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Primary care professionals providing non-urgent care in hospital emergency departments

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Authors


Abstract

Background

In many countries emergency departments (EDs) are facing an increase in demand for services, long waits, and severe crowding. One response to mitigate overcrowding has been to provide primary care services alongside or within hospital EDs for patients with non-urgent problems. However, it is unknown how this impacts the quality of patient care and the utilisation of hospital resources, or if it is cost-effective. This is the first update of the original Cochrane Review published in 2012.

Objectives

To assess the effects of locating primary care professionals in hospital EDs to provide care for patients with non-urgent health problems, compared with care provided by regularly scheduled emergency physicians (EPs).

Search methods

We searched the Cochrane Central Register of Controlled Trials (the Cochrane Library; 2017, Issue 4), MEDLINE, Embase, CINAHL, PsycINFO, and King's Fund, from inception until 10 May 2017. We searched ClinicalTrials.gov and the WHO ICTRP for registered clinical trials, and screened reference lists of included papers and relevant systematic reviews.

Selection criteria

Randomised trials, non-randomised trials, controlled before-after studies, and interrupted time series studies that evaluated the effectiveness of introducing primary care professionals to hospital EDs attending to patients with non-urgent conditions, as compared to the care provided by regularly scheduled EPs. 

Data collection and analysis

We used standard methodological procedures expected by Cochrane.

Main results

We identified four trials (one randomised trial and three non-randomised trials), one of which is newly identified in this update, involving a total of 11,463 patients, 16 general practitioners (GPs), 9 emergency nurse practitioners (NPs), and 69 EPs. These studies evaluated the effects of introducing GPs or emergency NPs to provide care to patients with non-urgent problems in the ED, as compared to EPs for outcomes such as resource use. The studies were conducted in Ireland, the UK, and Australia, and had an overall high or unclear risk of bias. The outcomes investigated were similar across studies, and there was considerable variation in the triage system used, the level of expertise and experience of the medical practitioners, and type of hospital (urban teaching, suburban community hospital). Main sources of funding were national or regional health authorities and a medical research funding body.

There was high heterogeneity across studies, which precluded pooling data. It is uncertain whether the intervention reduces time from arrival to clinical assessment and treatment or total length of ED stay (1 study; 260 participants), admissions to hospital, diagnostic tests, treatments given, or consultations or referrals to hospital-based specialist (3 studies; 11,203 participants), as well as costs (2 studies; 9325 participants), as we assessed the evidence as being of very low-certainty for all outcomes.

No data were reported on adverse events (such as ED returns and mortality).

Authors' conclusions

We assessed the evidence from the four included studies as of very low-certainty overall, as the results are inconsistent and safety has not been examined. The evidence is insufficient to draw conclusions for practice or policy regarding the effectiveness and safety of care provided to non-urgent patients by GPs and NPs versus EPs in the ED to mitigate problems of overcrowding, wait times, and patient flow.

Résumé scientifique

Les professionnels de soins primaires dispensant des soins non urgents dans les services d'urgence des hôpitaux

Contexte

Dans de nombreux pays, les services d'urgence (SU) sont confrontés à une augmentation de la demande, à de longs délais d'attente, et à un encombrement important. L'une des mesures prises pour atténuer l'encombrement a été de fournir des services de soins primaires aux patients ayant des problèmes non urgents, parallèlement ou au sein des services d'urgence des hôpitaux. Cependant, on ignore l'impact sur la qualité des soins dispensés aux patients et sur l'utilisation des ressources hospitalières, ou si cela est rentable. Cet article est la première mise à jour de la revue Cochrane originale publiée en 2012.

Objectifs

Évaluer les effets du recours à des professionnels de soins primaires dans les services d'urgence des hôpitaux pour offrir des soins aux patients ayant des problèmes de santé non urgents, par rapport aux soins fournis par les médecins urgentistes réguliers.

Stratégie de recherche documentaire

Nous avons effectué des recherches dans le registre Cochrane des essais contrôlés (Bibliothèque Cochrane, 2017, numéro 4), sur MEDLINE, CINAHL, PsycINFO ainsi que dans le King's Fund, depuis leurs dates de création jusqu'au 10 mai 2017. Nous avons réalisé des recherches sur ClinicalTrials.gov et l'ICTRP de l'OMS pour identifier des essais cliniques enregistrés et nous avons passé au crible les listes de références des articles inclus et des revues systématiques pertinentes.

Critères de sélection

Les essais randomisés, les essais non randomisés, les études contrôlées avant-après et les séries chronologiques interrompues ayant évalué l'efficacité de l'introduction de professionnels de soins primaires dans les services d'urgences des hôpitaux pour offrir des soins aux patients ayant des affections non urgentes, comparativement aux soins prodigués par des médecins urgentistes réguliers. 

Recueil et analyse des données

Nous avons suivi les procédures méthodologiques standard attendues par Cochrane.

Résultats principaux

Nous avons identifié quatre essais (un essai randomisé et trois essais non randomisés), dont l'un est nouvellement identifié dans cette mise à jour, portant sur un total de 11 463 patients, 16 médecins généralistes (MG), 9 infirmières praticiennes en soins d'urgence (IP), et 69 médecins urgentistes. Ces études ont évalué les effets de l'introduction de MG ou d'IP pour fournir des soins aux patients ayant des problèmes non urgents dans les SU, par rapport aux médecins urgentistes sur des critères d'évaluation tels que l'utilisation des ressources. Les études ont été menées en Irlande, au Royaume-Uni et en Australie, et celles-ci avaient un risque de biais global élevé ou incertain. Les résultats évalués étaient similaires dans les études, et il y avait des variations considérables au niveau du système de triage utilisé, de l'expertise et de l'expérience des soignants, et du type d'hôpital (universitaire urbain, hôpital communautaire de banlieue). Les principales sources de financement étaient des autorités sanitaires nationales ou régionales ainsi qu'un organisme de financement de la recherche médicale.

Il y avait une forte hétérogénéité entre les études et il n'a ainsi pas été possible de combiner les données. On ignore si l'intervention réduit le temps entre l'arrivée et l'évaluation clinique et le traitement, la durée totale du séjour aux SU (1 étude, 260 participants), les hospitalisations, les tests diagnostiques, les traitements prescrits, les consultations ou le recours à des spécialistes hospitaliers (3 études, 11 203 participants), ou encore les coûts (2 études, 9325 participants), car nous avons jugé les preuves comme étant de très faible certitude pour tous les critères d'évaluation.

Aucune donnée n'a été rapportée concernant les événements indésirables (tels que les retours aux SU et la mortalité).

Conclusions des auteurs

Nous avons évalué les preuves provenant des quatre études incluses comme étant de très faible certitude, car les résultats sont incohérents et la sécurité n'a pas été examinée. Les preuves ne permettent pas de tirer des conclusions pour la pratique clinique ou les décisions politiques concernant l'efficacité et la sécurité des soins prodigués aux patients non urgents dans les SU par des médecins généralistes et des infirmières praticiennes comparativement aux médecins urgentistes pour atténuer les problèmes d'encombrement, les temps d'attente, et améliorer le flux des patients.

Plain language summary

Primary care professionals providing non-urgent care in hospital emergency departments

What is the aim of this review?

The aim of this Cochrane Review was to find out whether placing primary care professionals, such as general practitioners, in the hospital emergency department (ED) to provide care for patients with non-urgent health problems can decrease resource use and costs. We searched for and analysed published and unpublished studies and found four relevant studies. This is the first update of a previously published Cochrane Review.

Key messages

We cannot be sure whether placing primary care professionals in the ED to provide care for patients with non-urgent problems is as effective or safe as regularly scheduled emergency physician care, as we found little evidence with inconsistent results, which we assessed as of very low certainty. Safety has not been examined.

What was studied in the review?

In many countries, EDs are under a lot of pressure due to high patient attendance, resulting in long waits. One way of solving this problem may be to place primary care professionals in EDs to provide care for patients who do not have problems assessed as urgent at arrival. It has been suggested that this would make emergency physicians more available to provide care to more serious cases, thus decreasing resource use and costs.

What are the main results of the review?

This review included one randomised and three non-randomised studies, involving a total of 11,463 patients, 16 general practitioners, nine emergency nurse practitioners, and 69 emergency physicians. Studies were conducted in Ireland, the UK, and Australia, with money given by national or regional health authorities and a medical research funding body. We could not combine the results due to differences among the studies. Because the evidence we found was of very low certainty, we cannot be certain if the intervention makes any difference to waiting times or total length of ED stay (1 study; 260 participants), admissions to hospital, diagnostic tests, treatments given, consultations or referrals to hospital-based specialists (3 studies; 11,203 participants), as well as costs (2 studies; 9325 participants). None of the included studies provided data on adverse events.

How up-to-date is this review?

We searched for studies published up to May 2017.

Résumé simplifié

Les professionnels de soins primaires dispensant des soins non urgents dans les services d'urgence des hôpitaux

Quel est l'objectif de cette revue ?

L'objectif de cette revue Cochrane était de déterminer si placer des professionnels de soins primaires, tels que des médecins généralistes, dans les services d'urgence des hôpitaux (SU) pour fournir des soins aux patients ayant des problèmes de santé non urgents peut réduire l'utilisation des ressources et les coûts. Nous avons recherché et analysé des études publiées et non publiées et nous avons trouvé quatre études pertinentes. Cet article est la première mise à jour d'une revue Cochrane précédemment publiée.

Messages clés

Nous ne pouvons pas déterminer avec certitude si placer des professionnels de soins primaires dans les SU pour fournir des soins aux patients ayant des problèmes non urgents est aussi efficace et sûr que les soins offerts par des médecins urgentistes réguliers, car nous avons trouvé peu de preuves et les résultats étaient contradictoires avec des preuves de très faible certitude. La sécurité n'a pas été examinée.

Qu'est-ce qui a été étudié dans cette revue ?

Dans de nombreux pays, les SU subissent beaucoup de pression en raison des nombreux patients utilisant ces services, ce qui mène à de longues périodes d'attente. Une manière de résoudre ce problème pourrait être de placer des professionnels de soins primaires dans les services d'urgence pour fournir des soins pour les patients ayant des problèmes évalués comme non urgents à leur arrivée. Il a été suggéré que cela permettrait aux médecins urgentistes d'être plus disponibles pour fournir des soins à des cas plus graves, ce qui réduirait l'utilisation des ressources et les coûts.

Quels sont les principaux résultats de la revue ?

Cette revue a inclus une étude randomisée et trois études non randomisées, portant sur un total de 11 463 patients, 16 médecins généralistes, neuf infirmières praticiennes en soins d'urgence, et 69 médecins urgentistes. Les études ont été menées en Irlande, au Royaume-Uni et en Australie et celles-ci ont été financées par des autorités sanitaires nationales ou régionales ou par un organisme de financement de la recherche médicale. Nous n'avons pas pu combiner les résultats en raison des différences entre les études. Compte tenu de la très faible certitude des preuves identifiées, nous ne pouvons pas déterminer avec certitude si l'intervention a un effet sur le temps d'attente ou la durée totale du séjour aux SU (1 étude, 260 participants), les hospitalisations, les tests diagnostiques, les traitements prescrits, les consultations ou les recours à des spécialistes hospitaliers (3 études, 11 203 participants), ou encore sur les coûts (2 études, 9325 participants). Aucune des études incluses n'a fourni de données concernant les événements indésirables.

Cette revue est-elle à jour ?

Nous avons cherché des études publiées jusqu'en mai 2017.

Notes de traduction

Traduction réalisée par Martin Vuillème et révisée par Cochrane France