Sequential versus standard triple first-line therapy for Helicobacter pylori eradication

  • Review
  • Intervention

Authors

  • Olga P Nyssen,

    1. Hospital Universitario de la Princesa, Instituto de Investigación Sanitaria Princesa (IIS-IP), and Centro de Investigación Biomédica en Red de Enfermedades Hepáticas y Digestivas (CIBERehd), Gastroenterology Unit, Madrid, Madrid, Spain
  • Adrian G McNicholl,

    1. Hospital Universitario de la Princesa, Instituto de Investigación Sanitaria Princesa (IIS-IP), and Centro de Investigación Biomédica en Red de Enfermedades Hepáticas y Digestivas (CIBERehd), Gastroenterology Unit, Madrid, Madrid, Spain
  • Francis Megraud,

    1. Hôpital Pellegrin, Bactériologie-Enfants, Bordeaux, Cedex, France
  • Vincenzo Savarino,

    1. Universita di Genova, Dipartimento di Medicina Interna e Specialita Mediche, Genova, Italy
  • Giuseppina Oderda,

    1. Universita del Piemonte Orientale, Paediatric Endoscopy Units, Novara, Italy
  • Carlo A Fallone,

    1. McGill University Health Centre, Faculty of Medicine, Montreal, QC, Canada
  • Lori Fischbach,

    1. University of Arkansas for Medical Sciences, Department of Epidemiology, Little Rock, AR, USA
  • Franco Bazzoli,

    1. Università degli Studi di Bologna, Dipartimento di Scienze Mediche e Chirurgiche, Bologna, Italy
  • Javier P Gisbert

    Corresponding author
    1. Hospital Universitario de la Princesa, Instituto de Investigación Sanitaria Princesa (IIS-IP), and Centro de Investigación Biomédica en Red de Enfermedades Hepáticas y Digestivas (CIBERehd), Gastroenterology Unit, Madrid, Madrid, Spain
    • Javier P Gisbert, Gastroenterology Unit, Hospital Universitario de la Princesa, Instituto de Investigación Sanitaria Princesa (IIS-IP), and Centro de Investigación Biomédica en Red de Enfermedades Hepáticas y Digestivas (CIBERehd), Madrid, Madrid, 28006, Spain. javier.p.gisbert@gmail.com.


Abstract

Background

Non-bismuth quadruple sequential therapy (SEQ) comprising a first induction phase with a dual regimen of amoxicillin and a proton pump inhibitor (PPI) for five days followed by a triple regimen phase with a PPI, clarithromycin and metronidazole for another five days, has been suggested as a new first-line treatment option to replace the standard triple therapy (STT) comprising a proton pump inhibitor (PPI), clarithromycin and amoxicillin, in which eradication proportions have declined to disappointing levels.

Objectives

To conduct a meta-analysis of randomised controlled trials (RCTs) comparing the efficacy of a SEQ regimen with STT for the eradication of H. pylori infection, and to compare the incidence of adverse effects associated with both STT and SEQ H. pylori eradication therapies.

Search methods

We conducted bibliographical searches in electronic databases, and handsearched abstracts from Congresses up to April 2015.

Selection criteria

We sought randomised controlled trials (RCTs) comparing 10-day SEQ and STT (of at least seven days) for the eradication of H. pylori. Participants were adults and children diagnosed as positive for H. pylori infection and naïve to H. pylori treatment.

Data collection and analysis

We used a pre-piloted, tabular summary to collect demographic and medical information of included study participants as well as therapeutic data and information related to the diagnosis and confirmatory tests.

We evaluated the difference in intention-to-treat eradication between SEQ and STT regimens across studies, and assessed sources of the heterogeneity of this risk difference (RD) using subgroup analyses.

We evaluated the quality of the evidence following Cochrane standards, and summarised it using GRADE methodology.

Main results

We included 44 RCTs with a total of 12,284 participants (6042 in SEQ and 6242 in STT). The overall analysis showed that SEQ was significantly more effective than STT (82% vs 75% in the intention-to-treat analysis; RD 0.09, 95% confidence interval (CI) 0.06 to 0.11; P < 0.001, moderate-quality evidence). Results were highly heterogeneous (I² = 75%), and 20 studies did not demonstrate differences between therapies.

Reporting by geographic region (RD 0.09, 95% CI 0.06 to 0.12; studies = 44; I² = 75%, based on low-quality evidence) showed that differences between SEQ and STT were greater in Europe (RD 0.16, 95% CI 0.14 to 0.19) when compared to Asia, Africa or South America. European studies also showed a tendency towards better efficacy with SEQ; however, this tendency was reversed in 33% of the Asian studies. Africa reported the closest risk difference (RD 0.14 , 95% 0.07 to 0.22) to Europe among studied regions, but confidence intervals were wider and therefore the quality of the evidence showing SEQ to be superior to STT was reduced for this region.

Based on high-quality evidence, subgroup analyses showed that SEQ and STT therapies were equivalent when STT lasted for 14 days. Although, overall, the mean eradication proportion with SEQ was over 80%, we noted a tendency towards a lower average effect with this regimen in the more recent studies (2008 and after); weighted linear regression showed that the efficacies of both regimens evolved differently over the years, having a higher reduction in the efficacy of SEQ (-1.72% yearly) than in STT (-0.9% yearly). In these more recent studies (2008 and after) we were also unable to detect the superiority of SEQ over STT when STT was given for 10 days.

Based on very low-quality evidence, subgroup analyses on antibiotic resistance showed that the widest difference in efficacy between SEQ and STT was in the subgroup analysis based on clarithromycin-resistant participants, in which SEQ reached a 75% average efficacy versus 43% with STT.

Reporting on adverse events (AEs) (RD 0.00, 95% CI -0.02 to 0.02; participants = 8103; studies = 27; I² = 26%, based on high-quality evidence) showed no significant differences between SEQ and STT (20.4% vs 19.5%, respectively) and results were homogeneous.

The quality of the studies was limited due to a lack of systematic reporting of the factors affecting risk of bias. Although randomisation was reported, its methodology (e.g. algorithms, number of blocks) was not specified in several studies. Additionally, the other 'Risk of bias' domains (such as allocation concealment of the sequence randomisation, or blinding during either performance or outcome assessment) were also unreported.

However, subgroup analyses as well as sensitivity analyses or funnel plots indicated that treatment outcomes were not influenced by the quality of the included studies. On the other hand, we rated 'length of STT' and AEs for the main outcome as high-quality according to GRADE classification; but we downgraded 'publication date' quality to moderate, and 'geographic region' and 'antibiotic resistance' to low- and very low-quality, respectively.

Authors' conclusions

Our meta-analysis indicates that prior to 2008 SEQ was more effective than STT, especially when STT was given for only seven days. Nevertheless, the apparent advantage of sequential treatment has decreased over time, and more recent studies do not show SEQ to have a higher efficacy versus STT when STT is given for 10 days.

Based on the results of this meta-analysis, although SEQ offers an advantage when compared with STT, it cannot be presented as a valid alternative, given that neither SEQ nor STT regimens achieved optimal efficacy ( ≥ 90% eradication rate).

Résumé scientifique

Thérapie séquentielle versus trithérapie standard comme traitement de première intention pour l'éradication d' Helicobacter pylori

Contexte

La quadrithérapie séquentielle sans bismuth (SEQ), qui comprend une première phase d'induction avec un double schéma posologique d'amoxicilline et d'un inhibiteur de la pompe à protons (IPP) pendant cinq jours, suivie d'une phase avec un schéma posologique triple d'IPP, de clarithromycine et de métronidazole pendant cinq jours, a été proposée comme une nouvelle option de traitement de première ligne pour remplacer la trithérapie standard comprenant un inhibiteur de la pompe à protons (IPP), de la clarithromycine et de l'amoxicilline, pour laquelle les taux d'éradication ont baissé à des niveaux insatisfaisants.

Objectifs

Effectuer une méta-analyse des essais contrôlés randomisés (ECR) comparant l'efficacité d'un schéma posologique SEQ avec la trithérapie standard pour l'éradication d'H. pylori, et comparer l'incidence des effets indésirables associés aux deux thérapies d'éradication d'H. pylori, trithérapie et traitement SEQ.

Stratégie de recherche documentaire

Nous avons effectué des recherches bibliographiques dans des bases de données électroniques, ainsi que des recherches manuelles dans les résumés de conférences jusqu'en avril 2015.

Critères de sélection

Nous avons recherché des essais contrôlés randomisés (ECR) comparant des traitements SEQ de 10 jours et des trithérapies (d'au moins sept jours) pour l'éradication d'H. pylori. Les participants étaient des adultes et des enfants diagnostiqués positifs pour une infection parH. pyloriet naïfs de traitement contre l'infection parH. pylori.

Recueil et analyse des données

Nous avons utilisé un tableau récapitulatif préétabli pour recueillir des informations démographiques et médicales des participants à l'étude, ainsi que des données thérapeutiques et les informations relatives au diagnostic et aux tests de confirmation.

Nous avons évalué la différence d'éradication en intention de traiter entre les schémas thérapeutiques SEQ et trithérapie dans les différentes études, et évalué les sources d'hétérogénéité de la différence de risques (DR) en utilisant des analyses en sous-groupes.

Nous avons évalué la qualité des données probantes selon les normes de Cochrane, et résumé selon la méthodologie GRADE.

Résultats principaux

Nous avons inclus 44 ECR avec un total de 12 284 participants (6042 en SEQ et 6242 en trithérapie). Dans l'ensemble, l'analyse a montré que SEQ était significativement plus efficace que la trithérapie (82 % contre 75 % dans l'analyse en intention de traiter ; DR 0,09, intervalle de confiance (IC) à 95 % de 0,06 à 0,11 ; P < 0,001, preuves de qualité modérée). Les résultats étaient très hétérogènes (I ² = 75 %), et 20 études ne mettaient pas en évidence de différences entre les traitements.

L'analyse des données par région géographique (DR 0,09, IC à 95 % de 0,06 à 0,12 ; les études = 44 ; I ² = 75 %, basés sur des preuves de faible qualité) a montré que les différences entre SEQ et trithérapie étaient plus importantes en Europe (DR 0,16, IC à 95 % de 0,14 à 0,19) par rapport à en Asie, en Afrique, ou en Amérique du Sud. Les études européennes ont également montré une efficacité légèrement supérieure pour SEQ ; cependant, cette tendance était inversée dans 33 % des études asiatiques. C'est en Afrique qu'est rapportée la différence de risque (DR 0,14, IC à 95 % de 0,07 à 0,22) la plus proche de celle de l'Europe parmi les régions étudiées, mais aves des intervalles de confiance plus grands et par conséquent la qualité des preuves montrant une supériorité de SEQ par rapport à la trithérapie a été réduite pour cette région.

Sur la base de preuves de qualité élevée, des analyses en sous-groupes ont montré que la trithérapie était équivalente au traitement SEQ lorsqu'elle durait 14 jours. Bien que, dans l'ensemble, la proportion d'éradication moyenne avec SEQ était supérieure à 80 %, nous avons observé une tendance à un effet moyen plus faible avec ce schéma thérapeutique dans les études les plus récentes (après 2008) ; une régression pondérée linéaire a montré que l'efficacité de ces deux schémas évoluait différemment au fil des années, avec une plus forte diminution de l'efficacité du traitement SEQ chaque année (-1,72 %) par rapport à la trithérapie (-0,9 %). Dans les études plus récentes (après 2008), nous avons également été incapables de détecter une supériorité de SEQ par rapport à la trithérapie lorsque cette dernière était administrée pendant 10 jours.

Sur la base de preuves de très faible qualité, des analyses en sous-groupes sur la résistance aux antibiotiques ont montré que la plus grande différence en termes d'efficacité entre SEQ et trithérapie était dans l'analyse en sous-groupe basée sur les patients porteurs de souches résistantes à la clarithromycine, pour lesquels le traitement SEQ atteint une efficacité moyenne de 75 % contre 43 % avec la trithérapie.

Le compte-rendu des événements indésirables (EI) (DR 0,00, IC à 95 % de -0,02 à 0,02 ; les participants = 8103 ; les études = 27 ; I ² = 26 %, basés sur des preuves de qualité élevée) n'a montré aucune différence significative entre le traitement SEQ et la trithérapie (20,4 % contre 19,5 %, respectivement), et les résultats étaient homogènes.

La qualité des études était limitée en raison d'un manque de déclaration systématique des facteurs affectant les risques de biais. Bien que la randomisation ait été signalée, sa méthodologie (par exemple, les algorithmes, le nombre de blocs) n'était pas spécifiée dans plusieurs études. En outre, les autres domaines de risque de biais (tels que l'assignation secrète de la séquence de randomisation, ou la mise en aveugle pendant l'exécution ou l'évaluation des résultats) n'ont eux aussi pas été rapportés.

Cependant, des analyses en sous-groupe ainsi que des analyses de sensibilité ou des graphiques en entonnoir ont indiqué que les résultats des traitements n'étaient pas influencés par la qualité des études incluses. En revanche, nous avons évalué que la durée de la trithérapie et les événements indésirables pour le principal critère de jugement présentaient des preuves de bonne qualité selon la classification GRADE ; mais nous avons rabaissé la qualité des preuves de la date de publication à modérée, et la qualité des preuves de la région géographique et de la résistance aux antibiotiques à faible et très faible, respectivement.

Conclusions des auteurs

Notre méta-analyse indique qu'antérieurement à 2008 le traitement SEQ était plus efficace que la trithérapie, en particulier lorsque celle-ci était administrée pour seulement sept jours. Néanmoins, l'avantage apparent du traitement séquentiel a diminué au fil du temps, et des études plus récentes ne montrent pas une plus grande efficacité du traitement SEQ par rapport à la trithérapie lorsqu'elle est administrée pendant 10 jours.

Sur la base des résultats de cette méta-analyse, bien que le traitement SEQ offre un avantage par rapport à la trithérapie, il ne peut être présenté comme une alternative valable, étant donné que ni le traitement SEQ ni la trithérapie n'ont atteint une efficacité optimale (≥ 90 % de taux d'éradication).

Resumen

Tratamiento secuencial versus tratamiento triple estándar para la erradicación del Helicobacter pylori

Antecedentes

El tratamiento secuencial cuádruple sin bismuto (SEQ, por sus siglas en inglés) que incluye una primera fase de inducción con un régimen dual de amoxicilina y un inhibidor de la bomba de protones (IBP) durante cinco días seguida de una fase con régimen triple con un IBP, claritromicina y metronidazol por otros cinco días, se ha indicado como una nueva opción de tratamiento de primera línea para reemplazar el tratamiento triple estándar (TTE) que incluye un inhibidor de la bomba de protones (IBP), claritromicina y amoxicilina, con el que las proporciones de erradicación han disminuido a niveles decepcionantes.

Objetivos

Realizar un metanálisis de los ensayos controlados aleatorios (ECA) que compararon la eficacia de un régimen con SEQ versus TTE para la erradicación de la infección por H. pylori, y comparar la incidencia de los efectos adversos asociados con los tratamientos de erradicación del H. pylori TTE y SEQ.

Métodos de búsqueda

Se realizaron búsquedas bibliográficas en bases de datos electrónicas y búsquedas manuales en resúmenes de congresos hasta abril 2015.

Criterios de selección

Se buscaron los ensayos controlados aleatorios (ECA) que compararon SEQ y TTE por diez días (de al menos siete días) para la erradicación del H. pylori. Los participantes fueron adultos y niños diagnosticados como positivos para la infección por H. pylori y que no habían recibido tratamiento para el H. pylori.

Obtención y análisis de los datos

Se utilizó un resumen en forma de tabla, previamente estudiado, para obtener información demográfica y médica de los participantes de los estudios incluidos, así como los datos terapéuticos y la información relacionada con el diagnóstico y las pruebas confirmatorias.

Se evaluó la diferencia en la erradicación por intención de tratar entre los regímenes con SEQ y TTE entre los estudios y las fuentes de heterogeneidad de esta diferencia de riesgos (DR) se evaluaron mediante análisis de subgrupos.

Se evaluó la calidad de las pruebas siguiendo los estándares Cochrane, y se resumió mediante la metodología GRADE.

Resultados principales

Se incluyeron 44 ECA con un total de 12 284 participantes (6042 recibieron SEQ y 6242 recibieron TTE). El análisis general mostró que el SEQ fue significativamente más efectivo que el TTE (82% versus 75% en el análisis de intención de tratar; DR 0,09; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,06 a 0,11; p < 0,001; pruebas de calidad moderada). Los resultados fueron muy heterogéneos (I² = 75%), y 20 estudios no demostraron diferencias entre los tratamientos.

El informe por región geográfica (DR 0,09; IC del 95%: 0,06 a 0,12; estudios = 44; I² = 75%, basado en pruebas de baja calidad) mostró que las diferencias entre SEQ y TTE fueron mayores en Europa (DR 0,16; IC del 95%: 0,14 a 0,19) en comparación con Asia, África o América del Sur. Los estudios europeos también mostraron una tendencia hacia una mejor eficacia con el SEQ; sin embargo, esta tendencia se revirtió en el 33% de los estudios asiáticos. África informó una diferencia de riesgos más cercana (DR 0,14; IC del 95%: 0,07 a 0,22) a la de Europa entre las regiones estudiadas, pero los intervalos de confianza fueron más amplios y, por lo tanto, la calidad de las pruebas que mostraron que el SEQ fue superior al TTE se redujo para esta región.

Según pruebas de alta calidad, los análisis de subgrupos mostraron que los tratamientos con SEQ y TTE fueron equivalentes cuando el TTE se proporcionó por 14 días. Aunque, en general, la proporción de erradicación media con SEQ fue mayor del 80%, se observó una tendencia hacia un efecto promedio inferior con este régimen en los estudios más recientes (2008 y posteriormente); la regresión lineal ponderada indicó que las eficacias de ambos regímenes evolucionaron de forma diferente con el transcurso de los años, y hubo una reducción mayor en la eficacia del SEQ (-1,72% anualmente) que del TTE (-0,9% anualmente). En estos estudios más recientes (2008 y posteriormente) tampoco fue posible detectar la superioridad del SEQ sobre el TTE cuando el TTE se proporcionó por diez días.

Según pruebas de muy baja calidad, los análisis de subgrupos sobre la resistencia a los antibióticos mostraron que la diferencia más amplia en la eficacia entre SEQ y TTE se observó en el análisis de subgrupos basado en los participantes resistentes a la claritromicina, en los cuales el SEQ alcanzó una eficacia promedio del 75% versus 43% con el TTE.

El informe sobre los eventos adversos (EA) (DR 0,00; IC del 95%: -0,02 a 0,02; participantes = 8103; estudios = 27; I² = 26%, según pruebas de alta calidad) no mostró diferencias significativas entre SEQ y TTE (20,4% versus 19,5%, respectivamente) y los resultados fueron homogéneos.

La calidad de los estudios fue limitada debido a la falta de informe sistemático de los factores que afectaron el riesgo de sesgo. Aunque se informó la asignación al azar, en varios estudios no se especificó la metodología (p.ej. algoritmos, número de bloques). Además, los otros dominios del "riesgo de sesgo" (como la ocultación de la asignación de la secuencia aleatoria, o el cegamiento durante la realización o la evaluación de los resultados) tampoco se informaron.

Sin embargo, los análisis de subgrupos, así como los análisis de sensibilidad o los gráficos en embudo, indicaron que los resultados del tratamiento no estuvieron influenciados por la calidad de los estudios incluidos. Por otro lado, la "duración del TTE" y los EA para el resultado principal se consideraron de alta calidad según la clasificación GRADE; no obstante, la calidad de la "fecha de publicación" se disminuyó a moderada y la calidad de la "región geográfica" y la "resistencia a los antibióticos" a baja y muy baja, respectivamente.

Conclusiones de los autores

El metanálisis indica que antes de 2008 el SEQ fue más efectivo que el TTE, especialmente cuando el TTE se proporcionó sólo por siete días. No obstante, la ventaja evidente del tratamiento secuencial ha disminuido con el transcurso del tiempo, y los estudios más recientes no muestran que el SEQ tenga una eficacia mayor versus el TTE cuando el TTE se proporciona por diez días.

Según los resultados de este metanálisis, aunque el SEQ ofrece una ventaja en comparación con el TTE, no se puede presentar como una opción válida debido a que ningún régimen con SEQ ni TTE logró una eficacia óptima (tasa de erradicación ≥ 90%).

Plain language summary

First-line sequential versus standard triple therapies for Helicobacter pylori eradication

Review question

To estimate the difference in cure rates between both treatments, and to identify factors that may improve or reduce the cure rate for both treatments.

Background

Gastric ulcer and cancer are mainly caused by infection with the bacteria Helicobacter pylori, a harmful micro-organism able to colonise the human stomach. Published data seem to indicate that this bacteria is present in nearly half of the world's population. The bacterial colonisation leads to a chronic infection that, over time, may alter the stomach's function, tissue structure, and even cell cycle, being able to produce a variety of symptoms and diseases.

Although this micro-organism may respond to traditional antibiotics, it has a strong resistance to treatment, and in a high percentage of cases can survive most single and double therapies. Different combinations of antibiotics have therefore been used, and the best treatment is still unclear. The most commonly recommended one is the standard triple therapy (STT), containing two antibiotics (clarithromycin, and a nitroimidazole or amoxicillin) and a stomach protector (omeprazole). However, several studies have demonstrated that STT fails in more than one in five people, so investigators proposed replacing it with a non-bismuth quadruple sequential sequential (SEQ) treatment, containing a first phase with a dual therapy (amoxicillin and omeprazole), followed by a triple-therapy phase (nitroimidazole, clarithromycin and omeprazole).

Study characteristics

We searched electronic databases and conference abstracts to identify any relevant studies. We include 44 studies, which tested and compared the cure rates of SEQ therapy against STTs. Our review covers research up to April 2015.

Key results

The review indicates that before 2008 the cure rate for SEQ was higher than for STT. However, the cure rate of both treatments is lower than we would wish. The review found that effectiveness depended on several factors, including the geographic region of the study, bacterial resistance, and the date of the study. For example, we found a reduction in the cure rate over time in both STT and SEQ therapies, with a stronger reduction for SEQ. This meant that in the studies published after 2008, SEQ was not more effective than triple therapy when they were both given for 10 days.

The evidence collected and combined in this review does not support the use of SEQ therapy, as its effectiveness can be matched and even improved on by better STTs (given for 10 or 14 days, or high acid inhibition). Results for SEQ were only partially successful. We need to find another form of therapy to provide the best treatment for patients.

Quality of the evidence

The studies included in this review were of mixed quality, but our analyses do not suggest that study quality was influencing cure rates.

Résumé simplifié

Traitement séquentiel versus trithérapie standard pour l'éradication d'Helicobacter pylori

Question de la revue

Estimer la différence entre les taux de guérison des deux traitements, et identifier les facteurs qui peuvent améliorer ou réduire le taux de guérison pour les deux traitements.

Contexte

L'ulcère et le cancer gastrique sont principalement causés par une infection par la bactérie Helicobacter pylori, un micro-organisme nuisible capable de coloniser l'estomac humain. Les données publiées semblent indiquer que cette bactérie est présente chez près de la moitié de la population mondiale. La colonisation bactérienne conduit à une infection chronique qui, au fil du temps, pourrait modifier le fonctionnement de l'estomac, la structure des tissus, voire le cycle cellulaire, produisant ainsi une grande variété de symptômes et de maladies.

Bien que ce micro-organisme puisse parfois être traité aux antibiotiques traditionnels, il est fortement résistant au traitement, et dans un pourcentage élevé de cas, il peut survivre la plupart des thérapies simples et doubles. Différentes combinaisons d'antibiotiques ont donc été utilisées, et le meilleur traitement n'est toujours pas clair. Le traitement le plus couramment recommandé est la trithérapie standard, contenant deux antibiotiques (la clarithromycine et un nitroimidazole ou l'amoxicilline) et un protecteur de l'estomac (l'oméprazole). Cependant, plusieurs études ont démontré que la trithérapie échoue dans plus d'un cas sur cinq, de sorte que les investigateurs ont proposé de la remplacer par un traitement quadruple séquentiel sans bismuth (SEQ), comprenant une première phase avec une double thérapie (amoxicilline et oméprazole), suivie d'une phase de trithérapie (nitroimidazole, clarithromycine et oméprazole).

Caractéristiques de l'étude

Nous avons effectué des recherches dans les bases de données électroniques et les résumés de conférences pour identifier des études pertinentes. Nous avons inclus 44 études qui testaient et comparaient les taux de guérison de la thérapie SEQ par rapport à la trithérapie. Notre revue couvre les recherches jusqu'en avril 2015.

Principaux résultats

La revue indique qu'avant 2008 le taux de guérison du traitement SEQ était plus élevé que celui de la trithérapie. Cependant, le taux de guérison des deux traitements est plus faible que nous l'aurions souhaité. La revue a trouvé que l'efficacité dépendait de plusieurs facteurs, notamment la région géographique de l'étude, la résistance bactérienne, et la date de l'étude. Par exemple, nous avons constaté une réduction du taux de guérison au fil du temps dans les deux traitements, avec une réduction plus forte pour le traitement SEQ. Dans les études publiées après 2008, le traitement SEQ n'était pas plus efficace que la trithérapie lorsqu'ils étaient tous les deux administrés pendant 10 jours.

Les données probantes recueillies et combinées dans cette revue ne permettent pas de recommander l'utilisation de la thérapie SEQ, comme son efficacité peut être égalée et même améliorée par de meilleures trithérapies (administrées pendant 10 ou 14 jours, ou avec une forte inhibition de l'acide). Les résultats pour le traitement SEQ n'étaient que partiellement positifs. Nous avons besoin de trouver une autre forme de thérapie pour fournir le meilleur traitement aux patients.

Qualité des données probantes

Les études incluses dans cette revue étaient de qualités inégales, mais nos analyses ne suggèrent pas que la qualité de l'étude ait une influence sur les taux de guérison.

Notes de traduction

Traduction réalisée par Sophie Fleurdépine et révisée par Cochrane France

Резюме на простом языке

Последовательная терапия первой линии в сравнении со стандартной тройной терапией для эрадикации Helicobacter pylori

Вопрос обзора

Для того, чтобы оценить разницу в частоте излечения между обоими методами лечения, и выявить факторы, которые могут улучшить или уменьшить частоту излечения для обоих методов лечения.

Актуальность

Основной причиной язва и рака желудка является инфекция, вызванная бактерией Helicobacter pylori, вредным микроорганизмом, способным колонизировать человеческий желудок. Опубликованные данные свидетельствуют о том, что эта бактерия присутствует почти у половины населения земного шара. Бактериальная колонизация приводит к хронической инфекции, которая с течением времени может изменить функцию желудка, структуру тканей, и даже клеточный цикл, вызывая множество симптомов и заболеваний.

Хотя на этот микроорганизм действуют традиционные антибиотики, он характеризуется сильной резистентностью к лечению, и в высоком проценте случаев может выживать при большинстве схем однокомпонентной и двухкомпонентной терапии. Поэтому применялись различные комбинации антибиотиков, и какое лечение является наилучшим, до сих пор неясно. Наиболее часто рекомендуемой схемой является стандартная тройная терапия (СТТ), содержащая два антибиотика (кларитромицин и нитроимидазол или амоксициллин) и препарат, защищающий желудок (омепразол). Однако, некоторые исследования показали, что СТТ терпит неудачу у более, чем одного из пяти человек, поэтому исследователи предложили заменить её на висмут не содержащую четырехкомпонентную последовательную (ПДТ) терапию, включающую первый этап двойной терапии (амоксициллин и омепразол), и последующий этап тройной терапии (нитроимидазол, кларитромицин и омепразол).

Характеристика исследований

Мы провели поиск в электронных базах данных и в сообщениях конференций, с целью найти любые релевантные исследования. Мы включили 44 исследования, в которых тестировали и сравнили частоту излечения последовательной терапии (ПДТ) по отношению к СТТ. Наш обзор охватывает научные исследования по апрель 2015 года.

Основные результаты

В обзоре указано, что до 2008 года частота излечения при последовательной терапии (ПДТ) была выше, чем при стандартной тройной терапии (СТТ). Однако, частота излечения при обоих методах ниже, чем мы хотели бы. Обзор показал, что эффективность зависит от нескольких факторов, включая географический регион исследования, резистентность бактерий, и дату проведения исследования. Например, мы нашли уменьшение частоты излечения с течением времени как при СТТ, так и при ПДТ, с более сильным снижением частоты излечения при ПДТ. Это означало, что в исследованиях, опубликованных после 2008 года, ПДТ была не более эффективной, чем тройная терапия, когда и ПДТ, и СТТ были применены в течение 10 дней.

Доказательства, собранные и объединенные в этом обзоре, не поддерживают использование последовательной терапии (ПДТ) потому, что ее эффективность соответствует СТТ, и даже может быть улучшена стандартной тройной терапией (СТТ), назначаемой в течение 10 или 14 дней, или с более сильным ингибированием кислотообразования. Результаты при ПДТ были лишь частично успешными. Нам нужно найти другую форму терапии, чтобы обеспечить лучшее лечение для пациентов.

Качество доказательств

Исследования, включенные в этот обзор, были смешанного качества, однако, наши анализы не предполагают, что качество исследований повлияло на частоту излечения.

Заметки по переводу

Перевод: Киссер Лидия Вячеславовна. Редактирование: Зиганшина Лилия Евгеньевна. Координация проекта по переводу на русский язык: Cochrane Russia - Кокрейн Россия (филиал Северного Кокрейновского Центра на базе Казанского федерального университета). По вопросам, связанным с этим переводом, пожалуйста, обращайтесь к нам по адресу: cochrane.russia.kpfu@gmail.com; cochranerussia@kpfu.ru

Ringkasan bahasa mudah

Rawatan bersiri berbanding rawatan tiga serangkai untuk pembasmian jangkitan Helicobacter pylori

Soalan ulasan

Untuk menganggarkan perbezaan dalam kadar penyembuhan, dan untuk mengenal pasti faktor-faktor yang boleh meningkatkan atau mengurangkan kadar penyembuhan oleh kedua-dua jenis rawatan berkenaan.

Latarbelakang

Penyebab utama ulser dan kanser pada gaster adalah disebabkan oleh jangkitan bakteria Helicobacter pylori, micro-organism berbahaya yang boleh membuat kolonisasi pada gaster manusia. Data yang diterbitkan menunjukkan bahawa bakteria ini wujud dalam hampir separuh daripada populasi di dunia. Kolonisasi bakteria ini membawa kepada jangkitan kronik yang lama kelamaan boleh mengubah fungsi perut, struktur tisu, dan juga kitaran sel, juga dapat menghasilkan pelbagai gejala dan penyakit.

Walaupun mikro-organisma ini boleh ditindakkan dengan antibiotik tradisional, ia mempunyai rintangan yang kuat terhadap rawatan, dan terdapat peratusan kes yang tinggi dimana ia boleh hidup jika dirwat dengan terapi antibiotik tunggal dan berganda. Pelbagai kombinasi antibiotik telah digunakan dan kaedah rawatan yang terbaik masih tidak jelas. Saranan yang paling lazim ialah "standard triple therapy" (STT), yang mengandungi dua antibiotik (clarithromycin; dan nitroimidazole atau amoxicillin) dan pelindung perut (omeprazole). Walau bagaimanapun, beberapa kajian telah menunjukkan bahawa STT gagal dalam lebih daripada satu dalam lima orang yang dirawat, oleh itu para pengkaji mencadangkan untuk menggantikan STT ini dengan rawatan "non-bismuth quadruple sequential" (SEQ), yang mengandungi fasa pertama dengan rawatan dua serangkai (amoxicillin dan omeprazole), diikuti oleh fasa rawatan tiga serangkai (nitroimidazole, clarithromycin dan omeprazole).

Ciri-ciri kajian

Kami telah mencari pangkalan data elektronik dan abstrak persidangan untuk mengenal pasti sebarang kajian yang berkaitan. Kami memilih 44 kajian yang menguji dan membandingkan kadar penyembuhan oleh rawatan SEQ berbanding STT. Tinjauan kami meliputi penyelidikan sehingga April 2015.

Keputusan utama

Tinjauan ini menunjukkan bahawa sebelum 2008 kadar penyembuhan untuk rawatan SEQ adalah lebih tinggi daripada STT. Walau bagaimanapun, kadar penyembuhan kedua-dua rawatan ini adalah lebih rendah daripada yang kita ingini. Tinjauan ini mendapati bahawa keberkesanan rawatan bergantung kepada beberapa faktor termasuk rantau geografi yang terlibat dalam kajian, ketahanan bakteria, dan tarikh kajian. Sebagai contoh, kami mendapati penurunan dalam kadar penyembuhan dari masa ke masa dalam kedua-dua rawatan STT dan SEQ, dengan pengurangan yang lebih ketara bagi SEQ. Ini bermakna bahawa dalam kajian-kajian yang diterbitkan selepas 2008, SEQ tidaklah lebih berkesan daripada rawatan tiga serangkai apabila kedua-duanya diberikan selama 10 hari.

Bukti dikumpulkan dan digabungkan dalam tinjauan ini tidak menyokong penggunaan terapi SEQ, kerana keberkesanannya boleh disamakan bahkan diperbaiki dengan rawatan STT yang lebih baik (diberikan untuk 10 atau 14 hari, atau perencatan asid yang tinggi). Keputusan untuk SEQ hanya separuh berjaya. Kita perlu mencari satu lagi bentuk terapi untuk memberi rawatan terbaik kepada pesakit.

Kualiti bukti

Kajian-kajian yang dipilih dalam tinjauan ini adalah daripada kualiti yang bercampur-campur, tetapi analisis kami tidak mencadangkan bahawa kualiti kajian berkenaan mempengaruhi kadar penyembuhan.

Catatan terjemahan

Diterjemahkan oleh Nila Pillai (Penang Medical College). Untuk sebarang pertanyaan mengenai terjemahan ini sila hubungi nila@pmc.edu.my. Disunting oleh Azlan Husin (USM)

Streszczenie prostym językiem

Terapia sekwencyjna pierwszego wyboru w porównaniu ze standardową terapią potrójną w eradykacji Helicobacter pylori.

Pytanie przeglądu

Jaka jest różnica w skuteczności obu schematów leczenia oraz jakie czynniki mogą wpłynąć na efektywność każdej z terapii.

Wprowadzenie

Główną przyczyną wrzodów i raka żołądka jest infekcja bakterią Helicobacter pylori, zdolną do szkodliwej kolonizacji ludzkiego żołądka. Opublikowane dane wskazują, że niemal połowa światowej populacji jest zakażona tą bakterią. Kolonizacja bakteryjna prowadzi do przewlekłego zapalenia, które z czasem zmienia czynność żołądka, strukturę jego tkanek, a nawet cykl komórkowy, co powoduje występowanie różnych objawów i chorób.

Mimo potencjalnej wrażliwości na tradycyjne antybiotyki bakteria ta wykazuje dużą oporność na większość terapii zarówno jednym jak i dwoma antybiotykami. Z tego powodu zaczęto stosować różne kombinacje antybiotyków, jednak wciąż nie określono najlepszej metody leczenia. Najczęściej polecaną jest standardowa terapia potrójna, składająca się z dwóch antybiotyków (klarytromycyna oraz pochodna nitroimidazolu lub amoksycylina) oraz leku działającego osłonowo na żołądek (omeprazol). W niektórych badaniach wykazano jednak, że terapia ta jest nieskuteczna u ponad jednej piątej osób. Naukowcy zaproponowali więc w jej miejsce poczwórną terapię sekwencyjną nie zawierającą bizmutu, która rozpoczyna się fazą podwójną (amoksycylina i omeprazol), po której podawana jest terapia potrójna (pochodna nitroimidazolu, klarytromycyna i omeprazol).

Charakterystyka badań

Autorzy przeszukali elektroniczne bazy danych oraz abstrakty z konferencji w celu odnalezienia odpowiednich badań. Do przeglądu włączono 44 badania, w których porównywano skuteczność terapii sekwencyjnej ze standardową terapią potrójną. Przegląd ten zawiera badania opublikowane do kwietnia 2015 roku.

Najważniejsze wyniki

Wyniki przeglądu wskazują, że przed 2008 r. skuteczność terapii sekwencyjnej była wyższa niż standardowej terapii potrójnej, jednak dla obu terapii jest niższa niż oczekiwano. Przegląd wykazał, że skuteczność terapii zależała od kilku czynników, takich jak region geograficzny, oporność bakterii oraz data wykonania badania. Okazało się na przykład, że efektywność obu terapii zmniejszała się z czasem, a spadek był większy dla terapii sekwencyjnej. Oznacza to, że w badaniach opublikowanych po 2008 r. terapia sekwencyjna nie była bardziej skuteczna od terapii potrójnej w przypadku gdy leczenie trwało przez 10 dni.

Zebrane i włączone do tego przeglądu dane nie potwierdzają zasadności wprowadzania terapii sekwencyjnej, jako że jej skuteczność jest równa lub nawet niższa niż standardowej terapii trójskładnikowej (podawanej przez 10 lub 14 dni lub z większą dawką leku zmniejszającego wydzielanie kwasu żołądkowego). Wyniki dla terapii sekwencyjnej były jedynie częściowo zadowalające. Potrzebne jest określenie innego schematu lekowego aby zapewnić najlepszą możliwą terapię dla pacjentów.

Jakość danych naukowych

Badania włączone do tego przeglądu zawierały dane naukowe o różnej jakości, jednak w naszym analizach nie wykazano, by jakość badań wpłynęła na odsetek wyleczenia.

Uwagi do tłumaczenia

Tłumaczenie Mateusz Świerz Redakcja Katarzyna Mistarz

Resumen en términos sencillos

Tratamiento secuencial de primera línea versus tratamiento triple estándar para la erradicación del Helicobacter pylori

Pregunta de la revisión

Calcular la diferencia en las tasas de curación entre ambos tratamientos e identificar los factores que pueden mejorar o reducir la tasa de curación de ambos tratamientos.

Antecedentes

La úlcera gástrica y el cáncer son causados principalmente por la infección con la bacteria Helicobacter pylori, un microorganismo nocivo capaz de colonizar el estómago humano. Los datos publicados parecen indicar que esta bacteria está presente en casi la mitad de la población del mundo. La colonización bacteriana provoca una infección crónica que, con el transcurso del tiempo, puede alterar la función del estómago, la estructura tisular, e incluso el ciclo celular, lo que puede producir diversos síntomas y enfermedades.

Aunque este microorganismo puede responder a los antibióticos tradicionales, tiene una resistencia fuerte al tratamiento y en un porcentaje alto de casos puede sobrevivir a la mayoría de los tratamientos únicos y dobles. Por lo tanto, se han utilizado diferentes combinaciones de antibióticos, y todavía no está claro el mejor tratamiento. El tratamiento recomendado con más frecuencia es el tratamiento triple estándar (TTE), que incluye dos antibióticos (claritromicina y un nitroimidazol o amoxicilina) y un protector del estómago (omeprazol). Sin embargo, varios estudios han demostrado que el TTE fracasa en más de uno de cada cinco pacientes, de manera que los investigadores propusieron reemplazarlo con un tratamiento secuencial cuádruple sin bismuto (SEQ), que incluye en una primera fase un tratamiento dual (amoxicilina y omeprazol) seguida de una fase de tratamiento triple (nitroimidazol, claritromicina y omeprazol).

Características de los estudios

Se realizaron búsquedas en bases de datos electrónicas y resúmenes de congresos para identificar estudios relevantes. Se incluyeron 44 estudios que analizaron y compararon las tasas de curación del tratamiento con SEQ versus TTE. Esta revisión incluye los estudios de investigación realizados hasta abril de 2015.

Resultados clave

La revisión indica que antes de 2008 la tasa de curación del SEQ fue mayor que la del TTE. Sin embargo, la tasa de curación de ambos tratamientos es menor de lo que se desearía. La revisión encontró que la efectividad dependía de varios factores, que incluyen la región geográfica del estudio, la resistencia bacteriana y la fecha del estudio. Por ejemplo, se encontró una reducción en la tasa de curación con el transcurso del tiempo con TTE y SEQ, con una reducción más fuerte con el SEQ. Este hecho significa que en los estudios publicados después de 2008, el SEQ no fue más efectivo que el tratamiento triple cuando se proporcionaron por diez días.

Las pruebas obtenidas y combinadas en esta revisión no apoyan la administración del SEQ, ya que su efectividad puede coincidir e incluso ser superada por mejores TTE (proporcionados por diez o 14 días, o con inhibición ácida alta). Los resultados del SEQ sólo fueron parcialmente exitosos. Es necesario encontrar otra forma de tratamiento que sea el mejor para los pacientes.

Calidad de la evidencia

Los estudios incluidos en esta revisión fueron de calidad mixta, pero los análisis no indican que la calidad del estudio influyera en las tasas de curación.

Notas de traducción

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