Oral hygiene care for critically ill patients to prevent ventilator-associated pneumonia

  • Review
  • Intervention

Authors

  • Fang Hua,

    1. Division of Dentistry, School of Medical Sciences, Faculty of Biology, Medicine and Health, The University of Manchester, Cochrane Oral Health, Manchester, UK
  • Huixu Xie,

    1. West China College of Stomatology, Sichuan University, Department of Oral and Maxillofacial Surgery, State Key Laboratory of Oral Diseases, Chengdu, Sichuan, China
  • Helen V Worthington,

    1. Division of Dentistry, School of Medical Sciences, Faculty of Biology, Medicine and Health, The University of Manchester, Cochrane Oral Health, Manchester, UK
  • Susan Furness,

    Corresponding author
    1. Division of Dentistry, School of Medical Sciences, Faculty of Biology, Medicine and Health, The University of Manchester, Cochrane Oral Health, Manchester, UK
    • Susan Furness, Cochrane Oral Health, Division of Dentistry, School of Medical Sciences, Faculty of Biology, Medicine and Health, The University of Manchester, Oxford Road, Manchester, M13 9PL, UK. suefurness@gmail.com.

  • Qi Zhang,

    1. State Key Laboratory of Oral Diseases, West China College of Stomatology, Sichuan University, Department of Oral Implantology, Chengdu, Sichuan, China
  • Chunjie Li

    1. State Key Laboratory of Oral Diseases, West China Hospital of Stomatology, Sichuan University, Department of Head and Neck Oncology, Chengdu, Sichuan, China

Abstract

Background

Ventilator-associated pneumonia (VAP) is defined as pneumonia developing in people who have received mechanical ventilation for at least 48 hours. VAP is a potentially serious complication in these patients who are already critically ill. Oral hygiene care (OHC), using either a mouthrinse, gel, toothbrush, or combination, together with aspiration of secretions, may reduce the risk of VAP in these patients.

Objectives

To assess the effects of oral hygiene care on incidence of ventilator-associated pneumonia in critically ill patients receiving mechanical ventilation in hospital intensive care units (ICUs).

Search methods

We searched the following electronic databases: Cochrane Oral Health’s Trials Register (to 17 December 2015), the Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) (the Cochrane Library, 2015, Issue 11), MEDLINE Ovid (1946 to 17 December 2015), Embase Ovid (1980 to 17 December 2015), LILACS BIREME Virtual Health Library (1982 to 17 December 2015), CINAHL EBSCO (1937 to 17 December 2016), Chinese Biomedical Literature Database (1978 to 14 January 2013), China National Knowledge Infrastructure (1994 to 14 January 2013), Wan Fang Database (January 1984 to 14 January 2013) and VIP Database (January 2012 to 4 May 2016). We searched ClinicalTrials.gov and the World Health Organization International Clinical Trials Registry Platform for ongoing trials to 17 December 2015. We placed no restrictions on the language or date of publication when searching the electronic databases.

Selection criteria

We included randomised controlled trials (RCTs) evaluating the effects of OHC (mouthrinse, swab, toothbrush or combination) in critically ill patients receiving mechanical ventilation for at least 48 hours.

Data collection and analysis

At least two review authors independently assessed search results, extracted data and assessed risk of bias in included studies. We contacted study authors for additional information. We pooled data from trials with similar interventions and outcomes. We reported risk ratio (RR) for dichotomous outcomes and mean difference (MD) for continuous outcomes, using random-effects models unless there were fewer than four studies.

Main results

We included 38 RCTs (6016 participants). There were four main comparisons: chlorhexidine (CHX) mouthrinse or gel versus placebo/usual care; toothbrushing versus no toothbrushing; powered versus manual toothbrushing; and comparisons of oral care solutions. We assessed the overall risk of bias as low in five trials (13%), high in 26 trials (68%), and unclear in seven trials (18%). We did not consider the risk of bias to be serious when assessing the quality of evidence (GRADE) for VAP incidence, but we downgraded other outcomes for risk of bias.

High quality evidence from 18 RCTs (2451 participants, 86% adults) shows that CHX mouthrinse or gel, as part of OHC, reduces the risk of VAP compared to placebo or usual care from 24% to about 18% (RR 0.75, 95% confidence intervals (CI) 0.62 to 0.91, P = 0.004, I2 = 35%). This is equivalent to a number needed to treat for an additional beneficial outcome (NNTB) of 17 (95% CI 9 to 50), which indicates that for every 17 ventilated patients in intensive care receiving OHC including chlorhexidine, one outcome of VAP would be prevented. There is no evidence of a difference between CHX and placebo/usual care for the outcomes of mortality (RR 1.09, 95% CI 0.96 to 1.23, P = 0.20, I2 = 0%, 14 RCTs, 2014 participants, moderate quality evidence), duration of mechanical ventilation (MD -0.09 days, 95% CI -1.73 to 1.55 days, P = 0.91, I2 = 36%, five RCTs, 800 participants, low quality evidence), or duration of intensive care unit (ICU) stay (MD 0.21 days, 95% CI -1.48 to 1.89 days, P = 0.81, I2 = 9%, six RCTs, 833 participants, moderate quality evidence). There is insufficient evidence to determine the effect of CHX on duration of systemic antibiotics, oral health indices, caregivers' preferences or cost. Only two studies reported any adverse effects, and these were mild with similar frequency in CHX and control groups.

We are uncertain as to the effects of toothbrushing (± antiseptics) on the outcomes of VAP (RR 0.69, 95% CI 0.44 to 1.09, P = 0.11, I2 = 64%, five RCTs, 889 participants, very low quality evidence) and mortality (RR 0.87, 95% CI 0.70 to 1.09, P = 0.24, I2 = 0%, five RCTs, 889 participants, low quality evidence) compared to OHC without toothbrushing (± antiseptics). There is insufficient evidence to determine whether toothbrushing affects duration of mechanical ventilation, duration of ICU stay, use of systemic antibiotics, oral health indices, adverse effects, caregivers' preferences or cost.

Only one trial (78 participants) compared use of a powered toothbrush with a manual toothbrush, providing insufficient evidence to determine the effect on any of the outcomes of this review.

Fifteen trials compared various other oral care solutions. There is very weak evidence that povidone iodine mouthrinse is more effective than saline/placebo (RR 0.69, 95% CI 0.50 to 0.95, P = 0.02, I2 = 74%, three studies, 356 participants, high risk of bias), and that saline rinse is more effective than saline swab (RR 0.47, 95% CI 0.37 to 0.62, P < 0.001, I2 = 84%, four studies, 488 participants, high risk of bias) in reducing VAP. Due to variation in comparisons and outcomes among trials, there is insufficient evidence concerning the effects of other oral care solutions.

Authors' conclusions

OHC including chlorhexidine mouthwash or gel reduces the risk of developing ventilator-associated pneumonia in critically ill patients from 24% to about 18%. However, there is no evidence of a difference in the outcomes of mortality, duration of mechanical ventilation or duration of ICU stay. There is no evidence that OHC including both antiseptics and toothbrushing is different from OHC with antiseptics alone, and some weak evidence to suggest that povidone iodine mouthrinse is more effective than saline/placebo, and saline rinse is more effective than saline swab in reducing VAP. There is insufficient evidence to determine whether powered toothbrushing or other oral care solutions are effective in reducing VAP. There is also insufficient evidence to determine whether any of the interventions evaluated in the studies are associated with adverse effects.

Résumé scientifique

Les soins d'hygiène bucco-dentaire chez les patients gravement malades pour prévenir la pneumonie sous ventilation assistée

Contexte

La pneumonie sous ventilation assistée (PVA) est définie comme étant une pneumonie se développant chez les personnes ayant reçu une ventilation mécanique pendant au moins 48 heures. La PVA est une complication potentiellement grave chez ces patients déjà gravement malades. Des soins d'hygiène bucco-dentaire (SHBD) au moyen de solutions de bain de bouche, d'un gel, ou d'une brosse à dents associés à l'aspiration des sécrétions, peuvent réduire les risques de PVA chez ces patients.

Objectifs

Évaluer les effets des soins d'hygiène bucco-dentaire sur l'incidence de la pneumonie sous ventilation assistée chez les patients gravement malades sous ventilation mécanique hospitalisés dans des unités de soins intensifs (USI).

Stratégie de recherche documentaire

Nous avons effectué des recherches dans les bases de données électroniques suivantes : le registre Cochrane des essais sur la Santé Bucco-dentaire (jusqu'au 17 décembre 2015), le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL) (Bibliothèque Cochrane, 2015, numéro 11), MEDLINE Ovid (de 1946 jusqu'au 17 décembre 2015), Embase Ovid (de 1980 jusqu'au 17 décembre 2015), LILACS BIREME Virtual Health Library (de 1982 jusqu'au 17 décembre 2015), EBSCO CINAHL (de 1937 jusqu'au 17 décembre 2016), Chinese Biomedical Literature Database (de 1978 jusqu'au 14 janvier 2013), China National Knowledge Infrastructure (de 1994 jusqu'au 14 janvier 2013), la base de données Wan Fang (de janvier 1984 jusqu'au 14 janvier 2013) et la base de données VIP (de janvier 2012 jusqu'au 4 mai 2016). Nous avons consulté ClinicalTrials.gov et le World Health Organization International Clinical Trials Registry Platform pour les essais en cours jusqu'au 17 décembre 2015. Nous n'avons placé aucune restriction concernant la langue ou la date de publication lors des recherches dans les bases de données électroniques.

Critères de sélection

Nous avons inclus des essais contrôlés randomisés (ECR) évaluant les effets des SHBD (au moyen de solutions de bain de bouche, de frottis, de brosses à dents ou les interventions combinées) chez les patients gravement malades sous ventilation mécanique pendant au moins 48 heures.

Recueil et analyse des données

Au moins deux auteurs de la revue ont indépendamment évalué les résultats de la recherche, extrait les données et évalué le risque de biais dans les études incluses. Nous avons contacté les auteurs des études pour obtenir des informations supplémentaires. Nous avons regroupé les données des essais ayant des interventions et des résultats similaires. Nous avons rapporté les risques relatifs (RR) pour les résultats dichotomiques et les différences moyennes (DM) pour les résultats continus, en utilisant des modèles à effets aléatoires, sauf s'il y avait moins de quatre études.

Résultats principaux

Nous avons inclus 38 ECR (6016 participants). Il y avait quatre principales comparaisons : les bains de bouche ou les gels à la chlorhexidine (CHX) par rapport à un placebo/aux soins habituels ; le brossage des dents par rapport à l'absence de brossage des dents ; le brossage des dents avec des brosses à dents électriques par rapport au brossage manuel ; et des comparaisons entre différentes solutions pour les soins bucco-dentaires. Nous avons évalué le risque de biais global comme étant faible dans cinq essais (13 %), élevé dans 26 essais (68 %), et incertain dans sept essais (18 %). Nous n'avons pas considéré le risque de biais comme étant grave lors de l'évaluation de la qualité des preuves (GRADE) pour l'incidence de la PVA, mais nous avons rabaissé les autres critères de jugement pour les risques de biais.

Des preuves de haute qualité issues de 18 ECR (2451 participants, dont 86 % d'adultes) montrent que les bains de bouche ou le gel à la CHX dans le cadre des SHBD, réduisent le risque de PVA par rapport à un placebo ou aux soins habituels de 24 % (risque de base) à environ 18 % (RR 0,75, intervalle de confiance à 95 % (IC) 0,62 à 0,91, P = 0,004, I 2= 35 %). Cela équivaut à un nombre de sujets à traiter pour obtenir un résultat bénéfique supplémentaire (NSTb) de 17 (IC à 95 % 9 à 50), ce qui signifie que pour chaque 17 patients ventilés en soins intensifs recevant des SHBD à base de chlorhexidine, une PVA serait évitée. Il n'existe aucune preuve indiquant une différence entre la CHX et un placebo/les soins standards au niveau de la mortalité (RR 1,09, IC à 95 % 0,96 à 1,23, P = 0,20, I 2= 0 %, 14 ECR, 2014 participants, preuves de qualité modérée), de la durée de la ventilation mécanique (DM -0,09 jours, IC à 95 % -1,73 à 1,55 jours, P = 0,91, I 2= 36 %, cinq ECR, 800 participants, preuves de faible qualité), ou de la durée de séjour en unité de soins intensifs (USI) (DM 0,21 jours, IC à 95 % -1,48 à 1,89 jours, P = 0,81, I 2= 9 %, six ECR, 833 participants, preuves de qualité modérée). Il n'existe pas suffisamment de preuves pour déterminer l'effet de la CHX sur la durée du traitement systémique à base d'antibiotiques, les indices de santé bucco-dentaire, les préférences des soignants ou les coûts. Seules deux études ont rapporté des effets indésirables et ces derniers étaient légers avec une fréquence similaire dans les groupes CHX et témoins.

Nous ne sommes pas certains des effets du brossage des dents (avec ou sans antiseptiques) sur la PVA (RR 0,69, IC à 95 % 0,44 à 1,09, P = 0,11, I 2= 64 %, cinq ECR, 889 participants, preuves de très faible qualité) et sur la mortalité (RR 0,87, IC à 95 % 0,70 à 1,09, P = 0,24, I 2= 0 %, cinq ECR, 889 participants, preuves de faible qualité) par rapport à des SHBD sans brossage des dents (avec ou sans antiseptiques). Il n'existe pas suffisamment de preuves pour déterminer si le brossage des dents affecte la durée de la ventilation mécanique, la durée du séjour en USI, l'utilisation d'un traitement antibiotique systémique, les indices de santé bucco-dentaire, les effets indésirables, les préférences des soignants ou les coûts.

Un seul essai (78 participants) a comparé l'utilisation d'une brosse à dent électrique par rapport à l'utilisation d'une brosse à dents manuelle, et celui-ci a fourni des preuves insuffisantes pour déterminer l'effet sur n'importe lequel des résultats de cette revue.

Quinze essais ont comparé diverses autres solutions pour les soins bucco-dentaires. Il existe très peu de preuves indiquant que les bains de bouche à la povidone iodée sont plus efficaces qu'une solution saline/un placebo (RR 0,69, IC à 95 % 0,50 à 0,95, P = 0,02, I2= 74 %, trois études, 356 participants, risque élevé de biais), et que le rinçage au moyen d'une solution saline est plus efficace que des frottis au moyen d'une solution saline (RR 0,47, IC à 95 % 0,37 à 0,62, P < 0,001, I2= 84 %, quatre études, 488 participants, risque de biais élevé) pour réduire la PVA. En raison de variations au niveau des comparaisons et des résultats entre les essais, il n'existe pas suffisamment de preuves concernant les effets d'autres solutions pour les soins bucco-dentaires.

Conclusions des auteurs

Les SHBD incluant une solution de bain de bouche ou un gel à la chlorhexidine réduisent le risque de développer une pneumonie sous ventilation assistée chez les patients gravement malades de 24 % (risque de base) à environ 18 %. Cependant, il n'existe aucune preuve indiquant une différence dans les critères de jugement de la mortalité, de la durée de la ventilation mécanique ou de la durée du séjour en USI. Il n'existe aucune preuve selon laquelle des SHBD incluant à la fois des antiseptiques et le brossage des dents seraient différents des SHBD impliquant seulement des antiseptiques, et certaines preuves non concluantes suggèrent que les bains de bouche à la povidone iodée sont plus efficaces qu'une solution saline/un placebo, et qu'un rinçage au moyen d'une solution saline est plus efficace qu'un frottis au moyen d'une solution saline pour réduire la PVA. Il n'y a pas suffisamment de preuves pour déterminer si le brossage des dents au moyen de brosses à dents électriques ou d'autres solutions de soins bucco-dentaires est efficace pour réduire la PVA. De plus, il n'existe pas suffisamment de preuves pour déterminer si n'importe laquelle des interventions évaluées dans les études est associée à des effets indésirables.

บทคัดย่อ

การดูแลสุขภาพช่องปากในผู้ป่วยหนักเพื่อป้องกันโรคปอดบวมที่เกิดร่วมกับการใช้เครื่องช่วยหายใจ

บทนำ

โรคปอดบวมที่เกิดร่วมกับการใช้เครื่องช่วยหายใจ (VAP) หมายถีงโรคปอดบวมที่เกิดขึ้นในผู้ป่วยที่ใช้เครื่องช่วยหายใจเป็นเวลาอย่างน้อย 48 ชั่วโมง VAP เป็นภาวะแทรกซ้อนที่ร้ายแรงที่อาจเกิดในผู้ป่วยที่มีอาการหนักอยู่แล้ว การดูแลสุขภาพช่องปากโดยใช้น้ำยาบ้วนปาก เจล แปรงสีฟันหรือใช้หลายอย่างร่วมกัม ร่วมกับการดูดเสมหะอาจลดความเสี่ยงของการเกิด VAP ในผู้ป่วยเหล่านี้

วัตถุประสงค์

การดูแลสุขภาพช่องปากมีผลต่ออุบัติการณ์การเกิดโรคปอดบวมที่เกี่ยวกับการใช้เครื่องช่วยหายใจในผู้ป่วยหนักที่อยู่รักษาในหอผู้ป่วยระยะวิกฤต ที่ต้องใช้เครื่องช่วยหายใจหรือไม่?

วิธีการสืบค้น

สืบค้นฐานข้อมูลอิเล็กทรอนิกส์ต่อไปนี้: Cochrane Oral Health’s Trials Register (ถึง 17 ธันวาคม 2015), the Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) (the Cochrane Library, 2015, Issue 11), MEDLINE Ovid (1946 ถึง 17 ธันวาคม 2015), Embase Ovid (1980 to 17 ธันวาคม 2015), LILACS BIREME Virtual Health Library (1982 ถึง 17 ธันวาคม2015), CINAHL EBSCO (1937 ถึง 17 ธันวาคม 2016), Chinese Biomedical Literature Database (1978 ถึง 14 มกราคม 2013), China National Knowledge Infrastructure (1994 ถึง 14 มกราคม 2013), Wan Fang Database (January 1984 ถึง 14 มกราคม 2013) และ VIP Database (มกราคม 2012 ถึง 4 พฤษภาคม 2016) ได้ค้นใน ClinicalTrials.gov และได้สืบค้นจาก the World Health Organization International Clinical Trials Registry Platform (WHO ICTRP) ถึง 17 ธันวาคม 2015โดยไม่มีข้อจำกัดเรื่องภาษาหรือวันที่ตีพิมพ์เมื่อค้นหาฐานข้อมูลอิเล็กทรอนิกส์

เกณฑ์การคัดเลือก

รวมงานวิจัยแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุม (RCTs) ที่ประเมินผลการ ดูแลสุขภาพช่องปากด้วยวิธีต่างๆ (ใช้น้ำยาบ้วนปาก การเช็ดด้วยไม้พันสำลี แปรงสีฟันหรือการทำหลายอย่างร่วมกัน) ในผู้ป่วยหนักที่ใช้เครื่องช่วยหายใจเป็นเวลาอย่างน้อย 48 ชั่วโมง

การรวบรวมและวิเคราะห์ข้อมูล

ผู้ทบทวนอย่างน้อย 2 คน ศึกษาผลของการสืบค้น รวมข้อมูลและประเมินความเสี่ยงของการมีอคติ อย่างเป็นอิสระต่อกัน เและติดต่อผู้ทำการศึกษาเพื่อขอข้อมูลเพิ่มเติมเมื่อมีความจำเป็น รวมข้อมูลการศึกษาที่ศึกษาการดูแลช่องปากและศึกษาผลลัพธ์ที่คล้ายกันไว้ด้วยกัน เรารายงานอัตราส่วนความเสี่ยง (RR) สำหรับผลลัพธ์แบบ 2 กลุ่ม (dichotomous outcomes) และค่าเฉลี่ยความแตกต่าง (MD) สำหรับผลลัพธ์ประเภทข้อมูลต่อเนื่องโดยใช้ random-effects models ยกเว้นกรณีที่มีการศึกษาน้อยกว่า 4 การศึกษา

ผลการวิจัย

รวบรวมการศึกษาแบบสุ่มที่มีกลุ่มเปรียบเทียบ 38 เรื่อง (ผู้เข้าร่วมในการศึกษา 6016 คน) มีการเปรียบเทียบหลัก 4 กลุ่ม: น้ำยาบ้วนปากหรือเจลที่มี chlorhexidine (CHX) เมื่อเทียบกับยาหลอก/การดูแลตามปกติ; การแปรงฟันเปรียบเทียบกับไม่แปรงฟัน; การใช้แปรงสีฟันไฟฟ้าเมื่อเทียบกับการแปรงฟันด้วยมือ; และการเปรียบเทียบน้ำยาดูแลช่องปากชนิดต่างๆ การประเมินความเสี่ยงการมีอคติพบว่าต่ำใน 5 การศึกษา (13%) สูงใน 26 การศึกษา (68%) และไม่ชัดเจน 7 การศึกษา (18%) เราไม่ได้ถือว่าความเสี่ยงของอคติจะร้ายแรงเมื่อมีการประเมินคุณภาพของหลักฐาน (GRADE) สำหรับอุบัติการณ์ของ VAP อุบัติการณ์ แต่สำหรับผลลัพธ์อื่นๆความเสี่ยงของการมีอคติทำให้คุณภาพของหลักฐานลดลง

มีหลักฐานที่มีคุณภาพสูงจากการศึกษาแบบสุ่มที่มีกลุ่มเปรียบเทียบ 18 เรื่อง (ผู้เข้าร่วม 2,451คน เป็นผู้ใหญ่ 86%) แสดงให้เห็นว่าน้ำยาบ้วนปากหรือเจลที่มี clorhexidine ช่วยลดความเสี่ยงของการเกิด VAP เมื่อเทียบกับยาหลอกหรือการดูแลตามปกติจาก 25% เป็นประมาณ 19% (RR 0.74, 95% ช่วงความเชื่อมั่น (CI) 0.61-0.89, P = 0.002,12 = 31%) ซึ่งเท่ากับจำนวนผู้ป่วยที่ต้องให้การรักษาสำหรับผลที่ดีเพิ่มขึ้น 1 คน (NNTB)เท่ากับ 17 (95%CI 10 ถึง 33) ซึ่งแสดงให้เห็นว่าการดูแลสุขภาพช่องปากด้วยนำ้ยาที่มี clorhexidine ร่วมด้วยในผู้ป่วยในหอผู้ป่วยระยะวิกฤตที่ใช้เครื่องช่วยหายใจ 17 รายจะป้องกันการเกิดปอดบวมที่เกี่ยวกับการใช้เครื่องช่วยหายใจ (VAP)ได้ 1 คน ไม่มีหลักฐานว่ามีความแตกต่างของการเสียชีวิตของผู้ป่วยระหว่างการใช้ chlorhexidine เทียบกับ ยาหลอก / การดูแลตามปกติ (RR 1.09, 95% CI 0.96 -1.23, P = 0.18, 2 = 0% การศึกษาแบบสุ่มมีกลุ่มเปรียบเทียบ15 เรื่อง ผู้เข้าร่วม 2,163 คน หลักฐานคุณภาพระดับปานกลาง) ระยะเวลาของการใช้เครื่องช่วยหายใจ (MD -0.09 วัน, 95% CI -1.73 ถึง 1.55 วัน, P = 0.91, 2 = 36%, การศึกษาแบบสุ่มมีกลุ่มเปรียบเทียบ5 เรื่อง ผุ้เข้าร่วม 800 คน หลักฐานคุณภาพต่ำ) หรือระยะเวลาของการอยู่ในหอผู้ป่วยระยะวิกฤต ((MD 0.21 วัน, 95% CI -1.48 ถึง 1.89 วัน, P = 0.81, 2 = 9% การศึกษาแบบสุ่มมีกลุ่มเปรียบเทียบ 6 เรื่อง ผู้เข้าร่วม 833 คน หลักฐานคุณภาพระดับปานกลาง) มีหลักฐานไม่เพียงพอที่จะประเมินผลของ chlorhexidine ต่อระยะเวลาของการใช้ยาปฏิชีวนะ ดัชนีสุขภาพช่องปากความพึงพอใจของผู้ดูหรือค่าใช้จ่าย มีเพียง 2 การศึกษาที่รายงานผลข้างเคียงต่างๆ อาการเหล่านี้ไม่รุนแรงและพบเท่าๆกันทั้งในกลุ่มที่ใช้ chlorhexidine และในกลุ่มควบคุม

ไม่สามารถสรุปได้อย่างมั่นใจเรื่องผลของการแปรงฟัน (ทั้งที่ใช้และไม่ไใช้ยาฆ่าเชื้อ) ต่ออัตราการเกิด VAP (RR 0.69, 95% CI 0.44-1.09, p = 0.11, I 2 = 64%, การศึกษาแบบสุ่มมีกลุ่มควบคุม 5 เรื่อง ผู้เข้าร่วม 889 คน หลักฐานคุณภาพต่ำมาก) และการเสียชีวิต (RR 0.87, 95% CI 0.70 -1.09, P = 0.24, I 2 = 0% การศึกษาแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุม 5 เรื่อง ผู้เข้าร่วม 889 คน หลักฐานคุณภาพต่ำ) เมื่อเทียบกับการดูแลสุขภาพช่องปากโดยไม่แปรงฟัน (ทั้งใช้และไม่ใช้น้ำยาฆ่าเชื้อ) มีหลักฐานไม่เพียงพอที่จะประเมินผลของการแปรงฟัน ต่อระยะเวลาของการใช้เครื่องช่วยหายใจ ระยะเวลาอยู่รักษาในหอผู้ป่วยระยะวิกฤต การใช้ยาปฏิชีวนะ ดัชนีสุขภาพช่องปาก ผลข้างเคียง ความพึงพอใจของผู้ดูแลหรือค่าใช้จ่าย

มีเพียง 1 การศึกษา ( ผู้เข้าร่วม 78 คน) ที่เปรียบเทียบการใช้แปรงสีฟันไฟฟ้ากับแปรงสีฟันด้วยมือ ซึ่งหลักฐานไม่เพียงพอที่จะบอกว่ามีผลต่อผลลัพธ์ใดๆในการทบทวนนี้

การศึกษาอีก 15 เรื่อง เปรียบเทียบน้ำยาดูแลช่องปากชนิดต่างๆ มีหลักฐานที่อ่อนมากที่พบว่า น้ำยาบ้วนปากที่มี povidone iodine มีประสิทธิภาพมากกว่าน้ำเกลือ/ยาหลอกเป็น (RR 0.69, 95% CI 0.50-0.95, P = 0.02, I 2 = 74%, การศึกษา 3 เรื่อง ผู้เข้าร่วม 356 คนมีความเสี่ยงสูงของการมีอคติ) และน้ำเกลือกลั้วปากมีประสิทธิภาพมากกว่าน้ำเกลือเช็ดล้าง (RR 0.47, 95% CI 0.37-0.62, p <0.001, I 2 = 84%, การศึกษา 4 เรื่อง ผู้เข้าร่วม 488 คน มีความเสี่ยงสูงของการมีอคติ) ในการลด VAP เนื่องจากมีความแตกต่างในวิธีการเปรียบเทียบและผลลัพธ์ที่ศึกษาในแต่ละการศึกษา ทำให้มีหลักฐานไม่เพียงพอที่จะสรุปเกี่ยวกับผลของน้ำยาดูแลช่องปากชนิดอื่นๆ

ข้อสรุปของผู้วิจัย

การดูแลสุขภาพช่องปากด้วยน้ำยาบ้วนปาก chlorhexidine หรือเจลช่วยลดความเสี่ยงของการเกิดโรคปอดบวมที่เกี่ยวกับการใช้เครื่องช่วยหายใจในผู้ป่วยหนักจาก 25% เหลือประมาณ 19% อย่างไรก็ตาม ไม่มีหลักฐานที่แสดงถึงความแตกต่างในการเสียชีวิตของผู้ป่วย ระยะเวลาของการใช้เครื่องช่วยหายใจหรือระยะเวลาในการอยู่รักษาในหอผู้ป่วยระยะวิกฤต ไม่มีหลักฐานที่แสดงว่าว่าการดูแลสุขภาพช่องปากด้วยน้ำยาฆ่าเชื้อและการแปรงฟันจะมีผลแตกต่างจากการดูแลสุขภาพช่องปากด้วยน้ำยาฆ่าเชื้ออย่างเดียวและมีหลักฐานที่ไม่แน่ชัดว่าน้ำยาบ้วนปากที่มี povidone iodine มีประสิทธิภาพมากกว่าน้ำเกลือ/ยาหลอกและน้ำเกลือบ้วนปากมีประสิทธิภาพมากกว่าการเช็ดด้วยน้ำเกลือในการลด VAP มีหลักฐานไม่เพียงพอที่จะบอกว่าการใช้แปรงสีฟันไฟฟ้าหรือน้ำยาดูแลช่องปากชนิดอื่น ๆ มีประสิทธิภาพในการลด VAP มีหลักฐานไม่เพียงพอเช่นกันที่จะตรวจสอบว่าการดูแลสุขภาพช่องปากด้วยวิธีต่างๆในการศึกษาเหล่านี้มีผลข้างเคียงที่ไม่พึงประสงค์ใดๆ เกิดขึ้นหรือไม่

摘要

危重病人口腔卫生护理预防呼吸机相关性肺炎

研究背景

呼吸机相关性肺炎(VAP)定义为在接受机械通气至少48小时的人群中发展的肺炎。在这些重症患者中,VAP是一种潜在的严重并发症。使用漱口水,凝胶,刷牙或这些措施组合的口腔卫生护理(OHC)与分泌物抽吸一起,可能会降低这些患者的VAP风险。

研究目的

评估在医院重症监护室(ICU)接受机械通气的危重病人中口腔卫生护理对呼吸机相关性肺炎发生的影响。

检索策略

我们检索了以下电子数据库:Cochrane口腔卫生试验注册库(到2015年12月17日),Cochrane对照试验中心登记册库(CENTRAL)(Cochrane图书馆,2015年第11期),MEDLINE Ovid(1946年至2015年12月17日) Embase Ovid(1980年至2015年12月17日),LILACS BIREME虚拟卫生图书馆(1982年至2015年12月17日),CINAHL EBSCO(1937年至2016年12月17日),中国生物医学文献数据库(1978年至2013年1月14日),中国知网(1994年至2013年1月14日),万方数据库(1984年1月至2013年1月14日)和维普数据库(2012年1月至2016年5月4日)。我们检索了ClinicalTrials.govhttp://clinicaltrials.gov/和世界卫生组织国际临床试验注册平台,以寻找正在进行的试验,检索截至2015年12月17日。http://apps.who.int/trialsearch/在检索电子数据库时,我们对发布的语言或日期没有限制。

标准/纳入排除标准

我们纳入了随机对照试验(RCT)评估OHC(漱口水,拭子,刷牙或这些措施的组合)对接受机械通气至少48小时的危重病人的影响。

数据收集与分析

至少有两名综述作者独立评估了检索结果,提取数据并评估了纳入研究中偏倚的风险。我们联系研究作者了解更多信息。我们汇总了来自具有相似干预和结局的试验的数据。我们用风险比(RR)报告二分结局,用平均差异(MD)报告连续结局,使用随机效应模型,除非有少于四个研究。

主要结果

我们纳入了38个RCT(6016人)。有四个主要对照类型:氯己定(CHX)漱口水或凝胶对比安慰剂/常规护理; 刷牙对比不刷牙; 电动对比手动刷牙; 和口腔护理溶液的比较。我们将五项试验(13%)的总体偏倚风险评估为低,26项试验(68%)为高,七项试验(18%)为不清楚。在评估VAP发病率的证据质量(GRADE)时,我们不认为偏倚的风险是严重的,但是我们对其他结局的偏倚风险进行了降级。

来自18个RCT(2451名参与者,86%成人)的高质量证据表明,与安慰剂或常规护理相比,作为OHC的一部分,CHX漱口水或凝胶将VAP的风险从25%至约19%(RR 0.74,95% 置信区间(CI)0.61〜0.89,P = 0.002,I2= 31%)。这相当于治疗17例(95%CI 10〜33)的额外有益结局(NNTB)所需的数字,这表明对于每17例接受OHC(包括氯己定)的重症监护机械通气病人,1例VAP的结局会被避免。没有证据表明CHX和安慰剂/常规护理对死亡率结局(RR 1.09,95%CI 0.96至1.23,P = 0.20,I2 = 0%,14例RCT,2014名参与者,中等质量证据) 机械通气时间(MD -0.09天,95%CI -1.73至1.55天,P = 0.91,I2 = 36%,5例RCT,800例参与者,低质量证据)或重症监护病房(ICU)停留时间( MD 0.21天,95%CI -1.48〜1.89天,P = 0.81,I2 = 9%,6例RCT,833名参与者,中等质量证据)有差异。没有足够的证据证明CHX对全身抗生素持续时间,口腔健康指数,护理人员的偏好或成本的影响。只有两项研究报告了不良反应,这些不良反应为轻度,且在CHX和对照组中没有差异。

与没有刷牙(±抗菌剂)的OHC相比,刷牙(±抗菌剂)对VAP结局(RR 0.69,95%CI 0.44至1.09,P = 0.11,I2 = 64%,5个RCT,889名参与者,质量证据非常低),和死亡率(RR 0.87,95%CI 0.70至1.09,P = 0.24,I2 = 0%,5例RCT,889名参与者,低质量证据)的影响尚不确定。没有足够的证据来确定刷牙是否影响机械通气的持续时间,ICU停留时间,使用全身抗生素,口腔健康指数,不良反应,照顾者的偏好或成本。

只有一项试验(78名参与者)比较了使用电动牙刷和手动牙刷,未能提供足够证据来证明本综述任何结局的疗效。

15项试验比较了不同的其他口腔护理溶液的疗效。非常低质量的证据表明,在减少VAP方面,聚维酮碘漱口剂比盐水/安慰剂更有效(RR 0.69,95%CI 0.50〜0.95,P = 0.02,I2 = 74%,3项研究,356名参与者,高风险偏倚),盐水冲洗比盐水拭子更有效(RR 0.47,95%CI 0.37至0.62,P <0.001,I2 = 84%,4项研究,488名参与者,高度偏倚风险)。由于试验中对照和结局的差异,没有足够的证据证明其他口腔护理液的效果。

作者结论

包括氯己定漱口水或凝胶在内的OHC将危重患者的呼吸机相关性肺炎发生率从25%降低到约19%。然而,没有证据表明死亡率,机械通气持续时间或ICU停留持续时间的结局有差异。在减少VAP方面,没有证据表明,同时使用抗菌剂和刷牙在内的OHC与仅使用抗菌剂的OHC不同,有些弱证据表明聚维酮碘漱口剂比盐水/安慰剂更有效,盐水冲洗比盐水拭子更有效。没有足够的证据来确定电动刷牙或其他口腔护理液是否有效减少VAP。也没有足够的证据来确定研究中评估的干预措施是否与不良反应有关。

Plain language summary

Oral hygiene care for critically ill patients to prevent ventilator-associated pneumonia

Review question

What are the effects of oral hygiene care on the incidence of ventilator-associated pneumonia in critically ill patients receiving mechanical ventilation in hospital intensive care units (ICUs)? We aimed to summarise all the available appropriate research in order to identify evidence-based care for these vulnerable patients.

Background

Critically ill people, who may be unconscious or sedated while they are treated in ICUs, often need to have machines to help them breathe (ventilators). The use of these machines for more than 48 hours may result in ventilator-associated pneumonia (VAP). VAP is a potentially serious complication in these patients who are already critically ill.

Oral hygiene care, using a mouthrinse, gel, toothbrush, or combination, together with suctioning secretions, may reduce the risk of VAP in these patients.

Study characteristics

This review of studies was carried out through Cochrane Oral Health, and the evidence is current up to 17 December 2015.

We included 38 research studies but only a few (13%) of the studies were well conducted and described.

All of the studies took place in ICUs in hospitals. In total there were 6016 participants randomly allocated to treatment. Participants were critically ill and required assistance from nursing staff for their oral hygiene care. Most of the studies involved adults only, but the participants were children in three of the studies, and newborns in one study.

We grouped studies into four main comparisons.

1. Chlorhexidine antiseptic mouthrinse or gel compared to placebo (treatment without the active ingredient chlorhexidine) or usual care, (with or without toothbrushing)
2. Toothbrushing compared with no toothbrushing (with or without antiseptics)
3. Powered compared with manual toothbrushing
4. Oral care solutions with other solutions

Key results

We found high quality evidence that chlorhexidine, either as a mouthrinse or a gel, reduces the risk of VAP from 24% to about 18%. For every 17 people on ventilators for more than 48 hours in intensive care, the use of oral hygiene care including chlorhexidine will prevent one person developing VAP. However, we found no evidence that oral hygiene care with chlorhexidine makes a difference to the numbers of patients who die in ICU, or to the number of days on mechanical ventilation or days in ICU.

We have only limited evidence on the effects of toothbrushing (with or without antiseptics) and oral care without toothbrushing (with or without antiseptics) on the risk of developing VAP. Three studies showed some weak evidence of a reduction in VAP with povidone iodine antiseptic mouthrinse compared to placebo/saline. Four studies showed some weak evidence of a reduction in VAP with saline rinse compared to saline swab.

There was insufficient evidence to determine whether any of the interventions evaluated in the studies are associated with any unwanted side effects.

Quality of the evidence

The evidence presented was limited by how well the included studies were done and reported. Only 13% of the studies were well conducted and well described. For a number of outcomes, there was not enough information to draw a solid conclusion.

Résumé simplifié

Les soins d'hygiène bucco-dentaire chez les patients gravement malades pour prévenir la pneumonie sous ventilation assistée

Question de la revue

Quels sont les effets des soins d'hygiène bucco-dentaire sur l'incidence de la pneumonie sous ventilation assistée chez les patients gravement malades sous ventilation mécanique hospitalisés dans des unités de soins intensifs (USI) ? Notre objectif était de résumer l'ensemble des recherches pertinentes disponibles afin d'identifier des soins probants pour ces patients vulnérables.

Contexte

Les personnes gravement malades, qui peuvent être inconscientes ou endormies lorsqu'elles sont traitées dans des USI, ont généralement besoin de machines les aidant à respirer (des ventilateurs). L'utilisation de ces machines pendant plus de 48 heures peut entraîner une pneumonie sous ventilation assistée (PVA). La PVA est une complication potentiellement grave chez ces patients déjà gravement malades.

Les soins d'hygiène bucco-dentaire au moyen de solutions de bain de bouche, d'un gel, ou d'une brosse à dents associés à l'aspiration des sécrétions, peuvent réduire les risques de PVA chez ces patients.

Les caractéristiques de l'étude

Cette revue des études a été réalisée par Cochrane Oral Health et les preuves sont à jour jusqu'au 17 décembre 2015.

Nous avons inclus 38 études, mais seulement quelques-unes de celles-ci (13 %) étaient correctement réalisées et décrites.

Toutes les études ont été menées dans des USI dans des hôpitaux. Au total, 6016 participants ont été aléatoirement assignés à un traitement. Les participants étaient gravement malades et avaient besoin d'être aidés par le personnel infirmier pour leurs soins d'hygiène bucco-dentaire. La plupart des études portaient sur des adultes seulement, mais les participants étaient des enfants dans trois études, et des nouveau-nés dans une étude.

Nous avons regroupé les études en quatre principales comparaisons.

1. Les bains de bouche ou le gel à la chlorhexidine (un antiseptique) par rapport à un placebo (un traitement sans chlorhexidine, la substance active) ou aux soins habituels (avec ou sans brossage des dents)
2. Le brossage des dents par rapport à l'absence de brossage des dents (avec ou sans antiseptiques)
3. Le brossage des dents avec des brosses à dents électriques par rapport au brossage manuel
4. Les solutions de soins bucco-dentaires par rapport à d'autres solutions

Principaux résultats

Nous avons trouvé des preuves de haute qualité indiquant que la chlorhexidine, soit sous la forme d'une solution de bain de bouche ou de gel, réduit le risque de PVA de 24 % (risque de base) à 18 %. Pour chaque 17 personnes ventilées pendant plus de 48 heures en soins intensifs, les soins d'hygiène bucco-dentaires incluant de la chlorhexidine éviteront à une personne de développer une PVA. Cependant, nous n'avons trouvé aucune preuve indiquant que les soins d'hygiène bucco-dentaires avec de la chlorhexidine mènent à une différence au niveau du nombre de patients mourant en USI, ou du nombre de jours sous ventilation mécanique ou du nombre de jours en USI.

Nous avons uniquement des preuves limitées concernant les effets du brossage des dents (avec ou sans antiseptiques) et des soins bucco-dentaires sans brossage des dents (avec ou sans antiseptiques) sur le risque de développer une PVA. Trois études ont montré quelques faibles preuves indiquant une diminution des PVA avec les bains de bouche à la povidone iodée (un autre antiseptique) par rapport à un placebo/une solution saline. Quatre études ont montré des preuves limitées indiquant une diminution des PVA avec un rinçage au moyen d'une solution saline par rapport à des frottis au moyen d'une solution saline.

Il n'y avait pas suffisamment de preuves pour déterminer si n'importe laquelle des interventions évaluées dans les études était associée à des effets secondaires indésirables.

La qualité des preuves

Les preuves présentées étaient limitées par la manière dont les études incluses ont été réalisées et documentées. Seulement 13 % des études étaient bien réalisées et bien décrites. Pour un certain nombre de résultats, il n'y avait pas suffisamment d'informations pour pouvoir tirer des conclusions fiables.

Notes de traduction

Traduction réalisée par Martin Vuillème

Laienverständliche Zusammenfassung

Präventive Mundhygiene zur Vermeidung von Beatmungspneumonie bei kritisch kranken Patienten

Reviewfrage

Bewertung der Wirksamkeit von präventiver Mundhygiene bezüglich des Auftretens beatmungs-assoziierter Pneumonien (Lungenentzündungen, VAP) bei kritisch kranken Patienten, welche im Krankenhaus auf der Intensivstation mechanisch beatmet werden (unabhängig von der Verabreichung eines Antibiotikums). Ziel war die zusammenfassende Bewertung aller verfügbaren Evidenz, um eine evidenz-basierte Versorgung dieser vulnerablen Patientengruppe zur Verfügung zu stellen.

Hintergrund

Kritisch kranke Patienten, welche auf einer Intensivstation behandelt werden und dort bewusstlos oder sediert sind, benötigen häufig maschinelle Unterstützung bei der Atmung (Beatmungsgeräte). Der Einsatz dieser Geräte für mehr als 48 Stunden kann zu einer VAP führen. Die VAP ist eine potentiell gefährliche Komplikation für diese bereits kritisch kranken Patienten.

Die Pflege der Mundhygiene, die Verwendung eines Mundwassers, eines Gels, einer Zahnbürste oder einer Kombination aus beiden Interventionen, kann in Kombination mit dem Absaugen von Sekreten das Risiko von VAP bei diesen Patienten reduzieren.

Studienmerkmale

Dieser Review bestehender Studien wurde von der Cochrane Oral Health Group durchgeführt und die Evidenz ist auf dem Stand vom 17. Dezember 2015.

38 Studien wurden einbezogen, aber nur wenige (13%) waren sowohl gut durchgeführt als auch gut berichtet.

Alle Studien wurden auf Intensivstationen von Krankenhäusern durchgeführt. Insgesamt wurden 6016 Teilnehmer randomisiert einer Behandlung zugeordnet. Die Teilnehmer waren schwer krank und benötigten die Unterstützung von Pflegepersonal zur Durchführung der Mundhygiene. Die meisten Studien schlossen ausschließlich Erwachsene Patienten ein, aber in drei Studien wurden Kinder untersucht und in einer Studie Neugeborene.

Studien wurden in vier Hauptvergleichsgruppen eingeteilt.

1. Vergleich von Chlorhexidin (antiseptische Mundspülung oder Gel) und Placebo (Behandlung ohne den Wirkstoff Chlorhexidin) oder der üblicher Pflege (mit oder ohne Zähneputzen).
2. Zähneputzen im Vergleich zu Nicht-Zähneputzen (mit oder ohne Antiseptikum).
3. Elektrisches Zähneputzen im Vergleich zu manuellem Zähneputzen.
4. Mundspülungen im Vergleich zu anderen Spülungen.

Hauptergebnisse

Wir fanden Evidenz von hoher Qualität dafür, dass die Anwendung von Chlorhexidin als Mundspülung oder Gel das Risiko einer VAP bei Erwachsenen von 24% auf etwa 18% reduziert. Wendet man bei 17 Patienten auf Intensivstation, die für mehr als 48 Stunden beatmungspflichtig sind eine Mundhygiene mit Chlorohexidin an, so kann bei einer Person verhindert werden, dass diese eine VAP entwickelt. Es gab jedoch keine Evidenz für eine Wirkung von Mundhygiene mit Chlorhexidin auf Sterblichkeit auf der Intensivstation, Dauer der mechanischen Beatmung sowie Aufenthaltsdauer auf der Intensivstation.

In Bezug auf das Risiko eine VAP zu entwickeln fanden wir nur wenig Evidenz für einen Unterschied zwischen Zähneputzen (mit oder ohne Antispektikum) und Mundpflege ohne Zähneputzen (mit oder ohne Antiseptikum). Drei Studien zeigten schwache Evidenz für eine Verminderung von VAP mit der Anwendung von Povidon-Iod antiseptischer Lösung im Vergleich zu Placebo. Vier Studien zeigten Evidenz für eine Verminderung von VAP mit der Anwendung von Povidon-Iod Mundspülung im Vergleich zu Povidon-Iod Abstrichen.

Es lag zu wenig Evidenz vor, um zu bestimmen, ob eine der in den Studien untersuchten Interventionen mit irgendwelchen Nebenwirkungen verbunden war.

Qualität der Evidenz

Die Durchführung und Berichterstattung der Studien beeinflusste die vorliegende Evidenz negativ. Nur 13% der Studien wurde gut durchgeführt und gut beschrieben. Für viele Endpunkte lagen nicht genug Informationen vor, um eindeutige Schlussfolgerungen zu ziehen.

Anmerkungen zur Übersetzung

M . Schmidt-Haghiri, freigegeben durch Cochrane Deutschland

Ringkasan bahasa mudah

Penjagaan kebersihan oral untuk pesakit kritikal bagi mencegah pneumonia yang berkait dengan ventilator

Soalan ulasan

Apakah kesan penjagaan kebersihan oral terhadap insiden pneumonia yang berkait dengan ventilator dalam kalangan pesakit kritikal yang menerima ventilasi mekanikal di unit rawatan rapi (ICU) hospital? Kami berhasrat untuk meringkaskan semua kajian sedia ada yang bersesuaian untuk mengenalpasti pencegahan berdasarkan bukti untuk kumpulan rentan ini.

Latarbelakang

Pesakit kritikal, sama ada tidak sedar atau disedasi semasa dirawat di ICU, kerapkali menggunakan mesin untuk membantu pernafasan (ventilator). Penggunaan mesin ini lebih daripada 48 jam boleh menyebabkan pneumonia berkait dengan ventilator (VAP). VAP adalah komplikasi serius dalam kalangan pesakit-pesakit yang kritikal.

Penjagaan kebersihan oral menggunakan ubat kumur mulut, gel, berus gigi atau kombinasi, bersama dengan penyedutan boleh mengurangkan risiko VAP.

Ciri-ciri kajian

Ulasan kajian ini dibuat melalui Kesihatan Oral Cochrane dan bukti adalah terkini sehingga 17 DIsember 2015.

Kami memasukkan 38 kajian tetapi hanya sedikit (13%) kajian dijalankan dan diterangkan dengan baik.

Semua kajian berlangsung di ICU hospital. Terdapat 6016 peserta yang dikumpulkan secara rawak untuk rawatan. Peserta adalah kritikal dan perlukan bantuan dari staf jururawat untuk penjagaan higin oral. Kebanyakan kajian melibatkan orang dewasa, namun terdapat peserta kanak-kanak dalam tiga kajian dan bayi baru lahir dalam satu kajian.

Kami mengasingkan kajian kepada empat perbandingan utama.

1. Ubat kumur mulut antiseptik klorheksidin atau gel berbanding plasebo (rawatan tanpa bahan aktif klorheksidin) atau penjagaan biasa (memberus gigi atau tidak memberus gigi).
2. Memberus gigi berbanding dengan tidak memberus gigi (dengan atau tanpa antiseptik)
3. Berus gigi berkuasa berbanding berus gigi manual
4. Larutan penjagaan oral dengan larutan-larutan lain.

Keputusan utama

Kami mendapati bukti berkualiti tinggi bahawa klorheksidin, sama ada sebagai ubat kumur mulut atau gel, mengurangkan risiko VAP daripada 25% kepada lebihkurang 19%. Untuk setiap 17 orang pengguna ventilator lebih dari 48 jam dalam rawatan rapi, penggunaan penjagaan higin oral dengan klorheksidin dapat mencegah seorang daripada mendapat VAP. Walaubagaimanapun, kami tidak mendapat bukti bahawa penjagaan higin oral dengan klorheksidin dapat mengubah bilangan pesakit yang mati di ICU, atau bilangan hari penggunaan ventilator mekanikal ataupun bilangan hari di ICU.

Kami hanya menpunyai bukti terhad tentang kesan memberus gigi (dengan atau tanpa antiseptik) dan penjagaan oral tanpa memberus gigi (dengan atau tanpa antiseptik) terhadapa risiko mendapat VAP. Tiga kajian menunjukkan bukti lemah tentang penguragan VAP denga ubat kumur mulut antiseptik iodin povidon berbanding plasebo/salina.Empat kajian menunjukkan bukti lemah pengurangan VAP dengan kumuran salina berbanding swab salina.

Tidak ada bukti yang mencukupi untuk mementukan sama ada intervensi yang dinilai dalam kajian-kajian tersebut berkait dengan sebarang kesan sampingan yang tidak diingini.

Kualiti bukti

Bukti yang diketengahkan adalah terhad kerana cara perlaksanaan dan laporan diragui. Hanya 13% kajian dilaksanakan dan diterangkan dengan baik. Untuk beberapa hasil, tiada cukup maklumat untuk membuat sebarang rumusan

Catatan terjemahan

Diterjemahkan oleh Noorliza Mastura Ismail (Melaka-Manipal Medical College). Disunting oleh Mohd. Shaharudin Shah Che Hamzah (Universiti Sains Malaysia). Untuk sebarang pertanyaan berkaitan terjemahan ini sila hubungi noorliza.mastura@manipal.edu.my

ข้้อสรุปภาษาธรรมดา

การดูแลสุขภาพช่องปากในผู้ป่วยหนักเพื่อป้องกันโรคปอดบวมที่เกิดร่วมกับการใช้เครื่องช่วยหายใจ

คำถามของการทบทวนนี้

การดูแลสุขภาพช่องปากมีผลต่ออุบัติการณ์การเกิดโรคปอดบวมที่เกี่ยวกับการใช้เครื่องช่วยหายใจในผู้ป่วยหนักที่อยู่รักษาในหอผู้ป่วยระยะวิกฤต ที่ต้องใช้เครื่องช่วยหายใจ หรือไม่ ผู้ทบทวนต้องการสรุปผลจากงานวิจัยที่เหมาะสมทั้งหมดเพื่อหาหลักฐานสนับสนุนวิธีการดูแลสุขภาพช่องปากของผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงเหล่านี้

ที่มาและความสำคัญของปัญหา

ผู้ป่วยระยะวิกฤตอาจหมดสติหรือได้รับยาให้หลับในขณะอยู่รักษาในหอผู้ป่วยระยะวิกฤต มักจะต้องมีการใช้เครื่องช่วยหายใจ การใช้เครื่องเหล่านี้เป็นระยะเวลานานกว่า 48 ชั่วโมงอาจทำให้เกิดโรคปอดบวมที่เกี่ยวกับการใช้เครื่องช่วยหายใจ (VAP) VAP เป็นภาวะแทรกซ้อนที่ร้ายแรงที่อาจเกิดในผู้ป่วยที่มีอาการหนักอยู่แล้ว

การดูแลสุขภาพช่องปากโดยใช้น้ำยาบ้วนปาก เจล แปรงสีฟันหรือใช้หลายอย่างร่วมกัน ร่วมกับการดูดเสมหะอาจลดความเสี่ยงของการเกิด VAP ในผู้ป่วยเหล่านี้

ลักษณะของการศึกษา

การทบทวนนี้ดำเนินการผ่านฐานข้อมูล Cochrane Oral Health และข้อมูลเป็นปัจจุบันถึง 17 ธันวาคม 2015

รวมการศึกษาวิจัย 38 เรื่อง แต่มีเพียงไม่กี่เรื่อง (13%) ที่ได้ดำเนินการวิจัยและรายงานอย่างดี

การศึกษาทั้งหมดทำในหอผู้ป่วยระยะวิกฤตในโรงพยาบาล มีผู้ป่วยทั้งหมด 6016 คนที่ได้รับการสุ่มเลือกวิธีการรักษา ผู้ป่วยที่เข้าร่วมการศึกษาเป็นผู้ป่วยหนักและต้องได้รับการช่วยเหลือจากบุคลากรทางการพยาบาลในการดูแลสุขภาพช่องปาก การศึกษาทำในผู้ใหญ่เป็นส่วนใหญ่ แต่มีผู้ป่วยเด็กในการศึกษา 3 เรื่องและเป็นทารกแรกเกิดในการศึกษา 1 เรื่อง

จัดกลุ่มการศึกษาเปรียบเทียบเป็น 4 กลุ่ม

1. น้ำยาฆ่าเชื้อ chlorhexidine ชนิดน้ำบ้วนปากหรือเจลเทียบกับยาหลอก (ไม่มี chlorhexidine ซึ่งเป็นสารออกฤทธิ์) หรือการดูแลตามปกติ (มีหรือไม่มีการแปรงฟัน)
2. การแปรงฟันเทียบกับไม่แปรงฟัน (มีหรือไม่มี น้ำยาฆ่าเชื้อ)
3. การใช้แปรงสีฟันไฟฟ้าเทียบกับการแปรงฟันด้วยมือ
4. น้ำยาดูแลช่องปากเทียบกับน้ำยาบ้วนปากอื่นๆ

ผลลัพธ์หลัก

พบหลักฐานคุณภาพสูงที่แสดงว่า chlorhexidine ไม่ว่าจะเป็นน้ำยาบ้วนปากหรือเจลลดความเสี่ยงของการเกิด VAP จาก 25% เหลือประมาณ 19% ในผู้ป่วยทุกๆ 17 คนที่ใช้เครื่องช่วยหายใจนานกว่า 48 ชั่วโมงในหอผู้ป่วยระยะวิกฤต การดูแลสุขภาพช่องปากร่วมกับการใช้ chlorhexidine จะป้องกันการเกิด VAP ในผู้ป่วยได้ 1 คน อย่างไรก็ตามเราไม่พบหลักฐานว่าการดูแลสุขภาพช่องปากด้วย chlorhexidine ทำให้มีความแตกต่างของจำนวนผู้ป่วยที่เสียชีวิตในหอผู้ป่วยระยะวิกฤต จำนวนวันในการใช้เครื่องช่วยหายใจหรือจำนวนวันที่อยู่หอผู้ป่วยระยะวิกฤตได้

เรามีหลักฐานเพียงเล็กน้อย เกี่ยวกับผลของการแปรงฟัน (มีหรือไม่มีน้ำยาฆ่าเชื้อ) และการดูแลช่องปากโดยไม่ต้องแปรงฟัน (มีหรือไม่มีน้ำยาฆ่าเชื้อ) กับความเสี่ยงของการเกิด VAP การศึกษา 3 เรื่องแสดงหลักฐานที่ไม่หนักแน่นพอว่า VAP ลดลงเมื่อใช้น้ำยาบ้วนปากที่มีโพวิโดนไอโอดีนเป็นน้ำยาฆ่าเชื้อ เมื่อเทียบกับยาหลอกหรือน้ำเกลือ การศึกษา 4 เรื่องพบหลักฐานที่ไม่หนักแน่นของการลดลงของ VAP ด้วยการใช้น้ำเกลือบ้วนปากเมื่อเทียบกับการเช็ดด้วยสำลีชุบน้ำเกลือ

มีหลักฐานไม่เพียงพอที่จะตรวจสอบว่าการดูแลสุขภาพช่องปากด้วยวิธีต่างๆในการศึกษาเหล่านี้มีผลข้างเคียงที่ไม่พึงประสงค์ใด ๆเกิดขึ้นหรือไม่

คุณภาพของหลักฐาน

หลักฐานที่นำเสนอมีข้อจำกัดจากวิธีการการศึกษารวมถึงวิธีการรายงาน การศึกษาวิจัย 38 เรื่อง มีเพียง 13% ที่ได้ดำเนินการวิจัยอย่างดีและรายงานอย่างละเอียด สำหรับผลลัพธ์บางอย่าง มีข้อมูลไม่เพียงพอที่หาข้อสรุปที่แน่นอนได้

หมายเหตุการแปล

ผู้แปล ศ.พญ ผกากรอง ลุมพิกานนท์ ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น 30 พ.ย 2016

概要

危重病人口腔卫生护理预防呼吸机相关性肺炎

综述问题

口腔卫生护理对在医院重症监护室(ICU)接受机械通气的危重病人的呼吸机相关性肺炎的发生率有什么影响?我们旨在总结所有可用的适当研究,以便为这些易受伤害的患者制定循证护理。

背景

危重病人在ICU治疗期间可能会失去意识或被使用镇静剂,通常需要有机器帮助他们呼吸(呼吸机)。使用这些机器超过48小时可能导致呼吸机相关性肺炎(VAP)。VAP是危重患者的一种潜在严重并发症。

单独或联合使用口腔卫生护理,漱口水,凝胶,牙刷并配合抽吸分泌物可能降低这些患者中发生VAP的风险。

研究特征

此现有研究的文献是由Cochrane口腔健康小组完成,且最新的证据为截止2015年12月17日前。

我们纳入38项研究,但只有少数(13%)的研究执行和描述得较好。

所有研究都在医院的ICU中进行。总共有6016名参与者随机分配到治疗。参与者为重症患者,需要护理人员的口腔卫生护理援助。大多数研究仅涉及成年人,但三个研究中的参与者是孩子,一个研究中是新生儿。

我们将研究分为四个主要对照类型。

1.氯己定抗菌漱口水或凝胶对照安慰剂(无活性成分氯己定的治疗)或常规护理(有或无刷牙)
2.刷牙对照不刷牙(有或没有抗菌剂)
3.电动刷牙对照手动刷牙
4.口腔护理液对照其他溶液

主要结果

我们发现高质量的证据表明氯己定作为漱口水或凝胶可将VAP的风险从25%降低到约19%。重症监护使用呼吸机超过48小时的每17个人中,就有1个可以通过包括氯己定在内的口腔卫生护理免于发展为VAP。然而,我们发现没有证据表明使用氯己定的口腔卫生护理在ICU死亡患者数量、机械通气天数或ICU住院天数方面有影响。

我们只有有限的证据显示刷牙(有或没有防腐成分)和不含刷牙的口腔护理(有或没有防腐成分)对发展VAP的风险有影响。三项研究显示,与安慰剂/生理盐水相比,有弱证据表明聚维酮碘抗菌漱口水能减少VAP。四项研究显示,与生理盐水拭子相比,有弱证据表明盐水冲洗能减少VAP。

没有足够的证据证明研究中评估的干预措施是否与任何副作用有关。

证据质量

证据受到所纳入研究完成和报告的优劣情况的限制。只有13%的研究被较好进行和描述。对于一些结果,没有足够的信息来得出坚实的结论。

翻译注解

译者:李文元,校对:梁宁。北京中医药大学循证医学中心2017年5月30日。