Plain language summary
Drugs for discoid lupus erythematosus
Background
Discoid lupus erythematosus (DLE) is a form of skin inflammation which occurs particularly on sun-exposed skin and can cause scarring. All forms of cutaneous lupus erythematosus are most common in women of childbearing age, which is important because some treatments, including thalidomide and acitretin, can cause birth defects, and hydroxychloroquine may cause damage to the eye or ear. As the chronic nature and scarring of DLE can have psychological impact, and some treatments may produce serious adverse effects, we felt it was important to combat uncertainty and identify the best and safest treatment. The evidence is current to September 2016.
Review question
We aimed to identify the best treatment for people with DLE, to reduce the risk of scarring and possible psychological effects. We searched for all possible drug treatments, including topical agents (steroids and pimecrolimus or tacrolimus) and oral agents, such as hydroxychloroquine, retinoids, methotrexate, azathioprine, lenalidomide, and biological agents. Potentially, any of these interventions could have been compared with placebo or with any other intervention. We excluded surgery, laser, photoprotection, phototherapy, and other forms of physical therapy as we did not consider them drug treatments. We hoped to find evidence for effective treatment, without serious adverse effects.
Study characteristics
We identified five studies, involving 197 people (aged between 17 and 82). Participants were recruited from Europe, Scandinavia, Iran, and the United States. Most of the skin lesions were recorded on the face, ear, and scalp. The duration of disease ranged from one month to 16 years. Treatments included steroid creams of different potencies (fluocinonide and betamethasone cream, both potent steroids; and hydrocortisone, a low-potency steroid); oral hydroxychloroquine; oral acitretin; tacrolimus cream; pimecrolimus cream; and salbutamol cream. The tacrolimus and salbutamol trials used placebo in the control arm.
Key results
In a trial involving 78 participants, fluocinonide cream 0.05% appeared nearly three times as effective as hydrocortisone cream 1% in terms of complete clearing of the DLE (27% versus 10%). The percentage of people who had a reduction in the redness of at least 50% of their sores was not reported, nor was patient satisfaction. Skin irritation occurred in three people using hydrocortisone and one person developed acne; burning occurred in two people using fluocinonide. Adverse events did not stop any participants continuing to apply the creams.
Hydroxychloroquine 400 mg and acitretin 50 mg appear to work equally well in terms of complete resolution (50% versus 46%, respectively). Marked improvement in redness may be less in the acitretin group (42% versus 68%), but neither drug has been compared with placebo. Patient satisfaction was not measured. Adverse events, more common in the acitretin group, were reported as minor, although four people stopped treatment due to dry lips and gastrointestinal symptoms.
Pimecrolimus cream 1% (an anti-inflammatory cream) was compared with betamethasone (steroid) 0.1% cream in a small 8-week study involving 10 people, but none of the review primary outcomes were reported; nor were adverse effects.
A longer study using a similar type of cream, tacrolimus 0.1%, compared with placebo did not report the primary outcomes. Slight burning and itching was reported in five participants applying tacrolimus, and a herpes simplex infection came back in one participant. A few people reported burning or irritation after the use of tacrolimus cream, but not sufficient to cause withdrawal.
R-salbutamol 0.5% topical cream was compared with placebo cream in a trial of 37 people, but the primary outcomes of this review were not reported. There were only minor adverse events reported in each group: 15 in the placebo group and 24 in the salbutamol group.
Quality of the evidence
For our primary outcome of clearing or excellent improvement, we had low-quality evidence for fluocinonide 0.05% compared with hydrocortisone 1% as the only study assessing this comparison contained a high number of dropouts; while for acitretin (50 mg) compared with hydroxychloroquine (400 mg), for our primary outcomes of reduction in erythema and complete resolution we rated the quality of evidence as low, as the study contained a small number of people and differences between the groups in the number of people who had forms of lupus other than DLE. Overall, moderate-quality evidence was found for adverse events.
Laički sažetak
Lijekovi za liječenje diskoidnog eritemskog lupusa
Dosadašnje spoznaje
Diskoidni eritemski lupus oblik je kožne upale koja se posebno javlja na koži izloženoj suncu i može uzrokovati ožiljke. Svi oblici kožnog eritemskog lupusa najčešći su kod žena u plodnoj dobi, što je važno jer neka liječenja, uključujući talidomid i acitretin, mogu uzrokovati oštećenje ploda, a hidroksiklorokin može uzrokovati oštećenja oka i uha. S obzirom da kroničnost bolesti i ožiljci koji su s njom povezani mogu imati psihološki utjecaj, kao i to da neki tretmani liječenja mogu dovesti do ozbiljnih štetnih učinaka, smatrali smo da je važno suprotstaviti se nepoznanicama i prepoznati najbolje i najsigurnije liječenje. Dokazi se temelje na literaturi objavljenoj do rujna 2016.
Istraživačko pitanje
Cilj nam je bio utvrditi najbolje liječenje za pacijente s diskoidnim eritemskim lupusom kako bi se smanjio rizik od pojave ožiljaka i mogućih psiholoških posljedica bolesti. Pretražili smo u literaturi sve moguće terapije lijekovima, uključujući lokalne pripravke (kortikosteroide te pimekrolimus i takrolimus), pripravke koji se uzimaju na usta kao što su hidroksiklorokinin, retinoidi, metotreksat, azatioprin i lenalidomid, te biološke lijekove. Potencijalno, svaka od ovih intervencija mogla je biti uspoređena s placebom ili s bilo kojom drugom intervencijom. Isključili smo kirurške zahvate, laser, fotoprotekciju, fototerapiju, te druge oblike fizikalnog liječenja s obzirom da ih nismo smatrali lijekovima. Nadali smo se pronaći dokaze o učinkovitom liječenju, bez ozbiljnih štetnih učinaka.
Obilježja uključenih istraživanja
Pronašli smo pet studija koje zajedno uključuju 197 ispitanika (dobi između 17 i 82 godine). Uključeni su ispitanici iz Europe, Irana i Sjedinjenih Američkih Država. Većina kožnih lezija zabilježena je na licu, uhu i vlasištu. Trajanje bolesti bilo je u rasponu od jednog mjeseca do 16 godina. Tretmani su uključivali kortikosteroidne kreme različite potentnosti (fluocinonidna i betametazonska, s potentnim kortikosteroidima; i hidroksikortizonska, s jednim niskopotentnim kortikosteroidom); oralni hidroksiklorokin; oralni acitretin; te kreme s takrolimusom; pimekrolimusom; i salbutamolom. Pokusi s takrolimusom i salbutamolom su koristili placebo u kontrolnim skupinama.
Ključni rezultati
U pokusu koji je uključivao 78 ispitanika fluocinonidna krema koncentracije 0,05% pokazala se skoro tri puta učinkovitija od hidrokortizonske kreme koncentracije 1% u smislu potpunog uklanjanja bolesti (27% naspram 10%). Nije zabilježen postotak ljudi kojima se smanjilo crvenilo kod barem 50% lezija, kao ni podatak o zadovoljstvu pacijenata. Nadražaj kože pojavio se kod troje pacijenata koji su koristili hidrokortizonsku kremu, i jedan pacijent je dobio akne; dok se žarenje kao nuspojava pojavilo kod dvoje ispitanika koji su koristili fluocinonid. Štetni učinci nisu doveli do prekida aplikacije krema kod nijednog ispitanika.
Čini se da su hidroksiklorokin od 400 mg i acitretin od 50 mg jednako učinkoviti u smislu potpunog povlačenja bolesti (kod 50% pacijenata s prvim i 46% s drugim). S acitretinom je zabilježeno manje smanjenje crvenila (42% naspram 68%), ali nijedan lijek nije uspoređen s placebom. Nije se mjerilo zadovoljstvo pacijenata. Štetni učinci, češći u skupini ispitanika s acitretinom, zabilježeni su kao manje značajni, iako je četvero ispitanika prekinulo liječenje zbog suhih usnica i probavnih tegoba.
Pimekrolimusna krema koncentracije 1% (protuupalna krema) uspoređivana je s betametazonskom (kortikosteroidnom) 0,1%-tnom kremom u malom 8-tjednom istraživanju koje je uključivalo 10 ispitanika, ali nije zabilježen nijedan od primarnih ishoda preglednog rada, kao ni štetni učinci.
U jednom dužem istraživanju sa sličnom kremom, s 0,1% takrolimusa, u usporedbi s placebom nije bilo primarnih ishoda. Kod pet ispitanika koji su koristili takrolimus zabilježeno je blago žarenje i svrbež, te infekcija herpesom simpleksom kod jednog ispitanika. Nekoliko ispitanika je prijavilo žarenje i nadražaj nakon uporabe takrolimusne kreme, ali to nije bio razlog za prekid liječenja.
Krema s 0,5% R-salbutamola uspoređena je s placebom u istraživanju s 37 ispitanika, ali primarni ishodi iz ovog pregleda nisu praćeni. U svakoj skupini prijavljeni su samo manji štetni učinci: 15 u skupini s placebom i 24 sa salbutamolom.
Kvaliteta dokaza
Za naš primarni ishod povlačenja ili izvrsnog poboljšanja bolesti imali smo nisku kvalitetu dokaza za fluocinonid (0,05%) u usporedbi s hidrokortizonom (1%) s obzirom da je u jedinom istraživanju koje se bavilo s ovom usporedbom bio veliki broj odustajanja ispitanika, dok smo usporedbu acitretina (50 mg) s hidroksiklorokinom (400 mg) za naše primarne ishode smanjenja eritema i potpunog povlačenja ocijenili niskom razinom dokaza jer je istraživanje uključilo mali broj ispitanika i dio njih je imao druge oblike lupusa osim diskoidnog eritemskog lupusa. Sveukupno, srednja razina dokaza je procijenjena za štetne događaje.
Bilješke prijevoda
Hrvatski Cochrane
Prevela: Ana Marija Milat
Ovaj sažetak preveden je u okviru volonterskog projekta prevođenja Cochrane sažetaka. Uključite se u projekt i pomozite nam u prevođenju brojnih preostalih Cochrane sažetaka koji su još uvijek dostupni samo na engleskom jeziku. Kontakt: cochrane_croatia@mefst.hr
Streszczenie prostym językiem
Leki w toczniu rumieniowatym krążkowym
Wprowadzenie
Toczeń rumieniowaty krążkowy (DLE, ang. discoid lupus erythematosus) jest formą stanu zapalnego skóry, który występuje głównie w miejscach narażonych na działanie słońca i może prowadzić do powstawania blizn. Wszystkie formy skórnego tocznia rumieniowatego występują najczęściej u kobiet w wieku rozrodczym, co jest istotne, gdyż niektóre leki, takie jak talidomid i acytretyna mogą powodować zaburzenia rozwojowe płodu, a hydroksychlorochina może uszkadzać wzrok i słuch. Przewlekła natura choroby i obecność blizn mogą mieć negatywny wpływ na psychikę, a niektóre formy leczenia powodują poważne skutki uboczne. Uznaliśmy więc, że ważne będzie rozwianie niepewności oraz identyfikacja najlepszej i najbezpieczniejszej terapii. Dane są aktualne do września 2016 roku.
Pytanie badawcze
Naszym celem była identyfikacja najlepszej terapii u chorych z DLE, tak aby zmniejszyć ryzyko powstawania blizn i skutków psychologicznych. Szukaliśmy wszelkich możliwych form leczenia farmakologicznego obejmującego leki miejscowe (steroidy, pimekrolimus i takrolimus), doustne (hydroksychlorochina, retinoidy, metotreksat, azatiopryna, lenalidomid) oraz biologiczne. Potencjalnie każda z tych terapii mogła zostać porównana z placebo lub innymi formami leczenia. Wykluczyliśmy z przeglądu zabiegi chirurgiczne, korektę laserową, fotoprotekcję, fototerapię oraz fizykoterapię ponieważ nie uznaliśmy ich za leczenie farmakologiczne. Mieliśmy nadzieję na znalezienie skutecznego leczenia nie związanego z poważnymi skutkami ubocznymi.
Charakterystyka badań
Znaleźliśmy 5 badań, w których brało udział łącznie 197 osób w wieku od 17 do 82 lat. Uczestnicy pochodzili z Europy, Skandynawii, Iranu i USA. Większość zmian skórnych zaobserwowano na twarzy, uszach i skórze głowy. Czas trwania choroby wahał się od 1 miesiąca do 16 lat. W leczeniu stosowano maści steroidowe o różnej sile działania (krem z fluocynolonem i betametazonem - oba steroidy o silnym działaniu, hydrokortyzon - steroid o słabym działaniu), doustną hydroksychlorochinę, doustną acytretynę, a także krem z takrolimusem, pimekrolimusem oraz salbutamolem. W badaniach dotyczących takrolimusu i salbutamolu w grupie kontrolnej zastosowano placebo.
Główne wyniki
W badaniu obejmującym 78 uczestników wykazano prawie trzykrotnie większą skuteczność kremu z 0,05% fluocynolonem niż kremu z 1% hydrokortyzonem pod względem całkowitego wyleczenia choroby (27% w porównaniu z 10% wyleczonych) Nie podano informacji na temat odsetka osób, u których doszło do co najmniej 50% redukcji zaczerwienień zmian skórnych, ani poziomu zadowolenia pacjentów. Podrażnienie skóry wystąpiło u trzech osób stosujących hydrokortyzon, u jednej z nich rozwinął się trądzik. U dwóch osób stosujących fluocynolon wystąpiło oparzenie skóry. Skutki uboczne nie skłoniły żadnego z uczestników do przerwania terapii.
Hydroksychlorochina (400 mg) oraz acytretyna (50 mg) maja podobną skuteczność w odniesieniu do całkowitego wyleczenia (odpowiednio 50% i 46% wyleczonych). Istotne zmniejszenie zaczerwienienia skóry może być słabiej wyrażona w grupie acytretyny w porównaniu z hydroksychlorochiną (42% w porównaniu z 68%), jednak żadnego z leków nie porównano z placebo. Nie oceniano zadowolenia pacjentów. Skutki uboczne, występujące częściej w grupie acytretyny, opisano jako niewielkie, jednak cztery osoby przerwały leczenie z powodu suchości ust i dolegliwości żołądkowo-jelitowych.
W badaniu z udziałem 10 osób trwającym 8 tygodni porównano kremy z 1% pimekrolimusem (lek o działaniu przeciwzapalnym) i 0,1% betametazonem (steroid). Nie opisano jednak istotnych dla naszego przeglądu wyników ani skutków ubocznych.
W dłuższym badaniu porównującym krem z podobnym lekiem (0,1% takrolimus) z placebo nie przedstawiono wyników dla nas istotnych. Uczucie niewielkiego pieczenia i swędzenia skóry zaobserwowano u 5 osób stosujących takrolimus i nawrót objawów wirusa opryszczki u 1 uczestnika. Kilka osób stosujących krem z takrolimusem zgłaszało pieczenie i podrażnienie po zastosowaniu kremu, objawy te nie wpłynęły jednak na przerwanie terapii.
W badaniu obejmującym 37 osób porównano miejscowy krem zawierający 0,5% R-salbutamol z placebo, ale nie przedstawiono wyników istotnych dla naszego przeglądu. W obu grupach zaobserwowano jedynie niewielkie skutki uboczne: u 15 osób stosujących placebo oraz 24 stosujących salbutamol.
Jakość danych naukowych
W badaniu porównującym 0,05% fluocynolon z 1% hydrokortyzonem dane naukowe były niskiej jakości dla oceny wyleczenia lub znacznej poprawy, ponieważ z tego badania jako jedynego porównującego oba te leki wycofało się wielu uczestników. W porównaniach obejmujących acytrecynę (50 mg) z hydroksychlorochiną (400 mg) jakość danych dla oceny zmniejszenia rumienia i całkowitego wyleczenia uznaliśmy za niską z powodu małej liczby uczestników i różnic pomiędzy grupami w odniesieniu do ilości osób mających inne niż krążkowy postaci tocznia. Dane naukowe dotyczące skutków ubocznych były umiarkowanej jakości.
Uwagi do tłumaczenia
Tłumaczenie: Adrian Kosiorek Redakcja: Piotr Szymczak, Małgorzata Kołcz
ข้้อสรุปภาษาธรรมดา
ยาสำหรับผื่นดีสคอยด์ในโรค SLE
ความเป็นมา
ผื่นดีสคอยด์ในโรค SLE (DLE) เป็นรูปแบบของการอักเสบของผิวหนังโดยเฉพาะอย่างยิ่งผิวอักเสบที่เกิดขึ้นจากการสัมผัสแสงแดด อีกทั้งยังสามารถทำให้เกิดแผลเป็นได้ ผื่นผิวหนังทุกประเภทในโรค SLE มักพบในหญิงวัยเจริญพันธุ์ ซึ่งสำคัญมากเพราะในการรักษาบางอย่าง เช่น ยา thalidomide และ acitretin นั้น สามารถทำให้เกิดภาวะเด็กพิการแต่กำเนิด (birth defects) และ hydroxychloroquine นั้น อาจทำให้เกิดความเสียหายแก่ตาหรือหูได้ ตามธรรมชาติของโรคเรื้อรังและแผลเป็นจาก DLE สามารถมีผลกระทบต่อจิตใจ และบางการรักษาทำให้เกิดผลข้างเคียง เรารูู้สึกว่าเป็นเรื่องสำคัญที่จะต้องต่อสู้กับความไม่แน่นอน และต้องกำหนดการรักษาที่ดีที่สุดและปลอดภัยที่สุด มีหลักฐานเป็นปัจจุบันถึงเดือนกันยายน 2016
คำถามของการทบทวนวรรณกรรม
เรามีวัตถุประสงค์ที่จะค้นหาการรักษาที่ดีที่สุดสำหรับผู้ป่วย DLE ในการลดความเสี่ยงที่จะเกิดแผลเป็นและความเป็นไปได้ในแง่ของผลกระทบต่อจิตใจ เราได้สืบค้นการรักษาด้วยยาทุกตัวที่สามารถรักษาได้ ได้แก่ ยาทา (steroids และ pimecrolimus หรือ tacrolimus) และยากิน เช่น hydroxychloroquine, retinoids, methotrexate, azathioprine, lenalidomide, และ biological agents เป็นไปได้ว่าบางวิธีการรักษาเหล่านี้สามารถเปรียบเทียบกับยาหลอก (placebo) หรือกับวิธีการรักษาอื่นๆ โดยเราคัด การผ่าตัด การเลเซอร์ การป้องกันอันตรายจากแสงแดด (photoprotection) การรักษาโรคทางผิวหนังด้วยแสง (Phototherapy) และประเภทของการรักษาทางกายภาพอื่นๆ เนื่องจากเราพิจารณาว่าไม่ใช่การรัักษาด้วยยา เราหวังว่าจะพบหลักฐานสำหรับการรักษาที่มีประสิทธิภาพโดยปราศจากผลข้างเคียง
ลักษณะของการศึกษา
เราพบ 5 การศึกษา มีผู้เข้าร่วมโครงการ 197 คน (อายุระหว่าง 17 ถึง 82 ปี) ผู้เข้าร่วมโครงการได้รับการคัดเลือกจาก ยุโรป สแกนดิเนเวีย อิหร่าน และสหรัฐอเมริกา รอยโรคของผิวหนังส่วนใหญ่จะบันทึกจาก ใบหน้า หู และหนังศีรษะ และระยะเวลาของรอยโรคเริ่มจาก 1 เดือนถึง 16 ปี การรักษานั้นจะรวมเอายาสเตอรอยด์ชนิดครีม ซึ่งมีความหลากหลายของฤทธิ์ยา (potency) เช่น fluocinonide และ betamethasone cream ที่มีฤทธิ์ยาสูง (potent steroids) และ hydrocortisone เป็นยาเสตอรอยด์ที่มีฤทธิ์ยาต่ำ (low-potency steroid) และในการทดลอง tacrolimus และ salbutamol จะใช้ยาหลอกในกลุ่มควบคุม
ผลการศึกษาที่สำคัญ
ในการทดลองที่มีผู้เข้าร่วมโครงการ 78 คน พบว่า fluocinonide cream 0.05% ให้ประสิทธิผลมากกว่าประมาณสามเท่าของการรักษาด้วย hydrocortisone cream 1% เมื่อดูในแง่ความสมบูรณ์ของการหายจากผื่น DLE (ร้อยละ 27 เมื่อเทียบกับ ร้อยละ 10) ร้อยละของผู้เข้าร่วมโครงการมีความแดงของผื่นลดลงอย่างน้อยร้อยละ 50 โดยไม่มีการรายงานอาการเจ็บปวด และความพึงพอใจของผู้ป่วย ส่วนการระคายเคืองผิวหนังพบในผู้เข้าร่วมโครงการจำนวน 3 คน ได้แก่ คนที่ใช้ hydrocorticone แล้วพัฒนาไปเป็นสิว จำนวน 1 คน ส่วนอีก 2 คน มีผิวหนังแสบร้อนจากการใช้ fluocinonide โดยผลข้างเคียงจากการใช้จะยังไม่หยุด ถ้าผู้เข้าร่วมโครงการยังคงทาครีมอยู่
Hydroxychloroquine 400 มก. และ acitretin 50 มก.จะออกฤทธิ์ดีเท่าเทียมกัน ในแง่ของการกลับสู่สภาพเดิมอย่างสมบูรณ์ (ร้อยละ 50 กับ ร้อยละ 46 ตามลำดับ) รอยแดงที่ดีขึ้นอาจจะเห็นผลน้อยในกลุ่ม acitretin (ร้อยละ 42 กับ ร้อยละ 68) แต่ทั้งสองยานี้ไม่ได้เปรียบเทียบกับยาหลอก ไม่ได้มีการประเมินความพึงพอใจของผู้ป่วย สำหรับผลข้างเคียงมักพบบ่อยในกลุ่ม acitretin แต่ไม่รุนแรง แม้ว่าผู้เข้าร่วมโครงการสี่คนจะเลิกใช้ acitretin แล้ว แต่ยังมีปัญหาในเรื่องของปากแห้ง และปัญหาทางระบบทางเดินอาหาร
Pimecrolimus cream 1%(ครีมต้านการอักเสบ) เปรียบเทียบกับ betamethasone cream 0.1% (ยาสเตอรอยด์) ในการศึกษาขนาดเล็กเป็นเวลา 8 สัปดาห์ ในผู้เข้าร่วมโครงการ 10 คน แต่ไม่ได้มีการรายงานผลลัพธ์หลัก (Primary Outcome) และผลข้างเคียง
การศึกษาที่มีระยะยาวนานขึ้ีนโดยใช้ครีมคล้ายคลึงกัน เปรียบเทียบ tacrolimus 0.1% กับยาหลอก ไม่มีการรายงานผลลัพธ์หลัก (Primary Outcome) อาการแสบร้อนและคันมีรายงานในผู้เข้าร่วมโครงการห้าคนที่ทา tacrolimus และพบว่ามีการติดเชื้อไวรัส Herpes ซ้ำในผู้เข้าร่วมโครงการหนึ่งคน ผู้เข้าร่วมโครงการจำนวนไม่มากมีอาการแสบร้อนหรือระคายเคืองหลังจากใช้ tacrolimus cream แต่อาการไม่รุนแรงเพียงพอที่จะเลิกใช้ยา
ครีม R-salbutamol 0.5% เปรียบเทียบกับครีมที่เป็นยาหลอกในการทดลอง มีผู้เข้าร่วมโครงการ 37 คน แต่ไม่มีการรายงานผลลัพธ์หลัก (primary outcomes) ของการทบทวนวรณกรรมนี้ มีเพียงผลข้างเคียงที่ไม่รุนแรงเท่านั้นที่พบในแต่ละกลุ่ม ได้แก่ ผู้เข้าร่วมโครงการ 15 คนในกลุ่มยาหลอก และ 24 คนในกลุ่ม salbutamol
คุณภาพของหลักฐานงานวิจัย
สำหรับผลลัพธ์หลัก (primary outcome) ของผื่นที่หายหรือผื่นที่ดีขึ้นอย่างเห็นได้ชัด เรามีหลักฐานคุณภาพต่ำ สำหรับการเปรียบเทียบ fluocinonide 0.05% กับ hydrocortisone 1% จากหนึ่งการศึกษาที่ประเมินการเปรียบเทียบนี้ซึ่งมีจำนวนผู้เข้าร่วมโครงการที่ขาดหายไปจากโครงการจำนวนมาก ในขณะที่ acitretin (50 mg) เปรียบเทียบกับ hydroxychloroquine (400 mg) พบว่า ผลลัพธ์หลักของการลดลงของรอยแดงและการกลับคืนสู่สภาพเดิมอย่างสมบูรณ์ เราจัดให้เป็นหลักฐานคุณภาพต่ำ เนื่องจากการศึกษามีจำนวนผู้เข้าร่วมโครงการน้อย และมีความแตกต่างระหว่างกลุ่มในจำนวนของผู้เข้าร่วมโครงการที่มีรูปแบบของ Lupus ชนิดอื่น ๆ กว่ากลุ่ม DLE โดยภาพรวมแล้ว พบหลักฐานคุณภาพปานกลางในเรื่องผลข้างเคียง
หมายเหตุการแปล
ผู้แปล พญ.จุฑามาศ สุจริต นายแพทย์ปฏิบัติการ โรงพยาบาลพยัคฆภูมิพิสัย วันที่ 27 ตุลาคม 2017
