Reparación endovascular versus reparación abierta para el aneurisma aórtico abdominal inflamatorio
Resumen
Antecedentes
El aneurisma aórtico abdominal inflamatorio (AAAI) es una afección poco frecuente pero potencialmente mortal caracterizada por el engrosamiento marcado de la pared aórtica, fibrosis perianeurismal y retroperitoneal y adherencias densas de los órganos abdominales adyacentes. La patogenia del AAAI aún es un enigma. El objetivo principal del tratamiento invasivo o quirúrgico de los AAA es la prevención o corrección de la rotura aórtica. La prevención o el tratamiento de la rotura del AAA mediante la reparación abierta o endovascular se han probado en numerosos estudios publicados en la bibliografía. El tratamiento del AAAI representa un reto diferente para los cirujanos en comparación con el AAA ateroesclerótico tradicional debido a la posibilidad de lesión iatrogénica durante la reparación abierta o, alternativamente, por el posible aumento de la respuesta inflamatoria al implante de una endoprótesis.
Objetivos
Evaluar los efectos de la reparación endovascular electiva versus la reparación abierta para los aneurismas aórticos abdominales inflamatorios.
Métodos de búsqueda
El coordinador de búsqueda de ensayos (CBE) del Grupo Cochrane de Enfermedades Vasculares Periféricas (Cochrane Peripheral Vascular Diseases Group) buscó en el registro especializado (abril 2015) y en el Registro Cochrane de Estudios (CRS) (2015, número 3). El TSC hizo búsquedas en bases de datos de ensayos para obtener detalles de los estudios en curso y no publicados.
Criterios de selección
Se buscaron todos los ensayos controlados aleatorios (ECA), los ensayos controlados cuasialeatorios y los ensayos clínicos controlados publicados y no publicados que compararon los resultados de la reparación electiva endovascular o la reparación abierta del AAAI, sin restricción de idioma.
Obtención y análisis de los datos
Ambos autores de la revisión evaluaron de forma independiente los estudios identificados para su posible inclusión en la revisión. Se programó realizar la recopilación y el análisis de datos según el Manual Cochrane de revisiones sistemáticas de intervenciones (Cochrane Handbook for Systematic Review of Interventions).
Resultados principales
No se identificaron estudios que cumplieran los criterios de inclusión.
Conclusiones de los autores
No se encontraron ECA, ensayos controlados cuasialeatorios ni ensayos clínicos controlados publicados que compararan la reparación abierta y la reparación endovascular electiva para el AAAI, mediante la evaluación de las tasas de mortalidad y complicaciones inmediatas (a los 30 días), intermedias (hasta un año de seguimiento) y a largo plazo (más de un año de seguimiento). Se requieren estudios de alta calidad que evalúen el mejor tratamiento para la reparación del aneurisma abdominal inflamatorio.
PICOs
Resumen en términos sencillos
Reparación quirúrgica de los aneurismas aórticos abdominales inflamatorios
Antecedentes
Un aneurisma es un ensanchamiento o aumento de tamaño localizado de una arteria que finalmente se puede romper (estallido) y ser mortal. La aorta abdominal es la arteria que con mayor frecuencia está involucrada en el proceso de aumento de tamaño. En los aneurismas aórticos abdominales inflamatorios, el aumento del tamaño de la aorta se acompaña de inflamación alrededor de la aorta con engrosamiento de los tejidos adyacentes y el potencial atrapamiento de los órganos adyacentes, principalmente los uréteres (los conductos que drenan los riñones) o los intestinos, lo que puede causar problemas renales o intestinales. El objetivo del tratamiento del aneurisma es prevenir la rotura. Lo anterior se puede lograr mediante una reparación abierta, que incluye la cirugía para abrir el abdomen y reemplazar el aneurisma con un injerto artificial (sonda), o mediante una reparación endovascular, en la que se coloca un injerto de un stent artificial dentro del aneurisma a través del vaso sanguíneo en la ingle. En el aneurisma inflamatorio, la inflamación y la afectación de los uréteres o los intestinos hacen que la reparación abierta sea más difícil. Sin embargo, la reparación endovascular puede no ser duradera y puede no aliviar mucho la inflamación o puede empeorarla. Actualmente no está claro si la reparación abierta o la reparación endovascular es el mejor tratamiento para el aneurisma aórtico inflamatorio.
Resultados clave
Se buscaron las pruebas que compararan directamente los tratamientos durante la reparación de los aneurismas aórticos inflamatorios. La presente revisión no encontró ensayos controlados aleatorios (estudios clínicos en los que los pacientes se asignan al azar a uno de dos o más grupos de tratamiento, uno de los cuales es el grupo control), ensayos controlados cuasialeatorios (estudios clínicos en los que los pacientes se asignan al azar a uno de dos o más grupos de tratamiento, uno de los cuales es el grupo control; p.ej. por fecha de nacimiento) ni ensayos clínicos controlados (un ensayo clínico que tiene un grupo control pero no es necesariamente aleatorio) para determinar la superioridad de un tratamiento sobre el otro. Se necesitan estudios adicionales para ayudar a los cirujanos a elegir el mejor tratamiento para los aneurismas aórticos abdominales inflamatorios.
Conclusiones de los autores
Antecedentes
Descripción de la afección
El aneurisma aórtico abdominal inflamatorio (AAAI) es una afección poco frecuente pero potencialmente mortal caracterizada por el engrosamiento marcado de la pared aórtica, fibrosis perianeurismal y retroperitoneal y adherencias densas de los órganos abdominales adyacentes Crawford 1985; Pennell 1985). Estas características se pueden reconocer durante las exploraciones con tomografía computarizada (TC) abdominal por un característico "signo de manto", e intraoperatoriamente, donde los AAAI parecen "blancos y brillantes" (Walker 1972). El diagnóstico diferencial con la rotura aórtica es obligatorio, ya que el dolor intenso abdominal o lumbar y la opacificación periaórtica por el medio de contraste en las tomografías computarizadas pueden imitar la rotura (Pang 2010)
Los AAAI representan del 2,2% al 18,1% de todos los aneurismas aórticos abdominales (AAA) (Stella 1993; Vaglio 2005; von Fritschen 1999), y aparecen en una población más joven de pacientes comparados con los que se presentan con AAA no inflamatorios (Gans 1993; Nitecki 1996 Speziale 2001).
Los AAA ateroescleróticos ocurren con mayor frecuencia en los hombres, en los fumadores y en los pacientes que presentan antecedentes familiares de desarrollo de AAA; estas asociaciones son incluso más fuertes para los AAAI (Goldstone 1978; Nitecki 1996).
La patogenia del AAAI aún es un enigma. Los investigadores han propuesto diferentes explicaciones para el proceso inflamatorio y el engrosamiento de la pared aórtica y la fibrosis periaórtica (FPA) acompañantes reconocidas generalmente en los aneurismas inflamatorios. Las propuestas para explicar esta enfermedad incluyen la reacción a la sangre retroperitoneal que se filtra de la pared aórtica (Abbott 1973; Hoffman 1961) la respuesta inflamatoria al contacto entre la sangre y la pared aórtica(Crawford 1985), y la compresión de los vasos linfáticos por el aneurisma (Sterpetti 1989), que es el paso final de un proceso inflamatorio que da lugar al desarrollo del AAA (Rose 1981), junto con una respuesta a algo desconocido(Koch 1990; Leu 1990; Newman 1994), infectivo (Crawford 1985; Rose 1981; Sterpetti 1989; Tanaka 1994; Walker 1972), o "auto" antígeno. Según estudios inmunológicos sobre la inflamación, Kasashima propuso una clasificación de los AAAI como relacionados con (Ig) G4 y no relacionados con IgG4, y recalcó por lo tanto la función inmunológica en el desarrollo de la enfermedad (Kasashima 2011). También se ha demostrado una predisposición genética (Weyand 1994)pero, finalmente, la etiología puede ser multifactorial.
El AAAI se reconoce principalmente en la aorta abdominal infrarrenal, pero ocasionalmente puede aparecer en la aorta torácica y en el arco aórtico (Girardi 1997; Ishida 2009; Yoshida 2007). Con frecuencia los órganos adyacentes están involucrados y afectados por la FPA, un endurecimiento mediado inmunológicamente y un engrosamiento de los tejidos periaórticos y adherencias inflamatorias perianeurismales que generalmente acompañan a los AAAI. Las adherencias inflamatorias incluyen el duodeno en el 97% al 100% de los casos, la vena cava inferior en el 63% al 70%, la vena renal izquierda en el 48% al 51%, los uréteres en el 20% al 53% (Stella 1993), y el intestino delgado o el colon sigmoides (o ambos) en el 5% al 20% de los casos (Goldstone 1978; Nitecki 1996 Pennell 1985; Sterpetti 1989).
Con mayor frecuencia los AAAI son sintomáticos comparados con los AAA no inflamatorios, y se presentan con dolor abdominal, en el flanco o lumbar en el 65% al 90% de los pacientes en las series de casos clínicos importantes (Crawford 1985; Goldstone 1978).
En un paciente afectado por AAAI, la presencia de dolor abdominal o lumbar, la pérdida de peso y la tasa elevada de sedimentación globular son patognomónicos (característicos) de la enfermedad (Nitecki 1996). En ocasiones está presente la fiebre baja (Rasmussen 1997) Otros marcadores inflamatorios como el recuento de leucocitos, la proteína C reactiva, los niveles de anticuerpos antinucleares y los niveles de IgG4 pueden estar elevados (Kasashima 2011; Vaglio 2011)
Las tomografías computarizadas son el método de elección para la identificación y la definición espacial del AAA. En el AAAI, las tomografías computarizadas muestran el aneurisma de la pared engrosada y la inflamación y fibrosis periaórtica acompañantes. La exploración con tomografía de emisión de positrones de fluorodeoxiglucosa (TEP‐FDG) se puede utilizar para detectar la inflamación activa periaórtica (Kröger 2005).
Descripción de la intervención
Aunque los AAAI se consideran en general menos propensos a romperse que los aneurismas ateroescleróticos (Downs 1986; Goldstone 1978), muestran una tendencia al aumento de tamaño y la rotura, que puede aumentar por el tratamiento con corticosteroides (Crawford 1985; Nitecki 1996; Pennell 1985; Sterpetti 1989).
El objetivo principal del tratamiento invasivo o quirúrgico de los AAA es la prevención o corrección de la rotura aórtica. Este objetivo se logra alternativamente al abrir la bolsa aórtica y suturar una prótesis de injerto (reparación abierta) o al sustituir la pared aórtica dilatada al colocar un endoinjerto (reparación endovascular del aneurisma [en inglés, EVAR]). Muchas series de casos clínicos y ensayos controlados aleatorios (ECA) que comparan las dos estrategias de tratamiento han confirmado la seguridad y eficacia de ambos procedimientos en los AAA ateroescleróticos (Becquemin 2011; EVAR 1; EVAR 2).
En los AAAI, también se necesita el tratamiento quirúrgico para corregir o disminuir la hidronefrosis y la FPA.
Junto con el tratamiento invasivo en los AAAI, en ocasiones el tratamiento médico es obligatorio para reducir la inflamación y la fibrosis acompañantes, que generalmente incluyen los órganos adyacentes. Por ejemplo, algunas series de casos clínicos utilizaron corticosteroides y agentes inmunosupresores como metotrexato, ciclofosfamida y azatioprina (Hellmann 2007; Vaglio 2005).
De qué manera podría funcionar la intervención
Numerosos estudios han confirmado el uso de la reparación abierta o la EVAR para la prevención o el tratamiento de la rotura del AAA. En los AAAI es necesario abordar los problemas adicionales de la FPA y en ocasiones la aparición de hidronefrosis.
Se ha informado que la reparación abierta y la EVAR reducen la tasa de FPA en la mayoría de los pacientes, probablemente a través de un mecanismo mediado por la respuesta inflamatoria. Junto con la reducción de la FPA, puede ocurrir el desbridamiento de los órganos adyacentes abdominales, lo que alivia al paciente de los síntomas adicionales. A veces la FPA puede incluir y atrapar uno o ambos uréteres, y causar así hidronefrosis, y su corrección es particularmente importante. Si la regresión de la FPA se ha informado en un porcentaje alto de pacientes tratados mediante reparación abierta y EVAR, se ha informado que la hidronefrosis se cura en un porcentaje más pequeño de pacientes tratados con EVAR en comparación con reparación abierta (38% con EVAR versus 69% con reparación abierta; Paravastu 2009). Es interesante señalar que un metanálisis de estudios de cohortes de AAAI tratados por EVAR ha mostrado que la EVAR es factible y eficaz para excluir el aneurisma y reducir la FPA y el deterioro renal en la mayoría de los pacientes, con una mortalidad baja durante el proceso y a plazo medio y una tasa de reintervención aceptable (Puchner 2005). Además, algunos autores informan una incidencia mayor de complicaciones asociadas con la disección en los pacientes a los que se les realiza la reparación abierta (Pennell 1985; Stone 2012; Tang 2005).
Por qué es importante realizar esta revisión
La EVAR se utiliza cada vez más en los pacientes a los que se les realiza cirugía electiva y de urgencia por AAA. El tratamiento del AAAI representa un reto diferente para los cirujanos en comparación con el AAA ateroesclerótico tradicional debido a la posibilidad de lesión iatrogénica durante la reparación abierta o, alternativamente, por el posible aumento de la respuesta inflamatoria al implante de una endoprótesis.
En una revisión que compara EVAR versus reparación abierta en los AAAI, Paravastu y cols. informaron que ambos tratamientos fueron seguros ya que las tasas de mortalidad a los 30 días fueron comparables con las informadas en las principales series de reparación de aneurismas ateroescleróticos, aunque la mortalidad por todas las causas al año favoreció a la EVAR (Paravastu 2009). Por otra parte, los autores destacaron que la mayoría de las series de casos clínicos examinadas provinieron de centros que realizaban una gran cantidad de cirugías aórticas abdominales y que solamente 121 pacientes se incluyeron en el grupo de EVAR comparados con 999 en el grupo de reparación abierta. Además, solamente al 12% de los pacientes se les realizó tomografía computarizada de seguimiento después de la reparación abierta. Aunque la tasa de regresión de la FPA fue muy similar en los dos grupos de tratamiento (73% en la reparación abierta versus 65% en la EVAR), las tasas de regresión de hidronefrosis fueron inferiores en la EVAR incluso si se considera que la mitad de estos pacientes comenzó el tratamiento esteroide postoperatorio. Además, en los pacientes tratados con EVAR, la tasa de intervención secundaria fue tan alta como del 22%; en el 6% de estos participantes los cirujanos realizaron un procedimiento secundario para corregir una estenosis o trombosis del injerto. El análisis del registro EUROSTAR (EUROpean collaborators on Stent‐graft Techniques for abdominal aortic Aneurysm Repair) también demostró que los AAAI tratados por EVAR tenían una incidencia mayor de estenosis del stent en comparación con el AAA no inflamatorio (3,9% con versus 0,3% con el AAA no inflamatorio) (Lange 2005).
Objetivos
Evaluar los efectos de la reparación endovascular electiva versus la reparación abierta para los aneurismas aórticos abdominales inflamatorios.
Métodos
Criterios de inclusión de estudios para esta revisión
Tipos de estudios
Se planificó incluir ensayos controlados aleatorios (ECA), ensayos controlados cuasialeatorios y ensayos clínicos controlados (ECC) que compararan los resultados de la reparación abierta electiva con la EVAR de los AAAI. Se planificó incluir los estudios que presentaran al menos resultados del seguimiento al año del tratamiento. Como aclaración, no se consideraron las series de casos clínicos ni los ensayos / revisiones retrospectivos relevantes para la presente revisión.
Tipos de participantes
Se planificó incluir pacientes de cualquier edad, sexo o grupo étnico tratados por AAAI infrarrenal, independientemente del diámetro máximo del aneurisma para el análisis. Se planificó incluir los estudios en los cuales el AAAI se definió mediante una o más de las siguientes características anatómicas o de imaginología: engrosamiento de la pared aórtica, fibrosis perianeurismal y retroperitoneal, adherencia densas de órganos abdominales adyacentes, apariencia blanca y brillante, u opacificación periaórtica en las tomografías computarizadas por contraste. Se planificó incluir los estudios que investigaran una combinación de pacientes con AAA ateroescleróticos y AAAI si los resultados de los participantes con AAAI estuvieran disponibles.
Tipos de intervenciones
Se planificó considerar la reparación quirúrgica abierta y la EVAR electivas de los AAAI infrarrenales para el análisis. Se planificó considerar y analizar los procedimientos híbridos (reparación abierta y EVAR combinadas) para el AAAI como pertenecientes al grupo de reparación abierta debido a los riesgos potenciales relacionados con la operación abierta de la reparación combinada.
Tipos de medida de resultado
Se planificó examinar resultados inmediatos (a los 30 días), intermedios (hasta un año de seguimiento) y a largo plazo (más de un año de seguimiento).
Resultados primarios
-
Tasas de mortalidad: relacionada con el AAA y por todas las causas, a los 30 días y al año.
Resultados secundarios
-
Tasas de complicaciones: cardíacas, renales (incluida la hidronefrosis), intestinales o abdominales (incluida la FPA), etc. a los 30 días.
-
Tasa de complicaciones de nuevo comienzo o de regresión de la complicación (en cuanto a la hidronefrosis y la FPA).
-
Duración de la estancia hospitalaria.
-
Calidad de vida.
Results
Description of studies
See Figure 1.
Study flow diagram.
Results of the search
We found no RCTs, quasi‐RCTs or CCTs for inclusion in this review.
Included studies
We found no studies that met the inclusion criteria.
Excluded studies
We excluded no studies from this review.
Risk of bias in included studies
It was not possible to assess methodological quality in the absence of studies eligible for inclusion in the review.
Effects of interventions
We identified no RCTs, quasi‐RCTs or CCTs comparing elective EVAR and open repair in IAAAs.
Discusión
Resumen de los resultados principales
La presente revisión documenta que no hay ECA, ensayos controlados cuasialeatorios o ECC publicados que comparen la reparación abierta y la EVAR para los AAAI, o que evalúen las tasas de mortalidad o de complicaciones inmediatas (a los 30 días), intermedias (hasta un año de seguimiento) y a largo plazo (más de un año de seguimiento). Además, no hubo ECA que evaluaran las tasas de hidronefrosis y de regresión de la FPA, que se encuentran entre los objetivos del tratamiento en los AAAI, junto con la prevención o el tratamiento de la rotura aórtica. La poca frecuencia relativa de los AAAI dificulta realizar estudios que puedan contribuir a lograr un buen nivel de pruebas. Esta escasez de estudios, junto con el mayor uso de EVAR como tratamiento de primera línea en muchos aneurismas, también dificulta tener datos de buena calidad sobre los resultados después de la reparación abierta de los AAAI. Como el tratamiento del AAAI representa un reto diferente para los cirujanos en comparación con el AAA ateroesclerótico tradicional debido a la posibilidad de lesión iatrogénica en la reparación abierta o, alternativamente, el posible aumento de la respuesta inflamatoria a la implantación de una endoprótesis, son obligatorios estudios de buena calidad para establecer el mejor tratamiento para los AAA que incluyen a órganos adyacentes en el proceso inflamatorio.
Compleción y aplicabilidad general de las pruebas
No se encontraron ECA, ensayos controlados cuasialeatorios y ECC publicados que compararan EVAR y reparación abierta para los AAAI y evaluaran las tasas de mortalidad o complicaciones inmediatas (a los 30 días), intermedias (hasta un año de seguimiento) y a largo plazo (más de un año de seguimiento).
Calidad de la evidencia
No se encontraron estudios que fueran elegibles para la inclusión en la revisión.
Sesgos potenciales en el proceso de revisión
No se identificaron ECA, ensayos controlados cuasialeatorios o ECC relevantes para su inclusión en esta revisión. El CBE del Grupo de Enfermedades Vasculares Periféricas realizó una búsqueda exhaustiva en la literatura y se seleccionaron los estudios de acuerdo con el Manual Cochrane para las Revisiones Sistemáticas de Intervenciones (Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions) (Higgins 2011). Los desacuerdos se resolvieron mediante discusión.
Acuerdos y desacuerdos con otros estudios o revisiones
Paravastu y cols. publicaron la revisión sistemática más reciente de los estudios que informaron sobre el tratamiento del AAAI mediante la EVAR o la reparación abierta (Paravastu 2009). En su trabajo incluyeron 56 estudios que presentaron un mínimo de datos de seguimiento a los 30 días después del tratamiento quirúrgico electivo de los AAAI. Solamente un estudio comparó la EVAR con la reparación abierta, 21 estudios que incluyeron a 121 participantes estaban relacionados con la EVAR y 35 estudios con 999 participantes con la reparación abierta. Los datos de seguimiento de al menos un año con TC estuvieron disponibles para 13 estudios con EVAR y diez estudios con reparación abierta.
No hubo diferencias significativas en la mortalidad a los 30 días en el análisis comparativo (2,4%; IC del 95%: 0% a 7% con EVAR versus 6,2%, IC del 95%: 6% a 13% con reparación abierta; valor de p = 0,1). Aunque la mortalidad relacionada con el aneurisma al año no fue significativamente diferente entre EVAR y reparación abierta (0% con EVAR versus 2% con reparación abierta), la mortalidad por todas las causas fue significativamente diferente (2%, IC del 95%: 0% a 13% con EVAR versus 14%; IC del 95%: 6% a 18%; valor de p = 0,01).
La inflamación periaórtica al año se evaluó en 48 pacientes tratados con EVAR y 124 pacientes tratados con reparación abierta y se clasificó como retrocedió, sin cambio o progresó, sin diferencias estadísticamente significativas entre los dos grupos de tratamiento (65% retrocedió, 31% sin cambio y 4% progresó en EVAR versus 73% retrocedió, 26% sin cambio y 1% progresó en la reparación abierta).
Los datos de seguimiento de la hidronefrosis estuvieron disponibles para 11 estudios de EVAR (52 participantes, 29 [58% de ellos presentaban hidronefrosis preoperatoria]) y siete estudios de reparación abierta (85 participantes, 45 [53% de ellos presentaban hidronefrosis preoperatoria]). Hubo regresión de la hidronefrosis en el 38% (IC del 95%: 20,6% a 57,7%) de los pacientes tratados con EVAR y en el 69% (IC del 95%: 53,3% a 81,8%) de los pacientes tratados con reparación abierta (EVAR versus reparación abierta; valor de p = 0,01); no hubo cambios en la hidronefrosis en el 41% de los pacientes tratadas con EVAR y en el 22% de los pacientes tratados con reparación abierta (EVAR versus reparación abierta; valor de p = 0,1); y progresión de la hidronefrosis en el 21% (IC del 95%: 7,9% a 39,7%) de los pacientes tratados con EVAR y en el 9% (IC del 95%: 2,4% a 21%) de los pacientes tratados con reparación abierta (EVAR versus reparación abierta; valor de p = 0,1). Además, la hidronefrosis de nueva aparición se informó en el 2% de los pacientes tratados con EVAR y en el 6% de los pacientes tratados con reparación abierta (EVAR versus reparación abierta; valor de p = 0,2).
Paravastu 2009 no evaluó otros resultados como los predefinidos para esta revisión (tasa de complicaciones cardíacas, renales [diferentes de la hidronefrosis], intestinales o abdominales [incluida la FPA] y otras a los 30 días).
