Surgical approach to hysterectomy for benign gynaecological disease

  • Conclusions changed
  • Review
  • Intervention

Authors


Abstract

Background

The four approaches to hysterectomy for benign disease are abdominal hysterectomy (AH), vaginal hysterectomy (VH), laparoscopic hysterectomy (LH) and robotic-assisted hysterectomy (RH).

Objectives

To assess the effectiveness and safety of different surgical approaches to hysterectomy for women with benign gynaecological conditions.

Search methods

We searched the following databases (from inception to 14 August 2014) using the Ovid platform: Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL); MEDLINE; EMBASE; Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL) and PsycINFO. We also searched relevant citation lists. We used both indexed and free-text terms.

Selection criteria

We included randomised controlled trials (RCTs) in which clinical outcomes were compared between one surgical approach to hysterectomy and another.

Data collection and analysis

At least two review authors independently selected trials, assessed risk of bias and performed data extraction. Our primary outcomes were return to normal activities, satisfaction, quality of life, intraoperative visceral injury and major long-term complications (i.e. fistula, pelvi-abdominal pain, urinary dysfunction, bowel dysfunction, pelvic floor condition and sexual dysfunction).

Main results

We included 47 studies with 5102 women. The evidence for most comparisons was of low or moderate quality. The main limitations were poor reporting and imprecision.

Vaginal hysterectomy (VH) versus abdominal hysterectomy (AH) (nine RCTs, 762 women)

Return to normal activities was shorter in the VH group (mean difference (MD) -9.5 days, 95% confidence interval (CI) -12.6 to -6.4, three RCTs, 176 women, I2 = 75%, moderate quality evidence). There was no evidence of a difference between the groups for the other primary outcomes.

Laparoscopic hysterectomy (LH) versus AH (25 RCTs, 2983 women)

Return to normal activities was shorter in the LH group (MD -13.6 days, 95% CI -15.4 to -11.8; six RCTs, 520 women, I2 = 71%, low quality evidence), but there were more urinary tract injuries in the LH group (odds ratio (OR) 2.4, 95% CI 1.2 to 4.8, 13 RCTs, 2140 women, I2 = 0%, low quality evidence). There was no evidence of a difference between the groups for the other primary outcomes.

LH versus VH (16 RCTs, 1440 women)

There was no evidence of a difference between the groups for any primary outcomes.

Robotic-assisted hysterectomy (RH) versus LH (two RCTs, 152 women)

There was no evidence of a difference between the groups for any primary outcomes. Neither of the studies reported satisfaction rates or quality of life.

Overall, the number of adverse events was low in the included studies.

Authors' conclusions

Among women undergoing hysterectomy for benign disease, VH appears to be superior to LH and AH, as it is associated with faster return to normal activities. When technically feasible, VH should be performed in preference to AH because of more rapid recovery and fewer febrile episodes postoperatively. Where VH is not possible, LH has some advantages over AH (including more rapid recovery and fewer febrile episodes and wound or abdominal wall infections), but these are offset by a longer operating time. No advantages of LH over VH could be found; LH had a longer operation time, and total laparoscopic hysterectomy (TLH) had more urinary tract injuries. Of the three subcategories of LH, there are more RCT data for laparoscopic-assisted vaginal hysterectomy and LH than for TLH. Single-port laparoscopic hysterectomy and RH should either be abandoned or further evaluated since there is a lack of evidence of any benefit over conventional LH. Overall, the evidence in this review has to be interpreted with caution as adverse event rates were low, resulting in low power for these comparisons. The surgical approach to hysterectomy should be discussed and decided in the light of the relative benefits and hazards. These benefits and hazards seem to be dependent on surgical expertise and this may influence the decision. In conclusion, when VH is not feasible, LH may avoid the need for AH, but LH is associated with more urinary tract injuries. There is no evidence that RH is of benefit in this population. Preferably, the surgical approach to hysterectomy should be decided by the woman in discussion with her surgeon.

Résumé scientifique

Abord chirurgical dans l'hystérectomie pour les maladies gynécologiques bénignes

Contexte

Les quatre voies d'abord de l'hystérectomie pour une maladie bénigne sont l'hystérectomie abdominale (HA), l'hystérectomie vaginale (HV), l'hystérectomie laparoscopique (HL) et l'hystérectomie assistée par robot (RH).

Objectifs

Évaluer l'efficacité et l'innocuité de différentes voies d'abord chirurgicales de l'hystérectomie pour les femmes présentant des affections gynécologiques bénignes.

Stratégie de recherche documentaire

Nous avons effectué des recherches dans les bases de données suivantes (de leur création jusqu'au 14 août 2014) en utilisant la plateforme Ovid : registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL), MEDLINE, EMBASE, CINAHL (Index cumulé de la littérature en soins infirmiers et apparentés) et PsycINFO. Nous avons également effectué des recherches dans les bibliographies pertinentes. Nous avons utilisé des termes indexés aussi bien que dans le texte libre.

Critères de sélection

Nous avons inclus des essais contrôlés randomisés (ECR) comparant les résultats cliniques de deux abords chirurgicaux différents pour les hystérectomies.

Recueil et analyse des données

Au moins deux auteurs de la revue ont sélectionné indépendamment les essais, évalué le risque de biais et extrait les données. Nos critères d'évaluation principaux étaient la reprise des activités normales, la satisfaction, la qualité de vie, les lésions viscérales peropératoires et les complications majeures à long terme (fistule, douleurs pelvi-abdominales, dysfonctions urinaires, dysfonctions intestinales, atteinte du plancher pelvien et dysfonctionnement sexuel).

Résultats principaux

Nous avons inclus 47 études portant sur 5102 femmes. Les preuves étaient de qualité faible ou modérée dans la plupart des comparaisons. Les principales limitations étaient la mauvaise qualité des rapports et leur imprécision.

Comparaison de l'hystérectomie vaginale (HV) et de l'hystérectomie abdominale (HA) (neuf ECR, 762 femmes)

La reprise des activités normales était plus rapide dans le groupe de HV (différence moyenne (DM) -9,5 jours, intervalle de confiance (IC) à 95 % de -12,6 à -6,4, trois ECR, 176 femmes, I2= 75 %, preuves de qualité modérée). Il n'y avait aucune preuve d'une différence entre les groupes pour les autres critères d'évaluation principaux.

Comparaison de l'hystérectomie laparoscopique (HL) et de l'hystérectomie abdominale (25 ECR, 2983 femmes)

La reprise des activités normales était plus rapide dans le groupe HL (DM -13,6 jours, IC à 95 % de -15,4 à -11,8 ; six ECR, 520 femmes, I2= 71 %, preuves de faible qualité), mais il y avait davantage de lésions des voies urinaires dans ce groupe (rapport des cotes (RC) 2,4, IC à 95 % de 1,2 à 4,8, 13 ECR, 2140 femmes, I2= 0 %, preuves de faible qualité). Il n'y avait aucune preuve d'une différence entre les groupes pour les autres critères d'évaluation principaux.

Comparaison de l'hystérectomie laparoscopique et de l'hystérectomie vaginale (16 ECR, 1440 femmes)

Il n'y avait aucune preuve d'une différence entre les groupes pour aucun des critères d'évaluation principaux.

Comparaison de l'hystérectomie assistée par robot (RH) et de l'hystérectomie laparoscopique (deux ECR, 152 femmes)

Il n'y avait aucune preuve d'une différence entre les groupes pour aucun des critères d'évaluation principaux. Aucune des études n'a rapporté les taux de satisfaction ni rendu compte de la qualité de vie.

Dans l'ensemble, le nombre d'événements indésirables était faible dans les études incluses.

Conclusions des auteurs

Chez les femmes opérées par hystérectomie pour une maladie bénigne, la voie vaginale (HV) semble être un meilleur abord que la voie laparoscopique (HL) ou abdominale car elle est associée à une reprise plus rapide des activités normales. Lorsqu'elle est techniquement faisable, l'hystérectomie vaginale devrait être préférée à l'hystérectomie abdominale (HA) en raison d'une récupération plus rapide et de la fréquence inférieure des épisodes fébriles postopératoires. Lorsque l'abord vaginal n'est pas possible, l'hystérectomie laparoscopique présente certains avantages par rapport à l'abord abdominal (notamment une récupération plus rapide et des épisodes fébriles et infections des plaies ou de la paroi abdominale moins fréquents), mais ceux-ci sont contrebalancés par une plus longue durée d'opération. Aucun avantage de l'HL par rapport à l'HV n'a pu être trouvé ; l'opération laparoscopique dure plus longtemps et les hystérectomies totales laparoscopiques (HTL) sont associées à un plus grand nombre d'atteintes des voies urinaires. Sur les trois sous-catégories d'hystérectomie laparoscopique, on dispose de davantage de données issues d'ECR pour l'hystérectomie vaginale assistée par laparoscopie et l'HL que pour l'HTL. L'hystérectomie laparoscopique par orifice unique et l'hystérectomie assistée par robot devraient être abandonnées ou réévaluées car il n'existe aucune preuve qu'elles apportent un quelconque bénéfice par rapport à l'HL conventionnelle. Dans l'ensemble, les preuves de cette revue doivent être interprétées avec prudence car les taux d'événements indésirables étaient faibles, d'où une faible puissance pour ces comparaisons. L'abord chirurgical pour l'hystérectomie devrait être discuté et choisi à la lumière des avantages et des risques relatifs. Ces bénéfices et risques semblent dépendre de l'expérience du chirurgien, et cela peut influencer la décision. En conclusion, lorsque l'hystérectomie vaginale n'est pas possible, la voie laparoscopique peut éviter le recours à l'hystérectomie abdominale, bien qu'elle soit associée à un plus grand nombre de lésions des voies urinaires. Il n'existe aucune preuve que l'hystérectomie assistée par robot soit bénéfique dans cette population. L'abord chirurgical pour l'hystérectomie devra, de préférence, être choisi par la patiente en concertation avec son chirurgien.

Resumo

Abordagem cirúrgica para histerectomia por doenças ginecológicas benignas

Introdução

Os quatro tipos de abordagem cirúrgica para histerectomias por doenças benignas são: histerectomia por laparotomia, histerectomia vaginal, histerectomia laparoscópica e histerectomia robótica.

Objetivos

Avaliar a efetividade e a segurança dos diferentes tipos de abordagens cirúrgicas para histerectomia em mulheres com doenças ginecológicas benignas.

Métodos de busca

Pesquisamos as seguintes bases de dados (desde o início até 14 de agosto de 2014), usando a plataforma OVID: Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL); MEDLINE; EMBASE; Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL) e PsycINFO. Pesquisamos também as listas de referências dos estudos. Utilizamos tanto as palavras-chave indexadas quanto palavras no texto.

Critério de seleção

Incluímos na revisão os ensaios clínicos randomizados que compararam os desfechos clínicos em diferentes abordagens cirúrgicas para histerectomia.

Coleta dos dados e análises

Ao menos dois revisores selecionaram os estudos de maneira independente, avaliaram os riscos de viés e extraíram os dados. Nossos desfechos primários foram: retorno às atividades normais, satisfação e qualidade de vida, lesão visceral intraoperatória e complicações maiores tardias (por exemplo: fístulas, dor pélvica e abdominal, disfunção urinária, disfunção intestinal, condição do assoalho pélvico e disfunção sexual).

Principais resultados

Incluímos 47 estudos com 5.102 mulheres. As evidências da maioria das comparações eram de qualidade baixa ou moderada. As principais limitações foram a falta de detalhes nos relatórios das publicações e a imprecisão.

Histerectomia vaginal versus histerectomia por laparotomia (9 estudos,762 mulheres)

O retorno às atividades normais foi mais curto no grupo de histerectomia vaginal (diferença média, DM, –9,5 dias, intervalo de confiança de 95%, 95% CI, de -12,6 a -6,4, três estudos, 176 mulheres, I2 = 75%, evidência de qualidade média). Não houve diferença entre os grupos para outros desfechos primários.

Histerectomia laparoscópica versus histerectomia por laparotomia (25 estudos, 2.983 mulheres)

O retorno às atividades normais foi mais curto com a histerectomia laparoscópica (DM de -13.6 dias, 95% CI -15.4 a -11.8; 6 estudos, 520 mulheres, I2 = 71%, evidência de qualidade baixa); porém houve mais lesões do trato urinário no grupo da histerectomia laparoscópica (odds ratio, OR, 2,4; 95% CI de 1,2 a 4,8; 13 estudos, 2.140 mulheres, I2 = 0%, evidência de baixa qualidade). Não houve evidência de diferença entre os grupos para outros desfechos primários. Não houve evidência de diferenças entre os grupos para qualquer desfecho primário.

Histerectomia robótica versus histerectomia laparoscópica (2 estudos, 152 mulheres)

Não houve evidência de diferenças entre os grupos para qualquer desfecho primário. Nenhum dos dois estudos avaliou as taxas de satisfação ou qualidade de vida. No geral, o número de eventos adversos foi baixo nos estudos incluídos.

Histerectomia robótica versus histerectomia laparoscópica (2 estudos, 152 mulheres)

Não houve evidência de diferenças entre os grupos para qualquer desfecho primário. Nenhum dos dois estudos avaliou as taxas de satisfação ou qualidade de vida.

No geral, o número de eventos adversos foi baixo nos estudos incluídos.

Conclusão dos autores

Para as mulheres submetidas a histerectomia por doenças benignas, a histerectomia vaginal parece ser superior à histerectomia laparoscópica e à histerectomia por laparotomia, já que está associada a um retorno mais rápido às atividades normais. Quando tecnicamente viável, a histerectomia vaginal deve ser realizada em preferência à histerectomia por laparotomia, devido à recuperação mais rápida e menor número de episódios febris no pós-operatório. Quando a histerectomia vaginal não é possível, a histerectomia laparoscópica tem algumas vantagens sobre a histerectomia por laparotomia, tais como a recuperação mais rápida e menos episódios febris e infecções de ferida operatória ou de parede abdominal. Por outro lado, a via laparoscópica exige um tempo cirúrgico mais longo. Não encontramos vantagens da histerectomia laparoscópica sobre a vaginal; a histerectomia laparoscópica teve um tempo cirúrgico maior, e a histerectomia total laparoscópica provocou mais lesões de trato urinário. Dos três subtipos de histerectomia laparoscópica, existem mais dados de estudos de histerectomia vaginal assistida por laparoscopia e de histerectomia laparoscópica do que de histerectomia total laparoscópica. A histerectomia laparoscópica de incisão única e a histerectomia robótica deveriam ser melhor estudadas ou abandonadas, uma vez que há falta de evidência de qualquer benefício dessas abordagens em relação à histerectomia laparoscópica convencional. No geral, as evidências nesta revisão devem ser interpretadas com cautela, porque a taxa de eventos adversos foi baixa, o que diminui o poder dessas comparações. A abordagem cirúrgica para histerectomia deve ser discutida e decidida à luz dos benefícios e malefícios relativos. Estes benefícios e malefícios parecem depender da experiência cirúrgica e isso pode influenciar a decisão. Em conclusão, quando a histerectomia vaginal não é viável, a histerectomia laparoscópica pode evitar a necessidade de histerectomia por laparotomia, mas a histerectomia laparoscópica está associada com maior risco de lesões do trato urinário. Não existe evidência de que a histerectomia robótica seja benéfica nessa população. Preferencialmente, a abordagem cirúrgica para histerectomia deve ser decidida pela mulher junto com o seu cirurgião.

Resumen

Abordajes quirúrgicos de la histerectomía para las enfermedades ginecológicas benignas

Antecedentes

Los cuatro abordajes para la histerectomía en las enfermedades benignas son histerectomía abdominal (HA), histerectomía vaginal (HV), histerectomía laparoscópica (HL) e histerectomía robotizada (HR).

Objetivos

Evaluar la efectividad y la seguridad de diferentes abordajes quirúrgicos para la histerectomía en pacientes con enfermedades ginecológicas benignas.

Métodos de búsqueda

Se hicieron búsquedas en las siguientes bases de datos (desde su inicio hasta el 14 agosto 2014), utilizando la plataforma Ovid: Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL); MEDLINE; EMBASE; Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL) y PsycINFO. También se buscó en las listas de referencias relevantes. Se utilizaron términos indizados y de texto libre.

Criterios de selección

Se incluyeron los ensayos controlados aleatorios (ECA) que compararon los resultados clínicos entre un abordaje quirúrgico para la histerectomía y otro.

Obtención y análisis de los datos

Al menos dos autores de la revisión seleccionaron de forma independiente los ensayos, evaluaron el riesgo de sesgo y realizaron la extracción de datos. Los resultados primarios fueron retorno a las actividades normales, satisfacción, calidad de vida, lesión visceral intraoperatoria y complicaciones importantes a largo plazo (es decir, fístula, dolor pélvico-abdominal, disfunción urinaria, disfunción intestinal, afección del suelo pelviano y disfunción sexual).

Resultados principales

Se incluyeron 47 estudios con 5102 mujeres. Las pruebas para la mayoría de las comparaciones fueron de calidad baja o moderada. Las limitaciones principales fueron el informe deficiente y la falta de precisión.

Histerectomía vaginal (HV) versus histerectomía abdominal (HA) (nueve ECA, 762 mujeres)

El retorno a las actividades normales fue más corto en el grupo HV (diferencia de medias [DM] -9,5 días; intervalo de confianza [IC] del 95%: -12,6 a -6,4; tres ECA, 176 pacientes, I2 = 75%, pruebas de calidad moderada). No hubo pruebas de una diferencia entre los grupos en los otros resultados primarios.

Histerectomía laparoscópica (HL) versus HA) (25 ECA, 2983 mujeres)

El retorno a las actividades normales fue más corto en el grupo de HL (DM -13,6 días; IC del 95%: -15,4 a -11,8; seis ECA, 520 pacientes, I2 = 71%, pruebas de calidad baja), pero hubo más lesiones urinarias en el grupo de HL (odds ratio [OR] 2,4; IC del 95%: 1,2 a 4,8; 13 ECA, 2140 pacientes, I2 = 0%, pruebas de baja calidad). No hubo pruebas de una diferencia entre los grupos en los otros resultados primarios.

HL versus HV (16 ECA, 1440 mujeres)

No hubo pruebas de una diferencia entre los grupos en cualquier resultado primario.

Histerectomía robotizada (HR) versus HL (dos ECA, 152 mujeres)

No hubo pruebas de una diferencia entre los grupos en cualquier resultado primario. Ninguno de los estudios informó las tasas de satisfacción ni de calidad de vida.

En general, el número de eventos adversos fue bajo en los estudios incluidos.

Conclusiones de los autores

Entre las pacientes a las que se les realizó histerectomía para las enfermedades benignas, la HV parece ser superior a la HL y la HA, ya que se asocia con un retorno más rápido a las actividades normales. Cuando sea técnicamente factible, se debe realizar la HV de preferencia a la HA debido a su recuperación más rápida y a la aparición de menos episodios febriles posoperatorios. Cuando no sea posible realizar la HV, la HL tiene algunas ventajas sobre la HA (que incluyen una recuperación más rápida y menos episodios febriles e infecciones de la herida o de la pared abdominal), pero estas se compensan con un tiempo quirúrgico más prolongado. No fue posible hallar ventajas de la HL sobre la HV; La HL tiene un tiempo quirúrgico más prolongado y la histerectomía total laparoscópica (HTL) provoca más lesiones urinarias. De las tres subcategorías de HL, hay más datos de ECA para la histerectomía vaginal asistida por laparoscopia y la HL que para la HTL. La histerectomía laparoscópica de incisión de acceso única y la HR se deben dejar de realizar o se deben evaluar de forma adicional ya que existe una falta de pruebas de cualquier efecto beneficioso sobre la HL convencional. En general, las pruebas de esta revisión se tienen que interpretar con cuidado ya que las tasas de eventos adversos fueron bajas debido al bajo poder estadístico de estas comparaciones. El abordaje quirúrgico para la histerectomía se debe analizar y decidir según los efectos beneficios y los riesgos relativos. Estos efectos beneficiosos y riesgos parecen depender de la pericia quirúrgica y pueden influir en la decisión. En conclusión, cuando la HV no es factible, la HL puede evitar la necesidad de HA, pero la HL se asocia con más lesiones urinarias. No existen pruebas de que la HR tenga efectos beneficiosos en esta población. Preferentemente, el abordaje quirúrgico para la histerectomía se debe decidir por la paciente en conjunto con su cirujano.

Plain language summary

Surgical approach to hysterectomy for benign gynaecological diseases

Review question

Cochrane authors evaluated which is the most effective and safe surgery for hysterectomy in women with benign gynaecological disease.

Background

Hysterectomy for benign gynaecological disease, mostly abnormal uterine bleeding, prolapse or uterine fibroids, is one of the most frequent gynaecological procedures (30% of women by the age of 60; 590,000 procedures annually in the USA). It can be performed through several approaches. Abdominal hysterectomy involves removal of the uterus through an incision in the lower abdomen. Vaginal hysterectomy involves removal of the uterus via the vagina, without an abdominal incision. Laparoscopic hysterectomy involves 'keyhole surgery' through small incisions in the abdomen. The uterus may be removed vaginally or, after morcellation (cutting it up), through one of the small incisions. There are various types of laparoscopic hysterectomy, depending on the extent of the surgery performed laparoscopically compared to that performed vaginally. More recently, laparoscopic hysterectomy has been performed robotically. In robotic surgery, the operation is done by a robot, while the (human) surgeon steers the robot from a chair in the corner of the operating room. It is important to be well informed about the relative benefits and harms of each approach to make best informed choices for each woman needing hysterectomy for a benign disease.

Study characteristics

We analysed 47 randomised controlled trials (RCTs). A RCT is a type of study in which the people being studied are randomly allocated one or other of the different treatments being investigated. This type of study is usually the best way to evaluate whether a treatment is truly effective, i.e. truly helps the patient. A systematic review systematically summarises the available RCTs on a subject.

A total of 5102 women participated. Comparisons were vaginal versus abdominal hysterectomy (nine trials, 762 women), laparoscopic versus abdominal hysterectomy (25 trials, 2983 women), laparoscopic versus vaginal hysterectomy (16 trials, 1440 women) and laparoscopic versus robot-assisted hysterectomy (two trials, 152 women); in addition there were studies in which three comparisons were made (four trials, 410 women). There were also studies included in which different types of laparoscopic hysterectomies were compared, including single-port versus multi-port (three trials, 203 women), total laparoscopic hysterectomy versus laparoscopic-assisted vaginal hysterectomy (one trial, 101 women) and mini-laparoscopic versus conventional laparoscopic hysterectomy (one trial, 76 women). The main outcomes were return to normal activities, satisfaction, quality of life and surgical complications.

Key results

We found that vaginal hysterectomy resulted in a quicker return to normal activities than abdominal hysterectomy. There was no evidence of a difference between them for our other main outcomes.

Laparoscopic hysterectomy also resulted in a quicker return to normal activities than abdominal hysterectomy. However, laparoscopic hysterectomies had a greater risk of damaging the bladder or ureter. There was no evidence of a difference between laparoscopic and vaginal hysterectomy or between laparoscopic and robot-assisted hysterectomy for our main outcomes.

We conclude that vaginal hysterectomy should be performed whenever possible. Where vaginal hysterectomy is not possible, both a laparoscopic approach and abdominal hysterectomy have their pros and cons and these should be incorporated in the decision-making process.

The evidence is current to August 2014.

Quality of the evidence

The evidence for most comparisons was of low or moderate quality. The main limitations were poor reporting of study methods and wide confidence intervals around the estimate of effect.

Laički sažetak

Najbolji operacijski pristup za odstranjenje maternice (histerektomiju) kod benignih ginekoloških bolesti

Istraživačko pitanje

U ovom Cochrane sustavnom pregledu autori su pokušali odrediti najefikasniju i najsigurniju pristup odstranjenju maternice (histerektomiji) kod benignih ginekoloških bolesti.

Uvod

Histerektomija za benigne ginekološke bolesti - najčešće zbog abnormalnog krvarenja iz maternice, prolapsa ili mioma - je jedan od najčešćih ginekoloških zahvata (30% žena do dobi od 60 godina, 590.000 postupaka godišnje u SAD-u). Operacija se može izvesti putem nekoliko pristupa. Abdominalnom histerektomijom se maternica uklanja putem reza u donjem dijelu trbuha. Vaginalnom histerektomijom se ista uklanja putem rodnice, bez reza na trbuhu. Laparoskopska metoda uključuje nekoliko sitnih rezova na trbuhu; Maternica se može ukloniti vaginalnim putem ili putem tih sitnih rezova nakon sjeckanja tkiva na manje dijelove (eng. morcellation). Također, nekoliko je vrsta laparoskopske histerektomije, koje ovise o veličini laparoskopske operacije u usporedbi s onom učinjenom vaginalnim putem. U zadnje vrijeme, laparoskopske operacije su se počele provoditi putem robotskih sustava. U robotskoj kirurgiji, operaciju izvodi robot, dok kirurg upravlja istim preko konzole u operacijskoj sobi. Bitno je znati prednosti i mane svih postupaka kako bi se mogla donijeti informirana odluka o tome koju metodu koristiti kod koje pacijentice.

Značajke istraživanja

Analizirano je 47 randomiziranih kontroliranih studija; Radi se o studijama u kojima su sudionici nasumično raspoređeni u jednu ili više skupina koje primaju različite intervencije koje se istražuju. Takav tip znanstvenog istraživanja je najbolji za procjenjivanje efikasnosti medicinske intervencije, odnosno određivanja da li nešto zaista pomaže pacijentu. Sustavni pregledni rad je vrsta istraživanja koja sistematizirano sažima radove na određenu temu.

Ukupno je u tim studijama sudjelovalo 5102 pacijentica. Uspoređivali su se vaginalni i abdominalni pristup (devet studija, 762 ispitanice), laparoskopski i abdominalni (25 studija, 2983 ispitanica), laparoskopski i vaginalni pristup (16 studija, 1440 ispitanica) te laparoskopski i robotski-asistirana histerektomija (dvije studije, 152 ispitanice); također, u četiri studije su se paralelno uspoređivala 3 pristupa (410 ispitanica). Neke studije su uspoređivale različite vrste laparoskopskih histerektomija: uspoređujući jedno- i višeulazni pristup (tri studije, 203 ispitanica), potpuno laparoskopska i laparoskopski-asistirana vaginalna histerektomija (jedna studija, 101 ispitanica) te minilaparoskopija i konvencionalna laparoskopija (jedna studija. 76 ispitanica). Ishodi koji su se analizirali bili su povratak svakodnevnim aktivnostima, zadovoljstvo, kvaliteta života te kirurške komplikacije.

Rezultati

Vaginalna histerektomija je omogućila brži povratak svakodnevnim aktivnostima od abdominalne histerektomije. Nije bilo razlike među njima u ostalim ishodima.

Laparoskopska histerektomija je također omogućila brži povratak svakodnevnim aktivnostima od abdominalne histerektomije. No, postojao je veći rizik ozljede mokraćnog mjehura ili mokraćovoda. Nije bilo razlike između laparoskopske i vaginalne histerektomije te laparoskopske i robotski-asistirane histerektomije.

Zaključak je kako bi se vaginalna histerektomija trebala izvoditi kad god je to moguće. Kad ona nije moguća, laparoskopska i abdominalna metodu imaju svoje prednosti i mane te bi se oboje trebale razmotriti pri donošenju odluke.

Ovaj sustavni pregled uključuje istraživanja objavljena do kolovoza 2014.

Kvaliteta dokaza

Autori sustavnog pregleda su procijenili kako je kvaliteta usporedbi dokaza niske ili umjerene kvalitete. Glavni razlog tomu je loš prikaz metoda istraživanja te velike razlike u intervalima pouzdanosti rezultata kod procjenjivanja učinka terapije.

Bilješke prijevoda

Hrvatski Cochrane
Preveo: Igor Vlatković
Ovaj sažetak preveden je u okviru volonterskog projekta prevođenja Cochrane sažetaka. Uključite se u projekt i pomozite nam u prevođenju brojnih preostalih Cochrane sažetaka koji su još uvijek dostupni samo na engleskom jeziku. Kontakt: cochrane_croatia@mefst.hr

Laienverständliche Zusammenfassung

Chirurgische Vorgehensweise in der Hysterektomie bei gutartigen gynäkologischen Erkrankungen

Fragestellung

Cochrane-Autoren werteten aus, welcher Eingriff zur Gebärmutterentfernung (Hysterektomie) bei Frauen mit gutartigen gynäkologischen Erkrankungen am wirksamsten und sichersten ist.

Hintergrund

Hysterektomien aufgrund gutartiger gynäkologischer Erkrankungen, zu denen vor allem abnorme Gebärmutterblutungen, Gebärmuttersenkung (Prolaps) und Myome zählen, gehören zu den häufigsten gynäkologischen Eingriffen (30 % aller Frauen bis zum Alter von 60 Jahren; 590.000 Eingriffe pro Jahr in den USA). Der Eingriff lässt sich auf verschiedene Arten durchführen. Bei der abdominalen Hysterektomie wird die Gebärmutter durch einen Einschnitt am Unterbauch entfernt. Bei der vaginalen Hysterektomie erfolgt die Entfernung ohne Bauchschnitt durch die Scheide. Bei der laparoskopischen Hysterektomie kommt die sogenannte „Schlüssellochchirurgie“ zum Einsatz: Es werden mehrere kleine Einschnitte am Bauch vorgenommen. Die Gebärmutter wird dann entweder durch die Scheide oder nach einer Zerkleinerung durch einen der kleinen Einschnitte entfernt. Es gibt verschiedene Arten der laparoskopischen Hysterektomie, je nachdem, wie groß der laparoskopische Anteil des Eingriffs im Vergleich zum vaginal durchgeführten Teil ist. In jüngerer Zeit wurde die laparoskopische Hysterektomie auch mithilfe von Operationsrobotern durchgeführt. In der Roboterchirurgie wird der Eingriff von einem Roboter durchgeführt, den der (menschliche) Chirurg von einem Arbeitsplatz in der Ecke des OP-Saals aus steuert. Es ist wichtig, über die relativen Vor- und Nachteile jedes Ansatzes informiert zu sein, um für jede einzelne Patientin, an der wegen einer gutartigen Erkrankung eine Hysterektomie durchgeführt werden muss, fundierte Entscheidungen zu treffen.

Studienmerkmale

Wir analysierten 47 randomisierte kontrollierte Studien (RCTs). Ein RCT ist eine Studie, in der die Teilnehmer nach dem Zufallsprinzip der einen oder der anderen Behandlungsgruppe zugeteilt werden. Diese Art von Studie gilt als die beste Möglichkeit zu beurteilen, ob eine Behandlung wirklich wirksam ist, zum Beispiel dem Patienten tatsächlich hilft. Ein systematischer Review fasst die verfügbaren RCTs zu einem Thema in systematischer Form zusammen.

Insgesamt nahmen 5102 Frauen an den Studien teil. Verglichen wurden vaginale mit abdominaler Hysterektomie (9 Studien, 762 Frauen), laparoskopische mit abdominaler Hysterektomie (25 Studien, 2983 Frauen), laparoskopische mit vaginaler Hysterektomie (16 Studien, 1440 Frauen) und laparoskopische mit robotergestützter Hysterektomie (2 Studien, 152 Frauen); zusätzlich gab es Studien, in denen drei Techniken miteinander verglichen wurden (4 Studien, 410 Frauen). In einigen der eingeschlossenen Studien wurden unterschiedliche Arten von laparoskopischen Hysterektomien verglichen, darunter Single-Port-Technik mit Multiport-Technik (3 Studien, 203 Frauen), totale laparoskopische Hysterektomie mit laparoskopisch assistierter vaginaler Hysterektomie (1 Studie, 101 Frauen) und minilaparoskopische mit konventioneller laparoskopischer Hysterektomie (1 Studie, 76 Frauen). Die wichtigsten Endpunkte waren die Rückkehr zu normalen Aktivitäten, Zufriedenheit, Lebensqualität und chirurgische Komplikationen.

Hauptergebnisse

Wir stellten fest, dass die vaginale Hysterektomie zu einer schnelleren Rückkehr zu normalen Aktivitäten führte als die abdominale Hysterektomie. Bezüglich der anderen Endpunkten gab es keine Evidenz für einen Unterschied zwischen den beiden Ansätzen.

Die laparoskopische Hysterektomie führte ebenfalls zu einer schnelleren Rückkehr zu normalen Aktivitäten als die abdominale Hysterektomie. Jedoch bestand bei der laparoskopischen Hysterektomie ein höheres Risiko, die Blase oder den Harnleiter zu beschädigen. Es gab keine Evidenz für einen Unterschied zwischen der laparoskopischen und der vaginalen Hysterektomie oder zwischen der laparoskopischen und der robotergestützten Hysterektomie für unsere Endpunkte.

Wir schließen daraus, dass eine vaginale Hysterektomie durchgeführt werden sollte, wann immer dies möglich ist. Falls eine vaginale Hysterektomie nicht möglich ist, haben sowohl der laparoskopische als auch der abdominale Ansatz ihre Vor- und Nachteile, die in die Entscheidungsfindung mit einbezogen werden sollten.

Die Evidenz ist auf dem Stand vom August 2014.

Qualität der Evidenz

Die Evidenz war für die meisten Vergleiche von niedriger bis moderater Qualität. Die wichtigsten Einschränkungen waren eine unzureichende Dokumentation der Studienmethoden und weite Konfidenzintervalle um die Effektschätzer.

Anmerkungen zur Übersetzung

S. Schmidt-Wussow, freigegeben durch Cochrane Schweiz.

Resumo para leigos

Abordagem cirúrgica para histerectomia por doenças ginecológicas benignas

Pergunta da revisão

Os autores da Cochrane avaliaram que tipo de abordagem cirúrgica é mais efetiva e segura para realizar histerectomia (a remoção do útero) em mulheres com doenças ginecológicas benignas.

Introdução

A histerectomia para doenças ginecológicas benignas, principalmente para tratar sangramento uterino disfuncional, prolapso uterino ou mioma uterino, é uma das intervenções ginecológicas mais comuns. Nos Estados Unidos, cerca de 30% das mulheres com 60 anos de idade já sofreram essa cirurgia, e são feitas 590 mil histerectomias por ano nesse país. A remoção do útero pode ser realizada de diversas formas. A histerectomia abdominal (uma cirurgia conhecida por laparotomia) é a remoção do útero através de uma incisão abdominal baixa. A histerectomia vaginal é a remoção do útero pela vagina, sem a incisão abdominal. A histerectomia laparoscópica é realizada através de pequenas incisões no abdome e, em seguida, o útero é removido da cavidade abdominal pela vagina ou através de uma das pequenas incisões abdominais após seu morcelamento (fragmentação). Há vários tipos de histerectomia laparoscópica, dependendo da extensão da cirurgia laparoscópica realizada em comparação com aquela realizada por via vaginal. Mais recentemente, a histerectomia laparoscópica tem sido realizada por robô. Na cirurgia robótica, a operação é feita por um robô, enquanto o cirurgião (humano) dirige o robô a partir de uma cadeira no canto da sala de operações. Para poder fazer escolhas bem informadas, as mulheres que precisam se submeter a uma histerectomia devido a doenças benignas precisam saber quais são os benefícios e malefícios de cada abordagem cirúrgica.

Características dos estudos

Analisamos 47 ensaios clínicos randomizados. Esse é um tipo de estudo em que as pessoas estudadas são distribuídas de maneira aleatória para receberem um dos tipos diferentes de tratamentos que estão sendo investigados. Esse tipo de estudo é geralmente o melhor modo de avaliar se um tratamento é verdadeiramente eficaz, ou seja, se ajuda o paciente de verdade. A revisão sistemática resume todos os ensaios clínicos randomizados disponíveis sobre um assunto.

Um total de 5.102 mulheres participou desses estudos. As seguintes comparações foram feitas: histerectomia vaginal contra abdominal (9 estudos, 762 mulheres), histerectomia laparoscópica contra abdominal (25 estudos, 2.983 mulheres), histerectomia laparoscópica contra histerectomia vaginal (16 estudos, 1.440 mulheres) e histerectomia laparoscópica contra a histerectomia robótica (dois estudos, 152 mulheres); havia também estudos em que três comparações foram realizadas simultaneamente (4 estudos, 410 mulheres). Havia também estudos que compararam os diferentes tipos de histerectomia laparoscópica, incluindo as de único acesso (uma única porta de entrada na barriga) contra as de múltiplos acessos (3 estudos, 203 mulheres), histerectomia total laparoscópica contra histerectomia vaginal assistida por laparoscopia (1 estudo, 101 mulheres) e a histerectomia por mini-laparoscopia contra laparoscopia convencional (1 estudo, 76 mulheres). Os principais desfechos analisados foram: retorno às atividades normais, satisfação, qualidade de vida e complicações cirúrgicas.

Resultados principais

O retorno às atividades normais foi mais rápido na histerectomia laparoscópica do que na abdominal. Para os outros desfechos, não encontramos diferenças.

O retorno às atividades normais foi mais rápido na histerectomia laparoscópica do que na abdominal. No entanto, as histerectomias laparoscópicas tiveram maior risco de lesões de bexiga e ureter. Não houve evidência de diferença entre a histerectomia vaginal e a laparoscópica ou entre a histerectomia laparoscópica e a robótica para nossos desfechos principais.

Concluímos que a histerectomia vaginal deve ser realizada sempre que possível. Quando não for possível fazer uma histerectomia vaginal, a retirada do útero tanto pela laparoscopia como pela laparotomia clássica pode ser realizada. Os prós e contras de cada procedimento devem ser levados em conta no processo de tomada de decisão.

Esta evidência está atualizada até agosto de 2014.

Qualidade da evidência

As evidências da maioria das comparações eram de baixa ou média qualidade. As principais limitações foram a falta de detalhes na descrição dos métodos de estudo e intervalos de confiança muito amplos em torno da estimativa do efeito.

Notas de tradução

Traduzido pelo Centro Cochrane do Brasil (Fernando Takashi Kojima Marques)

Resumen en términos sencillos

Abordaje quirúrgico de la histerectomía para las enfermedades ginecológicas benignas

Pregunta de la revisión

Los autores Cochrane evaluaron cuál es la cirugía más eficaz y segura para la histerectomía en las pacientes con enfermedad ginecológica benigna.

Antecedentes

La histerectomía para las enfermedades ginecológicas benignas, fundamentalmente hemorragia uterina anormal, prolapso o fibromas uterinos, es uno de los procedimientos ginecológicos más frecuentes (30% de las mujeres con 60 años de edad; 590 000 procedimientos anualmente en los EE.UU.). Se puede realizar mediante varios abordajes. La histerectomía abdominal implica la extracción del útero mediante una incisión en el abdomen inferior. La histerectomía vaginal implica la extracción del útero por la vagina, sin incisión abdominal. La histerectomía laparoscópica comprende una "cirugía no invasiva" con incisiones abdominales pequeñas. El útero se puede extraer por vía vaginal, o después de la morcelación (cortar en partes), a través de una de las incisiones pequeñas. Hay diversos tipos de histerectomía laparoscópica, según la extensión de la cirugía realizada por laparoscopia en comparación con la realizada por vía vaginal. Más recientemente, la histerectomía laparoscópica se ha realizado mediante robot. En la cirugía robótica, la operación es realizada por un autómata, mientras el cirujano (humano) guía al autómata desde una silla en un extremo del quirófano. Es importante informarse bien acerca de los efectos beneficiosos y perjudiciales relativos de cada abordaje para elegir las alternativas mejor fundamentadas para cada paciente que necesita histerectomía para una enfermedad benigna.

Características de los estudios

Se analizaron 47 ensayos controlados aleatorios (ECA). Un ECA es un tipo de estudio en el que los pacientes estudiados se asignan al azar a uno u otro de los diferentes tratamientos que se investigan. Este tipo de estudio generalmente es la mejor manera de evaluar si un tratamiento es realmente efectivo, es decir, si realmente ayuda al paciente. Una revisión sistemática resume de forma metódica los ECA disponibles sobre un tema.

Participó un total de 5102 mujeres. Las comparaciones fueron histerectomía vaginal versus abdominal (nueve ensayos, 762 pacientes), histerectomía laparoscópica versus abdominal (25 ensayos, 2983 pacientes), histerectomía laparoscópica versus vaginal (16 ensayos, 1440 pacientes) e histerectomía laparoscópica versus robotizada (dos ensayos, 152 pacientes); además hubo estudios en los que se realizaron tres comparaciones (cuatro ensayos, 410 mujeres). También algunos de los estudios incluidos compararon diferentes tipos de histerectomías laparoscópicas, incluida con incisión de acceso única versus múltiples incisiones de acceso (tres ensayos, 203 pacientes), histerectomía total laparoscópica versus histerectomía vaginal asistida por laparoscopia (un ensayo, 101 pacientes) e histerectomía minilaparoscópica versus laparoscópica convencional (un ensayo, 76 pacientes). Los resultados principales fueron retorno a las actividades normales, satisfacción, calidad de vida y complicaciones quirúrgicas.

Resultados clave

Se encontró que la histerectomía vaginal dio lugar a un retorno más rápido a las actividades normales que la histerectomía abdominal. No hubo pruebas de una diferencia entre ellas en otros resultados importantes.

La histerectomía laparoscópica también dio lugar a un retorno más rápido a las actividades normales que la histerectomía abdominal. Sin embargo, las histerectomías laparoscópicas tuvieron un mayor riesgo de daño a la vejiga o al uréter. No hubo pruebas de una diferencia entre la histerectomía laparoscópica y vaginal o entre la histerectomía laparoscópica y la robotizada en los resultados principales.

Se concluye que la histerectomía vaginal se debe realizar siempre que sea posible. Cuando la histerectomía vaginal no es posible, el abordaje laparoscópico y la histerectomía abdominal tienen pros y contras que se deben considerar en el proceso de toma de decisiones.

Las pruebas están actualizadas hasta agosto de 2014.

Calidad de la evidencia

Las pruebas para la mayoría de las comparaciones fueron de calidad baja o moderada. Las limitaciones principales fueron el informe deficiente de los métodos de estudio y los amplios intervalos de confianza respecto a la estimación del efecto.

Notas de traducción

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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