Perioperative fluid volume optimization following proximal femoral fracture

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  • Intervention

Authors


Abstract

Background

Proximal femoral fracture (PFF) is a common orthopaedic emergency that affects mainly elderly people at high risk of complications. Advanced methods for managing fluid therapy during treatment for PFF are available, but their role in reducing risk is unclear.

Objectives

To compare the safety and effectiveness of the following methods of perioperative fluid optimization in adult participants undergoing surgical repair of hip fracture: advanced invasive haemodynamic monitoring, such as transoesophageal Doppler and pulse contour analysis; a protocol using standard measures, such as blood pressure, urine output and central venous pressure; and usual care.

Comparisons of fluid types (e.g. crystalloid vs colloid) and other methods of optimizing oxygen delivery, such as blood product therapies and pharmacological treatment with inotropes and vasoactive drugs, are considered in other reviews.

Search methods

We searched the Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL; 2015, Issue 9); MEDLINE (October 2012 to September 2015); and EMBASE (October 2012 to September 2015) without language restrictions. We ran forward and backward citation searches on identified trials. We searched ClinicalTrials.gov and the World Health Organization (WHO) International Clinical Trials Registry Platform for unpublished trials. This is an updated version of a review published originally in 2004 and updated first in 2013 and again in 2015. Original searches were performed in October 2003 and October 2012.

Selection criteria

We included randomized controlled trials (RCTs) in adult participants undergoing surgical treatment for PFF that compared any two of advanced haemodynamic monitoring, protocols using standard measures or usual care, irrespective of blinding, language or publication status.

Data collection and analysis

Two review authors assessed the impact of fluid optimization interventions on outcomes of mortality, length of hospital stay, time to medical fitness, whether participants were able to return to pre-fracture accommodation at six months, participant mobility at six months and adverse events in-hospital. We pooled data using risk ratio (RR) or mean difference (MD) for dichotomous or continuous data, respectively, on the basis of random-effects models.

Main results

We included in this updated review five RCTs with a total of 403 participants, and we added two new trials identified during the 2015 search. One of the included studies was found to have a high risk of bias; no trial featured all pre-specified outcomes. We found two trials for which data are awaited for classification and one ongoing trial.

Three studies compared advanced haemodynamic monitoring with a protocol using standard measures; three compared advanced haemodynamic monitoring with usual care; and one compared a protocol using standard measures with usual care. Meta-analyses for the two advanced haemodynamic monitoring comparisons are consistent with both increased and decreased risk of mortality (RR Mantel-Haenszel (M-H) random-effects 0.41, 95% confidence interval (CI) 0.14 to 1.20; 280 participants; RR M-H random-effects 0.45, 95% CI 0.07 to 2.95; 213 participants, respectively). The study comparing a protocol with usual care found no difference between groups for this outcome.

Three studies comparing advanced haemodynamic monitoring with usual care reported data for length of stay and time to medical fitness. There was no statistically significant difference between groups for these outcomes in the two studies that we were able to combine (MD IV fixed 0.63, 95% CI -1.70 to 2.96); MD IV fixed 0.01, 95% CI -1.74 to 1.71, respectively) and no statistically significant difference in the third study. One study reported reduced time to medical fitness when comparing advanced haemodynamic monitoring with a protocol, and when comparing protocol monitoring with usual care.

The number of participants with one or more complications showed no statistically significant differences in each of the two advanced haemodynamic monitoring comparisons (RR M-H random-effects 0.83, 95% CI 0.59 to 1.17; 280 participants; RR M-H random-effects 0.72, 95% CI 0.40 to 1.31; 173 participants, respectively), nor any differences in the protocol and usual care comparison.

Only one study reported the number of participants able to return to normal accommodation after discharge with no statistically significant difference between groups.

There were few studies with a small number of participants, and by using the GRADE (Grades of Recommendation, Assessment, Development and Evaluation Working Group) approach, we judged the quality of the outcome evidence as low. We had included one study with a high risk of bias, but upon applying GRADE, we downgraded the quality of this outcome evidence to very low.

Authors' conclusions

Five studies including a total of 403 participants provided no evidence that fluid optimization strategies improve outcomes for participants undergoing surgery for PFF. Further research powered to test some of these outcomes is ongoing.

Résumé scientifique

L'optimisation du volume de liquide périopératoire après fracture du fémur proximal

Contexte

La fracture du fémur proximal (FFP) est une urgence orthopédique courante qui touche principalement les personnes âgées à haut risque de complications. Les méthodes avancées pour la prise en charge de la thérapie liquidienne pendant le traitement pour les PFF sont disponibles, mais leur rôle dans la réduction de risque n'est pas clair.

Objectifs

Comparer l'innocuité et l'efficacité de différentes méthodes de l'optimisation des liquides en périopératoire chez des adultes subissant une réparation chirurgicale d'une fracture du col du fémur. Nous avons pris en compte les méthodes suivantes: la surveillance hémodynamique invasive telle que le Doppler transoesophagien et l'analyse du contour de l'onde de pouls; un protocole utilisant des mesures courantes, telles que la pression artérielle, la production d'urine et la pression veineuse centrale; et les soins habituels.

Les comparaisons des types de liquide (par ex. cristalloïde vs colloïde) et d'autres méthodes d'optimisation de l'apport en oxygène, telles que les traitements par des produits sanguins et le traitement pharmacologique par des inotropes et des médicaments vasoactifs, sont traités ailleurs.

Stratégie de recherche documentaire

Nous avons effectué des recherches dans le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL) ( The Cochrane Library 2012, numéro 9 ); MEDLINE (de 1966 à octobre 2012); et EMBASE (de 1980 à octobre 2012), sans restriction de langue. Nous avons effectué des recherches ascendantes et descendantes à partir des références bibliographiques des essais identifiés. Nous avons contacté les auteurs et effectué des recherches dans ClinicalTrials. Gov et WHO International Clinical Trials Registry Platform d'essais non publiés. Ceci est une version mise à jour d'une revue publiée en 2004. La recherche originale a été réalisée en octobre 2003.

Critères de sélection

Nous avons inclus des essais contrôlés randomisés (ECR) chez des participants adultes subissant un traitement chirurgical pour PFF, qui comparaient l'une des deux techniques de surveillance hémodynamique avancée, les protocoles utilisant les mesures courantes ou les soins habituels, quels que soient la mise en aveugle, la langue ou le statut de la publication.

Recueil et analyse des données

Deux auteurs de revue ont évalué l'impact de l'optimisation des liquides sur les critères de jugement de mortalité, de durée du séjour à l'hôpital, du retour du participant à l'hébergement précédant la fracture , de la mobilité au bout de six mois et des événements indésirables à l'hôpital. Nous avons regroupé les données à l'aide du risque relatif pour les données dichotomiques ou de la différence moyenne pour les données continues, sur la base de modèles à effets aléatoires.

Résultats principaux

Nous avons inclus trois ECR portant sur un total de 200 participants. L'une de ces études incluses a été trouvée comme ayant un risque élevé de biais; aucun essai ne mentionnait tous les critères de jugement pré-cités. Nous avons trouvé un essai dont les données sont en attente de classification et deux essais en cours. Une étude incluse à faible risque de biais a révélé que par rapport aux soins habituels, le temps pour parvenir à un état médical convenable pour la sortie d'hôpital était plus court avec l'utilisation de la surveillance hémodynamique avancée (réduction moyenne 6,20 jours, IC à 95%, entre 2,3 et 10,1 jours; 59 participants, un essai) et avec l'utilisation de protocoles ayant recours aux mesures courantes (réduction moyenne de 3,9 jours, IC à 95% 0,75 à 7,05; 57 participants, un essai). Nos résultats sont compatibles avec une augmentation comme avec une réduction du risque de mortalité et d'événements indésirables chez les participants recevant l'intervention. Aucune donnée concernant les autres critères de jugement n'était disponible. Nos résultats sont limités par la quantité de données disponibles.

Conclusions des auteurs

Trois études concernant un total de 200 participants ne faisaient pas la preuve que les stratégies d'optimisation des liquides améliorent les résultats des participants subissant une chirurgie pour PFF. La durée du séjour à l'hôpital est peut être améliorée, mais le manque de données de bonne qualité maintient l'incertitude. D'autres recherches de puissance suffisante pour vérifier certains de ces résultats sont en cours.

Plain language summary

Optimization of fluid levels in people suffering hip fractures

Background

Hip fractures are common among elderly people, who often have medical conditions that put them at risk of developing other problems whilst their fracture is treated. Treatment usually involves an operation to fix the break in the bone, and giving too much or too little fluid to a patient around this time may increase the risk of additional problems. Healthcare staff use many approaches to determine how much fluid a patient needs in this situation, but it is not clear whether some methods are better than others. For this Cochrane review, we looked at research on the effects of different methods of finding maximum effective fluid levels for adult men and women who undergo surgery for any type of hip fracture.

Study characteristics

Evidence is current to September 2015. We found five studies with 403 participants, each of which compared two or three methods of guiding fluid therapy. These methods include 'usual care' (whereby staff use changes in basic measurements, such as heart rate, to decide for themselves how much fluid to give), 'protocols using standard measures' (whereby staff use changes in basic measurements when giving fluid according to a formal set of rules) and 'advanced haemodynamic monitoring' (whereby staff use invasive equipment, such as specialized blood pressure monitoring devices placed into arteries, to determine how much fluid to give).

Key results

These trials found no evidence to suggest that using one method instead of another reduces harm, including death, or decreases the number of complications. We found no evidence, when study results were combined, indicating that any method reduced length of hospital stay or time that participants were assessed as medically fit for discharge. Results also showed no difference in the number of participants able to return to normal accommodation after discharge.

Quality of evidence

We found few relevant studies with only a small number of participants. The time difference between the earliest study, published in 1985, and the latest study, published in 2014, suggests that standard practice for managing hip fracture may differ between these studies. We judged one study as having a high risk of bias, and we used the GRADE approach to assess evidence quality as low or very low. Results of the review are applicable only to countries in which the relevant studies were conducted, as 'usual care' may differ in other countries.

Conclusion

Current evidence is insufficient to show which method of finding maximum effective fluid levels in people undergoing hip fracture surgery is preferable.

Résumé simplifié

L'optimisation des niveaux de fluides chez les personnes souffrant de fractures de la hanche

Les fractures de la hanche sont fréquentes chez les personnes âgées, qui ont souvent des problèmes médicaux qui les exposent au risque de développer d'autres problèmes, alors que leur fracture est traitée. Le traitement implique habituellement une opération pour traiter la rupture de l'os, et il est possible que l'administration de trop ou trop peu de liquide pour un patient autour de ce moment puisse augmenter le risque d'autres problèmes. Le personnel de soins peut utiliser de nombreuses approches en essayant de déterminer la quantité de liquide dont un patient a besoin dans cette situation, mais on ne sait pas si certaines méthodes sont plus efficaces que d'autres. Pour cette revue Cochrane, les chercheurs de la Cochrane Collaboration ont examiné les recherches sur les effets de différentes méthodes doptimisation des niveaux des fluides pour des hommes et femmes adultes ayant subi une chirurgie pour tout type de fracture du col du fémur. Nous avons effectué des recherches dans les bases de données jusqu' à octobre 2012 et identifié trois études (essais contrôlés randomisés) avec un total de 200 personnes, chacune comparant deux ou trois méthodes pour guider la thérapie liquidienne. Ces méthodes comprennent les «soins habituels» (où le personnel utilise les changements dans les mesures de base, tels que le rythme cardiaque, afin de déterminer lui-même la quantité de liquide à donner), «les protocoles à l'aide de mesures courantes» (où le personnel utilise les changements dans les mesures de base pour administrer les liquides selon un ensemble formel de règles) et «la surveillance hémodynamique avancée» (où le personnel utilise des équipements, tels que des dispositifs spécialisés de surveillance de la pression artérielle placés dans les artères, pour orienter la quantité de liquide à donner). Ces essais nont démontré aucune preuve que l'utilisation d'une méthode au lieu d'une autre réduit les effets délétères, notamment le décès ou le nombre de complications. Une étude suggère que la durée de séjour à l'hôpital peut être réduite si les protocoles ou les méthodes avancées hémodynamiques sont utilisés, mais en raison du faible nombre de patients étudiés, il n'est pas possible de tirer des conclusions définitives. Aucune information n'a été trouvée concernant les différences dans le temps nécessaire pour les personnes à revenir à leur type d'hébergement ou leur niveau de mobilité antérieurs. Deux études en cours pourraient fournir davantage d'informations à l'avenir. La qualité des preuves dans une revue peut être élevée, modérée, faible ou très faible. Dans cette revue, les preuves ont été évaluées comme étant de faible qualité pour tous les critères de jugement, sauf le temps pour parvenir à un état médical convenable pour la sortie d'hôpital, pour lequel la qualité des preuves était modérée. Les résultats à ce stade sont insuffisants pour montrer la manière dont on peut optimiser le mieux les niveaux des fluides pour le grand nombre de personnes partout dans le monde souffrant de fracture du col du fémur. Ceci est une mise à jour d'une revue publiée en 2004.

Notes de traduction

Translated by: French Cochrane Centre

Translation supported by: Financeurs pour le Canada : Instituts de Recherche en Sant� du Canada, Minist�re de la Sant� et des Services Sociaux du Qu�bec, Fonds de recherche du Qu�bec-Sant� et Institut National d'Excellence en Sant� et en Services Sociaux; pour la France : Minist�re en charge de la Sant�

Laički sažetak

Određivanje optimalne razine tekućine u ljudi s prijelomom kuka

Dosadašnje spoznaje

Prijelomi kuka su uobičajeni u starijih ljudi, za koje je karakteristično da imaju medicinske probleme kojih ih dovode do rizika razvoja drugih komplikacija tijekom liječenja prijeloma. Liječenje obično uključuje operaciju kako bi se učvrstila prelomljena kost i davanje prevelike ili premale količine tekućine bolesniku tijekom tog perioda, što može povećati rizik od razvoja dodatnih komplikacija. Zdravstveno osoblje koristi mnoge pristupe u određivanju koliko tekućine bolesnik treba primiti u takvoj situaciji, ali nije jasno da li su te metode bolje od drugih. U svrhu ovog Cochrane sustavnog pregleda, pretraživana su ispitivanja o učincima različitih metoda pronalaska maksimalno učinkovitih razina tekućine u odraslih muškaraca i žena koji su podvrgnuti operaciji bilo kojeg tipa prijeloma kuka.

Obilježja studija

Dokazi se temelje na literaturi objavljenoj do rujna 2015. Pronađeno je pet ispitivanja sa 403 sudionika, od kojih je svako ispitivanje uspoređivalo dvije ili tri metode određivanja terapije nadomjestka tekućine. Te metode uključuju "uobičajenu skrb" (gdje osoblje koristi promjene u osnovnim pokazateljima kao što je srčani ritam, kako bi se odlučilo koliko tekućine primijeniti), "protokoli za standardne mjere" (gdje osoblje koristi promjene u osnovnim pokazateljima da bi se davala tekućina prema formalnom skupu pravila) i "napredni hemodinamski nadzor" (gdje osoblje koristi invazivnu opremu, kao što su specijalizirani uređaji za nadzor krvnog tlaka koji se postavljaju u arterije, kako bi se odredilo koliko tekućine treba primijeniti).

Ključni rezultati

Ova ispitivanja nisu pronašla dokaze koji bi ukazali da uporaba jedne metode u odnosu na neku drugu umanjuje štetnost, uključujući smrt, odnosno da smanjuje broj komplikacija. Kada su se rezultati ispitivanja objedinili, nije pronađen dokaz, koji bi ukazao da bilo koja metoda smanjuje dužinu trajanja hospitalizacije ili vrijeme koje je sudionicima bilo potrebno da ih se procijeni sposobnim za otpust. Rezultati također pokazuju da nema razlikeizmeđu različitih pristupa u broju sudionika sposobnih za povratak u normalan smještaj nakon otpusta.

Kvaliteta dokaza

Pronađeno je tek nekoliko relevantnih ispitivanja s malim brojem sudionika. Vremenska razlika između najranijeg ispitivanja, objavljenog 1985, i zadnjeg ispitivanja, objavljenog 2014, sugerira da se standardna praksa za liječenje prijeloma kuka može razlikovati unutar ispitivanja. Procijenjeno je da jedno ispitivanje ima visok rizik pristranosti, te je korišten GRADE pristup pomoću kojeg je kvaliteta dokaza ocijenjena kao niska ili vrlo niska. Rezultati ovog sustavnog pregleda su primjenjivi samo u zemljama kod kojih su i provedena relevantna ispitivanja, s obzirom da se "uobičajena skrb" može razlikovati od zemlje do zemlje.

Zaključak

Trenutno nema dovoljno dokaza koji bi pokazali koja je najbolja metoda za određivanje maksimalno učinkovitih razina tekućine u ljudi koji su podvrgnuti operaciji nakon prijeloma kuka.

Bilješke prijevoda

Hrvatski Cochrane
Prevela: Jasna Safić
Ovaj sažetak preveden je u okviru volonterskog projekta prevođenja Cochrane sažetaka. Uključite se u projekt i pomozite nam u prevođenju brojnih preostalih Cochrane sažetaka koji su još uvijek dostupni samo na engleskom jeziku. Kontakt: cochrane_croatia@mefst.hr

Резюме на простом языке

Оптимизация объема жидкости у людей, страдающих переломами бедра

Актуальность

Переломы бедра распространены среди пожилых людей, которые часто имеют заболевания, позволяющие отнести их в группу риска развития других проблем во время лечения переломов. Лечение обычно включает операцию фиксации отломков кости, и давая слишком много или слишком мало жидкости пациенту в это время, можно увеличить риск развития дополнительных проблем. Сотрудники здравоохранения используют множество подходов, чтобы определить, какое количество жидкости необходимо пациенту в этой ситуации, но не ясно, лучше ли одни методы, чем другие. Для этого Кокрейновского обзора мы рассмотрели исследования о влиянии различных методов поиска максимально эффективного количества жидкости для взрослых мужчин и женщин, которые переносят операцию по поводу любого типа перелома бедра.

Характеристика исследований

Доказательства актуальны по сентябрь 2015 года. Мы нашли пять исследований с 403 участниками, в каждом из которых проводили сравнение двух или трех методов подбора инфузионной терапии [необходимого количества вводимой жидкости]. Эти методы включают «обычный уход» (при котором работники здравоохранения используют изменения основных показателей, таких как частота сердечных сокращений, чтобы решить для себя, сколько жидкости давать), "протоколы с использованием стандартных мер" (при этом используют изменения основных показателей при введении жидкости в соответствии с формальным набором правил) и "передовой гемодинамический мониторинг» (при котором работники здравоохранения используют инвазивное оборудование, такое как специализированные устройства для мониторинга артериального давления, помещенные в артерии, чтобы определить, сколько жидкости нужно дать).

Основные результаты

Эти испытания не обнаружили доказательств того, что использование одного метода вместо другого уменьшает вред, включая смерть, или уменьшает число осложнений. При объединении результатов исследования мы не нашли доказательств того, что какой-либо метод снижал продолжительность пребывания в стационаре или времени, когда участники были оценены с медицинской точки зрения как пригодные для выписки. Результаты также не показали различий в числе участников, способных вернуться к обычному режиму жизни после выписки.

Качество доказательств

Мы нашли мало релевантных исследований, и только с небольшим числом участников. Разница во времени между самым ранним исследованием, опубликованным в 1985 году, и последним исследованием, опубликованным в 2014 году, предполагает, что стандартная практика лечения перелома бедра в этих исследованиях может отличаться. Мы оценили одно исследование, как имеющее высокий риск смещения, мы использовали подход GRADE для оценки качества доказательств, которое оценили как низкое или очень низкое. Результаты обзора применимы только к странам, в которых были проведены соответствующие исследования, так как подходы для определения необходимого количества жидкости, используемые в методе «обычный уход», могут отличаться в разных странах.

Выводы

Имеющиеся доказательства недостаточны, чтобы показать, какой метод определения максимально эффективного объема жидкости для людей, которые переносят операцию по поводу перелома бедра, является предпочтительным.

Заметки по переводу

Перевод: Таштанбекова Чолпон Болотбековнa. Редактирование: Кораблева Анна Александровна. Координация проекта по переводу на русский язык: Cochrane Russia - Кокрейн Россия (филиал Северного Кокрейновского Центра на базе Казанского федерального университета). По вопросам, связанным с этим переводом, пожалуйста, обращайтесь к нам по адресу: lezign@gmail.com