Home versus in-patient treatment for deep vein thrombosis

  • Review
  • Intervention

Authors


Abstract

Background

Deep vein thrombosis (DVT) occurs when a blood clot blocks blood flow through a vein, which can occur after surgery, after trauma, or when a person has been immobile for a long time. Clots can dislodge and block blood flow to the lungs (pulmonary embolism (PE)), causing death. DVT and PE are known by the term venous thromboembolism (VTE). Heparin (in the form of unfractionated heparin (UFH)) is a blood-thinning drug used during the first three to five days of DVT treatment. Low molecular weight heparins (LMWHs) allow people with DVT to receive their initial treatment at home instead of in hospital. This is an update of a review first published in 2001 and updated in 2007.

Objectives

To compare the incidence and complications of venous thromboembolism (VTE) in patients treated at home versus patients treated with standard in-patient hospital regimens. Secondary objectives included assessment of patient satisfaction and cost-effectiveness of treatment.

Search methods

For this update, the Cochrane Vascular Information Specialist searched the Cochrane Vascular Specialised Register (last searched 16 March 2017), the Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL; 2017, Issue 2), and trials registries. We also checked the reference lists of relevant publications.

Selection criteria

Randomised controlled trials (RCTs) examining home versus hospital treatment for DVT, in which DVT was clinically confirmed and was treated with LMWHs or UFH.

Data collection and analysis

One review author selected material for inclusion, and another reviewed the selection of trials. Two review authors independently extracted data and assessed included studies for risk of bias. Primary outcomes included combined VTE events (PE and recurrent DVT), gangrene, heparin complications, and death. Secondary outcomes were patient satisfaction and cost implications. We performed meta-analysis using fixed-effect models with risk ratios (RRs) and 95% confidence intervals (CIs) for dichotomous data.

Main results

We included in this review seven RCTs involving 1839 randomised participants with comparable treatment arms. All seven had fundamental problems including high exclusion rates, partial hospital treatment of many in the home treatment arms, and comparison of UFH in hospital versus LMWH at home. These trials showed that patients treated at home with LMWH were less likely to have recurrence of VTE events than those given hospital treatment with UFH or LMWH (fixed-effect risk ratio (RR) 0.58, 95% confidence interval (CI) 0.39 to 0.86; 6 studies; 1708 participants; P = 0.007; low-quality evidence). No clear difference was seen between groups for major bleeding (RR 0.67, 95% CI 0.33 to 1.36; 6 studies; 1708 participants; P = 0.27; low-quality evidence), minor bleeding (RR 1.29, 95% CI 0.94 to 1.78; 6 studies; 1708 participants; P = 0.11; low-quality evidence), or mortality (RR 0.69, 95% CI 0.44 to 1.09; 6 studies; 1708 participants; P = 0.11; low-quality evidence). The included studies reported no cases of venous gangrene. We could not combine patient satisfaction and quality of life outcomes in meta-analysis owing to heterogeneity of reporting, but two of three studies found evidence that home treatment led to greater improvement in quality of life compared with in-patient treatment at some point during follow-up, and the third study reported that a large number of participants chose to switch from in-patient care to home-based care for social and personal reasons, suggesting it is the patient's preferred option (very low-quality evidence). None of the studies included in this review carried out a full cost-effectiveness analysis. However, a small randomised economic evaluation of the two alternative treatment settings involving 131 participants found that direct costs were higher for those in the in-patient group. These findings were supported by three other studies that reported on their costs (very low-quality evidence).

Quality of evidence for data from meta-analyses was low to very low. This was due to risk of bias, as many of the included studies used unclear randomisation techniques, and blinding was a concern for many. Also, indirectness was a concern, as most studies included a large number of participants randomised to the home (LMWH) treatment group who were treated in hospital for some or all of the treatment period. A further issue for some outcomes was heterogeneity that was evident in measurement and reporting of outcomes.

Authors' conclusions

Low-quality evidence suggests that patients treated at home with LMWH are less likely to have recurrence of VTE than those treated in hospital. However, data show no clear differences in major or minor bleeding, nor in mortality (low-quality evidence), indicating that home treatment is no worse than in-patient treatment for these outcomes. Because most healthcare systems are moving towards more LMWH usage in the home setting it is unlikely that additional large trials will be undertaken to compare these treatments. Therefore, home treatment is likely to become the norm, and further research will be directed towards resolving practical issues by devising local guidelines that include clinical prediction rules, developing biomarkers and imaging that can be used to tailor therapy to disease severity, and providing training for community healthcare workers who administer treatment and monitor treatment progress.

Résumé scientifique

Traitement à domicile versus hospitalisation pour la thrombose veineuse profonde

Contexte

La thrombose veineuse profonde (TVP) survient lorsqu'un caillot de sang bloque le flux sanguin dans une veine, ce qui peut se produire après une chirurgie, après un traumatisme ou lorsqu'une personne est restée immobile pendant une longue période. Les caillots peuvent se déplacer et bloquer le flux sanguin vers les poumons (embolie pulmonaire [EP]), pouvant causer la mort. La TVP et l'EP sont connus sous le terme de thromboembolie veineuse (TEV). L'héparine (sous forme d'héparine non fractionnée (HNF)) est un médicament anticoagulant utilisé au cours des trois à cinq premiers jours de traitement de la TVP. Les héparines de bas poids moléculaire (HBPM) permettent aux personnes souffrant de TVP de recevoir leur traitement initial à domicile plutôt qu'à l'hôpital. Ceci est une mise à jour d'une revue publiée pour la première fois en 2001 et mise à jour en 2007.

Objectifs

Comparer l'incidence et les complications de la thromboembolie veineuse (TEV) chez les patients traités à domicile par rapport aux patients traités par des schémas thérapeutiques standard en hospitalisation. Les objectifs secondaires incluaient l'évaluation de la satisfaction des patients et le rapport coût-efficacité du traitement.

Stratégie de recherche documentaire

Pour cette mise à jour, le spécialiste Cochrane de l'information dans le domaine vasculaire a effectué des recherches dans le registre Cochrane spécialisé dans le domaine vasculaire (dernière recherche le 16 mars 2017), le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL ; 2017, numéro 2), et les registres d'essais cliniques. Nous avons également vérifié les références bibliographiques des publications pertinentes.

Critères de sélection

Essais contrôlés randomisés (ECR) évaluant le traitement à domicile par rapport au traitement hospitalier pour la TVP, dans lesquels une TVP avait été confirmée cliniquement et était traitée avec de l'HBPM ou de l'HNF.

Recueil et analyse des données

Un auteur de la revue a sélectionné les documents à inclure, et un autre a examiné la sélection des essais. Deux auteurs de la revue ont indépendamment extrait les données et évalué le risque de biais des études incluses. Les critères de jugement principaux incluaient les événements de TEV combinés (EP et récidive de TVP), les cas de gangrène, les complications liées à l'héparine et les décès. Les critères de jugement secondaires étaient la satisfaction des patients et les implications financières. Nous avons réalisé une méta-analyse en utilisant des modèles à effets fixes avec des risques relatifs (RR) et des intervalles de confiance à 95 % (IC) pour les données dichotomiques.

Résultats principaux

Dans cette revue, nous avons inclus sept ECR portant sur 1839 patients randomisés dans des bras de traitement comparables. Les sept essais présentaient des problèmes majeurs dont des taux d'exclusion élevés, des traitements réalisés partiellement à l'hôpital chez de nombreux patients dans les bras de traitement à domicile, et la comparaison de l'HNF à l'hôpital par rapport à l'HBPM à domicile. Ces essais ont montré que les patients traités à domicile avec de l'HBPM étaient moins susceptibles d'avoir une récidive de TEV que ceux recevant un traitement à l'hôpital avec de l'HNF ou de l'HBPM (risque relatif à effets fixes [RR] 0,58, intervalle de confiance [IC] à 95 % 0,39 à 0,86 ; 6 études ; 1708 participants ; P = 0,007 ; preuves de faible qualité). Aucune différence claire n'a été observée entre les groupes en ce qui concerne les événements hémorragiques majeurs (RR 0,67, IC à 95 % 0,33 à 1,36 ; 6 études ; 1708 participants ; P = 0,27 ; preuves de faible qualité), les événements hémorragiques mineurs (RR 1,29, IC à 95 % 0,94 à 1,78 ; 6 études ; 1708 participants ; P = 0,11 ; preuves de faible qualité), ou la mortalité (RR 0,69, IC à 95 % 0,44 à 1,09 ; 6 études ; 1708 participants ; P = 0,11 ; preuves de faible qualité). Les études incluses n'ont pas rapporté de cas de gangrène veineuse. Nous n'avons pas pu combiner les critères de jugement de satisfaction des patients et de qualité de vie dans une méta-analyse en raison de l'hétérogénéité de notification, mais deux des trois études ont constaté que le traitement à domicile conduisait à une amélioration de la qualité de vie plus importante par rapport à un traitement hospitalier à un moment du suivi, et la troisième étude faisait état d'un grand nombre de participants choisissant de passer des soins hospitaliers à des soins à domicile pour des raisons personnelles et sociales, suggérant que cette dernière option est l'option préférée des patients (preuves de très faible qualité). Aucune des études incluses dans cette revue n'a mené d'analyse complète du rapport coût-efficacité. Cependant, une évaluation économique randomisée de petite taille des deux contextes de traitement alternatifs portant sur 131 participants montrait que les coûts directs étaient plus élevés pour les patients dans le groupe de traitement hospitalier. Ces résultats étaient corroborés par trois autres études ayant rapporté leurs coûts (preuves de très faible qualité).

La qualité des preuves pour les données de méta-analyses était faible à très faible en raison du risque de biais, étant donné que la plupart des études incluses utilisaient des techniques de randomisation peu claires, et que la mise en aveugle était un problème dans de nombreuses études. Aussi, le caractère indirect était préoccupant, étant donné que la plupart des études incluaient un grand nombre de participants qui étaient randomisés dans le groupe de traitement à domicile (HBPM) et traités à l'hôpital pendant une partie ou toute la période de traitement. Un autre problème pour certains critères de jugement était l'hétérogénéité manifeste concernant la mesure et la notification des résultats.

Conclusions des auteurs

Des preuves de faible qualité suggèrent que les patients traités à domicile avec de l'HBPM sont moins susceptibles d'avoir une récidive de TVE que ceux traités à l'hôpital. Cependant, les données ne montrent aucune différence claire concernant les événements hémorragiques majeurs ou mineurs, ni concernant la mortalité (preuves de faible qualité), ce qui indique que le traitement à domicile n'est pas pire que le traitement hospitalier pour ces critères de jugement. Comme la plupart des systèmes de soins de santé s'orientent vers une plus grande utilisation de l'HBPM à domicile, il est peu probable que d'autres essais de grande taille soient réalisés pour comparer ces traitements. Par conséquent, le traitement à domicile va certainement devenir la norme, et d'autres recherches devront s'attacher à résoudre les questions pratiques en développant des recommandations locales incluant des règles de prédiction clinique, des biomarqueurs et des techniques d'imagerie pouvant être utilisés pour adapter le traitement à la gravité de la maladie, et en formant les professionnels de santé qui administrent et surveillent le traitement.

摘要

家庭与住院治疗深静脉血栓

研究背景

深静脉血栓(DVT)发生在血块阻塞血液流过静脉,这可能发生在手术后,创伤后或人长时间不动的情况下。血块可以移动并阻止血液流向肺部(肺栓塞(PE)),导致死亡。术语静脈血栓塞栓症(VTE)已知DVT和PE。肝素(以未分级肝素(UFH)的形式)是在DVT治疗的前三至五天期间使用的血液稀释药物。低分子量肝素(LMWHs)可使DVT患者在家中接受最初治疗,而不是在医院接受治疗。这是2001年首次发布并于2007年更新的综述更新。

研究目的

比较家庭治疗组和标准住院治疗组患者静脈血栓塞栓症(VTE)的发生率和并发症。次要目标包括评估患者满意度和治疗的成本效益。

检索策略

对于此次更新,Cochrane血管信息专员检索了Cochrane血管专业注册(the Cochrane Vascular Specialised Register,2017年3月16日),Cochrane对照试验中心注册库(CENTRAL; 2017,第2期)和临床试验注册平台。我们还查阅了相关论文的参考文献列表。

标准/纳入排除标准

随机对照试验(RCT)检查家庭与住院治疗DVT,其中DVT临床证实并接受LMWHs或UFH治疗。

数据收集与分析

一位综述作者进行了文献筛选,另一位综述作者进行核对。两位综述作者独立提取数据并评估包括偏倚风险的研究。主要结果包括联合VTE事件(PE和复发性DVT),坏疽,肝素并发症和死亡。次要结局是患者满意度和成本影响。我们使用二分类数据的风险比(RR)和95%置信区间(CI)的固定效应模型进行meta分析。

主要结果

我们在本综述中纳入了7项随机对照试验,其中涉及1839名随机分组的受试者。所有七个存在基本问题,包括高排除率,家庭治疗中许多部分医院治疗,以及院内UFH与家庭LMWH的比较。这些试验显示,在家中接受LMWH治疗的患者发生VTE事件的可能性低于接受UFH或LMWH治疗的患者(固定效应风险比(RR)为0.58,95%可信区间(CI)为0.39至0.86)6项研究;1708名受试者;P=0.007;低质量证据)。重大出血组之间没有明显差异(RR 0.67,95%CI 0.33至1.36; 6项研究; 1708名受试者; P = 0.27;低质量证据),轻微出血(RR 1.29,95%CI 0.94至1.78; 6项研究; 1708名受试者; P = 0.11;低质量证据)或死亡率(RR 0.69,95%CI 0.44至1.09; 6项研究; 1708名受试者; P = 0.11;低质量证据)。纳入的研究报告没有静脉坏疽的病例。由于报告的异质性,我们无法将患者满意度和生活质量结果结合起来进行meta分析,但有三项研究中的两项研究发现证据表明,与随访期间的住院治疗相比,家庭治疗导致生活质量的改善 第三项研究报告称,由于社会和个人原因,大量受试者选择从住院护理转为家庭护理,这表明患者是首选(非常低质量的证据)。本次综述所包含的研究均未进行全面的成本效益分析。然而,对131名受试者的两种替代治疗设置进行的小规模随机经济评估发现,住院患者组的直接费用较高。这些研究结果得到了另外三项研究报告的支持(非常低质量的证据)。

Meta分析数据的证据质量低至极低。这是由于偏倚风险,因为许多纳入的研究使用了不明确的随机化技术,并存在盲法相关的问题。此外,间接性也是一个问题,因为大多数研究包括随机入户(LMWH)治疗组的大量受试者在医院接受了部分或全部治疗期的治疗。一些结果的另一个问题是异质性,这在测量和报告结果中很明显。

作者结论

低质量的证据表明,在家中使用LMWH治疗的患者比在医院治疗的患者不太可能复发VTE。然而,数据显示在主要或次要出血,死亡率(低质量证据)方面无明显差异,表明住院治疗并不比住院治疗对这些结果更差。由于大多数医疗保健系统在家庭环境中正朝着更多的LMWH使用方向发展,所以不太可能进行额外的大型试验来比较这些治疗方法。因此,家庭治疗可能成为常态,进一步的研究将针对解决实际问题,方法是制定包括临床预测规则在内的当地指南,开发可用于调整治疗以适应疾病严重程度的生物标志物和成像,并提供培训社区医疗保健工作者负责治疗和监测治疗进展。

Plain language summary

Home versus in-patient treatment for deep vein blood clots

Background

Deep vein thrombosis (DVT) occurs when a blood clot blocks the flow of blood through a vein, generally in the legs. This can happen after surgery, after trauma, when a person is immobile for a long time, or for no obvious reason. Clots can dislodge and block blood flow to the lungs (pulmonary embolism (PE)), which can be fatal. DVT and PE are known as venous thromboembolism (VTE). Heparin is a blood-thinning drug that is used to treat DVT during the first three to five days. Unfractionated heparin (UFH) is administered intravenously in hospital with laboratory monitoring. Low molecular weight heparins (LMWHs) are given by subcutaneous injection once a day and can be given at home. Oral anticoagulants are then continued for three to six months. After recovery from the acute episode, people may develop post-thrombotic syndrome with leg swelling, varicose veins, and ulceration.

Study characteristics and key results

Seven randomised controlled trials involving 1839 patients with clinically confirmed DVT compared home (LMWH) versus hospital (unfractionated heparin, or LMWH in one trial) treatment. Trials had limitations, including high exclusion rates and designs that did not take into account short hospital stays for any of the people treated at home to allow fair comparison of heparin in hospital with LMWH at home.

Trials showed that patients treated at home with LMWH had less recurrence of VTE than hospital-treated patients. The review showed no clear differences between treatment groups for major bleeding, minor bleeding, or death. No study reported venous gangrene. We could not pool information on patient satisfaction and quality of life, as studies had different ways of reporting these, but two of the three studies reporting on quality of life provided evidence that home treatment led to greater improvement in quality of life compared with in-patient treatment, at some point during follow-up. The third study reported that a large number of participants chose to switch from in-patient care to home-based care for social and personal reasons, indicating that home treatment was better accepted than in-patient treatment. Studies that looked at cost found that cost of home management was lower per incident of treatment.

Quality of the evidence

Overall, the quality of evidence of the available data was low to very low owing to risk of bias, indirectness, and differences in measuring and reporting of outcomes. Risk of bias is a concern, as many of the included studies did not fully explain how they randomised and allocated participants to treatments, and blinding techniques described were not clear. Full blinding would be difficult if not impossible for these types of treatments (home vs hospital), but some techniques could be put in place such as using the same treatment medications or blinding those who measure outcomes. Another concern of reviewers was that in some studies, participants randomised to home treatment actually ended up being treated in hospital but remained in their assigned treatment for the analysis (this is known as indirectness). This makes it hard to determine whether trial results actually can be used to answer the question of whether home versus hospital treatment for DVT is superior. A further concern regarding a few of outcomes is variation in the way outcomes were measured and reported.

Résumé simplifié

Traitement à domicile versus hospitalisation pour les caillots dans les veines profondes

Contexte

La thrombose veineuse profonde (TVP) survient lorsqu'un caillot bloque la circulation du sang dans une veine, généralement dans les jambes. Cela peut se produire après une opération chirurgicale, après un traumatisme, lorsqu'une personne est immobile pendant une longue période, ou sans raison évidente. Les caillots peuvent se déplacer et bloquer le flux de sang vers les poumons (embolie pulmonaire [EP]), ce qui peut être mortel. La TVP et l'EP sont connues sous le nom de thromboembolie veineuse (TEV). L'héparine est un médicament anticoagulant utilisé pour traiter la TVP au cours des trois à cinq premiers jours. L'héparine non fractionnée (HNF) est administrée par voie intraveineuse à l'hôpital sous surveillance biologique. Les héparines de bas poids moléculaire (HBPM) sont administrées par injection sous-cutanée une fois par jour et peuvent être administrées à domicile. Les anticoagulants oraux sont ensuite poursuivis pendant trois à six mois. Après récupération suite à un épisode aigu, les patients peuvent développer un syndrome post-thrombotique avec gonflement des jambes, varices, et ulcération.

Caractéristiques de l'étude et principaux résultats

Sept essais contrôlés randomisés portant sur 1839 patients atteints d'une TVP confirmée cliniquement ont comparé le traitement à domicile (HBPM) par rapport au traitement hospitalier (héparine non fractionnée, ou HBPM dans un essai). Les essais présentaient des limites, notamment des taux d'exclusion élevés et des plans d'étude qui ne prenaient pas en compte les hospitalisations de courte durée pour les personnes traitées à domicile afin de permettre une comparaison équitable entre l'héparine en milieu hospitalier et l'HBPM à domicile.

Les essais montraient que les patients traités à domicile avec des HBPM présentaient moins de récidives de TEV que les patients traités à l'hôpital. La revue n'a pas montré de différence claire entre les groupes de traitement pour les événements hémorragiques majeurs, les événements hémorragiques mineurs, ou les décès. Aucune étude n'a rapporté de gangrène veineuse. Nous n'avons pas pu combiner les informations concernant la satisfaction des patients et la qualité de vie, car les études les rapportaient de façon différente, mais deux des trois études rendant compte de la qualité de vie ont fourni des preuves indiquant que le traitement à domicile conduisait à une amélioration de la qualité de vie plus importante par rapport au traitement hospitalier à un moment au cours du suivi. La troisième étude rapportait qu'un grand nombre de participants choisissaient de passer des soins hospitaliers aux soins à domicile pour des raisons personnelles et sociales, indiquant que le traitement à domicile était mieux accepté que le traitement hospitalier. Les études qui examinaient le coût indiquaient que le coût de la prise en charge à domicile était inférieur par épisode de traitement.

Qualité des preuves

Dans l'ensemble, la qualité des preuves des données disponibles était faible à très faible en raison du risque de biais, du caractère indirect, et des différences de mesure et de notification des résultats. Le risque de biais est un problème préoccupant, puisque la plupart des études incluses n'expliquaient pas complètement comment elles randomisaient et assignaient les participants aux traitements, et les techniques de mise en aveugle décrites n'étaient pas claires. La mise en aveugle complète serait difficile, voire impossible pour ces types de traitements (domicile versus hospitalisation), mais certaines techniques pourraient être mises en place, comme l'utilisation des mêmes traitements médicamenteux ou la mise en aveugle des évaluateurs des critères de jugement. Une autre inquiétude des auteurs de la revue était que dans certaines études, les participants randomisés pour le traitement à domicile étaient en fait traités à l'hôpital, mais restaient dans leur groupe de traitement assigné pour l'analyse (caractère indirect). Cela rend difficile le fait de déterminer si les résultats des essais peuvent réellement être utilisés pour répondre à la question de savoir si le traitement de la TVP à domicile est supérieur au traitement de la TVP à l'hôpital. Une autre inquiétude pour quelques critères de jugement concerne les variations dans la mesure et la notification des critères de jugement.

Notes de traduction

Traduction réalisée par Sophie Fleurdépine et révisée par Cochrane France

Ringkasan bahasa mudah

Rawatan di rumah berbanding rawatan pesakit dalam untuk klot darah vena dalam

Latar belakang

Trombosis vena dalam (DVT) berlaku apabila klot darah menghalang aliran darah melalui vena, biasanya di kaki. Ini boleh berlaku selepas pembedahan, selepas trauma, apabila seseorang itu tidak bergerak untuk tempoh lama, atau tiada sebab yang jelas. Klot boleh tertanggal dan menyekat aliran darah ke paru-paru (embolisme pulmonari (PE)), yang boleh membawa maut. DVT dan PE dikenali sebagai tromboembolisme vena (VTE). Heparin adalah ubat pencairan darah yang diguna untuk merawat DVT dalam tempoh tiga hingga lima hari pertama. Heparin bukan terpecah (UFH) diberi secara intravena di hospital dengan pemantauan makmal. Heparin berat molekul rendah (LMWH) diberi melalui suntikan subkutaneus sekali sehari dan boleh diberikan di rumah. Antikoagulan oral kemudian diteruskan untuk tiga hingga enam bulan. Selepas pulih dari episod akut, orang mungkin mengalami sindrom selepas trombosis dengan bengkak kaki, urat varikos, dan ulser.

Ciri-ciri kajian dan keputusan utama

Tujuh kajian rawak terkawal melibatkan 1839 pesakit dengan DVT yang disahkan secara klinikal membanding rawatan di rumah (LMWH) dengan rawatan hospital (heparin bukan terpecah atau LMWH dalam satu kajian). Kajian-kajian mempunyai batasan, termasuk kadar pengecualian yang tinggi dan reka bentuk yang tidak mengambil kira tempoh tinggal di hospital yang pendek untuk orang yang dirawat di rumah bagi membolehkan perbandingan heparin yang adil di hospital dengan LMWH di rumah.

Kajian menunjukkan pesakit yang dirawat di rumah dengan LMWH kurang VTE berulang berbanding pesakit yang dirawat di hospital. Ulasan tidak menunjukkan perbezaan yang jelas di antara kumpulan-kumpulan rawatan untuk perdarahan major, pendarahan minor, atau kematian. Tiada kajian melaporkan gangren vena. Kami tidak dapat mengumpulkan maklumat mengenai kepuasan dan kualiti hidup pesakit, kerana kajian-kajian mempunyai cara laporan yang berbeza, tetapi dua dari tiga kajian yang melaporkan tentang kualiti hidup memberi bukti rawatan di rumah memperbaiki kualiti hidup lebih baik berbanding dengan rawatan pesakit dalam, pada beberapa ketika semasa susulan. Kajian ketiga melaporkan sebilangan besar peserta memilih untuk beralih dari penjagaan pesakit dalam kepada penjagaan di rumah kerana alasan sosial dan peribadi, menunjukkan rawatan di rumah diterima lebih baik daripada rawatan pesakit dalam. Kajian yang melihat kos mendapati kos pengurusan di rumah adalah lebih rendah dalam setiap insiden rawatan.

Kualiti bukti

Secara keseluruhannya, kualiti bukti data yang tersedia adalah rendah hingga sangat rendah disebabkan oleh risiko bias, secara tidak langsung, dan perbezaan dalam mengukur dan melaporkan hasil. Risiko bias adalah satu kebimbangan, kerana banyak kajian yang dimasukkan tidak menjelaskan sepenuhnya cara mereka merawak dan memperuntukkan peserta untuk rawatan, dan teknik pembutaan yang diterangkan adalah tidak jelas. Pembutaan penuh adalah sukar jika tidak mustahil untuk jenis rawatan (rumah berbanding hospital), tetapi beberapa teknik boleh dilaksanakan seperti menggunakan ubat rawatan yang sama atau membutakan mereka yang mengukur hasil. Satu lagi kebimbangan para pengulas adalah di dalam beberapa kajian, peserta yang dirawak untuk rawatan di rumah akhirnya dirawat di hospital tetapi tetap berada di dalam rawatan yang peruntukkan untuk analisis (ini dikenali sebagai tidak langsung). Ini menyukarkan untuk menentukan sama ada keputusan kajian sebenar boleh digunakan untuk menjawab persoalan sama ada rawatan di rumah berbanding dengan hospital untuk DVT adalah lebih baik. Kebimbangan lain adalah mengenai variasi dalam cara beberapa hasil diukur dan dilaporkan.

Catatan terjemahan

Diterjemahkan oleh Wong Chun Hoong (International Medical University). Disunting oleh Noorliza Mastura Ismail (Kolej Perubatan Melaka-Manipal). Untuk sebarang pertanyaan berkaitan terjemahan ini sila hubungi wong.chunhoong@hotmail.com.

概要

家庭与住院治疗深静脉血栓

背景

深静脉血栓(DVT)发生在血块阻塞血液流过的静脉,通常在腿中。这可能发生在手术后,创伤后,人长时间不动或无明显原因时。血块可以移动并阻止血液流向肺部(肺栓塞(PE)),这可能是致命的。DVT和PE被称为静脈血栓塞栓症(VTE)。肝素是一种稀释血液的药物,用于在头三至五天内治疗DVT。未分级肝素(UFH)在实验室监测下在医院静脉内施用。低分子量肝素(LMWH)通过每天一次皮下注射给予,并且可以在家中给予。然后口服抗凝血剂持续三至六个月。急性发作康复后,人们可能出现腿部肿胀,静脉曲张和溃疡后的血栓后综合征。

研究特色与主要结果

七项随机对照试验涉及1839例临床确诊的DVT患者,比较家庭(LMWH)和医院(普通肝素或一次试验中的LMWH)治疗。试验有局限性,包括高排除率和设计,没有考虑在家中接受治疗的任何人的短期住院时间,以便在家中将LMWH与医院中的肝素进行公平比较。

试验显示,在家中接受LMWH治疗的患者比医院治疗患者的VTE复发率低。该综述显示治疗组之间在大出血,轻微出血或死亡方面没有明显差异。没有研究报告静脉坏疽。由于研究有不同的报告方式,我们无法集中关于患者满意度和生活质量的信息,但是报告生活质量的三项研究中的两项提供了证据,表明与家庭治疗相比,家庭治疗导致生活质量的改善。病人治疗,在随访期间的某个时间点。第三项研究报告称,由于社会和个人原因,大量受试者选择从住院护理转为家庭护理,这表明住院治疗比住院治疗更易接受。研究成本发现,每个治疗事件的家庭管理成本较低。

证据质量

总体而言,由于存在偏倚风险,间接性以及衡量和报告结果的差异,现有数据的证据质量低至极低。由于许多纳入的研究没有充分解释他们如何随机分配受试者并将其分配到治疗中,所描述的盲法技术并不清楚,所以偏倚风险是一个值得关注的问题。完全致盲对于这些类型的治疗(家庭对医院)来说即使不是不可能也是困难的,但是可以采用一些技术,例如使用相同的治疗药物或对结局测量者施盲。评论者的另一个担忧是,在一些研究中,随机入住家庭治疗的受试者实际上最终在医院接受治疗,但仍留在分析治疗中(这被称为间接性)。这使得很难确定试验结果是否可以用来回答家庭与住院治疗DVT是否优越的问题。关于一些结果的进一步担忧是结果测量和报告方式的差异。

翻译注解

译者:黄俊鸿(国际医科大学),审校:李迅(北京中医药大学循证医学中心),2018年3月5日。