Get access

Drugs for discoid lupus erythematosus

  • Review
  • Intervention

Authors


Abstract

Background

Discoid lupus erythematosus (DLE) is a chronic form of cutaneous lupus, which can cause scarring. Many drugs have been used to treat this disease and some (such as thalidomide, cyclophosphamide and azathioprine) are potentially toxic. This is an update of a Cochrane Review first published in 2000, and previously updated in 2009. We wanted to update the review to assess whether any new information was available to treat DLE, as we were still unsure of the effectiveness of available drugs and how to select the most appropriate treatment for an individual with DLE.

Objectives

To assess the effects of drugs for discoid lupus erythematosus.

Search methods

We updated our searches of the following databases to 22 September 2016: the Cochrane Skin Specialised Register, CENTRAL, MEDLINE, Embase and LILACS. We also searched five trials databases, and checked the reference lists of included studies for further references to relevant trials. Index Medicus (1956 to 1966) was handsearched and we approached authors for information about unpublished trials.

Selection criteria

We included all randomised controlled trials (RCTs) of drugs to treat people with DLE in any population group and of either gender. Comparisons included any drug used for DLE against either another drug or against placebo cream. We excluded laser treatment, surgery, phototherapy, other forms of physical therapy, and photoprotection as we did not consider them drug treatments.

Data collection and analysis

At least two reviewers independently extracted data onto a data extraction sheet, resolving disagreements by discussion. We used standard methods to assess risk of bias, as expected by Cochrane.

Main results

Five trials involving 197 participants were included. Three new trials were included in this update. None of the five trials were of high quality.

'Risk of bias' assessments identified potential sources of bias in each study. One study used an inappropriate randomisation method, and incomplete outcome data were a concern in another as 15 people did not complete the trial. We found most of the trials to be at low risk in terms of blinding, but three of the five did not describe allocation concealment.

The included trials inadequately addressed the primary outcome measures of this review (percentage with complete resolution of skin lesions, percentage with clearing of erythema in at least 50% of lesions, and improvement in patient satisfaction/quality of life measures).

One study of fluocinonide cream 0.05% (potent steroid) compared with hydrocortisone cream 1% (low-potency steroid) in 78 people reported complete resolution of skin lesions in 27% (10/37) of participants in the fluocinonide cream group and in 10% (4/41) in the hydrocortisone group, giving a 17% absolute benefit in favour of fluocinonide (risk ratio (RR) 2.77, 95% CI 0.95 to 8.08, 1 study, n = 78, low-quality evidence). The other primary outcome measures were not reported. Adverse events did not require discontinuation of the drug. Skin irritation occurred in three people using hydrocortisone, and one person developed acne. Burning occurred in two people using fluocinonide (moderate-quality evidence).

A comparative trial of two oral agents, acitretin (50 mg daily) and hydroxychloroquine (400 mg daily), reported two of the outcomes of interest: complete resolution was seen in 13 of 28 participants (46%) on acitretin and 15 of 30 participants (50%) on hydoxychloroquine (RR 0.93, 95% CI 0.54 to 1.59, 1 study, n = 58, low-quality evidence). Clearing of erythema in at least 50% of lesions was reported in 10 of 24 participants (42%) on acitretin and 17 of 25 (68%) on hydroxychloroquine (RR 0.61, 95% CI 0.36 to 1.06, 1 study, n = 49, low-quality evidence). This comparison did not assess improvement in patient satisfaction/quality of life measures. Participants taking acitretin showed a small increase in serum triglyceride, not sufficient to require withdrawal of the drug. The main adverse effects were dry lips (93% of the acitretin group and 20% of the hydroxychloroquine group) and gastrointestinal disturbance (11% of the acitretin group and 17% of the hydroxychloroquine group). Four participants on acitretin withdrew due to gastrointestinal events or dry lips (moderate-quality evidence).

One trial randomised 10 people with DLE to apply a calcineurin inhibitor, pimecrolimus 1% cream, or a potent steroid, betamethasone 17-valerate 0.1% cream, for eight weeks. The study reported none of the primary outcome measures, nor did it present data on adverse events.

A trial of calcineurin inhibitors compared tacrolimus cream 0.1% with placebo (vehicle) over 12 weeks in 14 people, but reported none of our primary outcome measures. In the tacrolimus group, five participants complained of slight burning and itching, and for one participant, a herpes simplex infection was reactivated (moderate-quality evidence).

Topical R-salbutamol 0.5% cream was compared with placebo (vehicle) over eight weeks in one trial of 37 people with DLE. There was a significant improvement in pain and itch in the salbutamol group at two, four, six, and eight weeks compared to placebo, but the trial did not record a formal measure of quality of life. None of the primary outcome measures were reported. Changes in erythema did not show benefit of salbutamol over placebo, but we could not obtain from the trial report the number of participants with clearing of erythema in at least 50% of lesions. There were 15 events in the placebo group (experienced by 12 participants) and 24 in the salbutamol group (experienced by nine participants). None of the adverse events were considered serious (moderate-quality evidence).

Authors' conclusions

Fluocinonide cream may be more effective than hydrocortisone in clearing DLE skin lesions. Hydroxychloroquine and acitretin appear to be of equal efficacy in terms of complete resolution, although adverse effects might be more frequent with acitretin, and clearing of erythema in at least 50% of lesions occurred less often in participants applying acitretin. Moderate-quality evidence found adverse events were minor on the whole. There is not enough reliable evidence about other drugs used to treat DLE. Overall, the quality of the trials and levels of uncertainty were such that there is a need for further trials of sufficient duration comparing, in particular, topical steroids with other agents.

บทคัดย่อ

ยาสำหรับผื่นดีสคอยด์ในโรค SLE

บทนำ

ผื่นดีสคอยด์ใน SLE (DLE) เป็นผื่นผิวหนังเรื้อรังของผื่นผิวหนัง Lupus ที่สามารถทำให้เกิดแผลเป็นได้ ยาหลายขนานถูกใช้ในการรักษาโรคนี้ และยาบางตัว เช่น thalidomide, cyclophosphamide และ azathioprine ล้วนแต่มีฤทธิ์ของยาในระดับที่อาจจะเป็นพิษได้ การศึกษานี้เป็นการปรับปรุงการทบทวนวรรณกรรมอย่างเป็นระบบของ Cochrane หลังจากเผยแพร่ครั้งแรกในปี 2000 และมีการปรับปรุงอีกครั้งในปี 2009 เราต้องการที่จะปรับปรุงการทบทวนวรรณกรรมอย่างเป็นระบบในการประเมินข้อมูลใหม่ๆ ที่มีประโยชน์ในการรักษา DLE เนื่องจากเรายังไม่มั่นใจในประสิทธิผลของยาที่ใช้ และวิธีเลือกการรักษาที่เหมาะสมที่สุดสำหรับคนที่เป็นโรค DLE

วัตถุประสงค์

เพื่อประเมินผลของยาสำหรับผื่นดิสคอยด์ใรค SLE

วิธีการสืบค้น

เราได้ปรับปรุงการสืบค้นของเราตามฐานข้อมูลจนถึง 22 ตุลาคม 2016 อันได้แก่ Cochrane Skin Specialised Register, CENTRAL, MEDLINE, Embase และ LILACS. เราได้สืบค้นจากห้าฐานข้อมูลข้างต้น และตรวจสอบรายการเอกสารอ้างอิงของการศึกษาทั้งหมดที่นำเข้าเพื่อให้ได้เอกสารอ้างอิงเพิ่มเติมที่เกี่ยวข้อง วารสารทางการแพทย์ Index Medicus (1956 ถึง 1966) สืบค้นด้วยมือ (hand search) และเราได้ติดต่อผู้วิจัยสำหรับข้อมูลที่เกี่ยวกับการทดลองที่ยังไม่ได้รับการตีพิมพ์

เกณฑ์การคัดเลือก

เรารวบรวมการทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มเปรียบเทียบ (RCTs) สำหรับยารักษา DLE ในทุกกลุ่มประชากรและทุกเพศ การเปรียบเทียบยาที่ใช้รักษา DLE กับยาอื่น ๆ หรือครีมยาหลอก เราคัดการรักษาด้วยเลเซอร์ การผ่าตัด การรักษาด้วยแสง(phototherapy) และการรักษารูปแบบอื่นทางกายภาพ และการป้องกันอันตรายจากแสงแดด (photoprotection) ออกจากการทบทวนเนื่องจากไม่ได้เป็นการรักษาด้วยยา

การรวบรวมและวิเคราะห์ข้อมูล

ผู้ทบทวนวรรณกรรมอย่างน้อยสองคนสกัดข้อมูลโดยอิสระต่อกัน ลงแบบฟอร์มการสกัดข้อมูล (data extraction sheet) และแก้ปัญหากรณีความคิดเห็นไม่ตรงกันโดยการอภิปราย เราใช้วิธีการมาตรฐานเพื่อประเมินความเสี่ยงของการเกิดอคติ ตามแนวคิดของ Cochrane

ผลการวิจัย

มี 5 การทดลอง ประกอบไปด้วยผู้เข้าร่วมโครงการ 197 คน โดยมีการทดลองใหม่จำนวน 3 การทดลองถูกรวมอยู่ในการปรับปรุงการทบทวนครั้งนี้ ไม่มีการทดลองใดเลยในห้าการทดลองนี้ที่มีคุณภาพสูง (high quality)

"ความเสี่ยงของการเกิดอคติ (Risk of bias )" โดยการประเมินแหล่งของการเกิดอคติในแต่ละการศึกษา มีหนึ่งการศึกษาที่ใช้วิธีการสุ่มที่ไม่เหมาะสม และให้ข้อมูลผลัพธ์ที่ไม่สมบูรณ์ซึ่งเป็นเรื่องที่สำคัญอย่างหนึ่ง เนื่องจากมีจำนวน 15 คน ที่ไม่อยู่จนสิ้นสุดการทดลอง เราพบว่าการทดลองส่วนมากมีความเสี่ยงต่ำในแง่ของการปกปิดในการทดลอง (blinding) แต่มีสามในห้าการทดลองไม่ได้อธิบายการปกปิดการะบวนการจัดสรร (allocation concealment)

การทดลองที่นำเข้ามีการรายงานผลลัพธ์หลักของการทบทวนวรรณกรรมนี้ไม่เพียงพอ (ร้อยละความสำเร็จของการกลับสู่สภาพเดิมอย่างสมบูรณ์ของรอยโรคของผิวหนัง ร้อยละของการกระจ่างของรอยแดงอย่างน้อยร้อยละ 50 ของรอยโรค และการปรับปรุงในเรื่องความพึงพอใจของผู้เข้าร่วมโครงการ/มาตรวัดคุณภาพชีวิต)

หนึ่งการศึกษาเปรียบเทียบ fluocinonide cream 0.05% (ยาที่มีฤทธิ์สูง : potent steroid) กับ hydrocortisone cream 1% (ยาที่มีฤทธิ์ต่ำ : low-potency steroid) ในผู้เข้าร่วมโครงการ 78 คน พบว่า รอยโรคบนผิวหนังมีการกลับสู่สภาพเดิมอย่างสมบูรณ์ร้อยละ 25 (10/37) ของผู้เข้าร่วมโครงการในกลุ่ม fluocinonide cream และร้อยละ 10 (4/41) ในกลุ่ม hydrocortisone โดยแบ่งเป็นร้อยละ 17 ที่พบว่า fluocinonide ให้ประโยชน์อย่างแท้จริง (RR 2.77, 95% CI 0.95 ถึง 8.08, 1 การศึกษา, กลุ่มตัวอย่าง 78 ราย, การศึกษามีคุณภาพต่ำ) การวัดผลลัพธ์หลักอื่น ๆ ไม่ได้มีการรายงาน ผลข้างเคียงที่เกิดขึ้นนั้นไม่จำเป็นต้องมีการหยุดยา โดยพบว่า ผู้เข้าร่วมโครงการที่ใช้ hydrocorticone มีการระคายเคืองจำนวน 3 คน และพัฒนาไปเป็นสิวจำนวน 1 คน เกิดอาการแสบร้อนในผู้ป่วยที่ใช้ fluocinonide จำนวน 2 คน (หลักฐานมีคุณภาพปานกลาง)

การเปรียบเทียบการทดลองของยารับประทานทั้งสองชนิด ได้แก่ acitretin (50 มิลลิกรัมต่อวัน) และ hydroxychloroquine (400 มิลลิกรัมต่อวัน) พบว่า มีสองผลลัพธ์ที่น่าสนใจ ได้แก่ ความสมบูรณ์ของการคืนสู่สภาพเดิม โดยพบ 13 ใน 28 ผู้เข้าร่วมโครงการ และ 15 ใน 30 ผู้เข้าร่วมโครงการ (คิดเป็นร้อยละ 50) ที่ใช้ hydoxychloroquine (RR 0.93, 95% CI 0.54 ถึง 1.59, 1 การศึกษา, กลุ่มตัวอย่าง = 58 ราย, หลักฐานคุณภาพต่ำ) การกระจ่างของรอยแดงอย่างน้อยร้อยละ 50 ของรอยโรค พบ 10 ใน 24 ผู้เข้าร่วมโครงการ (คิดเป็นร้อยละ 42) ที่ใช้ acitretin และ 17 ใน 25 ผู้เข้าร่วมโครงการ (ร้อยละ 68) ที่ใช้ hydroxychloroquine (RR 0.61, 95% CI 0.36 ถึง 1.06, 1 การศึกษา, กลุ่มตัวอย่าง = 49 ราย, หลักฐานคุณภาพต่ำ) การเปรียบเทียบนี้ไม่ได้ประเมินความพึงพอใจของผู้เข้าร่วมโครงการหรือคุณภาพชีวิต ผู้เข้าร่วมโครงการที่ใช้ acitretin แสดงให้เห็นว่ามีระดับ triglyceride ที่เพิ่มขึ้นในเลือด แต่ไม่เป็นอันตรายเพียงพอในการที่จะหยุดใช้ยา ผลข้างเคียงหลักของยา คือ ปากแห้ง (ร้อยละ 93 ของกลุ่ม acitretin และ ร้อยละ 20 ในกลุ่ม hydroxychloroquine) และมีผลรบกวนต่อระบบทางเดินอาหาร (ร้อยละ 11 ของกลุ่ม acitretin และ ร้อยละ 17 ในกลุ่ม hydroxychloroquine) โดยมีผู้เข้าร่วมโครงการจำนวน 4 คนที่เลิกใช้ acitretin เนื่องจากสาเหตุของการรบกวนระบบทางเดินอาหารและภาวะปากแห้ง

มีหนึ่งการทดลองเชิงสุ่มผู้เข้าร่วมโครงการจำนวน 10 คนที่เป็น DLE แล้วให้ทายากลุ่ม calcineurin inhibitor ได้แก่ pimecrolimus 1% cream กับยาสเตอรอยด์ที่มีความแรงของยาสูง ได้แก่ betamethasone 17-valerate 0.1% cream เป็นเวลา 8 สัปดาห์ การศึกษาไม่ได้รายงานการวัดผลลัพธ์หลัก (primary outcome) และข้อมูลของผลข้างเคียงใดๆ

การทดลองของ calcineurin inhibitors ที่ทดสอบระหว่าง tacrolimus cream 0.1% กับยาหลอก (vehicle) เป็นเวลามากกว่า 12 สัปดาห์ ในผู้เข้าร่วมโครงการ 14 คน พบว่า ไม่มีการรายงานการวัดผลผลลัพธ์หลัก (primary outcome) ใดๆ โดยในกลุ่ม tacrolimus มีผู้เข้าร่วมโครงการจำนวน 5 คน เป็นทุกข์จากอาการแสบร้อนเล็กน้อย และอาการคัน, และผู้เข้าเข้าร่วมโครงการหนึ่งคนติดเชื่อไวรัส herpes simplex ซ้ำ (หลักฐานคุณภาพปานกลาง)

ยาชนิดทา R-salbutamol 0.5% ครีม เปรียบเทียบกับยาหลอก (vehicle) เป็นเวลามากกว่าแปดสัปดาห์ในหนึ่งการทดลองที่มีผู้เข้าร่วมโครงการที่เป็น DLE จำนวน 37 คน พบว่า อาการเจ็บปวดและคันดีขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ ในกลุ่ม salbutamol ในเวลาสองสัปดาห์ สี่สัปดาห์ หกสัปดาห์ และแปดสัปดาห์ เมื่อเปรียบเทียบกับยาหลอก แต่ในการทดลองนี้ไม่ได้รายงานการวัดผลคุณภาพชีวิตอย่างเป็นทางการ ไม่มีการรายงานการวัดผลลัพธ์หลัก การเปลี่ยนแปลงของรอยแดงไม่ได้แสดงถึงประโยชน์ของ salbutamol ที่มากกว่ายาหลอก แต่เราไม่ได้รับรายงานการทดลองถึงจำนวนผู้เข้าร่วมที่มีภาวะความกระจ่างของรอยแดงอย่างน้อยร้อยละ 50 ของรอยโรค มี 15 คนในกลุ่มที่ได้รับยาหลอกที่เกิดเหตุการณ์ (ซึ่งมีประสบการณ์ 12 คน) และ 24 คนที่เกิดเหตุการณ์ในกลุ่ม salbutamol (ซึ่งมีประสบการณ์ 9 คน) ไม่มีเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ใดถูกนำมาพิจารณาอย่างจริงจัง (หลักฐานคุณภาพปานกลาง)

ข้อสรุปของผู้วิจัย

Fluocinonide cream อาจมีประสิทธิผลมากกว่า hydrocortisone ในด้านความกระจ่างของรอยโรคผื่นผิวหนัง DLE Hydroxychloroquine และ acitretin พบว่ามีประสิทธิภาพเท่ากันในแง่ของความสมบูรณ์ของการกลับคืนสภาพเดิมของรอยโรคแม้ว่าผลข้างเคียงของ acitretin จะพบได้บ่อยกว่า และความกระจ่างของรอยแดงอย่างน้อยร้อยละ 50 ของรอยโรคพบได้น้อยในผู้เข้าร่วมโครงการที่ใช้ acitretin หลักฐานคุณภาพปานกลางพบว่าโดยรวมแล้วผลข้างเคียงมีเพียงเล็กน้อย ยังไม่มีหลักฐานที่น่าเชื่อถือเพียงพอเกี่ยวกับยาตัวอื่นที่สามารถรักษา DLE โดยรวมแล้วคุณภาพของการทดลอง และระดับของความไม่แน่นอนของผลลัพธ์นั้นยังมีความจำเป็นที่จะต้องทำการทดลองต่อไป และมีระยะเวลาในการเปรียบเทียบที่นานพอ โดยเฉพาะอย่างยิ่งการเปรียบเทียบระหว่างการใช้ยาสเตอรอยด์ชนิดทาและยาอื่นๆ

Plain language summary

Drugs for discoid lupus erythematosus

Background

Discoid lupus erythematosus (DLE) is a form of skin inflammation which occurs particularly on sun-exposed skin and can cause scarring. All forms of cutaneous lupus erythematosus are most common in women of childbearing age, which is important because some treatments, including thalidomide and acitretin, can cause birth defects, and hydroxychloroquine may cause damage to the eye or ear. As the chronic nature and scarring of DLE can have psychological impact, and some treatments may produce serious adverse effects, we felt it was important to combat uncertainty and identify the best and safest treatment. The evidence is current to September 2016.

Review question

We aimed to identify the best treatment for people with DLE, to reduce the risk of scarring and possible psychological effects. We searched for all possible drug treatments, including topical agents (steroids and pimecrolimus or tacrolimus) and oral agents, such as hydroxychloroquine, retinoids, methotrexate, azathioprine, lenalidomide, and biological agents. Potentially, any of these interventions could have been compared with placebo or with any other intervention. We excluded surgery, laser, photoprotection, phototherapy, and other forms of physical therapy as we did not consider them drug treatments. We hoped to find evidence for effective treatment, without serious adverse effects.

Study characteristics

We identified five studies, involving 197 people (aged between 17 and 82). Participants were recruited from Europe, Scandinavia, Iran, and the United States. Most of the skin lesions were recorded on the face, ear, and scalp. The duration of disease ranged from one month to 16 years. Treatments included steroid creams of different potencies (fluocinonide and betamethasone cream, both potent steroids; and hydrocortisone, a low-potency steroid); oral hydroxychloroquine; oral acitretin; tacrolimus cream; pimecrolimus cream; and salbutamol cream. The tacrolimus and salbutamol trials used placebo in the control arm.

Key results

In a trial involving 78 participants, fluocinonide cream 0.05% appeared nearly three times as effective as hydrocortisone cream 1% in terms of complete clearing of the DLE (27% versus 10%). The percentage of people who had a reduction in the redness of at least 50% of their sores was not reported, nor was patient satisfaction. Skin irritation occurred in three people using hydrocortisone and one person developed acne; burning occurred in two people using fluocinonide. Adverse events did not stop any participants continuing to apply the creams.

Hydroxychloroquine 400 mg and acitretin 50 mg appear to work equally well in terms of complete resolution (50% versus 46%, respectively). Marked improvement in redness may be less in the acitretin group (42% versus 68%), but neither drug has been compared with placebo. Patient satisfaction was not measured. Adverse events, more common in the acitretin group, were reported as minor, although four people stopped treatment due to dry lips and gastrointestinal symptoms.

Pimecrolimus cream 1% (an anti-inflammatory cream) was compared with betamethasone (steroid) 0.1% cream in a small 8-week study involving 10 people, but none of the review primary outcomes were reported; nor were adverse effects.

A longer study using a similar type of cream, tacrolimus 0.1%, compared with placebo did not report the primary outcomes. Slight burning and itching was reported in five participants applying tacrolimus, and a herpes simplex infection came back in one participant. A few people reported burning or irritation after the use of tacrolimus cream, but not sufficient to cause withdrawal.

R-salbutamol 0.5% topical cream was compared with placebo cream in a trial of 37 people, but the primary outcomes of this review were not reported. There were only minor adverse events reported in each group: 15 in the placebo group and 24 in the salbutamol group.

Quality of the evidence

For our primary outcome of clearing or excellent improvement, we had low-quality evidence for fluocinonide 0.05% compared with hydrocortisone 1% as the only study assessing this comparison contained a high number of dropouts; while for acitretin (50 mg) compared with hydroxychloroquine (400 mg), for our primary outcomes of reduction in erythema and complete resolution we rated the quality of evidence as low, as the study contained a small number of people and differences between the groups in the number of people who had forms of lupus other than DLE. Overall, moderate-quality evidence was found for adverse events.

Laički sažetak

Lijekovi za liječenje diskoidnog eritemskog lupusa

Dosadašnje spoznaje

Diskoidni eritemski lupus oblik je kožne upale koja se posebno javlja na koži izloženoj suncu i može uzrokovati ožiljke. Svi oblici kožnog eritemskog lupusa najčešći su kod žena u plodnoj dobi, što je važno jer neka liječenja, uključujući talidomid i acitretin, mogu uzrokovati oštećenje ploda, a hidroksiklorokin može uzrokovati oštećenja oka i uha. S obzirom da kroničnost bolesti i ožiljci koji su s njom povezani mogu imati psihološki utjecaj, kao i to da neki tretmani liječenja mogu dovesti do ozbiljnih štetnih učinaka, smatrali smo da je važno suprotstaviti se nepoznanicama i prepoznati najbolje i najsigurnije liječenje. Dokazi se temelje na literaturi objavljenoj do rujna 2016.

Istraživačko pitanje

Cilj nam je bio utvrditi najbolje liječenje za pacijente s diskoidnim eritemskim lupusom kako bi se smanjio rizik od pojave ožiljaka i mogućih psiholoških posljedica bolesti. Pretražili smo u literaturi sve moguće terapije lijekovima, uključujući lokalne pripravke (kortikosteroide te pimekrolimus i takrolimus), pripravke koji se uzimaju na usta kao što su hidroksiklorokinin, retinoidi, metotreksat, azatioprin i lenalidomid, te biološke lijekove. Potencijalno, svaka od ovih intervencija mogla je biti uspoređena s placebom ili s bilo kojom drugom intervencijom. Isključili smo kirurške zahvate, laser, fotoprotekciju, fototerapiju, te druge oblike fizikalnog liječenja s obzirom da ih nismo smatrali lijekovima. Nadali smo se pronaći dokaze o učinkovitom liječenju, bez ozbiljnih štetnih učinaka.

Obilježja uključenih istraživanja

Pronašli smo pet studija koje zajedno uključuju 197 ispitanika (dobi između 17 i 82 godine). Uključeni su ispitanici iz Europe, Irana i Sjedinjenih Američkih Država. Većina kožnih lezija zabilježena je na licu, uhu i vlasištu. Trajanje bolesti bilo je u rasponu od jednog mjeseca do 16 godina. Tretmani su uključivali kortikosteroidne kreme različite potentnosti (fluocinonidna i betametazonska, s potentnim kortikosteroidima; i hidroksikortizonska, s jednim niskopotentnim kortikosteroidom); oralni hidroksiklorokin; oralni acitretin; te kreme s takrolimusom; pimekrolimusom; i salbutamolom. Pokusi s takrolimusom i salbutamolom su koristili placebo u kontrolnim skupinama.

Ključni rezultati

U pokusu koji je uključivao 78 ispitanika fluocinonidna krema koncentracije 0,05% pokazala se skoro tri puta učinkovitija od hidrokortizonske kreme koncentracije 1% u smislu potpunog uklanjanja bolesti (27% naspram 10%). Nije zabilježen postotak ljudi kojima se smanjilo crvenilo kod barem 50% lezija, kao ni podatak o zadovoljstvu pacijenata. Nadražaj kože pojavio se kod troje pacijenata koji su koristili hidrokortizonsku kremu, i jedan pacijent je dobio akne; dok se žarenje kao nuspojava pojavilo kod dvoje ispitanika koji su koristili fluocinonid. Štetni učinci nisu doveli do prekida aplikacije krema kod nijednog ispitanika.

Čini se da su hidroksiklorokin od 400 mg i acitretin od 50 mg jednako učinkoviti u smislu potpunog povlačenja bolesti (kod 50% pacijenata s prvim i 46% s drugim). S acitretinom je zabilježeno manje smanjenje crvenila (42% naspram 68%), ali nijedan lijek nije uspoređen s placebom. Nije se mjerilo zadovoljstvo pacijenata. Štetni učinci, češći u skupini ispitanika s acitretinom, zabilježeni su kao manje značajni, iako je četvero ispitanika prekinulo liječenje zbog suhih usnica i probavnih tegoba.

Pimekrolimusna krema koncentracije 1% (protuupalna krema) uspoređivana je s betametazonskom (kortikosteroidnom) 0,1%-tnom kremom u malom 8-tjednom istraživanju koje je uključivalo 10 ispitanika, ali nije zabilježen nijedan od primarnih ishoda preglednog rada, kao ni štetni učinci.

U jednom dužem istraživanju sa sličnom kremom, s 0,1% takrolimusa, u usporedbi s placebom nije bilo primarnih ishoda. Kod pet ispitanika koji su koristili takrolimus zabilježeno je blago žarenje i svrbež, te infekcija herpesom simpleksom kod jednog ispitanika. Nekoliko ispitanika je prijavilo žarenje i nadražaj nakon uporabe takrolimusne kreme, ali to nije bio razlog za prekid liječenja.

Krema s 0,5% R-salbutamola uspoređena je s placebom u istraživanju s 37 ispitanika, ali primarni ishodi iz ovog pregleda nisu praćeni. U svakoj skupini prijavljeni su samo manji štetni učinci: 15 u skupini s placebom i 24 sa salbutamolom.

Kvaliteta dokaza

Za naš primarni ishod povlačenja ili izvrsnog poboljšanja bolesti imali smo nisku kvalitetu dokaza za fluocinonid (0,05%) u usporedbi s hidrokortizonom (1%) s obzirom da je u jedinom istraživanju koje se bavilo s ovom usporedbom bio veliki broj odustajanja ispitanika, dok smo usporedbu acitretina (50 mg) s hidroksiklorokinom (400 mg) za naše primarne ishode smanjenja eritema i potpunog povlačenja ocijenili niskom razinom dokaza jer je istraživanje uključilo mali broj ispitanika i dio njih je imao druge oblike lupusa osim diskoidnog eritemskog lupusa. Sveukupno, srednja razina dokaza je procijenjena za štetne događaje.

Bilješke prijevoda

Hrvatski Cochrane
Prevela: Ana Marija Milat
Ovaj sažetak preveden je u okviru volonterskog projekta prevođenja Cochrane sažetaka. Uključite se u projekt i pomozite nam u prevođenju brojnih preostalih Cochrane sažetaka koji su još uvijek dostupni samo na engleskom jeziku. Kontakt: cochrane_croatia@mefst.hr

Streszczenie prostym językiem

Leki w toczniu rumieniowatym krążkowym

Wprowadzenie

Toczeń rumieniowaty krążkowy (DLE, ang. discoid lupus erythematosus) jest formą stanu zapalnego skóry, który występuje głównie w miejscach narażonych na działanie słońca i może prowadzić do powstawania blizn. Wszystkie formy skórnego tocznia rumieniowatego występują najczęściej u kobiet w wieku rozrodczym, co jest istotne, gdyż niektóre leki, takie jak talidomid i acytretyna mogą powodować zaburzenia rozwojowe płodu, a hydroksychlorochina może uszkadzać wzrok i słuch. Przewlekła natura choroby i obecność blizn mogą mieć negatywny wpływ na psychikę, a niektóre formy leczenia powodują poważne skutki uboczne. Uznaliśmy więc, że ważne będzie rozwianie niepewności oraz identyfikacja najlepszej i najbezpieczniejszej terapii. Dane są aktualne do września 2016 roku.

Pytanie badawcze

Naszym celem była identyfikacja najlepszej terapii u chorych z DLE, tak aby zmniejszyć ryzyko powstawania blizn i skutków psychologicznych. Szukaliśmy wszelkich możliwych form leczenia farmakologicznego obejmującego leki miejscowe (steroidy, pimekrolimus i takrolimus), doustne (hydroksychlorochina, retinoidy, metotreksat, azatiopryna, lenalidomid) oraz biologiczne. Potencjalnie każda z tych terapii mogła zostać porównana z placebo lub innymi formami leczenia. Wykluczyliśmy z przeglądu zabiegi chirurgiczne, korektę laserową, fotoprotekcję, fototerapię oraz fizykoterapię ponieważ nie uznaliśmy ich za leczenie farmakologiczne. Mieliśmy nadzieję na znalezienie skutecznego leczenia nie związanego z poważnymi skutkami ubocznymi.

Charakterystyka badań

Znaleźliśmy 5 badań, w których brało udział łącznie 197 osób w wieku od 17 do 82 lat. Uczestnicy pochodzili z Europy, Skandynawii, Iranu i USA. Większość zmian skórnych zaobserwowano na twarzy, uszach i skórze głowy. Czas trwania choroby wahał się od 1 miesiąca do 16 lat. W leczeniu stosowano maści steroidowe o różnej sile działania (krem z fluocynolonem i betametazonem - oba steroidy o silnym działaniu, hydrokortyzon - steroid o słabym działaniu), doustną hydroksychlorochinę, doustną acytretynę, a także krem z takrolimusem, pimekrolimusem oraz salbutamolem. W badaniach dotyczących takrolimusu i salbutamolu w grupie kontrolnej zastosowano placebo.

Główne wyniki

W badaniu obejmującym 78 uczestników wykazano prawie trzykrotnie większą skuteczność kremu z 0,05% fluocynolonem niż kremu z 1% hydrokortyzonem pod względem całkowitego wyleczenia choroby (27% w porównaniu z 10% wyleczonych) Nie podano informacji na temat odsetka osób, u których doszło do co najmniej 50% redukcji zaczerwienień zmian skórnych, ani poziomu zadowolenia pacjentów. Podrażnienie skóry wystąpiło u trzech osób stosujących hydrokortyzon, u jednej z nich rozwinął się trądzik. U dwóch osób stosujących fluocynolon wystąpiło oparzenie skóry. Skutki uboczne nie skłoniły żadnego z uczestników do przerwania terapii.

Hydroksychlorochina (400 mg) oraz acytretyna (50 mg) maja podobną skuteczność w odniesieniu do całkowitego wyleczenia (odpowiednio 50% i 46% wyleczonych). Istotne zmniejszenie zaczerwienienia skóry może być słabiej wyrażona w grupie acytretyny w porównaniu z hydroksychlorochiną (42% w porównaniu z 68%), jednak żadnego z leków nie porównano z placebo. Nie oceniano zadowolenia pacjentów. Skutki uboczne, występujące częściej w grupie acytretyny, opisano jako niewielkie, jednak cztery osoby przerwały leczenie z powodu suchości ust i dolegliwości żołądkowo-jelitowych.

W badaniu z udziałem 10 osób trwającym 8 tygodni porównano kremy z 1% pimekrolimusem (lek o działaniu przeciwzapalnym) i 0,1% betametazonem (steroid). Nie opisano jednak istotnych dla naszego przeglądu wyników ani skutków ubocznych.

W dłuższym badaniu porównującym krem z podobnym lekiem (0,1% takrolimus) z placebo nie przedstawiono wyników dla nas istotnych. Uczucie niewielkiego pieczenia i swędzenia skóry zaobserwowano u 5 osób stosujących takrolimus i nawrót objawów wirusa opryszczki u 1 uczestnika. Kilka osób stosujących krem z takrolimusem zgłaszało pieczenie i podrażnienie po zastosowaniu kremu, objawy te nie wpłynęły jednak na przerwanie terapii.

W badaniu obejmującym 37 osób porównano miejscowy krem zawierający 0,5% R-salbutamol z placebo, ale nie przedstawiono wyników istotnych dla naszego przeglądu. W obu grupach zaobserwowano jedynie niewielkie skutki uboczne: u 15 osób stosujących placebo oraz 24 stosujących salbutamol.

Jakość danych naukowych

W badaniu porównującym 0,05% fluocynolon z 1% hydrokortyzonem dane naukowe były niskiej jakości dla oceny wyleczenia lub znacznej poprawy, ponieważ z tego badania jako jedynego porównującego oba te leki wycofało się wielu uczestników. W porównaniach obejmujących acytrecynę (50 mg) z hydroksychlorochiną (400 mg) jakość danych dla oceny zmniejszenia rumienia i całkowitego wyleczenia uznaliśmy za niską z powodu małej liczby uczestników i różnic pomiędzy grupami w odniesieniu do ilości osób mających inne niż krążkowy postaci tocznia. Dane naukowe dotyczące skutków ubocznych były umiarkowanej jakości.

Uwagi do tłumaczenia

Tłumaczenie: Adrian Kosiorek Redakcja: Piotr Szymczak, Małgorzata Kołcz

ข้้อสรุปภาษาธรรมดา

ยาสำหรับผื่นดีสคอยด์ในโรค SLE

ความเป็นมา

ผื่นดีสคอยด์ในโรค SLE (DLE) เป็นรูปแบบของการอักเสบของผิวหนังโดยเฉพาะอย่างยิ่งผิวอักเสบที่เกิดขึ้นจากการสัมผัสแสงแดด อีกทั้งยังสามารถทำให้เกิดแผลเป็นได้ ผื่นผิวหนังทุกประเภทในโรค SLE มักพบในหญิงวัยเจริญพันธุ์ ซึ่งสำคัญมากเพราะในการรักษาบางอย่าง เช่น ยา thalidomide และ acitretin นั้น สามารถทำให้เกิดภาวะเด็กพิการแต่กำเนิด (birth defects) และ hydroxychloroquine นั้น อาจทำให้เกิดความเสียหายแก่ตาหรือหูได้ ตามธรรมชาติของโรคเรื้อรังและแผลเป็นจาก DLE สามารถมีผลกระทบต่อจิตใจ และบางการรักษาทำให้เกิดผลข้างเคียง เรารูู้สึกว่าเป็นเรื่องสำคัญที่จะต้องต่อสู้กับความไม่แน่นอน และต้องกำหนดการรักษาที่ดีที่สุดและปลอดภัยที่สุด มีหลักฐานเป็นปัจจุบันถึงเดือนกันยายน 2016

คำถามของการทบทวนวรรณกรรม

เรามีวัตถุประสงค์ที่จะค้นหาการรักษาที่ดีที่สุดสำหรับผู้ป่วย DLE ในการลดความเสี่ยงที่จะเกิดแผลเป็นและความเป็นไปได้ในแง่ของผลกระทบต่อจิตใจ เราได้สืบค้นการรักษาด้วยยาทุกตัวที่สามารถรักษาได้ ได้แก่ ยาทา (steroids และ pimecrolimus หรือ tacrolimus) และยากิน เช่น hydroxychloroquine, retinoids, methotrexate, azathioprine, lenalidomide, และ biological agents เป็นไปได้ว่าบางวิธีการรักษาเหล่านี้สามารถเปรียบเทียบกับยาหลอก (placebo) หรือกับวิธีการรักษาอื่นๆ โดยเราคัด การผ่าตัด การเลเซอร์ การป้องกันอันตรายจากแสงแดด (photoprotection) การรักษาโรคทางผิวหนังด้วยแสง (Phototherapy) และประเภทของการรักษาทางกายภาพอื่นๆ เนื่องจากเราพิจารณาว่าไม่ใช่การรัักษาด้วยยา เราหวังว่าจะพบหลักฐานสำหรับการรักษาที่มีประสิทธิภาพโดยปราศจากผลข้างเคียง

ลักษณะของการศึกษา

เราพบ 5 การศึกษา มีผู้เข้าร่วมโครงการ 197 คน (อายุระหว่าง 17 ถึง 82 ปี) ผู้เข้าร่วมโครงการได้รับการคัดเลือกจาก ยุโรป สแกนดิเนเวีย อิหร่าน และสหรัฐอเมริกา รอยโรคของผิวหนังส่วนใหญ่จะบันทึกจาก ใบหน้า หู และหนังศีรษะ และระยะเวลาของรอยโรคเริ่มจาก 1 เดือนถึง 16 ปี การรักษานั้นจะรวมเอายาสเตอรอยด์ชนิดครีม ซึ่งมีความหลากหลายของฤทธิ์ยา (potency) เช่น fluocinonide และ betamethasone cream ที่มีฤทธิ์ยาสูง (potent steroids) และ hydrocortisone เป็นยาเสตอรอยด์ที่มีฤทธิ์ยาต่ำ (low-potency steroid) และในการทดลอง tacrolimus และ salbutamol จะใช้ยาหลอกในกลุ่มควบคุม

ผลการศึกษาที่สำคัญ

ในการทดลองที่มีผู้เข้าร่วมโครงการ 78 คน พบว่า fluocinonide cream 0.05% ให้ประสิทธิผลมากกว่าประมาณสามเท่าของการรักษาด้วย hydrocortisone cream 1% เมื่อดูในแง่ความสมบูรณ์ของการหายจากผื่น DLE (ร้อยละ 27 เมื่อเทียบกับ ร้อยละ 10) ร้อยละของผู้เข้าร่วมโครงการมีความแดงของผื่นลดลงอย่างน้อยร้อยละ 50 โดยไม่มีการรายงานอาการเจ็บปวด และความพึงพอใจของผู้ป่วย ส่วนการระคายเคืองผิวหนังพบในผู้เข้าร่วมโครงการจำนวน 3 คน ได้แก่ คนที่ใช้ hydrocorticone แล้วพัฒนาไปเป็นสิว จำนวน 1 คน ส่วนอีก 2 คน มีผิวหนังแสบร้อนจากการใช้ fluocinonide โดยผลข้างเคียงจากการใช้จะยังไม่หยุด ถ้าผู้เข้าร่วมโครงการยังคงทาครีมอยู่

Hydroxychloroquine 400 มก. และ acitretin 50 มก.จะออกฤทธิ์ดีเท่าเทียมกัน ในแง่ของการกลับสู่สภาพเดิมอย่างสมบูรณ์ (ร้อยละ 50 กับ ร้อยละ 46 ตามลำดับ) รอยแดงที่ดีขึ้นอาจจะเห็นผลน้อยในกลุ่ม acitretin (ร้อยละ 42 กับ ร้อยละ 68) แต่ทั้งสองยานี้ไม่ได้เปรียบเทียบกับยาหลอก ไม่ได้มีการประเมินความพึงพอใจของผู้ป่วย สำหรับผลข้างเคียงมักพบบ่อยในกลุ่ม acitretin แต่ไม่รุนแรง แม้ว่าผู้เข้าร่วมโครงการสี่คนจะเลิกใช้ acitretin แล้ว แต่ยังมีปัญหาในเรื่องของปากแห้ง และปัญหาทางระบบทางเดินอาหาร

Pimecrolimus cream 1%(ครีมต้านการอักเสบ) เปรียบเทียบกับ betamethasone cream 0.1% (ยาสเตอรอยด์) ในการศึกษาขนาดเล็กเป็นเวลา 8 สัปดาห์ ในผู้เข้าร่วมโครงการ 10 คน แต่ไม่ได้มีการรายงานผลลัพธ์หลัก (Primary Outcome) และผลข้างเคียง

การศึกษาที่มีระยะยาวนานขึ้ีนโดยใช้ครีมคล้ายคลึงกัน เปรียบเทียบ tacrolimus 0.1% กับยาหลอก ไม่มีการรายงานผลลัพธ์หลัก (Primary Outcome) อาการแสบร้อนและคันมีรายงานในผู้เข้าร่วมโครงการห้าคนที่ทา tacrolimus และพบว่ามีการติดเชื้อไวรัส Herpes ซ้ำในผู้เข้าร่วมโครงการหนึ่งคน ผู้เข้าร่วมโครงการจำนวนไม่มากมีอาการแสบร้อนหรือระคายเคืองหลังจากใช้ tacrolimus cream แต่อาการไม่รุนแรงเพียงพอที่จะเลิกใช้ยา

ครีม R-salbutamol 0.5% เปรียบเทียบกับครีมที่เป็นยาหลอกในการทดลอง มีผู้เข้าร่วมโครงการ 37 คน แต่ไม่มีการรายงานผลลัพธ์หลัก (primary outcomes) ของการทบทวนวรณกรรมนี้ มีเพียงผลข้างเคียงที่ไม่รุนแรงเท่านั้นที่พบในแต่ละกลุ่ม ได้แก่ ผู้เข้าร่วมโครงการ 15 คนในกลุ่มยาหลอก และ 24 คนในกลุ่ม salbutamol

คุณภาพของหลักฐานงานวิจัย

สำหรับผลลัพธ์หลัก (primary outcome) ของผื่นที่หายหรือผื่นที่ดีขึ้นอย่างเห็นได้ชัด เรามีหลักฐานคุณภาพต่ำ สำหรับการเปรียบเทียบ fluocinonide 0.05% กับ hydrocortisone 1% จากหนึ่งการศึกษาที่ประเมินการเปรียบเทียบนี้ซึ่งมีจำนวนผู้เข้าร่วมโครงการที่ขาดหายไปจากโครงการจำนวนมาก ในขณะที่ acitretin (50 mg) เปรียบเทียบกับ hydroxychloroquine (400 mg) พบว่า ผลลัพธ์หลักของการลดลงของรอยแดงและการกลับคืนสู่สภาพเดิมอย่างสมบูรณ์ เราจัดให้เป็นหลักฐานคุณภาพต่ำ เนื่องจากการศึกษามีจำนวนผู้เข้าร่วมโครงการน้อย และมีความแตกต่างระหว่างกลุ่มในจำนวนของผู้เข้าร่วมโครงการที่มีรูปแบบของ Lupus ชนิดอื่น ๆ กว่ากลุ่ม DLE โดยภาพรวมแล้ว พบหลักฐานคุณภาพปานกลางในเรื่องผลข้างเคียง

หมายเหตุการแปล

ผู้แปล พญ.จุฑามาศ สุจริต นายแพทย์ปฏิบัติการ โรงพยาบาลพยัคฆภูมิพิสัย วันที่ 27 ตุลาคม 2017