Get access

Interventions to change the behaviour of health professionals and the organisation of care to promote weight reduction in children and adults with overweight or obesity

  • Conclusions changed
  • Review
  • Intervention

Authors


Abstract

Background

The prevalence of overweight and obesity is increasing globally, an increase which has major implications for both population health and costs to health services. This is an update of a Cochrane Review.

Objectives

To assess the effects of strategies to change the behaviour of health professionals or the organisation of care compared to standard care, to promote weight reduction in children and adults with overweight or obesity.

Search methods

We searched the following databases for primary studies up to September 2016: CENTRAL, MEDLINE, Embase, CINAHL, DARE and PsycINFO. We searched the reference lists of included studies and two trial registries.

Selection criteria

We considered randomised trials that compared routine provision of care with interventions aimed either at changing the behaviour of healthcare professionals or the organisation of care to promote weight reduction in children and adults with overweight or obesity.

Data collection and analysis

We used standard methodological procedures expected by Cochrane when conducting this review. We report the results for the professional interventions and the organisational interventions in seven 'Summary of findings' tables.

Main results

We identified 12 studies for inclusion in this review, seven of which evaluated interventions targeting healthcare professional and five targeting the organisation of care. Eight studies recruited adults with overweight or obesity and four recruited children with obesity. Eight studies had an overall high risk of bias, and four had a low risk of bias. In total, 139 practices provided care to 89,754 people, with a median follow-up of 12 months.

Professional interventions

Educational interventions aimed at general practitioners (GPs), may slightly reduce the weight of participants (mean difference (MD) -1.24 kg, 95% confidence interval (CI) -2.84 to 0.37; 3 studies, N = 1017 adults; low-certainty evidence).

Tailoring interventions to improve GPs' compliance with obesity guidelines probably leads to little or no difference in weight loss (MD 0.05 (kg), 95% CI -0.32 to 0.41; 1 study, N = 49,807 adults; moderate-certainty evidence).

It is uncertain if providing doctors with reminders results in a greater weight reduction than standard care (men: MD -11.20 kg, 95% CI -20.66 kg to -1.74 kg, and women: MD -1.30 kg, 95% CI [-7.34, 4.74] kg; 1 study, N = 90 adults; very low-certainty evidence).

Providing clinicians with a clinical decision support (CDS) tool to assist with obesity management at the point of care leads to little or no difference in the body mass index (BMI) z-score of children (MD -0.08, 95% CI -0.15 to -0.01 in 378 children; moderate-certainty evidence), CDS tools may lead to little or no difference in weight loss in adults: MD -0.095 kg (-0.21 lbs), P = 0.47; 1 study, N = 35,665; low-certainty evidence.

Organisational interventions

Adults with overweight or obesity may lose more weight if the care was provided by a dietitian (by -5.60 kg, 95% CI -4.83 kg to -6.37 kg) or by a doctor-dietitian team (by -6.70 kg, 95% CI -7.52 kg to -5.88 kg; 1 study, N = 270 adults; low-certainty evidence). Shared care leads to little or no difference in the BMI z-score of children with obesity (adjusted MD -0.05, 95% CI -0.14 to 0.03; 1 study, N = 105 children; low-certainty evidence).

Organisational restructuring of the delivery of primary care (i.e. introducing the chronic care model) may result in a slightly lower increase in the BMI of children who received care at intervention clinics (BMI change: adjusted MD -0.21, 95% CI -0.50 to 0.07; 1 study, unadjusted MD -0.18, 95% CI -0.20 to -0.16; N=473 participants; moderate-certainty evidence).

Mail and phone interventions probably lead to little or no difference in weight loss in adults (mean weight change (kg) using mail: -0.36, 95% CI -1.18 to 0.46; phone: -0.44, 95% CI -1.26 to 0.38; 1 study, N = 1801 adults; moderate-certainty evidence). Care delivered by a nurse at a primary care clinic may lead to little or no difference in the BMI z-score in children (MD -0.02, 95% CI -0.16 to 0.12; 1 study, N = 52 children; very low-certainty evidence).

Two studies reported data on cost effectiveness: one study favoured mail and standard care over telephone consultations, and the other study achieved weight loss at a modest cost in both intervention groups (doctor and doctor-dietitian). One study of shared care reported similar adverse effects in both groups.

Authors' conclusions

We found little convincing evidence for a clinically-important effect on participants' weight or BMI of any of the evaluated interventions. While pooled results from three studies indicate that educational interventions targeting healthcare professionals may lead to a slight weight reduction in adults, the certainty of these results is low. Two trials evaluating CDS tools (unpooled results) for improved weight management suggest little or no effect on weight or BMI change in adults or children with overweight or obesity. Evidence for all the other interventions evaluated came mostly from single studies. The certainty of the included evidence varied from moderate to very low for the main outcomes (weight and BMI). All of the evaluated interventions would need further investigation to ascertain their strengths and limitations as effective strategies to change the behaviour of healthcare professionals or the organisation of care. As only two studies reported on cost, we know little about cost effectiveness across the evaluated interventions.

Resumen

Intervenciones para el cambio en el comportamiento de los profesionales de la salud y la organización de la atención para promover la reducción de peso en adultos y niños con sobrepeso y obesidad

Antecedentes

La prevalencia del sobrepeso y la obesidad está aumentando a nivel global, un aumento que tiene implicaciones importantes tanto para la salud de los habitantes como para los costos para los servicios sanitarios. Ésta es una actualización de una revisión Cochrane.

Objetivos

Evaluar los efectos de las estrategias para el cambio en el comportamiento de los profesionales de la salud o la organización de la atención en comparación con la atención estándar, para promover la reducción de peso en niños y adultos con sobrepeso u obesidad.

Métodos de búsqueda

Se hicieron búsquedas de estudios primarios en las siguientes bases de datos hasta septiembre 2016: CENTRAL, MEDLINE, Embase, CINAHL, DARE y PsycINFO. Se realizaron búsquedas en las listas de referencias de los estudios incluidos y en dos registros de ensayos.

Criterios de selección

Se consideraron los ensayos aleatorios que comparaban la prestación de atención habitual con intervenciones orientadas a cambiar el comportamiento de los profesionales de la asistencia sanitaria o la organización de la atención para promover la reducción de peso en niños y adultos con sobrepeso u obesidad.

Obtención y análisis de los datos

Se utilizaron los procedimientos metodológicos estándar previstos por Cochrane al realizar esta revisión. Se presentaron los resultados para las intervenciones profesionales y las intervenciones organizativas en siete tablas de “Resumen de los hallazgos”.

Resultados principales

Se identificaron 12 estudios para la inclusión en esta revisión, de los cuales siete evaluaron intervenciones dirigidas al profesional de la asistencia sanitaria y cinco dirigidos a la organización de la atención. Ocho estudios incluyeron a adultos con sobrepeso u obesidad y cuatro incluyeron a niños con obesidad. Ocho estudios tenían un alto riesgo general de sesgo y cuatro tenían un bajo riesgo de sesgo. En total, 139 prácticas prestaron atención a 89 754 pacientes, con un seguimiento mediano de 12 meses.

Intervenciones profesionales

Las intervenciones educacionales dirigidas a los médicos generales (MG) pueden reducir levemente el peso de los participantes (diferencia de medias [DM] -1,24 kg, intervalo de confianza [IC] del 95%: -2,84 a 0,37; tres estudios, N = 1017 adultos; evidencia de baja confiabilidad).

La adaptación de las intervenciones para mejorar el cumplimiento del MG de las guías de obesidad probablemente da lugar a poca o ninguna diferencia en la pérdida de peso (DM 0,05 [kg], IC del 95%: -0,32 a 0,41; un estudio, N = 49 807 adultos; evidencia de confiabilidad moderada).

No se conoce si la provisión de recordatorios a los médicos da lugar a una mayor reducción de peso que la atención estándar (hombres: DM -11,20 kg, IC del 95%: -20,66 kg a -1,74 kg, y mujeres: DM -1,30 kg, IC del 95%: [-7,34; 4,74] kg; un estudio, N = 90 adultos; evidencia de muy baja confiabilidad).

Proveer a los médicos de una herramienta de apoyo a las decisiones clínicas (ADC) con objeto de ayudar al tratamiento de la obesidad en el lugar de atención resulta en poca o ninguna diferencia en la puntuación z del índice de masa corporal (IMC) de los niños (DM -0,08; IC del 95%: -0,15 a -0,01 en 378 niños; evidencia de confiabilidad moderada), las herramientas de ADC pueden dar lugar a poca o ninguna diferencia en la pérdida de peso en adultos: DM -0,095 kg (-0,21 lbs), P = 0,47; un estudio, N = 35 665; evidencia de baja confiabilidad.

Intervenciones organizativas

Los adultos con sobrepeso u obesidad podrían perder más peso si la atención fuera prestada por un dietista (por -5,60 kg, IC del 95%: -4,83 kg a -6,37 kg) o por un equipo de médicos dietistas (por -6,70 kg, IC del 95%: -7,52 kg a -5,88 kg; un estudio, N = 270 adultos; evidencia de baja confiabilidad). La atención compartida da lugar a poca o ninguna diferencia en la puntuación z del IMC de los niños con obesidad (DM ajustada -0,05; IC del 95%: -0,14 a 0,03; un estudio, N = 105 niños; evidencia de baja confiabilidad).

La reestructuración institucional de la prestación de la atención primaria (es decir introducción del modelo de atención crónica) puede dar lugar a un aumento algo inferior del IMC en los niños que recibieron atención en los consultorios de intervención (cambio en el IMC: DM ajustada -0,21; IC del 95%: -0,50 a -0,07; 1 estudio, DM no ajustada -0,18; IC del 95%: -0,20 a -0,16; N=473 participantes; evidencia de confiabilidad moderada).

Las intervenciones por correo y por teléfono probablemente dan lugar a poca o ninguna diferencia en la pérdida de peso en adultos (cambio de peso medio [kg] mediante el uso del correo: -0,36; IC del 95%: -1,18 a 0,46; por teléfono: -0,44; IC del 95%: -1,26 a 0,38; un estudio, N = 1801 adultos; evidencia de confiabilidad moderada). La asistencia prestada por una enfermera en un consultorio de atención primaria puede dar lugar a poca o ninguna diferencia en la puntuación z del IMC en los niños (DM -0,02; IC del 95%: -0,16 a 0,12; un estudio, N = 52 niños; evidencia de muy baja confiabilidad).

Dos estudios informaron los datos sobre el costo-eficacia: un estudio estuvo a favor del correo y la atención estándar sobre las consultas telefónicas, y el otro estudio logró la pérdida de peso a un costo moderado en ambos grupos de intervención (médico y médico-dietista). Un estudio de la atención compartida informó efectos adversos similares en ambos grupos.

Conclusiones de los autores

Se encontró poca evidencia convincente de un efecto clínicamente importante sobre el peso o el IMC de los participantes de cualquiera de las intervenciones evaluadas. Aunque los resultados agrupados de tres estudios indican que las intervenciones educacionales que se dirigen a los profesionales de la asistencia sanitaria pueden dar lugar a una reducción de peso leve en los adultos, la confiabilidad de estos resultados es baja. Dos ensayos que evalúan las herramientas de ADC (resultados no agrupados) para la mejoría del control de peso sugieren poco o ningún efecto sobre el cambio en el peso o en el IMC en adultos o niños con sobrepeso u obesidad. La evidencia para todas las otras intervenciones evaluadas provino principalmente de estudios individuales. La confiabilidad de la evidencia incluida varió de moderada a muy baja para los resultados principales (peso e IMC). Todas las intervenciones evaluadas necesitarían investigación adicional para examinar sus puntos fuertes y limitaciones como estrategias efectivas para cambiar el comportamiento de los profesionales de la asistencia sanitaria o la organización de la atención. Debido a que sólo dos estudios informaron el costo, se sabe poco acerca del costo-eficacia en las intervenciones evaluadas.

Plain language summary

Can strategies intended to improve how care is organised or delivered to people with overweight or obesity lead to greater weight reduction?

What is the aim of this review?

To assess the effectiveness of strategies to change the behaviour of health professionals and the organisation of care to promote weight reduction in people with overweight and obesity. This is an update of a Cochrane Review.

Key messages

We found little evidence for a clinically important intervention effect on weight loss, or on body mass index (BMI) change. The results suggest that a brief educational intervention provided to healthcare professionals may lead to a slight decrease in weight for their adult patients, but the results of the studies were not consistent. Evidence for all the other interventions we looked at came mostly from single studies, which is why these interventions need further investigation.

What was studied in the review?

The number of people with overweight or obesity is increasing around the world. Excessive weight is associated with many chronic diseases.

We searched the literature for studies that evaluated the effects of interventions aimed at changing the behaviour of health professionals or the way care is organised for improved weight management and weight loss.

What are the main results of this review?

We included 12 studies, eight in adults and four in children. One hundred and thirty-nine family practices were included, providing care to 89,754 people who were followed for 12 months. Seven studies evaluated the effects of various interventions directed at healthcare professionals (i.e. education, reminders, and decision support tools), and the other five evaluated different organisational interventions (i.e. changes in who delivers the health care, how and where it is delivered, etc.). The comparison intervention was standard care, or the opportunity to seek it. The main outcomes assessed were weight or weight change for adults, and how their weight compared with their peers for children.

Professional interventions

Brief education of primary care physicians in weight management may slightly decrease the weight of their patients, .

Tailoring the education to the healthcare professional to improve how closely they follow guidelines probably led to little or no difference in obesity management or weight loss at study end.

We are uncertain whether issuing doctors with printed reminders about weight management strategies helped to reduce their patients' weight, compared to standard care.

Two studies reported that providing doctors with a clinical decision support tool within the practice may lead to little or no difference in the BMI of children with obesity or in the weight of adults with overweight or obesity, compared to patients receiving standard care.

Organisational interventions

Two studies assessed the effect of multidisciplinary teams. Weight-loss programmes led by a dietitian or by a doctor plus a dietitian may lead to greater weight loss in adult patients than standard care. Shared care (between family practice and hospital doctors and dietitians) probably leads to little or no difference in the BMI of children with obesity, compared to standard care.

Organisational restructuring of the delivery of family practice care (i.e. introducing the chronic care model: training of the whole practice team, enhanced electronic medical record system, the paediatric nurse practitioners playing a key role in delivering the intervention) led to a slightly lower increase in the BMI of children with obesity at intervention clinics, compared to standard care.

Two studies assessed changes in the setting of service delivery. The use of both mail and phone interventions to promote weight loss probably led to little or no difference in weight loss of adults with overweight or obesity, compared to standard care. Family practice weight management programmes conducted by nurses may lead to little or no difference in BMI in children with obesity, as compared to specialist obesity hospital clinics run by consultants.

How up-to-date is this review?

The review authors searched for studies up to September 2016.

Ringkasan bahasa mudah

Bolehkah strategi yang bertujuan untuk memperbaiki cara perancangan dan penyampaian penjagaan kepada orang yang berlebihan berat badan atau obes menghasilkan penurunan berat badan yang lebih banyak?

Apakah matlamat ulasan ini?

Untuk menilai keberkesanan strategi dalam pengubahan tingkah laku anggota profesional kesihatan dan organisasi penjagaan untuk mempromosi penurunan berat badan dalam kalangan orang berlebihan berat badan dan obes. Ini adalah kemas kini ulasan Cochrane

Mesej utama

Kami mendapati bukti yang kurang dalam kesan intervensi yang penting dari segi klinikal terhadap penurunan berat badan, atau perubahan indeks jisim badan (BMI). Keputusan menunjukkan bahawa intervensi pendidikan ringkas yang diberikan kepada anggota profesional kesihatan boleh menghasilkan sedikit penurunan berat badan untuk pesakit dewasa mereka, tetapi hasil kajian adalah tidak konsisten. Bukti untuk semua intervensi lain yang telah kami lihat datangnya kebanyakan dari kajian-kajian tunggal. Oleh itu, intervensi ini memerlukan siasatan yang lanjut.

Apakah yang telah dikaji dalam ulasan ini?

Bilangan orang yang berlebihan berat badan atau obes semakin meningkat di seluruh dunia. Berat badan yang berlebihan dikaitkan dengan banyak penyakit kronik.

Kami mencari kesusasteraan untuk kajian yang menilai kesan-kesan intervensi yang bertujuan mengubah tingkah laku anggota profesional kesihatan atau cara penjagaan dirancangkan untuk pengurusan berat badan yang lebih baik dan penurunan berat badan.

Apakah hasil utama ulasan ini?

Kami memasukkan 12 kajian, lapan dalam kalangan dewasa dan empat dalam kalangan kanak-kanak. Seratus tiga puluh sembilan amalan keluarga telah dirangkumkan, yang memberi penjagaan kepada 89,754 orang yang diikuti selama 12 bulan. Tujuh kajian menilai kesan pelbagai intervensi yang ditujukan kepada anggota profesional kesihataan (i.e. pendidikan, peringatan, dan alat sokongan keputusan), dan lima lagi menilai intervensi organisasi yang berbeza (i.e. perubahan dalam orang yang penyampaikan penjagaan kesihatan, bagaimana dan di mana ia disampaikan, dll.). Intervensi perbandingan adalah penjagaan standard, atau peluang untuk mencarinya. Hasil utama yang dinilai adalah berat badan atau perubahan berat badan untuk orang dewasa, dan perbandingan berat badan kanak-kanak dengan rakan sebaya mereka.

Intervensi profesional

Pendidikan ringkas doktor penjagaan primer dalam pengurusan berat badan mungkin dapat mengurangkan berat badan pesakit mereka dengan sedikit.

Pendidikan yang disesuaikan kepada anggota profesional kesihatan untuk memperbaiki sejauh mana mereka mengikuti garis panduan mungkin membawa sedikit atau tiada perbezaan dalam pengurusan obesiti atau penurunan berat badan pada akhir kajian.

Kami tidak pasti sama ada dengan memberi doktor peringatan bercetak tentang strategi pengurusan berat badan dapat membantu mengurangkan berat badan pesakit mereka, berbanding dengan penjagaan standard.

Dua kajian melaporkan bahawa dengan memberikan doktor dengan alat sokongan membuat keputusan klinikal dalam amalan mungkin menghasilkan sedikit atau tiada perbezaan dalam BMI kanak-kanak dengan obesiti atau berat badan orang dewasa dengan berat badan berlebihan atau obesiti, berbanding dengan pesakit yang menerima penjagaan standard.

Intervensi organisasi

Dua kajian menilai kesan pasukan multidisiplin. Program penurunan berat badan yang diketuai oleh pakar pemakan atau doktor berserta pakar pemakanan boleh membawa kepada penurunan berat badan yang lebih banyak dalam kalangan pesakit dewasa berbanding dengan penjagaan standard. Penjagaan bersama (antara amalan keluarga dan doktor hospital dan pakar pemakanan) mungkin menghasilkan sedikit atau tiada perbezaan dalam BMI kanak-kanak dengan obesiti, berbanding dengan penjagaan standard.

Penstrukturan semula secara organisasi penyampaian penjagaan amalan keluarga (i.e. memperkenalkan model penjagaan kronik: latihan untuk keseluruhan pasukan amalan, peningkatan sistem rekod perubatan elektronik, pengamal jururawat kanak-kanak yang memainkan peranan penting dalam menyampaikan intervensi) membawa kepada peningkatan yang sedikit BMI kanak-kanak dengan obesiti di klinik intervensi, berbanding dengan penjagaan standard.

Dua kajian menilai perubahan dalam persekitaran penyampaian perkhidmatan Penggunaan kedua-dua intervensi mel dan telefon untuk menggalakkan penurunan berat badan mungkin menyebabkan sedikit atau tiada perbezaan dalam penurunan berat badan orang dewasa dengan berat badan berlebihan atau obesiti, berbanding dengan penjagaan standard. Program pengurusan berat badan amalan keluarga yang dijalankan oleh jururawat mungkin membawa kepada sedikit atau tiada perbezaan dalam BMI kanak-kanak dengan obesiti, berbanding dengan klinik pakar obesiti dalam hospital yang dijalankan oleh perunding.

Adakan ulasan ini terkini?

Penulis ulasan telah mencari kajian sehingga September 2016.

Catatan terjemahan

Diterjemahkan oleh Lee Pei Lin (Penang Medical College). Disunting oleh Tan May Loong (Penang Medical College). Untuk sebarang pertanyaan berkaitan terjemahan ini sila hubungi pllee@ms.pmc.edu.my

Resumen en términos sencillos

¿Las estrategias concebidas para mejorar la forma en que se organiza o se presta la asistencia a los pacientes con sobrepeso u obesidad pueden dar lugar a una mayor reducción de peso?

¿Cuál es el objetivo de esta revisión?

Evaluar la efectividad de las estrategias para cambiar el comportamiento de los profesionales de la salud y la organización de la atención para promover la reducción de peso en adultos con sobrepeso y obesidad. Ésta es una actualización de una revisión Cochrane.

Mensajes clave

Se encontró poca evidencia de un efecto clínicamente importante de la intervención sobre la pérdida de peso, o en el cambio en el índice de masa corporal (IMC). Los resultados indican que una intervención educacional breve proporcionada a los profesionales de la asistencia sanitaria puede dar lugar a una disminución leve en el peso para los pacientes adultos, aunque los resultados de los estudios no fueron consistentes. La evidencia para todas las otras intervenciones consideradas provino principalmente de estudios individuales, por lo que estas intervenciones necesitan investigarse de forma adicional.

¿Qué se estudió en la revisión?

El número de personas con sobrepeso u obesidad está aumentando en todo el mundo. El peso excesivo se asocia con muchas enfermedades crónicas.

Se realizaron búsquedas en la bibliografía para obtener estudios que evaluaran los efectos de las intervenciones dirigidas a cambiar el comportamiento de los profesionales de la salud o la forma en que se organiza la atención para mejorar el control del peso y la pérdida de peso.

¿Cuáles son los principales resultados de esta revisión?

Se incluyeron 12 estudios, ocho en adultos y cuatro en niños. Se incluyeron 139 prácticas familiares, que prestaron atención a 89 754 pacientes cuyo seguimiento se realizó durante 12 meses. Siete estudios evaluaron los efectos de diversas intervenciones dirigidas a los profesionales de la asistencia sanitaria (es decir educación, recordatorios y herramientas de apoyo a las decisiones), y los otros cinco evaluaron diferentes intervenciones organizativas (es decir cambios en quién proporciona la asistencia sanitaria, cómo y cuándo se proporciona, etc.). La intervención de comparación fue la atención estándar, o la oportunidad de buscarla. Los resultados principales evaluados fueron el peso o el cambio de peso para los adultos, y cómo su peso se comparaba con el de sus compañeros para los niños.

Intervenciones profesionales

La formación breve de los médicos de atención primaria en el control del peso puede reducir levemente el peso de los pacientes.

La adaptación de la formación al profesional de la asistencia sanitaria para mejorar cuán rigurosamente siguen las guías probablemente dio lugar a poca o ninguna diferencia en el control de la obesidad o la pérdida de peso al final del estudio.

No existe seguridad sobre si la publicación de recordatorios impresos para los médicos acerca de las estrategias de control de peso ayudó a reducir el peso de los pacientes, en comparación con la atención estándar.

Dos estudios informaron que la provisión de una herramienta de apoyo a las decisiones clínicas para los médicos dentro de la práctica puede dar lugar a poca o ninguna diferencia en el IMC de los niños con obesidad o en el peso de los adultos con sobrepeso u obesidad, en comparación con los pacientes que reciben atención estándar.

Intervenciones organizativas

Dos estudios evaluaron el efecto de los equipos multidisciplinarios. Los programas de pérdida de peso dirigidos por un dietista o por un médico más un dietista pueden dar lugar a una mayor pérdida de peso en los pacientes adultos que la atención estándar. La atención compartida (entre la práctica familiar y los médicos del hospital y los dietistas) probablemente da lugar a poca o ninguna diferencia en el IMC de los niños con obesidad, en comparación con la atención estándar.

La reestructuración institucional de la prestación de atención de las prácticas familiares (es decir introducción del modelo de atención crónica: entrenamiento del equipo de práctica completo, mejoría en el sistema electrónico de historias clínicas, enfermeras pediátricas que desempeñan una función clave en la administración de la intervención) dio lugar a un aumento algo inferior del IMC de los niños con obesidad en los consultorios de intervención, en comparación con la atención estándar.

Dos estudios evaluaron los cambios en el contexto de la prestación de servicios. El uso de intervenciones tanto por correo como por teléfono para promover la pérdida de peso probablemente dio lugar a poca o ninguna diferencia en la pérdida de peso de los adultos con sobrepeso u obesidad, en comparación con la atención estándar. Los programas de control de peso en la práctica familiar realizados por enfermeras pueden dar lugar a poca o ninguna diferencia en el IMC en los niños con obesidad, en comparación con los consultorios del hospital especializados en obesidad dirigidos por especialistas.

¿Cuál es el grado de actualización de esta revisión?

Los autores de la revisión buscaron estudios hasta septiembre 2016.

Notas de traducción

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.