dengan prosedur pembedahan atau suntikan agen kimia, dan penggunaan prostaglandin intravena (lipid yang membantu pemulihan di tapak kerosakan tisu atau jangkitan yang disuntik ke dalam vena melalui jarum suntikan atau kateter), boleh membantu meningkatkan aliran darah dan mengurangkan sakit. Kedua-duanya telah ditunjukkan dapat membantu mengurangkan sakit dalam kalangan orang yang tidak dapat menjalani pembedahan pembaikan. Adalah tidak jelas pada masa ini teknik manakah lebih baik untuk pengurangan sakit, penyembuhan ulser, pengurangan amputasi atau hasil lain yang penting kepada orang dengan CLI.

Ciri-ciri kajian dan keputusan utama

Untuk ulasan ini, kami hanya mengenalpasti satu kajian yang memenuhi kriteria serta (terkini sehingga 29 Mac 2017). Kajian ini merawak 200 peserta (162 yang dimasukkan dalam analisis) dan membandingkan simpatektomi lumbar dengan prostaglandin, iloprost, dalam kalnagan orang dengan penyakit Buerger, satu bentuk PAD, dan mengikuti peserta selama 24 minggu. Kajian ini mendapati bukti peningkatan penyembuhan ulser yang lengkap tanpa sakit pada masa rehat atau amputasi major dalam kalangan peserta yang menerima prostaglandin intravena berbanding mereka yang menerima pembedahan simpatektomi lumbar. Walau bagaimanapun, mereka yang menerima prostaglandin lebih cenderung untuk melaporkan kejadian buruk seperti sakit kepala, ‘flushing’, loya dan perut tidak selesa. Tiada laporan kematian dalam mana-mana kumpulan rawatan. Kajian tunggal yang disertakan tidak melaporkan hasil terancang lain untuk ulasan ini seperti jarak berjalan dan kualiti hidup atau status fungsi. Kajian tunggal tersebut terhad kepada bentuk khusus PAD yang dikenali sebagai penyakit Buerger, dan untuk pembedahan simpatektomi lumbar, menjadikannya sukar untuk mengambil kesimpulan penemuan kepada semua jenis PAD dan semua kaedah simpatektomi lumbar.

Kualiti bukti

Secara keseluruhan, kajian ini mempunyai sedikit bias akibat reka bentuk. Pembutaan peserta dan mereka yang memberi rawatan adalah mustahil, tetapi tiada penjelasan tentang orang yang menilai hasilnya, yang mana berkemungkinan. Oleh kerana itu, kami menilai hasil yang subjektif (ukuran-ukuran yang boleh dipengaruhi atau berdasarkan kepercayaan atau perasaan peribadi), seperti melegakan sakit semasa rehat sebagai berisiko bias yang tidak jelas, tetapi hasil-hasil yang mempunyai ukuran objektif (ukuran yang tidak dipengaruhi atau berdasarkan kepercayaan atau perasaan peribadi) seperti penyembuhan ulser, amputasi dan mortaliti sebagai berisiko bias rendah. Selain itu, terdapat sejumlah besar peserta yang tidak termasuk dalam analisis (38 daripada 200, 19%), dalam kedua-dua kumpulan, dengan alasan yang tidak mencukupi seperti kenapa, oleh itu kami menilai bias disebabkan data hasil yang tidak lengkap sebagai tidak jelas. Oleh itu, kualiti bukti adalah rendah untuk hasil yang dinilai kerana bilangan peserta yang terlibat adalah rendah dan hanya satu kajian yang melaporkan bukti.

Catatan terjemahan

Diterjemahkan oleh Wong Chun Hoong (International Medical University). Disunting oleh Noorliza Mastura Ismail (Kolej Perubatan Melaka-Manipal). Untuk sebarang pertanyaan berkaitan terjemahan ini sila hubungi Wong.ChunHoong@hotmail.com.

Resumen en términos sencillos

Simpatectomía lumbar versus prostanoides para la isquemia crítica de miembros inferiores debida a enfermedades arteriales periféricas no reconstruibles

Antecedentes

Los pacientes con enfermedades arteriales periféricas (EAP) presentan un estrechamiento de las arterias que da lugar a que el suministro de sangre suficiente a las extremidades del cuerpo, especialmente las piernas, sea difícil. Esta falta de flujo sanguíneo (isquemia) durante un período prolongado puede volverse dolorosa. El dolor generalmente se vuelve evidente sólo cuando el paciente ha estado caminando una determinada distancia (claudicación intermitente), aunque a medida que la enfermedad progresa la falta de flujo sanguíneo empeora y el paciente puede presentar dolor extremo mientras está en reposo (isquemia crítica de miembros inferiores [ICMI]). En general, si los vasos sanguíneos del paciente presentan buena salud y la persona no padece otras enfermedades que podrían complicar la anestesia general, se considera la reparación quirúrgica de las arterias, la cual podría ayudar a aliviar el dolor isquémico. Sin embargo, en algunos pacientes, dicha reparación no se recomienda o no es posible, y las opciones para el alivio del dolor son limitadas. La simpatectomía lumbar, que puede ser realizada mediante un procedimiento quirúrgico o mediante una inyección de un agente químico y la administración de prostaglandinas intravenosas (lípidos que ayudan en la recuperación en sitios de daño tisular o infección que se inyectan en la vena con una jeringa o catéter), puede ayudar a mejorar el flujo sanguíneo y aliviar el dolor. Se ha demostrado que ambas ayudan aliviar el dolor en reposo en los pacientes que no pueden ser sometidos a la reparación quirúrgica. En este momento, no está claro cuál de estas técnicas es superior para la reducción del dolor, la cicatrización de la úlcera, la reducción de la amputación u otros resultados importantes para los pacientes con ICMI.

Características de los estudios y resultados clave

Para esta revisión, sólo se identificó un estudio que cumplió los criterios de inclusión (actual hasta el 29 de marzo de 2017). Este estudio asignó al azar a 200 participantes (162 incluidos en el análisis) y comparó la simpatectomía lumbar quirúrgica con prostaglandina, iloprost, en pacientes con enfermedad de Buerger, una forma de EAP, y realizó el seguimiento de los participantes durante 24 semanas. Este estudio halló evidencia de una mayor cicatrización completa de la úlcera sin dolor en reposo ni amputación mayor en los participantes que recibieron prostaglandina intravenosa en comparación con los sometidos a la simpatectomía lumbar quirúrgica. Sin embargo, los que recibieron prostaglandinas tuvieron una mayor probabilidad de informar eventos adversos como cefalea, enrojecimiento, náuseas y malestar abdominal. No se informaron muertes en ninguno de los grupos de tratamiento. El único estudio incluido no informó otros resultados planificados para esta revisión como las distancias de caminata y la calidad de vida ni el estado funcional. El único estudio estuvo limitado a la forma específica de EAP conocida como enfermedad de Buerger, y a la simpatectomía lumbar quirúrgica, lo cual dificultó la generalización de los hallazgos a todos los tipos de EAP y todos los métodos de simpatectomía lumbar.

Calidad de la evidencia

En términos generales, el estudio tuvo poco riesgo de sesgo debido al diseño. El cegamiento de los participantes y los profesionales que administraron el tratamiento sería imposible. Sin embargo, no hubo ninguna mención del cegamiento de las personas que evaluaron los resultados, lo que habría sido una posibilidad. Debido a lo anterior, los resultados que tenían medidas subjetivas (medidas que pueden ser influenciadas o basarse en creencias o sentimientos personales), como el alivio del dolor en reposo se consideraron en riesgo poco claro de sesgo, aunque los resultados que tuvieron medidas objetivas (medidas que no son influenciadas ni se basan en creencias o sentimientos personales) como la cicatrización de la úlcera, la amputación y la mortalidad se consideraron en riesgo bajo de sesgo. Además, hubo un gran número de participantes no incluidos en el análisis (38 del 200; 19%), en ambos grupos, con razones insuficientes sobre el motivo, de manera que el sesgo debido a los datos de resultado incompletos se consideró poco claro. La calidad de la evidencia, por lo tanto, fue baja para los resultados evaluados debido a que el número de participantes incluidos fue bajo y sólo un único estudio informó la evidencia.

Notas de traducción

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.