Perioperative fluid volume optimization following proximal femoral fracture

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Authors


Abstract

Background

Proximal femoral fracture (PFF) is a common orthopaedic emergency that affects mainly elderly people at high risk of complications. Advanced methods for managing fluid therapy during treatment for PFF are available, but their role in reducing risk is unclear.

Objectives

To compare the safety and effectiveness of the following methods of perioperative fluid optimization in adult participants undergoing surgical repair of hip fracture: advanced invasive haemodynamic monitoring, such as transoesophageal Doppler and pulse contour analysis; a protocol using standard measures, such as blood pressure, urine output and central venous pressure; and usual care.

Comparisons of fluid types (e.g. crystalloid vs colloid) and other methods of optimizing oxygen delivery, such as blood product therapies and pharmacological treatment with inotropes and vasoactive drugs, are considered in other reviews.

Search methods

We searched the Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL; 2015, Issue 9); MEDLINE (October 2012 to September 2015); and EMBASE (October 2012 to September 2015) without language restrictions. We ran forward and backward citation searches on identified trials. We searched ClinicalTrials.gov and the World Health Organization (WHO) International Clinical Trials Registry Platform for unpublished trials. This is an updated version of a review published originally in 2004 and updated first in 2013 and again in 2015. Original searches were performed in October 2003 and October 2012.

Selection criteria

We included randomized controlled trials (RCTs) in adult participants undergoing surgical treatment for PFF that compared any two of advanced haemodynamic monitoring, protocols using standard measures or usual care, irrespective of blinding, language or publication status.

Data collection and analysis

Two review authors assessed the impact of fluid optimization interventions on outcomes of mortality, length of hospital stay, time to medical fitness, whether participants were able to return to pre-fracture accommodation at six months, participant mobility at six months and adverse events in-hospital. We pooled data using risk ratio (RR) or mean difference (MD) for dichotomous or continuous data, respectively, on the basis of random-effects models.

Main results

We included in this updated review five RCTs with a total of 403 participants, and we added two new trials identified during the 2015 search. One of the included studies was found to have a high risk of bias; no trial featured all pre-specified outcomes. We found two trials for which data are awaited for classification and one ongoing trial.

Three studies compared advanced haemodynamic monitoring with a protocol using standard measures; three compared advanced haemodynamic monitoring with usual care; and one compared a protocol using standard measures with usual care. Meta-analyses for the two advanced haemodynamic monitoring comparisons are consistent with both increased and decreased risk of mortality (RR Mantel-Haenszel (M-H) random-effects 0.41, 95% confidence interval (CI) 0.14 to 1.20; 280 participants; RR M-H random-effects 0.45, 95% CI 0.07 to 2.95; 213 participants, respectively). The study comparing a protocol with usual care found no difference between groups for this outcome.

Three studies comparing advanced haemodynamic monitoring with usual care reported data for length of stay and time to medical fitness. There was no statistically significant difference between groups for these outcomes in the two studies that we were able to combine (MD IV fixed 0.63, 95% CI -1.70 to 2.96); MD IV fixed 0.01, 95% CI -1.74 to 1.71, respectively) and no statistically significant difference in the third study. One study reported reduced time to medical fitness when comparing advanced haemodynamic monitoring with a protocol, and when comparing protocol monitoring with usual care.

The number of participants with one or more complications showed no statistically significant differences in each of the two advanced haemodynamic monitoring comparisons (RR M-H random-effects 0.83, 95% CI 0.59 to 1.17; 280 participants; RR M-H random-effects 0.72, 95% CI 0.40 to 1.31; 173 participants, respectively), nor any differences in the protocol and usual care comparison.

Only one study reported the number of participants able to return to normal accommodation after discharge with no statistically significant difference between groups.

There were few studies with a small number of participants, and by using the GRADE (Grades of Recommendation, Assessment, Development and Evaluation Working Group) approach, we judged the quality of the outcome evidence as low. We had included one study with a high risk of bias, but upon applying GRADE, we downgraded the quality of this outcome evidence to very low.

Authors' conclusions

Five studies including a total of 403 participants provided no evidence that fluid optimization strategies improve outcomes for participants undergoing surgery for PFF. Further research powered to test some of these outcomes is ongoing.

Résumé scientifique

Optimisation du volume de fluides périopératoire après fracture du fémur proximal

Contexte

La fracture du fémur proximal (FFP) est une urgence orthopédique courante qui affecte principalement les personnes âgées à haut risque de complications. Les méthodes de monitorage avancé pour l'administration de fluides pendant le traitement pour les FFP sont disponibles, mais leur rôle dans la réduction du risque de complications n'est pas clair.

Objectifs

Comparer l'innocuité et l'efficacité des méthodes suivantes de l'optimisation de l'administration de fluides en périopératoire chez des patients adultes subissant une prise en charge chirurgicale d'une fracture de la hanche : le monitorage hémodynamique invasif, tels que le Doppler transoesophagien et l'analyse du contour de l'onde de pouls ; un protocole basé sur des paramètres classiques tels que la pression artérielle, la diurèse et la pression veineuse centrale ; et la prise en charge habituelle.

Les comparaisons des types de fluides (par ex. les cristalloïdes vs. colloïdes) et d'autres méthodes d'optimisation de l'apport en oxygène, tels que l'administration de produits sanguins et le traitement pharmacologique par inotropes et médicaments vasoactifs, font l'objet d'autres revues.

Stratégie de recherche documentaire

Nous avons effectué des recherches dans le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL, 2015, numéro 9 ) ; MEDLINE (octobre 2012 à septembre 2015) ; et EMBASE (octobre 2012 à septembre 2015), sans restriction de langue. Nous avons effectué des recherches ascendantes et descendantes de références bibliographiques sur les essais identifiés. Nous avons consulté ClinicalTrials.gov et de l'Organisation mondiale de la Santé (OMS), International Clinical Trials Registry Platform pour obtenir des essais non publiés. Ceci est une version mise à jour d'une revue publiée pour la première fois en 2004 et mise à jour pour la première fois en 2013 puis en 2015. Les recherches originales ont été effectuées en octobre 2003 et octobre 2012.

Critères de sélection

Nous avons inclus les essais contrôlés randomisés (ECR) incluant des participants adultes subissant un traitement chirurgical pour FFP qui comparaient deux méthodes parmi le monitorage hémodynamique avancé, le protocole basé sur des paramètres classiques,ou la prise en charge habituelle, indépendamment du caractère "en aveugle" de l'étude, de la langue ou du statut de publication.

Recueil et analyse des données

Deux auteurs de la revue ont évalué l'impact de l'optimisation des fluides sur des critères de jugement tels que la mortalité, la durée de séjour à l'hôpital, le temps nécessaire à être apte à la sortie, le fait que les patients soient capables de retourner à leur mode de vie précédant la fracture au bout de six mois, la mobilité à six mois et les événements indésirables à l'hôpital. Nous avons regroupé les données sous forme de risque relatif (RR) ou de différence moyenne (DM) pour les données dichotomiques et continues, respectivement, à l'aide de modèles à effets aléatoires.

Résultats principaux

Nous avons inclus dans cette revue mise à jour, cinq ECR concernant un total de 403 participants, et nous avons ajouté deux nouveaux essais identifiés au cours de la recherche de 2015. L'une de ces études présente un risque élevé de biais . Aucun essai ne mentionne tous les critères de jugement pré-cités. Nous avons trouvé deux essais, pour lesquels les données sont en attente de classification et un essai en cours.

Trois études ont comparé le monitorage hémodynamique avancé avec un protocole basé sur des paramètres classiques ; trois comparaient le monitorage hémodynamique avancé avec la prise en charge habituelle ; et un comparait un protocole basé sur des paramètres classiques avec la prise en charge habituelle. Les méta-analyses pour les deux comparaisons avec un monitorage hémodynamique avancé sont cohérentes avec, à la fois, une augmentation et une réduction du risque de mortalité (Mantel-Haenszel M-H) à effets aléatoires (RR 0,41, intervalle de confiance (IC) à 95 % de 0,14 à 1,20 ; 280 participants ; RR M-H à effets aléatoires 0,45, IC à 95 % de 0,07 à 2,95 ; 213 participants, respectivement). L'étude comparant un protocole avec la prise en charge habituelle n'a trouvé aucune différence entre les groupes pour ce critère de jugement.

Trois études comparant le monitorage hémodynamique avancé avec la prise en charge habituelle, ont rapporté des données pour la durée de séjour et le temps nécessaire pour être médicalement prêt à sortir de l'hôpital. Il n'y avait aucune différence statistiquement significative entre les groupes pour ces critères de jugement dans les deux études que nous avons été en mesure de combiner (DM IV fixe 0,63, IC à 95 % de -1,70 à 2,96) ; DM IV fixe 0,01, IC à 95 % de -1,74 à 1,71, respectivement) et aucune différence statistiquement significative dans la troisième étude. Une étude a rapporté une réduction du temps nécessaire pour être prêt à sortir de l'hôpital, en comparant le monitorage hémodynamique avancé avec un protocole, et en comparant un protocole avec une prise en charge habituelle.

Le nombre de participants avec une ou plusieurs complications n'a montré aucune différence statistiquement significative pour les deux comparaisons avec un monitorage hémodynamique avancé (RR M-H à effets aléatoires 0,83, IC à 95 % de 0,59 à 1,17 ; 280 participants ; RR M-H à effets aléatoires 0,72, IC à 95 % de 0,40 à 1,31 ; 173 participants, respectivement), et ni même pour la comparaison du protocole avec la prise en charge habituelle.

Une seule étude a rapporté le nombre de participants capables de reprendre le mode de vie antérieur à la fracture, après la sortie de l'hôpital, avec une absence de différence statistiquement significative entre les groupes.

Il y avait peu d'études portant sur un petit nombre de participants, et en utilisant la méthode GRADE (Grades of Recommendation, Assessment, Development and Evaluation), nous avons estimé que la qualité des preuves était faible. Une étude présentant un risque de biais élevé a été incluse, mais suivant la méthode GRADE, la qualité des preuves a été réévaluée à très faible.

Conclusions des auteurs

Cinq études, incluant un total de 403 participants, n'ont généré aucune preuve concernant le bénéfice des stratégies d'optimisation des fluides lors d'une chirurgie pour FFP. Des études supplémentaires avec une puissance suffisante, et visant à vérifier certains de ces résultats sont en cours.

Plain language summary

Optimization of fluid levels in people suffering hip fractures

Background

Hip fractures are common among elderly people, who often have medical conditions that put them at risk of developing other problems whilst their fracture is treated. Treatment usually involves an operation to fix the break in the bone, and giving too much or too little fluid to a patient around this time may increase the risk of additional problems. Healthcare staff use many approaches to determine how much fluid a patient needs in this situation, but it is not clear whether some methods are better than others. For this Cochrane review, we looked at research on the effects of different methods of finding maximum effective fluid levels for adult men and women who undergo surgery for any type of hip fracture.

Study characteristics

Evidence is current to September 2015. We found five studies with 403 participants, each of which compared two or three methods of guiding fluid therapy. These methods include 'usual care' (whereby staff use changes in basic measurements, such as heart rate, to decide for themselves how much fluid to give), 'protocols using standard measures' (whereby staff use changes in basic measurements when giving fluid according to a formal set of rules) and 'advanced haemodynamic monitoring' (whereby staff use invasive equipment, such as specialized blood pressure monitoring devices placed into arteries, to determine how much fluid to give).

Key results

These trials found no evidence to suggest that using one method instead of another reduces harm, including death, or decreases the number of complications. We found no evidence, when study results were combined, indicating that any method reduced length of hospital stay or time that participants were assessed as medically fit for discharge. Results also showed no difference in the number of participants able to return to normal accommodation after discharge.

Quality of evidence

We found few relevant studies with only a small number of participants. The time difference between the earliest study, published in 1985, and the latest study, published in 2014, suggests that standard practice for managing hip fracture may differ between these studies. We judged one study as having a high risk of bias, and we used the GRADE approach to assess evidence quality as low or very low. Results of the review are applicable only to countries in which the relevant studies were conducted, as 'usual care' may differ in other countries.

Conclusion

Current evidence is insufficient to show which method of finding maximum effective fluid levels in people undergoing hip fracture surgery is preferable.

Résumé simplifié

Optimisation du volume de fluides chez les patients souffrant d'une fracture de la hanche

Contexte

Les fractures de la hanche sont fréquentes chez les personnes âgées, qui ont souvent des problèmes médicaux les exposant à un risque majoré de complications après le traitement de leur fracture. Le traitement implique habituellement une chirurgie pour traiter la fracture. L'administration d'un volume trop faible ou trop important de fluides augmente le risque de complications. L'utilisation de nombreuses approches a été décrite pour déterminer le volume de fluides dont le patient a besoin dans cette situation. L'efficacité relative de ces méthodes est inconnue. Dans cette revue Cochrane, nous avons examiné les études concernant les effets des différentes méthodes de maximalisation du résultat de l'administration de fluides, chez les hommes et femmes adultes subissant une chirurgie pour tout type de fracture du col du fémur.

Caractéristiques de l'étude

Les preuves sont à jour à la date de septembre 2015. Nous avons trouvé cinq études totalisant 403 participants, et comparant deux ou trois méthodes d'optimisation de l'administration de fluides. Ces méthodes comprenaient la "prise en charge habituelle"  (dans laquelle sont utilisées les modifications de paramètres de base tels que la fréquence cardiaque, afin de déterminer le volume de fluides à donner), les protocoles basés sur des "paramètres classiques"  (dans lesquels sont utilisées des modifications de paramètres de base lors de l'administration de fluides mais selon un protocole standardisé) et "un monitorage hémodynamique avancé"   (dans lequel est utilisé un système de monitorage invasif, tel qu'un cathétérisme artériel, afin de déterminer le volume de fluides à donner).

Résultats principaux

Ces essais n'ont généré aucune preuve suggérant que l'utilisation d'une méthode plutôt qu'une autre réduisait l'incidence de complications, y compris la mortalité. Nous n'avons trouvé aucune preuve, lorsque les résultats des études ont été combinés, que n'importe quelle méthode réduisait la durée de séjour à l'hôpital ou le temps nécessaire pour que les patients soient considérés comme médicalement apte à sortir de l'hôpital. Les résultats n'ont également montré aucune différence en termes de capacité à reprendre une vie similaire à celle précédant la fracture, après la sortie de l'hôpital.

Qualité des preuves

Nous n'avons trouvé que peu d'études pertinentes, incluant un nombre limité de participants. Le temps s'étant écoulé entre la première étude, publiée en 1985, et la dernière, publiée en 2014, suggère que la pratique médicale concernant la prise en charge de la fracture du col du fémur peut avoir varié entre ces études. Nous avons considéré qu'une étude présentait un risque élevé de biais, et utilisant l'approche GRADE, nous avons évalué la qualité des données comme faible à très faible. Les résultats de cette revue sont applicables uniquement pour les pays dans lesquels ces études ont été réalisées, sachant que la "prise en charge habituelle"   peut être différente dans d'autres pays.

Conclusion

Les preuves actuelles sont insuffisantes pour déterminer quelle méthode de maximalisation des effets de l'administration de fluides est préférable chez les patients subissant une chirurgie pour une fracture de la hanche.

Notes de traduction

Traduction : Patrice Forget ; Révision et coordination : Cochrane Belgique, Cochrane France

Laički sažetak

Određivanje optimalne razine tekućine u ljudi s prijelomom kuka

Dosadašnje spoznaje

Prijelomi kuka su uobičajeni u starijih ljudi, za koje je karakteristično da imaju medicinske probleme kojih ih dovode do rizika razvoja drugih komplikacija tijekom liječenja prijeloma. Liječenje obično uključuje operaciju kako bi se učvrstila prelomljena kost i davanje prevelike ili premale količine tekućine bolesniku tijekom tog perioda, što može povećati rizik od razvoja dodatnih komplikacija. Zdravstveno osoblje koristi mnoge pristupe u određivanju koliko tekućine bolesnik treba primiti u takvoj situaciji, ali nije jasno da li su te metode bolje od drugih. U svrhu ovog Cochrane sustavnog pregleda, pretraživana su ispitivanja o učincima različitih metoda pronalaska maksimalno učinkovitih razina tekućine u odraslih muškaraca i žena koji su podvrgnuti operaciji bilo kojeg tipa prijeloma kuka.

Obilježja studija

Dokazi se temelje na literaturi objavljenoj do rujna 2015. Pronađeno je pet ispitivanja sa 403 sudionika, od kojih je svako ispitivanje uspoređivalo dvije ili tri metode određivanja terapije nadomjestka tekućine. Te metode uključuju "uobičajenu skrb" (gdje osoblje koristi promjene u osnovnim pokazateljima kao što je srčani ritam, kako bi se odlučilo koliko tekućine primijeniti), "protokoli za standardne mjere" (gdje osoblje koristi promjene u osnovnim pokazateljima da bi se davala tekućina prema formalnom skupu pravila) i "napredni hemodinamski nadzor" (gdje osoblje koristi invazivnu opremu, kao što su specijalizirani uređaji za nadzor krvnog tlaka koji se postavljaju u arterije, kako bi se odredilo koliko tekućine treba primijeniti).

Ključni rezultati

Ova ispitivanja nisu pronašla dokaze koji bi ukazali da uporaba jedne metode u odnosu na neku drugu umanjuje štetnost, uključujući smrt, odnosno da smanjuje broj komplikacija. Kada su se rezultati ispitivanja objedinili, nije pronađen dokaz, koji bi ukazao da bilo koja metoda smanjuje dužinu trajanja hospitalizacije ili vrijeme koje je sudionicima bilo potrebno da ih se procijeni sposobnim za otpust. Rezultati također pokazuju da nema razlikeizmeđu različitih pristupa u broju sudionika sposobnih za povratak u normalan smještaj nakon otpusta.

Kvaliteta dokaza

Pronađeno je tek nekoliko relevantnih ispitivanja s malim brojem sudionika. Vremenska razlika između najranijeg ispitivanja, objavljenog 1985, i zadnjeg ispitivanja, objavljenog 2014, sugerira da se standardna praksa za liječenje prijeloma kuka može razlikovati unutar ispitivanja. Procijenjeno je da jedno ispitivanje ima visok rizik pristranosti, te je korišten GRADE pristup pomoću kojeg je kvaliteta dokaza ocijenjena kao niska ili vrlo niska. Rezultati ovog sustavnog pregleda su primjenjivi samo u zemljama kod kojih su i provedena relevantna ispitivanja, s obzirom da se "uobičajena skrb" može razlikovati od zemlje do zemlje.

Zaključak

Trenutno nema dovoljno dokaza koji bi pokazali koja je najbolja metoda za određivanje maksimalno učinkovitih razina tekućine u ljudi koji su podvrgnuti operaciji nakon prijeloma kuka.

Bilješke prijevoda

Hrvatski Cochrane
Prevela: Jasna Safić
Ovaj sažetak preveden je u okviru volonterskog projekta prevođenja Cochrane sažetaka. Uključite se u projekt i pomozite nam u prevođenju brojnih preostalih Cochrane sažetaka koji su još uvijek dostupni samo na engleskom jeziku. Kontakt: cochrane_croatia@mefst.hr

Резюме на простом языке

Оптимизация объема жидкости у людей, страдающих переломами бедра

Актуальность

Переломы бедра распространены среди пожилых людей, которые часто имеют заболевания, позволяющие отнести их в группу риска развития других проблем во время лечения переломов. Лечение обычно включает операцию фиксации отломков кости, и давая слишком много или слишком мало жидкости пациенту в это время, можно увеличить риск развития дополнительных проблем. Сотрудники здравоохранения используют множество подходов, чтобы определить, какое количество жидкости необходимо пациенту в этой ситуации, но не ясно, лучше ли одни методы, чем другие. Для этого Кокрейновского обзора мы рассмотрели исследования о влиянии различных методов поиска максимально эффективного количества жидкости для взрослых мужчин и женщин, которые переносят операцию по поводу любого типа перелома бедра.

Характеристика исследований

Доказательства актуальны по сентябрь 2015 года. Мы нашли пять исследований с 403 участниками, в каждом из которых проводили сравнение двух или трех методов подбора инфузионной терапии [необходимого количества вводимой жидкости]. Эти методы включают «обычный уход» (при котором работники здравоохранения используют изменения основных показателей, таких как частота сердечных сокращений, чтобы решить для себя, сколько жидкости давать), "протоколы с использованием стандартных мер" (при этом используют изменения основных показателей при введении жидкости в соответствии с формальным набором правил) и "передовой гемодинамический мониторинг» (при котором работники здравоохранения используют инвазивное оборудование, такое как специализированные устройства для мониторинга артериального давления, помещенные в артерии, чтобы определить, сколько жидкости нужно дать).

Основные результаты

Эти испытания не обнаружили доказательств того, что использование одного метода вместо другого уменьшает вред, включая смерть, или уменьшает число осложнений. При объединении результатов исследования мы не нашли доказательств того, что какой-либо метод снижал продолжительность пребывания в стационаре или времени, когда участники были оценены с медицинской точки зрения как пригодные для выписки. Результаты также не показали различий в числе участников, способных вернуться к обычному режиму жизни после выписки.

Качество доказательств

Мы нашли мало релевантных исследований, и только с небольшим числом участников. Разница во времени между самым ранним исследованием, опубликованным в 1985 году, и последним исследованием, опубликованным в 2014 году, предполагает, что стандартная практика лечения перелома бедра в этих исследованиях может отличаться. Мы оценили одно исследование, как имеющее высокий риск смещения, мы использовали подход GRADE для оценки качества доказательств, которое оценили как низкое или очень низкое. Результаты обзора применимы только к странам, в которых были проведены соответствующие исследования, так как подходы для определения необходимого количества жидкости, используемые в методе «обычный уход», могут отличаться в разных странах.

Выводы

Имеющиеся доказательства недостаточны, чтобы показать, какой метод определения максимально эффективного объема жидкости для людей, которые переносят операцию по поводу перелома бедра, является предпочтительным.

Заметки по переводу

Перевод: Таштанбекова Чолпон Болотбековнa. Редактирование: Кораблева Анна Александровна. Координация проекта по переводу на русский язык: Cochrane Russia - Кокрейн Россия (филиал Северного Кокрейновского Центра на базе Казанского федерального университета). По вопросам, связанным с этим переводом, пожалуйста, обращайтесь к нам по адресу: lezign@gmail.com