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Anti-vascular endothelial growth factor for diabetic macular oedema: a network meta-analysis

  • Conclusions changed
  • Review
  • Intervention

Authors


Abstract

Background

Diabetic macular oedema (DMO) is a common complication of diabetic retinopathy. Antiangiogenic therapy with anti-vascular endothelial growth factor (anti-VEGF) modalities can reduce oedema and thereby improve vision and prevent further visual loss. These drugs have replaced laser photocoagulation as the standard of care for people with DMO.

Objectives

The 2014 update of this review found high-quality evidence of benefit with antiangiogenic therapy with anti-VEGF modalities, compared to laser photocoagulation, for the treatment of DMO.The objective of this updated review is to compare the effectiveness and safety of the different anti-VEGF drugs in preserving and improving vision and quality of life using network meta-analysis methods.

Search methods

We searched various electronic databases on 26 April 2017.

Selection criteria

We included randomised controlled trials (RCTs) that compared any anti-angiogenic drug with an anti-VEGF mechanism of action versus another anti-VEGF drug, another treatment, sham or no treatment in people with DMO.

Data collection and analysis

We used standard Cochrane methods for pair-wise meta-analysis and we augmented this evidence using network meta-analysis methods. We focused on the relative efficacy and safety of the three most commonly used drugs as interventions of direct interest for practice: aflibercept and ranibizumab, used on-label; and off-label bevacizumab.

We collected data on three efficacy outcomes (gain of 15 or more Early Treatment Diabetic Retinopathy Study (ETDRS) letters; mean change in best-corrected visual acuity (BCVA); mean change in central retinal thickness (CRT)), three safety outcomes (all severe systemic adverse events (SSAEs); all-cause death; arterial thromboembolic events) and quality of life.

We used Stata 'network' meta-analysis package for all analyses. We investigated the risk of bias of mixed comparisons based on the variance contribution of each study, having assigned an overall risk of bias to each study.

Main results

Twenty-four studies included 6007 participants with DMO and moderate vision loss, of which two studies randomised 265 eyes of 230 participants and one was a cross-over study on 56 participants (62 eyes) that was treated as a parallel-arm trial. Data were collected on drugs of direct interest from three studies on aflibercept (975 eyes), eight studies on bevacizumab (515 eyes), and 14 studies on ranibizumab (1518 eyes). As treatments of indirect interest or legacy treatment we included three studies on pegaptanib (541 eyes), five studies on ranibizumab plus prompt laser (557 eyes), one study on ranibizumab plus deferred laser (188 eyes), 13 studies on laser photocoagulation (936 eyes) and six studies on sham treatment (793 eyes).

Aflibercept, bevacizumab and ranibizumab were all more effective than laser for improving vision by 3 or more lines after one year (high-certainty evidence). Approximately one in 10 people improve vision with laser, and about three in 10 people improve with anti-VEGF treatment: risk ratio (RR) versus laser 3.66 (95% confidence interval (CI) 2.79 to 4.79) for aflibercept; RR 2.47 (95% CI 1.81 to 3.37) for bevacizumab; RR 2.76 (95% CI 2.12 to 3.59) for ranibizumab. On average there was no change in visual acuity (VA) with laser after one year, compared with a gain of 1 or 2 lines with anti-VEGF treatment: laser versus aflibercept mean difference (MD) −0.20 (95% CI −0.22 to −0.17) logMAR; versus bevacizumab MD −0.12 (95% CI −0.15 to −0.09) logMAR; versus ranibizumab MD −0.12 (95% CI −0.14 to −0.10) logMAR. The certainty of the evidence was high for the comparison of aflibercept and ranibizumab with laser and moderate for bevacizumab comparison with laser due to inconsistency between the indirect and direct evidence.

People receiving ranibizumab were less likely to gain 3 or more lines of VA at one year compared with aflibercept: RR 0.75 (95% CI 0.60 to 0.94), moderate-certainty evidence. For every 1000 people treated with aflibercept, 92 fewer would gain 3 or more lines of VA at one year if treated with ranibizumab (22 to 148 fewer). On average people receiving ranibizumab had worse VA at one year (MD 0.08 logMAR units, 95% CI 0.05 to 0.11), moderate-certainty evidence; and higher CRT (MD 39 µm, 95% CI 2 µm to 76 µm; low-certainty evidence). Ranibizumab and bevacizumab were comparable with respect to aflibercept and did not differ in terms of VA: RR of gain of 3 or more lines of VA at one year 1.11 (95% CI 0.87 to 1.43), moderate-certainty evidence, and difference in change in VA was 0.00 (95% CI −0.02 to 0.03) logMAR, moderate-certainty evidence. CRT reduction favoured ranibizumab by −29 µm (95% CI −58 µm to −1 µm, low-certainty evidence). There was no evidence of overall statistical inconsistency in our analyses.

The previous version of this review found moderate-certainty evidence of good safety of antiangiogenic drugs versus control. This update used data at the longest available follow-up (one or two years) and found that aflibercept, ranibizumab and bevacizumab do not differ regarding systemic serious adverse events (SSAEs) (moderate- or high-certainty evidence). However, risk of bias was variable, loop inconsistency could be found and estimates were not precise enough on relative safety regarding less frequent events such as arterial thromboembolic events or death (low- or very low-certainty evidence).

Two-year data were available and reported in only four RCTs in this review. Most industry-sponsored studies were open-label after one year. One large publicly-funded study compared the three drugs at two years and found no difference.

Authors' conclusions

Anti-VEGF drugs are effective at improving vision in people with DMO with three to four in every 10 people likely to experience an improvement of 3 or more lines VA at one year. There is moderate-certainty evidence that aflibercept confers some advantage over ranibizumab and bevacizumab in people with DMO at one year in visual and anatomic terms. Relative effects among anti-VEGF drugs at two years are less well known, since most studies were short term. Evidence from RCTs may not apply to real-world practice, where people in need of antiangiogenic treatment are often under-treated and under-monitored.

We found no signals of differences in overall safety between the three antiangiogenic drugs that are currently available to treat DMO, but our estimates are imprecise for cardiovascular events and death.

Resumen

Factor de crecimiento endotelial antivascular para el edema macular diabético un metanálisis en red

Antecedentes

El edema macular diabético (EMD) es una complicación frecuente de la retinopatía diabética. El tratamiento antiangiogénico con modalidades del factor de crecimiento endotelial antivascular (anti-VEGF, por sus siglas en inglés) puede reducir el edema y por lo tanto mejorar la visión y prevenir la pérdida de visión adicional. Estos fármacos han reemplazado la fotocoagulación con láser como estándar de atención para los pacientes con EMD.

Objetivos

La actualización de 2014 de esta revisión halló evidencia de alta calidad sobre el beneficio del tratamiento antiangiogénico con modalidades anti-VEGF, en comparación con la fotocoagulación con láser, para el tratamiento del EMD. El objetivo de esta revisión actualizada es comparar la efectividad y la seguridad de los diferentes fármacos anti-VEGF para preservar y mejorar la visión y la calidad de vida mediante el uso de métodos de metanálisis de redes.

Métodos de búsqueda

Se hicieron búsquedas en varias bases de datos electrónicas el 26 de abril de 2017.

Criterios de selección

Se incluyeron ensayos controlados aleatorios (ECA) que comparaban cualquier fármaco antiangiogénico con un mecanismo de acción anti-VEGF versus otro fármaco anti-VEGF, otro tratamiento, tratamiento de simulacro o ningún tratamiento en pacientes con EMD.

Obtención y análisis de los datos

Se utilizaron los métodos Cochrane estándar para el metanálisis por pares y se aumentó la calidad de esta evidencia mediante el uso de los métodos de metanálisis de redes. El interés se centró en la eficacia y la seguridad relativas de los tres fármacos utilizados más comúnmente como intervenciones de interés directo para la práctica: aflibercept y ranibizumab, utilizados con prescripción; y bevacizumab sin prescripción.

Se recopilaron los datos sobre tres resultados de eficacia (ganancia de 15 letras o más en el Early Treatment Diabetic Retinopathy Study [ETDRS]; cambio medio en la agudeza visual mejor corregida [AVMC]; cambio medio en el espesor retiniano central [ERC]), tres resultados de seguridad (todos los eventos adversos sistémicos graves [EASG]; muerte por todas las causas; eventos tromboembólicos arteriales) y la calidad de vida.

Se utilizó el paquete de metanálisis “de redes” Stata para todos los análisis. Se investigó el riesgo de sesgo de las comparaciones combinadas basado en la contribución de la varianza de cada estudio, habiendo asignado un riesgo general de sesgo a cada estudio.

Resultados principales

Veinticuatro estudios incluyeron a 6007 participantes con EMD y una pérdida de visión moderada, de los cuales dos estudios asignaron al azar 265 ojos de 230 participantes y uno era un estudio cruzado (cross-over) de 56 participantes (62 ojos) que fue considerado como un ensayo de brazos paralelos. Se recopilaron datos sobre los fármacos de interés directo a partir de tres estudios sobre el aflibercept (975 ojos), ocho estudios sobre el bevacizumab (515 ojos) y 14 estudios sobre el ranibizumab (1518 ojos). Como tratamientos de interés indirecto o de conexión, se incluyeron tres estudios sobre el pegaptanib (541 ojos), cinco estudios sobre el ranibizumab más láser inmediato (557 ojos), un estudio sobre el ranibizumab más láser diferido (188 ojos), 13 estudios sobre la fotocoagulación con láser (936 ojos) y seis estudios sobre el tratamiento de simulacro (793 ojos).

El aflibercept, el bevacizumab y el ranibizumab fueron más efectivos que el láser para mejorar la visión en tres líneas o más después de un año (evidencia de alta confiabilidad). Aproximadamente uno de 10 pacientes mejoran la visión con el tratamiento con láser, y alrededor de tres de 10 pacientes mejoran con el tratamiento con anti-VEGF: cociente de riesgos (CR) versus láser 3,66 (intervalo de confianza [IC] del 95%: 2,79 a 4,79) para el aflibercept; CR 2,47 (IC del 95%: 1,81 a 3,37) para el bevacizumab; CR 2,76 (IC del 95%: 2,12 a 3,59) para el ranibizumab. En promedio no hubo ningún cambio en la agudeza visual (AV) con el tratamiento con láser después de un año, en comparación con una ganancia de 1 o 2 líneas con el tratamiento con anti-VEGF: láser versus aflibercept diferencia de medias (DM) -0,20 (IC del 95%: -0,22 a -0,17) logMAR; versus bevacizumab DM -0,12 (IC del 95%: -0,15 a -0,09) logMAR; versus ranibizumab DM -0,12 (IC del 95%: -0,14 a -0,10) logMAR. La confiabilidad de la evidencia fue alta para la comparación del aflibercept y el ranibizumab versus láser y moderada para la comparación del bevacizumab versus láser debido a la inconsistencia entre la evidencia indirecta y directa.

Los pacientes que recibieron ranibizumab tuvieron una menor probabilidad de ganar 3 líneas o más de AV un año más tarde en comparación con aflibercept: CR 0,75 (IC del 95%: 0,60 a 0,94), evidencia de confiabilidad moderada. Por cada 1000 pacientes tratados con aflibercept, 92 menos ganarían 3 líneas o más de AV un año más tarde si recibieran ranibizumab (22 a 148 menos). En promedio, los pacientes que recibieron ranibizumab tuvieron una AV peor un año más tarde (DM 0,08 unidades logMAR, IC del 95%: 0,05 a 0,11), evidencia de confiabilidad moderada; y un ERC mayor (DM 39 µm, IC del 95%: 2 µm a 76 µm; pruebas de baja confiabilidad). El ranibizumab y el bevacizumab fueron comparables en lo que se refiere al aflibercept y no difirieron en cuanto a la AV: CR de la ganancia de 3 líneas o más de AV un año más tarde 1,11 (IC del 95%: 0,87 a 1,43), evidencia de confiabilidad moderada y diferencia en el cambio en la AV fue de 0,00 (IC del 95%: -0,02 a 0,03) logMAR, evidencia de confiabilidad moderada. La reducción en el ERC favoreció al ranibizumab por -29 µm (IC del 95%: -58 µm a -1 µm, evidencia de baja confiabilidad). No hubo evidencia de inconsistencia estadística general en los análisis.

La versión anterior de esta revisión halló evidencia de confiabilidad moderada de una seguridad adecuada de los fármacos antiangiogénicos versus control. Esta actualización usó los datos del seguimiento más largo disponible (uno o dos años) y halló que el elaflibercept, el ranibizumab y el bevacizumab no difieren con respecto a los eventos adversos sistémicos graves (EASG) (evidencia de confiabilidad moderada o alta). Sin embargo, el riesgo de sesgo fue variable, podría encontrarse inconsistencia en el circuito de evidencia y los cálculos no fueron lo bastante precisos sobre la seguridad relativa con respecto a los casos menos frecuentes como los eventos tromboembólicos arteriales o la muerte (evidencia de confiabilidad baja o muy baja).

Hubo datos disponibles a dos años y se informaron sólo en cuatro ECA en esta revisión. La mayoría de los estudios patrocinados por la industria fueron ensayos abiertos después de un año. Un estudio amplio financiado con fondos públicos comparó los tres fármacos a los dos años y no encontró ninguna diferencia.

Conclusiones de los autores

Los fármacos anti-VEGF son efectivos para mejorar la visión en los pacientes con EMD; es probable que tres a cuatro de cada 10 pacientes experimente una mejoría de tres líneas o más de AV un año más tarde. Hay evidencia de confiabilidad moderada de que el aflibercept confiere alguna ventaja sobre el ranibizumab y el bevacizumab en los pacientes con EMD un año más tarde en términos visuales y anatómicos. Se conoce poco sobre los efectos relativos entre los fármacos anti-VEGF a los dos años, debido a que la mayoría de los estudios fueron a corto plazo. La evidencia de los ECA puede no aplicarse a la práctica del mundo real, donde los pacientes que necesitan tratamiento antiangiogénico suelen ser tratados y controlados de forma deficiente.

No se encontró ninguna señal de diferencias en la seguridad general entre los tres fármacos antiangiogénicos actualmente disponibles para tratar el EMD, aunque los cálculos son imprecisos para los eventos cardiovasculares y la muerte.

摘要

抗血管内皮生长因子治疗糖尿病性黄斑水肿:网状meta分析

研究背景

糖尿病性黄斑水肿(Diabetic Macular Oedema,DMO)是糖尿病视网膜病变的常见并发症。用抗血管内皮生长因子(anti-VEGF)方法进行抗血管生成治疗可以减少水肿,从而改善视力,防止进一步的视力下降。这些药物已取代激光光凝作为DMO患者的标准治疗。

研究目的

本综述2014的更新发现高质量证据表明,与激光光凝相比,抗血管内皮生长因子的治疗方法对DMO患者更有益。该更新的系统综述的目的是使用网状meta分析方法比较不同anti-VEGF药物在保护和改善视力和生活质量方面的有效性和安全性。

检索策略

我们在2017年4月26日检索了不同的电子数据库。

标准/纳入排除标准

我们纳入了一种抗血管内皮生长因子机制的抗血管生成药物对比另一种抗血管内皮生长因子药物,另一种疗法,安慰剂或不治疗的随机对照试验。

数据收集与分析

我们使用标准的Cochrane方法进行了头对头meta分析,并且我们采用网状meta分析方法增强了这一证据。我们关注作为直接干预的三种最常用药物的相对功效和安全性:阿柏西普和兰尼单抗(遵说明书用药),贝伐单抗(超说明书用药)。

我们收集了三种疗效结局指标的数据(收集了15或更多早期治疗糖尿病视网膜病变研究(ETDRS)的数据;最佳视力(BCVA)的平均变化;视网膜中央厚度(CRT)的平均变化),三种安全结局指标数据(所有严重系统性不良事件(SSAEs);全因死亡:动脉血栓栓塞事件)和生活质量。

我们使用stata的”网状“meta分析包进行所有的分析。我们根据每项研究的方差占比,将总的偏倚风险分配到每项研究,研究了混合比较的偏倚风险。

主要结果

24项研究涉及6007名DMO和轻度视力损失的参与者,其中2项研究对230名参与者的265只眼睛进行了随机分组,1项研究为涉及56名参与者(62只眼)的交叉试验,在分析时被视作平行试验。直接研究三种药物的数据来自3项阿柏西普研究(975眼),8项贝伐单抗研究(515眼)),以及14项兰尼单抗研究(1518眼)。三种药物作为间接兴趣或遗留治疗疗法的研究,共包括3项哌加他尼研究(541眼),5项兰尼单抗加迅速激光研究(557眼),1项兰尼单抗加延迟激光研究(188眼),13项激光光凝研究(936眼睛)和6研究安慰治疗研究(793眼)。

与激光治疗相比,阿柏西普、贝伐单抗和兰尼单抗治疗一年后,在提高视力3行或更多行方面更有效(高确定性证据)约有1/10患者在接受激光治疗后,视力得到改善,而接受anti-VEGF治疗后视力改善的比例为3/10:与激光治疗相比,风险比(Risk ratio, RR)为3.66(95%置信区间 (Confidence interval, CI)2.79 - 4.79);贝伐单抗对比激光的RR为2.47(95%CI 1.81 - 3.37);兰尼单抗对比激光的RR为2.76(95%CI 2.12 - 3.59)。激光治疗一年对视敏度(Visual Acuity, VA)没有影响,而接受anti-VEGF治疗一年后,可改善VA1或2行:激光与阿柏西普的平均差值(Mean difference, MD)为−0.20(95%CI −0.22 - −0.17)logMAR;与贝伐单抗的均差为−0.12(95%CI −0.15 -−0.09)logMAR;与兰尼单抗的均差为−0.12(95%CI −0.14 - −0.10)logMAR。由于阿柏西普和兰尼单抗对比激光的证据为高确定性,而贝伐单抗对比激光的证据,由于直接证据与间接证据的不一致性,则为中等确定性。

与阿柏西替相比,接受兰尼单抗治疗一年的患者视敏度改善3行或更多行的可能性较小:RR为0.75(95%CI 0.60 - 0.94),中等确定性证据。与阿柏西替相比,接受兰尼单抗治疗的每1000名患者中,视敏度改善3行或更多行的人数平均减少92人(22 至148人)。接受兰尼单抗一年治疗的患者视敏度改善情况更差(MD 0.08 logMAR单位,95%CI 0.05 - 0.11), 中等确定性的证据;CRT更高(MD39µm, 95%CI 2µm - 76µm;低确定性证据)。兰尼单抗和贝伐单抗与阿柏西替相比在视敏度改善上没有不同:改善3行或更多行的RR值为1.11(95%CI 0.87 - 1.43),中度确定性证据,VA变化的区别是0.00(95%CI −0.02 - 0.03)logMAR,中等确定性的证据。兰尼单抗可减少CRT29µm更多(95%CI −58µm - 1µm,低确定性证据)。在我们的分析中没有证据显示总体的统计不一致。

本综述的前一版本有中等确定性证据发现了抗血管增生药物与对照相比有的良好安全性。此更新使用了最长随访时间(一或两年)的数据,并且发现阿柏西替、兰尼抗体和贝伐抗体,在系统性严重不良事件发生率方面没有差异(中等或高确定性证据)。然而,偏倚风险是千差万别的,还存在环状不一致,并且由于不良事件如动脉血栓栓塞事件或死亡的发生率较低,对与用药安全性的估计值是不够精确的(低或非常低确定性证据)。

本综述中仅有四项随机对照试验使用并报告了药物服用两年的数据。大多数企业赞助的研究在一年后是开放的。一项由政府资助的大型研究在两年内对三种药物进行了比较,并没有发现任何差异。

作者结论

抗血管内皮生长因子药物能有效改善DMO患者的视力,服药一年后,每10人中有3到4人视力可能会改善3行或更多行。有中等确定性的证据表明,在服药一年时,阿柏西替比兰尼单抗和贝伐单抗对DMO患者的视觉和解剖学方面有一些优势。因为大多数研究都是短期的,anti-VEGF药物服用两年后的效果不太为人所知。随机对照试验的证据可能不适用于临床实际,因为需要抗血管增生治疗的人往往是治疗不足和监管不足的。

我们没有发现目前用于治疗的三种抗血管增生药物的整体安全存在差异,但我们对心血管事件和死亡的估计不精确。

Plain language summary

Anti-vascular endothelial growth factor (anti-VEGF) drugs for diabetic macular oedema

What is the aim of this review?
The aim of this Cochrane Review was to find out which is the best type of anti-VEGF drug for diabetic macular oedema (DMO). Cochrane researchers collected and analysed all relevant studies to answer this question and found 24 studies.

Key messages
Anti-VEGF drugs given by injection into the eye improve vision in people with diabetic macular oedema as compared to no average improvement with laser photocoagulation. One of these drugs, aflibercept, probably works slightly better after one year. There did not appear to be important harms from any of these drugs.

What was studied in the review?
The light-sensitive tissue at the back of the eye is known as the retina. The central area of the retina is called the macula. People with diabetes can develop problems in the retina, known as retinopathy. Some people with diabetic retinopathy can also develop oedema (swelling or thickening) at the macula. DMO is a common complication of diabetic retinopathy and can lead to visual loss.

One type of treatment for DMO is anti-VEGF. This drug is given by means of an injection into the eye. It can reduce the swelling at the back of the eye and prevent visual loss. There are three main types of anti-VEGF drugs in use: aflibercept (EyeleaTM), bevacizumab (Avastin) and ranibizumab (LucentisTM). Only aflibercept and ranibizumab have received marketing authorisation for the treatment of DMO. All three drugs are used to prevent visual loss and improve vision. They do this by slowing down the growth of new blood vessels and thereby reducing the swelling at the back of the eye. They may have adverse effects, particularly related to effects on blood vessels in the rest of the body. These effects may include stroke and heart attack.

What are the main results of the review?
Cochrane researchers found 24 relevant studies. Fourteen of these studies were industry-sponsored studies from USA, Europe or Asia. Ten studies were independent of industry funding and were from USA, Europe, Middle East and South America.

These studies investigated ranibizumab, bevacizumab and aflibercept. These anti-VEGF drugs were compared with no treatment, placebo treatment, laser treatment, or each other. The drugs were given every month, every two months, as needed or 'treat and extend', which means that the time period between treatments is extended if the condition has stabilised. Decisions about re-treating were based on visual acuity or by looking at the back of the eye.

The review reveals the following results.

• All three anti-VEGF drugs prevent visual loss and improve vision in people with DMO (high-certainty evidence).

• People receiving ranibizumab were probably slightly less likely to improve vision compared with aflibercept at one year after the start of treatment (moderate-certainty evidence). Approximately three in 10 people improve vision by 3 or more lines with ranibizumab and one in 10 additional people can achieve this with aflibercept.

• People receiving ranibizumab and bevacizumab probably have a similar visual outcome at one year after the start of treatment (moderate-certainty evidence).

• Aflibercept, ranibizumab and bevacizumab are similar for common and serious systemic harms (such as any disease leading to hospitalisation, disability or death) (moderate- or high-certainty evidence) but is less certain for arterial thromboembolic events (mainly stroke, myocardial infarction and vascular death) and death of any cause (very low-certainty evidence).

How up to date is this review?
Cochrane researchers searched for studies that had been published up to 26 April 2017.

Ringkasan bahasa mudah

Faktor pertumbuhan endothelial anti-vaskular (ubat anti-VEGF) untuk edema makular diabetes

Apakah matlamat ulasan ini?
Tujuan ulasan Cochrane ini adalah untuk mengetahui jenis ubat anti-VEGF yang terbaik untuk edema makula diabetes (DMO). Penyelidik Cochrane mengumpul dan menganalisa semua kajian yang relevan untuk menjawab soalan ini dan mendapati terdapat 24 kajian.

Mesej utama
Ubat anti-VEGF yang diberikan melalui suntikan ke mata meningkatkan penglihatan pada orang yang mengalami edema makula diabetes berbanding dengan tiada peningkatan purata dengan fotokromulasi laser. Salah satu ubat-ubatan ini, aflibercept, mungkin berfungsi lebih baik sedikit selepas satu tahun. Tiada sebarang kemudaratan penting daripada mana-mana ubat ini.

Apa yang telah dikaji dalam ulasan?
Tisu sensitif cahaya di bahagian belakang mata dikenali sebagai retina. Kawasan pusat retina dipanggil makula. Orang yang menghidap diabetes boleh mengalami masalah di retina, yang dikenali sebagai retinopati. Sesetengah orang dengan retinopati diabetik juga boleh mengalami edema (pembengkakan atau penebalan) di makula. DMO adalah komplikasi diabetik retinopati yang kerap dan boleh membawa kepada kehilangan penglihatan.

Satu jenis rawatan untuk DMO adalah anti-VEGF. Ubat ini diberikan melalui suntikan ke dalam mata. Ia boleh mengurangkan bengkak di belakang mata dan mencegah kehilangan penglihatan. Terdapat tiga jenis ubat anti-VEGF yang digunakan: aflibercept (EyleaTM), bevacizumab (Avastin) dan ranibizumab (LucentisTM). Hanya aflibercept dan ranibizumab telah menerima kebenaran pemasaran untuk rawatan DMO. Ketiga-tiga ubat ini digunakan untuk mencegah kehilangan penglihatan dan memperbaiki penglihatan. Mereka melakukan ini dengan melambatkan pertumbuhan saluran darah baru dan dengan itu mengurangkan bengkak di belakang mata. Mereka mungkin mempunyai kesan buruk, terutamanya yang berkaitan dengan kesan pada saluran darah di seluruh badan. Kesan ini mungkin termasuk angin ahmar dan serangan jantung.

Apakah keputusan utama ulasan?
Penyelidik Cochrane mendapati 24 kajian yang berkaitan. Empat belas kajian ini adalah kajian yang ditaja oleh industri dari Amerika Syarikat, Eropah atau Asia. Sepuluh kajian adalah bebas daripada pendanaan industri dan berasal dari Amerika Syarikat, Eropah, Timur Tengah dan Amerika Selatan.

Kajian-kajian ini menyiasat ranibizumab, bevacizumab dan aflibercept. Ubat anti-VEGF ini dibandingkan dengan tiada rawatan, rawatan plasebo, rawatan laser, atau satu sama lain. Ubat tersebut diberikan setiap bulan, setiap dua bulan, seperti yang diperlukan atau 'merawat dan memanjangkan', yang bermaksud bahawa tempoh masa antara rawatan diperpanjang jika keadaan telah stabil. Keputusan tentang merawat semula berdasarkan ketajaman penglihatan atau dengan melihat di belakang mata.

Ulasan mendedahkan keputusan berikut.

• Ketiga-tiga ubat anti-VEGF mencegah kehilangan dan memperbaiki penglihatan pada orang dengan DMO (bukti kepastian tinggi).

• Orang yang menerima ranibizumab mungkin berkemungkinan sedikit untuk memperbaiki penglihatan berbanding dengan aflibercept pada satu tahun selepas permulaan rawatan (kepastian bukti yang sederhana). Kira-kira tiga dalam 10 orang meningkatkan penglihatan dengan 3 baris atau lebih dengan ranibizumab dan satu dalam 10 orang tambahan boleh mencapai ini dengan aflibercept.

• Orang yang menerima ranibizumab dan bevacizumab mungkin mempunyai hasil penglihatan yang sama pada satu tahun selepas permulaan rawatan (kepastian bukti yang sederhana).

• Aflibercept, ranibizumab dan bevacizumab adalah serupa dari segi kemudaratan sistemik yang biasa dan serius (seperti sebarang penyakit yang membawa kepada kemasukan ke hospital, kecacatan atau kematian) (kepastian bukti yang sederhana atau tinggi) tetapi kurang pasti untuk kejadian tromboembolik arteri (terutamanya angin ahmar, infark miokardium dan kematian vaskular) dan kematian atas sebarang punca (bukti kepastian yang sangat rendah).

Adakah ulasan ini terkini?
Penyelidik Cochrane telah mencari kajian yang telah diterbitkan sehingga 26 April 2017.

Catatan terjemahan

Diterjemahkan oleh Wong Chun Hoong (International Medical University). Disunting oleh Tuan Hairulnizam Tuan Kamauzaman (Universiti Sains Malaysia). Untuk sebarang pertanyaan berkaitan terjemahan ini sila hubungi Wong.ChunHoong@student.imu.edu.my.

Resumen en términos sencillos

Factor de crecimiento endotelial antivascular (anti-VEGF) para el edema macular diabético

¿Cuál es el objetivo de esta revisión?
El objetivo de esta revisión Cochrane fue determinar cuál es el mejor tipo de fármaco anti-VEGF para el edema macular diabético (EMD). Los investigadores Cochrane recopilaron y analizan todos los estudios pertinentes para responder a esta pregunta y se encontraron 24 estudios.

Mensajes clave
Los fármacos anti-VEGF administrados con inyección en el ojo mejoran la visión en los pacientes con edema macular diabético en comparación con ninguna mejoría promedio con la fotocoagulación con láser. Uno de estos fármacos, el aflibercept, probablemente funciona algo mejor después de un año. No pareció haber efectos perjudiciales importantes con ninguno de estos fármacos.

¿Qué se estudió en la revisión?
El tejido sensible a la luz de la parte posterior del ojo se conoce como retina. La zona central de la retina se llama mácula. Los pacientes con diabetes pueden desarrollar problemas en la retina, conocidos como retinopatía. Algunos pacientes con retinopatía diabética también pueden desarrollar edema (inflamación o espesamiento) en la mácula. El EMD es una complicación común de la retinopatía diabética y puede dar lugar a la pérdida de visión.

Un tipo de tratamiento para el EMD es el anti-VEGF. Este fármaco se administra por medio de una inyección en el ojo. Puede reducir el edema en la parte posterior del ojo y prevenir la pérdida de visión. Hay tres tipos principales de fármacos anti-VEGF en uso: aflibercept (EyeleaTM), bevacizumab (Avastin) y ranibizumab (LucentisTM). Sólo el aflibercept y el ranibizumab han recibido autorización para su comercialización para el tratamiento del EMD. Los tres fármacos se usan para prevenir la pérdida de visión y mejorar la visión. Funcionan al desacelerar el crecimiento de nuevos vasos sanguíneos y por lo tanto reduciendo el edema en la parte posterior del ojo. Pueden tener efectos adversos, en particular relacionados con los efectos sobre los vasos sanguíneos del resto del cuerpo. Estos efectos pueden incluir accidente cerebrovascular y ataque cardíaco.

¿Cuáles son los principales resultados de la revisión?
Los investigadores Cochrane encontraron 24 estudios relevantes. Catorce de estos estudios fueron patrocinados por la industria de EE.UU., Europa o Asia. Diez estudios fueron independientes de la financiación de la industria y eran de EE.UU., Europa, Oriente Medio y América del Sur.

Estos estudios investigaron el ranibizumab, el bevacizumab y el aflibercept. Estos fármacos anti-VEGF se compararon con ningún tratamiento, tratamiento de placebo, tratamiento con láser o entre sí. Los fármacos se administraron una vez por mes, cada dos meses, a demanda o como un régimen de “tratar y prolongar”, que significa que el período entre los tratamientos se prolonga si el trastorno se ha estabilizado. Las decisiones acerca del nuevo tratamiento se basaron en la agudeza visual o en consideración de la parte posterior del ojo.

La revisión revela los siguientes resultados.

• Los tres fármacos anti-VEGF previenen la pérdida de visión y mejoran la visión en los pacientes con EMD (evidencia de alta confiabilidad).

• Los pacientes que recibieron ranibizumab probablemente presentaron menos posibilidades de mejorar la visión en comparación con aflibercept un año más tarde después del comienzo del tratamiento (evidencia de confiabilidad moderada). Aproximadamente tres de 10 pacientes mejoran la visión por tres líneas o más con ranibizumab y uno de 10 pacientes adicionales puede lograr esta mejoría con aflibercept.

• Los pacientes que reciben ranibizumab y bevacizumab probablemente presentan un resultado visual similar un año más tarde después del comienzo del tratamiento (evidencia de confiabilidad moderada).

• El aflibercept, el ranibizumab y el bevacizumab son similares en cuanto a los efectos sistémicos comunes y graves (como cualquier enfermedad que da lugar a hospitalización, discapacidad o la muerte) (evidencia de confiabilidad moderada o alta) aunque existe menos seguridad en cuanto a los eventos tromboembólicos arteriales (principalmente accidente cerebrovascular, infarto de miocardio y muerte vascular) y la muerte por cualquier causa (evidencia de confiabilidad muy baja).

¿Qué grado de actualización tiene esta revisión?
Los investigadores Cochrane buscaron estudios que se habían publicado hasta el 26 de abril de 2017.

Notas de traducción

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概要

抗血管内皮生长因子(anti-VEGF)药物治疗糖尿病性黄斑水肿。

这篇综述的目的是什么?
本Cochrane综述的目的是找出哪种类型的抗血管内皮生长因子药物治疗糖尿病性黄斑水肿(diabetic macular oedema,DMO)最佳。Cochrane研究人员收集并分析了所有相关的研究以回答这个问题,并找到24项研究。

关键信息
与激光光凝对视力改善没有作用相比,将抗血管内皮生长因子药物注射入眼中,能改善糖尿病性黄斑水肿患者的视力。其中一种药物,阿柏西普,可能会在使用一年后出现轻微改善。这些药物均没有显示出重要的危害。

综述中研究了什么?
眼睛后部的感光组织被称为视网膜。视网膜的中心区域被称为黄斑。患有糖尿病的人可能视网膜上会出现问题,即视网膜病变。一些患有糖尿病视网膜病变的人也可能在黄斑处形成水肿(肿胀或增厚)。DMO是糖尿病视网膜病变的常见并发症,可导致视力下降。

其中一种治疗DMO的方法是使用抗血管内皮生长因子药物。这种药物的给药方式是注入眼睛。它可以减少眼睛后部的肿胀并且防止视力下降。使用的抗血管内皮生长因子药物主要有三种:阿柏西普(EyeleaTM)、贝伐单抗(阿瓦斯汀)和兰尼单抗(LucentisTM)。只有阿柏西普和兰尼单抗或批准上市用于治疗DMO。所有三药物都用于防止视力丧失和改善视力。他们是通过减慢新血管的生长,从而减少眼球后部的肿胀。它们可能有不良影响,特别是对身体其他部位血管的影响。这些影响可能包括中风和心脏病发作。

综述的主要结果如何?
Cochrane研究人员发现了24个相关研究。其中14项研究是来自美国、欧洲或亚洲的企业赞助研究。10项研究非企业资助,分别来自美国、欧洲、中东和南美。

这些研究分别涉及兰尼单抗、贝伐单抗和阿柏西普。研究中,抗血管内皮生长因子药物分别与无治疗、安慰剂治疗、激光治疗进行比较,或不同抗血管内皮生长因子药物相互比较。这些药物是根据需要或"治疗和延长"原则每月或每两月进行给药。"治疗和延长"原则是指,如果病情已稳定,治疗之间的时间间隔延长。关于再次治疗的决定是基于视觉敏锐度或检查眼睛背面。

该综述显示如下结果。

•所有三种抗血管内皮生长因子药物都能防止DMO视力下降,并改善视力(高确定性证据)。

•在治疗开始后一年,接受兰尼单抗治疗的人与接受阿柏西普的人相比,改善视力的可能性稍小一些(中等确定性的证据)。大约有3/10使用兰尼单抗的人视力改善3行或更多行,1/10使用阿柏西普的人可以实现这一目标。

•接受兰尼单抗和贝伐单抗治疗的人在治疗开始后一年可能会出现类似的改善视力的效果(中等确定性的证据)。

•兰尼单抗、贝伐单抗和阿柏西普有类似的常见和严重的系统性危害(如任何导致住院、伤残栓塞或死亡的疾病)(中度或高确定性证据),但对出现动脉血栓事件(主要是中风,心肌梗塞和血管死亡)和全因死亡的危害不太确定(非常低确定性的证据)。

这项综述的更新情况如何?
Cochrane研究人员检索了2017年4月26日之前发表的研究。

翻译注解

译者:夏如玉(北京中医药大学循证医学中心),审校:梁宁(北京中医药大学循证医学中心)。2018年2月11日。