Angioplastia versus colocación de stents para las lesiones arteriales infrapoplíteas en la isquemia crónica crítica de miembros inferiores
Resumen
Antecedentes
La isquemia crónica crítica de miembros inferiores (ICMI) es una manifestación de la enfermedad arterial periférica (EAP) que incluye dolor isquémico crónico en reposo o lesiones cutáneas isquémicas, úlceras o gangrena durante más de dos semanas. La gravedad de la enfermedad depende del grado de estenosis arterial y la disponibilidad de circulación colateral. El tratamiento de la ICMI procura aliviar el dolor isquémico, cicatrizar las úlceras isquémicas, prevenir la pérdida del miembro, mejorar la calidad de vida y prolongar la supervivencia. La ICMI debido a enfermedad oclusiva en la circulación arterial infrapoplítea (circulación por debajo de la rodilla) puede ser tratada a través de una técnica endovascular mediante un balón que abre los vasos sanguíneos que presentan el estrechamiento, denominada angioplastia, con o sin la utilización adicional de una estructura hecha de aleación metálica u otro material, que se conoce como colocación de stents. Las intervenciones endovasculares en la vasculatura infrapoplítea pueden mejorar los síntomas en los pacientes con ICMI al restablecer el flujo sanguíneo al pie. Aún hay controversia sobre si se debe utilizar un balón solo para abrir el vaso sanguíneo o si también se debe utilizar un stent.
Objetivos
Determinar la eficacia y la seguridad de la angioplastia transluminal percutánea (ATP) sola versus ATP con colocación de stents en las lesiones arteriales infrapoplíteas (arteria tibial anterior, arteria tibial posterior, arteria fibular [antes conocida como arteria peronea] y tronco tibioperoneal común) en los pacientes con isquemia crónica crítica de miembros inferiores (ICMI).
Métodos de búsqueda
El especialista en información del Grupo Cochrane Vascular (Cochrane Vascular Information Specialist) buscó en el registro especializado del Grupo Cochrane Vascular (Cochrane Vascular Specialised Register), CENTRAL, MEDLINE, Embase, CINAHL, en las bases de datos AMED, así como en los registros de ensayos World Health Organization International Clinical Trials Registry Platform y en ClinicalTrials.gov hasta el 25 de junio de 2018. No se aplicaron restricciones de idioma.
Criterios de selección
Se planificó incluir ensayos controlados aleatorios o cuasialeatorios que compararan la ATP versus ATP con un stent y que incluyeran a pacientes a partir de los 18 años de edad con ICMI. La ICMI se definió como de estadio III (dolor isquémico en reposo) y IV (úlceras isquémicas o gangrena) de Fontaine o consistente con la categoría 4 (dolor isquémico en reposo), 5 (pérdida tisular menor) y 6 (pérdida tisular mayor) de Rutherford, con estenosis (> 50% de pérdida luminal) u oclusión de la arteria infrapoplítea, incluido el tronco tibioperoneo, la arteria tibial anterior, la arteria tibial posterior y la arteria fibular. Se incluyeron todos los tipos de stents independientemente del diseño (p.ej., metálicos no revestidos, liberadores de fármacos, bioabsorbibles).
Obtención y análisis de los datos
Dos autores de la revisión (CC‐TH y GNCK), de forma independiente, seleccionaron los ensayos adecuados, evaluaron la calidad de los ensayos y extrajeron los datos. Un tercer autor adicional (MLvD) de la revisión evaluó la calidad de los ensayos y, cuando fue necesario, actuó como árbitro para la selección de los estudios y la extracción de los datos. Los resultados incluyeron el éxito técnico del procedimiento, las complicaciones del procedimiento, la permeabilidad, la amputación mayor y la mortalidad. La calidad de la evidencia se evaluó con los criterios GRADE.
Resultados principales
En la revisión se incluyeron siete ensayos con 542 participantes. Un ensayo asignó al azar a los miembros a ser sometidos a ATP sola o a ATP con colocación de stents y los estudios restantes asignaron al azar a los participantes. Cinco ensayos con 476 participantes muestran que la tasa de éxito técnico fue mayor en el grupo de stent que en el grupo de angioplastia (odds ratio [OR] 3,00; intervalo de confianza [IC] del 95%: 1,14 a 7,93; 476 lesiones; cinco estudios; I² = 23%). El metanálisis de tres ensayos elegibles con 456 participantes no mostró una diferencia clara en la permeabilidad a corto plazo (dentro de los seis meses) entre las lesiones arteriales infrapoplíteas tratadas con ATP y las tratadas con ATP y la colocación de stents (OR 0,88; IC del 95%: 0,37 a 2,11; 456 lesiones; tres estudios; I² = 77%). Los resultados tampoco mostraron diferencias claras entre los grupos de tratamiento en la tasa de complicaciones del procedimiento (OR 0,87; IC del 95%: 0,01 a 53,60; 360 participantes; cinco estudios; I² = 85%), la tasa de amputaciones mayores a los 12 meses (OR 1,34; IC del 95%: 0,56 a 3,22; 306 participantes; cuatro estudios; I² = 0%), ni la tasa de mortalidad a los 12 meses (OR 0,71; IC del 95%: 0,43 a 1,17; 497 participantes; seis estudios; I² = 0%). La heterogeneidad entre los estudios fue alta para los resultados de las complicaciones del procedimiento y la permeabilidad primaria. La calidad metodológica general de los ensayos incluidos en esta revisión fue moderada debido al sesgo de selección y de realización. Los estudios utilizaron diferentes regímenes para la medicación antiplaquetaria/anticoagulante pretratamiento y postratamiento. La certeza de la evidencia general para todos los resultados se disminuyó en un nivel, a moderada, debido a la inconsistencia de los resultados entre los estudios y los intervalos de confianza amplios (un escaso número de ensayos y participantes).
Conclusiones de los autores
Los ensayos indican que la tasa de éxito técnico inmediato de la restauración de la permeabilidad luminal es mayor en el grupo de stent, pero no revelan diferencias claras en la permeabilidad a corto plazo a los seis meses entre las lesiones arteriales infrapoplíteas tratadas con ATP con colocación de stent versus las tratadas con ATP sin colocación de stent. No se determinaron diferencias claras entre los grupos en las complicaciones periprocedimentales, la amputación mayor ni en la mortalidad. Sin embargo, la administración de diferentes regímenes de medicación antiplaquetaria/anticoagulante pretratamiento y postratamiento y la duración de su uso dentro y entre los ensayos puede haber influenciado en los resultados. Los datos limitados disponibles en la actualidad indican que la evidencia de alta calidad no es suficiente para indicar que la ATP con inserción de stents es superior al uso de ATP estándar sola sin colocación de stent para el tratamiento de las lesiones arteriales infrapoplíteas. Los estudios adicionales deben estandarizar la administración de antiplaquetarios/anticoagulantes antes y después de la intervención para mejorar la comparabilidad de los dos tratamientos.
PICOs
Resumen en términos sencillos
Angioplastia versus colocación de stents para la enfermedad arterial por debajo de la rodilla en pacientes con isquemia crónica crítica de miembros inferiores
Antecedentes
La isquemia crónica crítica de miembros inferiores (ICMI) es una manifestación de la enfermedad arterial periférica que ocurre en forma de dolor isquémico crónico en reposo o lesiones isquémicas cutáneas, úlceras o gangrena con síntomas que están presentes por más de dos semanas. Los síntomas se deben al deterioro de la irrigación sanguínea a la pierna y el pie debido al estrechamiento de las arterias causado por la aterosclerosis. La aterosclerosis es una enfermedad de las arterias causada por una acumulación de placa compuesta de grasa, colesterol, calcio y otras sustancias en la sangre; con el transcurso del tiempo, la placa produce un estrechamiento en la arteria. Los pacientes pueden presentar un estrechamiento de la arteria en el muslo o debajo de la rodilla. Esta revisión se centra en un subgrupo de pacientes con enfermedad arterial por debajo de la rodilla (enfermedad arterial infrapoplítea) que se podría beneficiar con una intervención que restablece el flujo sanguíneo al insertar e inflar un globo para reabrir la arteria que presenta el estrechamiento (angioplastia transluminal percutánea). Dicho procedimiento se puede realizar con o sin la colocación adicional de un stent (una estructura hecha de una aleación metálica u otro material). Los tipos de stents utilizados en este procedimiento varían de un simple stent metálico no revestido a un stent revestido con medicación. Sin embargo, no está claro si la utilización de stents después de la colocación de un balón en las arterias reducidas por debajo de la rodilla (arterias infrapoplíteas) tiene algún efecto beneficioso adicional para el paciente.
Características de los estudios y resultados clave
Se identificaron siete ensayos con un total combinado de 542 participantes que compararon la angioplastia transluminal percutánea (ATP) sola versus ATP con colocación de stents (actualizada hasta junio de 2018). Un ensayo asignó al azar los miembros a la ATP sola o a la ATP con colocación de stents y los estudios restantes asignaron al azar a los participantes. El análisis completo de cinco ensayos muestra que la tasa de éxito técnico de la reapertura de la arteria que presenta el estrechamiento fue mayor en el grupo de stent que en el grupo de ATP. Sin embargo, no se observaron diferencias claras en la permeabilidad (posibilidad de que los vasos sanguíneos abiertos permanezcan así) de los vasos sanguíneos tratados a los seis meses. Tampoco hubo diferencias significativas entre los grupos de tratamiento en la tasa de complicaciones del procedimiento, el número de amputaciones mayores a los 12 meses ni el número de muertes a los 12 meses.
Certeza de la evidencia
La certeza general de la evidencia aportada por los ensayos incluidos en esta revisión fue moderada. Los ensayos difirieron en cuanto a los métodos. Dos estudios informaron de manera deficiente los métodos utilizados para generar los números aleatorios y para asignar a los participantes a diferentes grupos. Todos los estudios fueron no cegados. Todos los estudios incluidos se calificaron como directos en cuanto a la relevancia relacionada con la pregunta de la revisión. En general, la certeza de la evidencia se disminuyó para todos los resultados en un nivel, a moderada, debido a la inconsistencia de los resultados entre los estudios y a los números pequeños de estudios y participantes.
Conclusión
La ATP con colocación de stents es mejor que la ATP sola para restaurar la permeabilidad de los vasos sanguíneos de inmediato; sin embargo no se encontraron diferencias claras en la permeabilidad a corto plazo a los seis meses entre los dos grupos. Los ensayos no muestran diferencias claras entre los grupos en las complicaciones en el momento o cerca del momento del procedimiento, la amputación mayor ni la muerte. Los datos disponibles en la actualidad indican que la evidencia de certeza alta no es suficiente para indicar que la ATP con colocación de stents es superior a la ATP sola para el tratamiento de las lesiones arteriales infrapoplíteas. Los estudios adicionales deben estandarizar la administración de fármacos que diluyen la sangre (antiplaquetarios/anticoagulantes) antes y después de ambas intervenciones para mejorar la comparabilidad de los dos tratamientos.
Conclusiones de los autores
Summary of findings
| PTA compared with stent for infrapopliteal arterial lesions in chronic limb‐threatening ischaemia | ||||||
| Patient or population: people with infrapopliteal arterial lesions in chronic limb‐threatening ischaemia | ||||||
| Outcomes | Relative effect | Anticipated absolute effects* (95% CI) | Certainty of the evidence | Comments | ||
| PTA | Stent | Difference | ||||
| Technical success ITT | OR 3.00 | Study population | ⊕⊕⊕⊝ | |||
| 93.3% | 97.6% | 4.4% more | ||||
| Technical success TA | OR 2.78 | Study population | ⊕⊕⊕⊝ | |||
| 93.7% | 97.6% | 4.0% more | ||||
| Procedural complications ITT | OR 0.87 | Study population | ⊕⊕⊕⊝ | |||
| 7.4% | 6.5% | 0.9% fewer | ||||
| Procedural complications TA | OR 0.84 | Study population | ⊕⊕⊕⊝ | |||
| 7.4% | 6.3% | 1.1% fewer | ||||
| Primary patency < 6 months ITT | OR 0.88 | Study population | ⊕⊕⊕⊝ | |||
| 33.3% | 30.6% | 2.8% fewer | ||||
| Primary patency < 6 months TA | OR 0.97 | Study population | ⊕⊕⊕⊝ | |||
| 45.9% | 45.2% | 0.8% fewer | ||||
| Mortality TA | OR 0.70 | Study population | ⊕⊕⊕⊝ | |||
| 19.3% | 14.3% | 5% fewer | ||||
| *The risk in the intervention group (and its 95% confidence interval) is based on the assumed risk in the comparison group and the relative effect of the intervention (and its 95% CI). | ||||||
| GRADE Working Group grades of evidence. | ||||||
| aDowngraded by one level due to inconsistency of results across different studies and imprecision (small numbers and wide confidence intervals). | ||||||
Antecedentes
Descripción de la afección
La aterosclerosis es la causa más frecuente de enfermedad arterial periférica (EAP) de las extremidades inferiores. La isquemia crónica crítica de miembros inferiores (ICMI), también conocida como isquemia crítica del miembro (ICM), es una manifestación de la EAP que se refiere a la presencia de dolor isquémico crónico en reposo o lesiones cutáneas isquémicas, úlceras o gangrena, con síntomas presentes durante más de dos semanas (Hirsch 2006; Norgren 2007). La gravedad de la enfermedad depende del grado de estenosis arterial y la disponibilidad de circulación colateral. Las pruebas objetivas que apoyan el diagnóstico de la ICMI incluyen el índice tobillo‐brazo (ITB), la presión sistólica del dedo del pie y la tensión de oxígeno transcutáneo (Hirsch 2006; Norgren 2007). La ICMI está enumerada como estadio III y IV en la clasificación Fontaine y como categorías 4; 5 y 6 en la clasificación Rutherford (Tabla 1). La incidencia de ICMI varía entre 500 y 1000 casos nuevos cada año en una población europea o norteamericana de un millón (Norgren 2007). El diagnóstico de ICMI se asocia con un pronóstico deficiente para la supervivencia sin amputación y para la supervivencia general (Norgren 2007). El pronóstico de un paciente con ICMI al año después del diagnóstico es la muerte en el 20%, y la tasa de amputación mayor varía de alrededor del 10% al 40% (Dormandy 1999). Los estudios observacionales de pacientes con ICMI que no son candidatos para la revascularización indican que solo cerca de la mitad estarán vivos sin una amputación mayor al año después del inicio de la ICMI (Holdsworth 1997; Norgren 2007); algunos de ellos todavía pueden presentar dolor en reposo, gangrena o úlceras. Aproximadamente un 25% habrá muerto, y un 25% habrá requerido una amputación mayor (Norgren 2007; Wolfe 1986).
Descripción de la intervención
El tratamiento para la ICMI procura aliviar el dolor isquémico, cicatrizar las úlceras isquémicas, prevenir la pérdida del miembro, mejorar la calidad de vida y prolongar la supervivencia (Norgren 2007). Las intervenciones para la ICMI pueden incluir tratamiento conservador, revascularización o amputación. La gangrena progresiva, las heridas que se amplían rápidamente y el dolor isquémico continuo en reposo a menudo dan lugar a la necesidad de intervención. Aunque la cirugía de bypass infrainguinal es la base del tratamiento de la ICMI, no todos los pacientes son candidatos apropiados. Los pacientes pueden carecer de un conducto u objetivo, puede ser que no caminen o pueden tener una infección extensa de las partes blandas suprayacente a una meta de bypass. Con mucha frecuencia, los pacientes presentan comorbilidades médicas que los hacen candidatos quirúrgicos inadmisibles, debido a que la tasa de mortalidad asociada es aproximadamente del 2% (Conte 2001).
De qué manera podría funcionar la intervención
Las intervenciones endovasculares en la vasculatura infrapoplítea incluyen retos adicionales relacionados con vasos sanguíneos de calibre pequeño y enfermedad ateroesclerótica más difusa. Los obstáculos potenciales incluyen la trombosis temprana y la pérdida luminal tardía debido a la formación de hiperplasia intimal, así como complicaciones de oclusión aguda de los vasos sanguíneos, embolia y perforación de los vasos sanguíneos durante el procedimiento. Un metanálisis de la angioplastia transluminal percutánea (ATP) infrapoplítea comparada con la cirugía de bypass poplíteo‐distal muestra que el injerto de bypass tuvo una mejor permeabilidad primaria y secundaria, pero que la salvación del miembro fue equivalente en los dos tratamientos, lo que indica el potencial de la ATP para el tratamiento de la ICMI (Romiti 2008). Los ensayos aportan cada vez más evidencia para apoyar una recomendación para los pacientes con morbilidades que reciben ATP y que presentan ICMI como resultado de las lesiones de la arteria infrapoplítea, siempre que se pueda restablecer el flujo al pie (Norgren 2007). Aún existe controversia sobre si se debe realizar la colocación primaria de stent de las arterias infrapoplíteas en los pacientes con ICMI para mejorar el flujo o aumentar la permeabilidad de las intervenciones endovasculares proximales o la cirugía de bypass. Actualmente, la colocación de stent a menudo se reserva como una opción de rescate en los casos de disección que limita el flujo, estenosis residual o retroceso elástico.
Por qué es importante realizar esta revisión
Los progresos recientes en el diseño de stents y la pericia creciente de los intervencionistas han permitido tratar las lesiones complejas que previamente producían resultados inferiores, incluidas las lesiones de segmento largo, las que presentaban calcificación excéntrica, las lesiones inestables y las oclusiones. Existen diversos diseños de stent nuevos disponibles, que varían desde stents metálicos no revestidos, de metal absorbibles, revestidos con láminas de carbón, bioabsorbibles hasta stents liberadores de fármacos. En particular, los stents liberadores de fármacos han demostrado ser eficaces para inhibir la hiperplasia neointimal en las arterias coronarias, y así reducir los procedimientos de revascularización repetida, en comparación con los stents coronarios metálicos no revestidos estándar (Morice 2002; Moses 2003; Schofer 2003) Aún se debe determinar si la eficacia de la tecnología coronaria se puede trasladar a la vasculatura infrapoplítea. Existe un interés en aprender si la ATP con colocación primaria de stents ofrece ventajas para mejorar los resultados en comparación con la ATP sola. Si hay datos suficientes disponibles, esta revisión sistemática también comparará diferentes diseños de stent.
Objetivos
Determinar la eficacia y la seguridad de la angioplastia transluminal percutánea (ATP) sola versus ATP con colocación de stents en las lesiones arteriales infrapoplíteas (arteria tibial anterior, arteria tibial posterior, arteria fibular [antes conocida como arteria peronea] y tronco tibioperoneal común) en los pacientes con isquemia crónica crítica de miembros inferiores (ICMI).
Métodos
Criterios de inclusión de estudios para esta revisión
Tipos de estudios
Se incluyeron los ensayos controlados aleatorios o cuasialeatorios que compararon dispositivos de ATP versus ATP con stent. Se realizó la distinción entre la ATP con la intención primaria de la colocación de stents versus ATP con colocación de stents como una intención secundaria. Los ensayos controlados cuasialeatorios utilizan un método de asignación de los participantes que no es verdaderamente aleatorio, por ejemplo, números de historias clínicas o fechas de nacimiento pares o impares, o utilizan técnicas de alternancia para asignar a los grupos de tratamiento.
Tipos de participantes
Se incluyeron pacientes adultos (a partir de los 18 años de edad) con isquemia crónica crítica de miembros inferiores (ICMI). La ICMI se definió como estadio III (dolor isquémico en reposo) y IV (úlceras isquémicas o gangrena) de Fontaine o consistentes con categorías 4 (dolor isquémico en reposo), 5 (pérdida tisular menor) y 6 (pérdida tisular mayor) de Rutherford, con estenosis (> 50% de pérdida luminal) u oclusión de la arteria infrapoplítea, incluido el tronco tibioperoneo, la arteria tibial anterior, la arteria tibial posterior y la arteria fibular. Esta revisión incluye a participantes con diabetes tipo 1 y tipo 2.
Tipos de intervenciones
-
Intervención: ATP con colocación de stent
-
Comparación: ATP sola (con colocación de stent de rescate después de la ATP subóptima o complicada)
Se incluyeron todos los tipos de stent, independientemente del diseño (p.ej., metálicos no revestidos, liberadores de fármacos, bioabsorbibles).
En ninguno de los grupos se permitió la aterectomía.
Tipos de medida de resultado
Resultados primarios
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Éxito técnico definido como ausencia de estenosis residual < 30% y ausencia de disección que limita el flujo en la angiografía final con catéter
-
Complicaciones del procedimiento, incluida la muerte como un resultado directo del procedimiento, lesión vascular que requirió la reparación vascular con técnicas quirúrgicas o no quirúrgicas, disección arterial, hemorragia grave, accidente cerebrovascular, infarto de miocardio (IM), insuficiencia renal, hemorragia retroperitoneal, embolización que resulta en obstrucción arterial parcial o total, bypass tibial o pedal no planificado, infección grave, síndrome del compartimiento, insuficiencia renal aguda, infección del sitio de acceso, hematoma de la ingle, pseudoaneurisma y fístula arteriovenosa
-
Permeabilidad primaria definida como pérdida < 50% del diámetro luminal en el sitio tratado (determinado con angiografía de tomografía computarizada [TC], angiografía de resonancia magnética [RM], o ecografía de Doppler) sin una reintervención intermedia
-
Permeabilidad secundaria que representa el destino de los procedimientos de ATP iniciales y posteriores combinados, y determinada con la angiografía de TC/RM o la ecografía de Doppler como la ausencia de reestenosis hemodinámicamente significativa o reestenosis > 50%
Resultados secundarios
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Amputación mayor
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Mortalidad
-
Resultado clínico de la pierna isquémica tratada según la clasificación de Rutherford o Fontaine
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Úlceras cicatrizadas o persistentes
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Índice tobillo‐brazo (ITB) o índice dedo‐brazo (IDB)
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Evaluación de la calidad de vida
Métodos de búsqueda para la identificación de los estudios
We applied no language restrictions to the search.
Búsquedas electrónicas
The Cochrane Vascular Information Specialist first searched the following databases for relevant trials on 22 March 2017.
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Cochrane Vascular Specialised Register.
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Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL; 2017, Issue 2), in the Cochrane Library, via the Cochrane Register of Studies (http://www.metaxis.com/CRSWeb/Index.asp).
See Appendix 1 for details of the search strategy used to search CENTRAL.
The Cochrane Vascular Information Specialist also searched the following trials registries on 22 March 2017 for details of ongoing and unpublished studies, using the terms 'popliteal' and 'stent'.
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ClinicalTrials.gov (clinicaltrials.gov).
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World Health Organization International Clinical Trials Registry Platform (who.int/trialsearch).
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International Standard Randomized Controlled Trials Number (ISRCTN) Register (http://www.isrctn.com/).
The Cochrane Vascular Information Specialist subsequently conducted systematic top‐up searches of the following databases.
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Cochrane Vascular Specialised Register via the Cochrane Register of Studies (CRS‐Web) (searched from 1 January 2017 to 25 June 2018).
-
Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), in the Cochrane Library, via the Cochrane Register of Studies Online (CRSO; 2018, Issue 5).
-
MEDLINE (Ovid MEDLINE® Epub Ahead of Print, In‐Process & Other Non‐Indexed Citations, Ovid MEDLINE® Daily, and Ovid MEDLINE®) (searched from 1 January 2017 to 25 June 2018).
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Embase Ovid (searched from 1 January 2017 to 25 June 2018).
-
Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL) Ebsco (searched from 1 January 2017 to 25 June 2018).
-
Allied and Complementary Medicine Database (AMED) Ovid (searched from 1 January 2017 to 25 June 2018).
The Information Specialist modelled search strategies for the listed databases on the search strategy designed for CENTRAL. When appropriate, review authors combined these strategies with adaptations of the highly sensitive search strategy designed by Cochrane for identifying randomised controlled trials (RCTs) and controlled clinical trials (as described in the Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions, Chapter 6; Lefevbre 2011). We have provided search strategies for the major databases in Appendix 2.
The Information Specialist also performed top‐up searches of the following trials registries on 25 June 2018.
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World Health Organization International Clinical Trials Registry Platform (who.int/trialsearch).
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ClinicalTrials.gov (clinicaltrials.gov).
Búsqueda de otros recursos
We also searched citations within identified studies.
Obtención y análisis de los datos
We identified all randomised or quasi‐randomised trials that compare PTA devices versus PTA with stenting of infrapopliteal arterial lesions (anterior tibial artery, posterior tibial artery, fibular artery, and common tibioperoneal trunk) for patients with chronic limb‐threatening ischaemia. We assessed outcome measures as follows: outcomes concerning technical success, long‐term occlusions, and adverse events. We assessed the primary outcome measures technical success and procedural complications within 30 days of the index intervention. We assessed the remaining outcome measures at intervals up to three months, up to six months, up to one year, and annually thereafter, when data were available. If researchers reported different time points, we also considered these.
Selección de los estudios
Two review authors (CC‐TH and GNCK) independently assessed studies identified for inclusion in this review using the criteria stated above. In the case of disagreement, a third review author (MLvD) acted as arbiter.
Extracción y manejo de los datos
Two review authors (CC‐TH and GNCK) independently extracted data from the studies included in this review using a standard data extraction form. In cases of disagreement, a third review author (MLvD) acted as arbiter.
Evaluación del riesgo de sesgo de los estudios incluidos
Three review authors (CC‐TH, GNCK, and MLvD) assessed the risk of bias for each study as described in the Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions for each of the following domains (Higgins 2011).
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Random sequence generation.
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Allocation concealment.
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Blinding (of participants, personnel, and outcome assessors).
-
Incomplete outcome data.
-
Selective outcome reporting.
-
Other sources of bias.
We expressed judgements for each ’Risk of bias’ domain as low, high, or unclear risk of bias. If researchers described and used appropriate and adequate methods, we assessed the risk as 'low'. We assessed the risk of bias as 'high' when available information described or suggested inadequate methods (e.g. non‐random methods of allocation). An 'unclear' risk of bias indicates that study authors provided insufficient information.
Medidas del efecto del tratamiento
When dealing with dichotomous outcome measures, we calculated a pooled estimate of the treatment effect for each outcome across trials using the odds ratio (OR) (the odds of an outcome among treatment‐allocated participants to the corresponding odds among control participants) and the 95% confidence interval (CI). For continuous outcomes, we recorded either mean change from baseline for each group or mean post‐intervention values and standard deviations for each group. When appropriate, we then calculated a pooled estimate of treatment effect by calculating the mean difference and the 95% CI.
Cuestiones relativas a la unidad de análisis
We did not include cross‐over trials in this review because researchers designated only a single treatment to each group. If treatment by percutaneous transluminal angioplasty (PTA) is successful, it is inappropriate to expose study participants to other forms of intervention (i.e. stenting). We considered cluster‐randomised trials, but, as the unit of analysis is the patient, we planned to make adjustments for clustering in the final analysis according to guidelines provided in the Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions (Higgins 2011).
In case of randomisation at the level of the limb, we considered outcome data for each limb separately. In case of randomisation per patient, we adjusted for clustering when considering outcome data per limb. As per guidance from the Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions (Higgins 2011), we conducted the analysis at the same level as the allocation, using a summary measurement from each cluster when individual participant data were available.
Manejo de los datos faltantes
To enable an intention‐to‐treat (ITT) analysis, we sought data on the number of participants with each outcome event by allocated treatment group, irrespective of compliance and whether or not the participant was later thought to be ineligible or was otherwise excluded from treatment or follow‐up. Review authors requested missing data from the original investigators, when necessary.
Evaluación de la heterogeneidad
We assessed statistical heterogeneity in the meta‐analysis using the I² statistic and explored reasons for heterogeneity (Higgins 2011). Thresholds for interpretation of I² can be misleading because the importance of inconsistency depends on several factors. We used the rough guide to interpretation as outlined in the Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions (Higgins 2011). We considered a level of heterogeneity of 50% or greater as significant.
We planned to assess clinical heterogeneity by conducting subgroup analyses to stratify available data (see Subgroup analysis and investigation of heterogeneity).
Evaluación de los sesgos de notificación
We planned to investigate publication bias (referring to the phenomenon that studies with a positive outcome are more likely to be published) by using funnel plots if we identified 10 or more studies for inclusion in the review (Higgins 2011). We captured selective reporting of outcomes under Assessment of risk of bias in included studies.
Síntesis de los datos
We planned to use a fixed‐effect model in our analysis. In cases of significant heterogeneity (I² > 50%), we pooled the data using a random‐effects model (Higgins 2011).
Análisis de subgrupos e investigación de la heterogeneidad
We planned to perform subgroup analyses with participants stratified by the following factors, if we had included five or more studies in the meta‐analysis.
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Age 18 to 65 years and 65 years or older.
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Gender.
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Type 1 or type 2 diabetes.
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Different stent designs: stents can be classified by the four parameters proposed by Nelken 2004 according to method of deployment, geometry, construction materials, and treated stents (coated stents and drug‐eluting stents) (Table 2).
-
Severity and extent of disease based on the TransAtlantic Inter‐Society Consensus II classification.
Análisis de sensibilidad
We planned to undertake sensitivity analysis to explore the impact of risk of bias on meta‐analysis of the overall estimate of effect by first entering only trials with adequate allocation concealment and blinding, and then gradually adding trials with high(er) risk of bias.
'Summary of findings'
We presented the main findings of the review concerning certainty of evidence, magnitude of effect of the interventions examined, and sum of available data for the outcomes technical success intention‐to‐treat analysis (ITT) and treatment analysis (TA), procedural complications ITT and TA, primary patency less than six months ITT and TA, and mortality TA in a 'Summary of findings' table, according to the GRADE principles, as described by Higgins 2011 and Atkins 2004. We evaluated evidence based on risk of bias of the included studies, inconsistency, indirectness and imprecision of the data, and publication bias. We used GRADEprofiler (GRADEpro) software to assist in preparation of the 'Summary of findings' table (www.gradepro.org).
Results
Description of studies
Results of the search
See Figure 1.
Study flow diagram.
Included studies
Seven randomised controlled trials met the criteria for inclusion (Bosiers 2009; Brodmann 2011; Rand 2006; Rand 2011; Randon 2010; Spreen 2016; Tepe 2010). All studies were performed at tertiary hospitals or through multi‐centre collaboration. The study population consisted of patients with symptomatic chronic limb ischaemia Fontaine stage III and IV (Rand 2006), Rutherford stage 4 to 5 (Bosiers 2009; Rand 2011), Rutherford stage 4 to 6 (Brodmann 2011; Randon 2010; Spreen 2016), and Rutherford stage 5 to 6 (Tepe 2010). Rand 2011 randomised limbs for treatment, and all remaining trials randomised participants but reported event rates at the level of arterial lesions or limbs. Age, gender, and risk factors of participants in the included trials were comparable. The stent material used in the stenting group was variable between studies but can be separated into drug‐eluting stents ‐ Spreen 2016 and Tepe 2010 ‐ versus non‐drug‐eluting stents ‐ Bosiers 2009,Brodmann 2011,Rand 2006,Rand 2011, and Randon 2010. Types of non‐drug‐eluting stents used in these trials also varied in terms of stent design and material: absorbable metal stent (Bosiers 2009), silicon‐carbide coating stent (Brodmann 2011), carbostent (Rand 2006; Rand 2011), and self‐expandable stent (Randon 2010). Also, use of dual antiplatelet therapy varied between control and experimental groups in individual trials and between trials. See Characteristics of included studies for further details.
Excluded studies
We excluded seven trials (Bosiers 2012; Bradbury 2010; Rastan 2011; Scheinert 2012; Schulte 2015; Siablis 2007; Siablis 2014).
Bosiers 2012 and Rastan 2011 compared two different stents. Bradbury 2010 presented a description of severity and extent of disease using the Bollinger angiogram scoring method and the TransAtlantic Inter‐Society Consensus II classification in the BASIL trial. Scheinert 2012, Schulte 2015, and Siablis 2014 included patients with symptomatic peripheral arterial disease and Rutherford stage 3 to 5 manifested in the infrapopliteal arterial territory, whereas in this review, we planned to include only patients with stage 4 disease and above. These studies did not provide data on the subgroup of patients with stage 4 or above disease; therefore we excluded them from the review. Siablis 2007 performed stenting as a bailout procedure for suboptimal angioplasty, and outcomes reflected a comparison between two different types of stents, which is not within the scope of this review.
See Characteristics of excluded studies.
Ongoing studies
We identified one ongoing study (NCT01644487).
Risk of bias in included studies
Risk of bias graph: review authors' judgements about each risk of bias item presented as percentages across all included studies.
Risk of bias summary: review authors' judgements about each risk of bias item for each included study.
Allocation
Four studies used computer‐generated randomisation procedures (Bosiers 2009; Brodmann 2011; Randon 2010; Spreen 2016). The others did not describe the generation process, and we classified them as having high risk of selection bias (Rand 2006; Rand 2011; Tepe 2010).
Five studies described concealment of allocation as using sealed envelopes (Bosiers 2009; Brodmann 2011; Rand 2006; Randon 2010; Spreen 2016). Two studies did not describe the allocation concealment process; we therefore classified them as having high risk of bias for this criterion (Rand 2011; Tepe 2010).
Blinding
None of the included studies described blinding of participants or doctors performing the intervention. Although blinding of the treating doctor is not possible in this context, blinding of participants could have been considered. Given the potential impact on the overall effect estimate associated with non‐blinding, even if this is not feasible in a given setting, we classified all studies as having high risk of bias in this domain.
Blinding of outcome assessment is feasible in the context of the studied interventions; however only two studies described blinding of the person assessing outcomes (Rand 2006; Randon 2010). We classified the remaining studies as having high risk of bias.
Incomplete outcome data
All included studies, except two (Brodmann 2011; Tepe 2010), accounted for all participants randomised in the study. We therefore classed these as having high risk of bias. Three studies performed ITT analysis (Bosiers 2009; Rand 2011; Spreen 2016), one study performed survival analysis (Rand 2006), and one study reported no losses to follow‐up (Randon 2010).
Selective reporting
All included studies reported on the outcomes they intended to measure; we therefore classed them as having low risk of reporting bias.
Other potential sources of bias
Conflicts of interest and funding
Bosiers 2009 was funded totally by BIOTRONIK AG, which was responsible for administration and monitoring of the study. Therefore, we classed this study as having high risk in this domain. Rand 2011 also received funding from the manufacturer of stents, but study authors described that they were completely in control of data analysis and publication; therefore, we classified this study as having low risk in this domain. Randon 2010 does not mention any support or conflict of interest; we therefore classified it as having unclear risk. Tepe 2010 mentioned that the study was supported by Eli Lilly but did not explicitly mention the independence of the research team; we therefore classified this study as having high risk.
Comparability of participants in groups
In Brodmann 2011, the two intervention groups were not comparable. This study was originally conceived as a multi‐centre trial, but it included participants from only one centre. Brodmann 2011 reported an imbalance in cardiovascular risk factors, with a higher percentage of baseline cardiovascular risk factors in the stent group than in the PTA group. This imbalance could reflect high risk of bias. Rand 2006 described administration of clopidogrel only to participants who received stents ‐ not to participants who underwent PTA alone. Study authors stated: "We also observed a higher incidence of PTAs than stent applications per patient. This might be due to a certain degree of investigator bias, as potentially one balloon can be used for several lesions in contrast to the necessity of one stent per lesion." We therefore judged Rand 2006 to be at unclear risk of other bias.
Effects of interventions
Primary outcomes
Technical success
Technical success: ITT
The event rate for technical success is defined by success of treated infrapopliteal arterial lesions, with the exception of two trials (Brodmann 2011; Spreen 2016), which counted limbs ‐ Spreen 2016 ‐ and numbers of participants ‐ Brodmann 2011 ‐ respectively. Although Spreen 2016 provided data on participants, limbs, and lesions, Spreen 2016 excluded several participants post randomisation before they received the allocated treatment. Therefore, we report technical success in the ITT analysis with the limb as the unit of analysis. We included in the meta‐analysis five trials with a total of 476 lesions (Bosiers 2009; Rand 2006; Rand 2011; Randon 2010; Tepe 2010). The primary success rate was higher among stented lesions (odds ratio (OR) 3.00, 95% confidence interval (CI) 1.14 to 7.93; P = 0.03; 5 studies; I² = 23%; moderate‐certainty evidence). Research results are heavily weighted by one trial in which seven PTA without stenting group participants (7/57) with 11 lesions (11/75) crossed over to the PTA with stenting arm due to dissection in at least one of the lesions and, in the case of one participant, due to significant residual stenosis (Bosiers 2009). See Analysis 1.1.
In Brodmann 2011, the procedure was successful in 94% (31/33) of participants treated with PTA alone and in 100% (21/21) of those treated with PTA with stents. Two participants in the PTA alone group encountered extended dissections in the treated vessels requiring secondary stent placement.
Spreen 2016 provided data on participants, limbs, and numbers of lesions; however investigators excluded several participants from the study post randomisation. Therefore, we report technical success in the ITT analysis with limb as the unit of analysis. Spreen 2016 randomised 69 limbs to the PTA alone group and 75 limbs to the PTA with stent group. This study excluded three participants/three limbs post randomisation to the PTA alone group and one participant/one limb post randomisation to the PTA with stent group. Spreen 2016 treated 14 limbs in the PTA alone group with a bailout stent. Seven participants in the PTA alone group had > 50% stenosis or occlusion, and six in the stent group had > 50% stenosis or occlusion. Hence the success rate was 65% (45/69) in the PTA alone group and 91% (68/75) in the PTA with stent group.
Technical success: TA
The event rate for technical success is defined by success of treated infrapopliteal arterial lesions, with the exception of two trials (Brodmann 2011; Spreen 2016), which counted limbs ‐ Spreen 2016 ‐ and numbers of participants ‐ Brodmann 2011 ‐ respectively. Although Spreen 2016 provided data on participants, limbs, and lesions, study authors did not specify the number of lesions in the PTA alone group requiring bailout stenting. Therefore, we report technical success in the treatment analysis with the limb as the unit of analysis.
We included five trials with a total of 474 lesions reporting this outcome (Bosiers 2009; Rand 2006; Rand 2011; Randon 2010; Tepe 2010). The primary success rate was higher among stented lesions (OR 2.78, 95% CI 1.04 to 7.41; P = 0.04; 5 studies; I² = 15%; moderate‐certainty evidence). See Analysis 1.2.
Brodmann 2011 reported a technical success rate of 94% (31/33) in the PTA alone group and 100% (21/21) in the PTA with stenting group. Two participants from the PTA alone group crossed over to the stent group due to arterial dissection of the treated vessels requiring stent placement.
Spreen 2016 randomised 69 limbs to the PTA alone group and 75 limbs to the PTA with stent group. Investigators excluded three participants/three limbs post randomisation to the PTA alone group and one participant/one limb post randomisation to the PTA with stent group. They treated 14 limbs in the PTA group with a bailout stent. Seven participants in the PTA alone group had > 50% stenosis or occlusion, and six in the PTA plus stent group had > 50% stenosis or occlusion. Hence the success rate was 65% (45/69) in the PTA alone group and 90% (68/75) in the PTA with stent group.
Procedural complications
Procedural complications: ITT
Procedural complications are reported per individual participant. We analysed five trials with 360 participants (Bosiers 2009; Brodmann 2011; Rand 2011; Randon 2010; Tepe 2010). Bosiers 2009, Rand 2011, and Tepe 2010 reported no procedural complications and found no clear differences between participants in PTA alone and PTA with stenting groups (OR 0.87, 95% CI 0.01 to 53.60; 360 participants; 5 studies; I² = 85%; moderate‐certainty evidence). See Analysis 1.3.
Spreen 2016 reported procedural complications per limb: 22% (15/69 limbs) in the PTA group and 27% (20/75 limbs) in the stenting group. These complications included haematoma, material dysfunction, acute thrombosis, distal embolus, and pseudoaneurysm. Serious adverse events occurred in 22% (15/69 limbs) in the PTA alone group and in 20% (15/75 limbs) in the PTA with stenting group. These included gastrointestinal bleeding, ischaemic cerebral event and cerebral haemorrhage, pneumonia, cardiac disease, renal failure, and non‐CLTI‐related infection. Spreen 2016 reported that overall, the incidence of periprocedural complications and serious adverse events did not differ significantly between the two groups.
Rand 2006 reported one puncture site haematoma and one case of post‐procedural sepsis but did not specify in which group these complications occurred.
Procedural complications: TA
Procedural complications are reported per individual participant. We analysed five trials with 359 participants (Bosiers 2009; Brodmann 2011; Rand 2011; Randon 2010; Tepe 2010). We found no clear difference between participants in PTA alone and PTA with stenting groups (OR 0.84, 95% CI 0.01 to 47.70; moderate‐certainty evidence). Heterogeneity was significant (I² = 84%). Bosiers 2009, Rand 2011, and Tepe 2010 reported no cases of procedural complications. See Analysis 1.4.
Spreen 2016 reported procedural complications per limb: 23% (15/66 limbs) in the PTA group and 27% (20/74 limbs) in the stenting group. Serious adverse events occurred in 23% (15/66 limbs) in the PTA group and in 20% (15/74 limbs) in the stenting group. We have reported details of these complications and serious adverse events in the section above.
Primary patency at six months
Primary patency at six months: ITT
We included three trials with a total of 456 lesions (Bosiers 2009; Rand 2006; Spreen 2016). We found no clear differences between PTA alone and PTA with stenting groups (OR 0.88, 95% CI 0.37 to 2.11; moderate‐certainty evidence). Heterogeneity was significant (I² = 77%). See Analysis 1.5.
Randon 2010 reported patency outcomes with the participant as the unit of measurement, and we did not include this study in the meta‐analysis. Cumulative primary and secondary patency rates were 76% and 85% at six months for the PTA alone group, and 80% and 91% at six months for the PTA with stenting group. Randon 2010 reported no significant differences in primary or secondary patency between the two treatment groups.
Primary patency at six months: TA
We included three trials with a total of 309 lesions (Bosiers 2009; Rand 2006; Spreen 2016). We found no clear differences between participants in PTA alone and PTA with stenting groups (OR 0.97, 95% CI 0.32 to 3.00; moderate‐certainty evidence). Heterogeneity was significant (I² = 82%). See Analysis 1.6.
Brodmann 2011 reported primary patency per participant at six months, with 60.7% patency in the PTA alone group and 52.6% in the PTA with stent group.
Primary patency at 12 months: ITT
Most trials did not report data on patency of treated lesions beyond six months.
Brodmann 2011 reported primary patency per participant at 12 months, with 48.1% patency in the PTA alone group and 35.3% in the PTA with stent group.
Rand 2011 reported patency results at nine months: the minimal lumen diameter after nine months was not significantly different between the PTA alone group and the PTA with stent group. The percentage of residual diameter stenosis also was not significantly different: 43% in the PTA alone group versus 39% in the PTA with stent group. In addition, binary re‐stenosis for a 50% and a 70% threshold was not significantly different: 34.6% in the PTA alone group versus 23.8% in the PTA with stent group, and 15.4% in the PTA alone group versus 9.5% in the PTA with stent group, respectively.
Randon 2010 defined primary patency as clinical primary patency: this means freedom from re‐stenosis; occlusion with recurrence of ischaemic rest pain or recurrence of ulceration, leading to redo angioplasty; bypass surgery; or major amputation. Randon 2010 defined secondary patency as freedom from redo angioplasty until recurrence of symptoms. Randon 2010 reported that cumulative primary and secondary patency rates for the PTA alone group were 66% and 79.5% at 12 months, and primary and secondary patency rates for the PTA with stenting group were 56% and 64% at 12 months. Results show no clear differences in primary or secondary patency between the two groups.
Secondary patency
Two trials reported secondary patency after repeat angioplasty for re‐stenosis or recurrence of symptoms (Randon 2010; Brodmann 2011). In Randon 2010, cumulative secondary patency rates for the PTA alone group were 85% at six months and 79.5% at 12 months. Secondary patency rates for the PTA with stenting group were 91% at six months and 64% at 12 months. Results show no clear differences in primary or secondary patency between the two treatment groups. Brodmann 2011 also reported on secondary patency, with no reported differences between PTA alone and PTA with stenting groups at six months, but at 12 months, patency rates were 70.4% in the PTA alone group and 52.9% in the PTA with stent group.
Secondary outcomes
Major amputations < 12 months after the index intervention
Major amputations < 12 months after the index intervention: ITT
We analysed four trials with 306 participants (Bosiers 2009; Rand 2011; Randon 2010; Tepe 2010); we found no clear differences in major amputations between PTA alone and PTA with stenting groups (OR 1.34, 95% CI 0.56 to 3.22).
Spreen 2016 reported a major amputation rate of 38% (13/69 limbs) in the PTA alone group and 20% (8/75 limbs) in the PTA with stenting group. Brodmann 2011 reported minor amputations only. Rand 2006 reported one major amputation in a participant undergoing stent application.
Major amputations < 12 months after the index intervention: TA
We analysed four trials with 252 participants (Bosiers 2009; Rand 2011; Randon 2010; Tepe 2010); we found no clear differences in major amputations between PTA alone and PTA with stenting groups (OR 1.41, 95% CI 0.59 to 3.40).
Mortality within 12 months after the index intervention
Mortality within 12 months after the index intervention: ITT
We analysed six trials with 497 participants (Bosiers 2009; Brodmann 2011; Rand 2011; Randon 2010; Spreen 2016; Tepe 2010); we noted no clear differences in mortality between PTA alone and PTA with stenting groups (OR 0.71, 95% CI 0.43 to 1.17; moderate‐certainty evidence).
Rand 2006 reported one death but did not specify the treatment group in which this occurred.
Mortality within 12 months after the index intervention: TA
We analysed six trials with 487 participants (Bosiers 2009; Brodmann 2011; Rand 2011; Randon 2010; Spreen 2016; Tepe 2010); we found no clear differences between participants in PTA alone and PTA with stenting groups (OR 0.7, 95% CI 0.42 to 1.15).
Clinical outcome of the treated ischaemic leg using the Rutherford or Fontaine classification at < six months and at < 12 months
Brodmann 2011 reported improvement by at least one Rutherford category in a total of 33 (75.0%) participants at 12 months: 22 (81.5%) in the PTA alone group and 11 (64.7%) in the PTA with stent group (P value as reported by study authors = NS).
Bosiers 2009 reported six‐month clinical status of participants by the evolution of the Rutherford category. Investigators reported improvement by at least one Rutherford category in 65.9% (27/41) in the PTA alone group and in 69.2% (27/39) in the PTA with stent group with no statistically significant differences between groups by either ITT or treatment analysis.
In Rand 2011, clinical results based on the American Heart Association Clinical Improvement Score show clinical improvement at three months in 20 of 32 participants (62.5%) in the PTA alone group. Twelve of the 32 participants (37.5%) had clinical worsening or remained stable. The PTA with stent group shows clinical improvement in 27 of 33 participants (81.8%) and clinically worsening or stable disease in six participants (18.2%). At nine months' follow‐up, the PTA alone group included 24 participants and the PTA with stent group included 19 participants. At nine months, 14 of 24 participants (58.3%) in the PTA alone group show improved clinical status, and the remaining 10 participants (41.7%) show clinical worsening or remain stable. The PTA with stent group shows nine of 19 participants (47.4%) with clinical improvement and 10 of 19 participants (52.6%) with clinically worsening or stable disease.
The remaining included studies did not report on the clinical outcome of the treated ischaemic leg using the Rutherford or Fontaine classification at < six months and at < 12 months.
Healed or persistent ulcers at < six months' and at < 12 months' follow‐up
Brodmann 2011 reported that complete ulcer healing at 12 months was evident in 21 (63.6%) participants: 16 (80.0%) treated with PTA alone and five (38.5%) treated with PTA with stenting became ulcer free (P as reported by study authors = 0.006).
Tepe 2010 described general reduction in mean ulcer size (cm²) in both PTA alone and PTA with stent groups without performing statistical analysis. In the PTA alone group (PTA with or without abciximab), mean ulcer sizes were 8.4 cm² and 15 cm², respectively, at baseline; 2.9 cm² and 13 cm² at two months; and 0.63 cm² and 1 cm² at nine months. In the PTA with stent group (bare‐metal stent and drug‐eluting stent), mean ulcer sizes were 48.7 cm² and 11.6 cm², respectively, at baseline; 39.1 cm² and 5.3 cm² at two months; and 32.1 cm² and 2.9 cm² at nine months.
The remaining included studies did not report on healed or persistent ulcers at < six months' and < 12 months' follow‐up.
Ankle‐brachial index (ABI) or toe‐brachial index (TBI) at < six months' and < 12 months' follow‐up
Rand 2011 reported that ABIs at three months were 0.7 ± 0.3 for the PTA alone group and 0.9 ± 0.1 for the PTA with stent group (no significant difference). At nine months, they were 0.8 ± 0.3 for the PTA alone group and 0.8 ± 0.1 for the PTA with stent group (no significant differences).
Spreen 2016 reported significant improvement in mean ABIs and toe pressure after six months and after 12 months among survivors of both treatment groups compared with baseline (P ≤ 0.005). Spreen 2016 also reported that these improvements were comparable in both treatment groups.
Bosiers 2009 reported that ABIs at baseline were 0.7 ± 0.3 for the PTA alone group and 0.8 ± 0.5 for the PTA with stent group. At 24 hours after endovascular treatment, ABIs increased significantly to 1.0 ± 0.2 in the PTA alone group and 1.0 ± 0.4 in the PTA with stent group. At six months, they were 0.9 ± 0.3 for the PTA alone group and 0.9 ± 0.4 for the PTA with stent group (no significant differences).
Quality of life assessment
Included trials did not perform this assessment.
Long‐term follow‐up
Very limited follow‐up data are available beyond the 12‐month period. Spreen 2017 published long‐term clinical outcomes of the PADI trial (Spreen 2016). Unfortunately, Spreen 2017 did not separate out participants who had only PTA and those who had PTA with bailout bare‐metal stent. Nevertheless, limited available results show higher primary patency rates after the drug‐eluting stent compared with PTA with or without a bailout bare‐metal stent at one, three, and four years' follow‐up. The five‐year major amputation rate was lower in the drug‐eluting stent group than in the PTA with or without bailout bare‐metal stent group (19.3% vs 34.0%; P = 0.091). Overall survival rates were comparable (Spreen 2017).
Subgroup analyses, sensitivity analyses, and assessment of publication bias
We did not perform subgroup analyses, as included trials did not provide data specific for age, gender, diabetes status, or TransAtlantic Inter‐Society Consensus II classification. However, we did perform sensitivity analysis by removing studies deemed at high risk of bias, such as Rand 2011 and Tepe 2010. However, this did not change the conclusion for relevant outcomes.
We did not perform subgroup analysis for different types of stents. Although stents used in the trial can be broadly separated into drug‐eluting stents ‐ Spreen 2016 and Tepe 2010 ‐ and non‐drug‐eluting stents ‐ Bosiers 2009, Brodmann 2011, Rand 2006, Rand 2011, and Randon 2010 ‐ the types of non‐drug‐eluting stents used vary significantly in material and design, and included absorbable metal stents (Bosiers 2009), silicon‐carbide coating stents (Brodmann 2011), carbostents (Rand 2006; Rand 2011), and self‐expandable stents (Randon 2010). Pooling these varied types of non‐drug‐eluting stents into a single group was not considered appropriate. Last, the small number of participants included in these trials limits the ability of researchers to detect subgroup effects.
Discusión
Resumen de los resultados principales
La revisión indica que el éxito técnico es significativamente mayor en el grupo de angioplastia transluminal percutánea (ATP) con stent que en el grupo de ATP sola. Lo anterior se puede deber en parte al uso de la colocación de stent como una solución de rescate a la disección arterial, que es una complicación de la ATP, como lo demostrado en el ensayo Bosiers 2012 con una fuerte ponderación. En general, no se encontraron diferencias claras en las tasas de complicaciones entre los grupos de ATP con stent y de ATP sola, pero la heterogeneidad entre los estudios fue significativa. De igual manera, no se observaron diferencias claras en la permeabilidad a corto plazo a los seis meses entre los dos grupos de tratamiento. Muy pocos ensayos informaron del seguimiento a más largo plazo (hasta los 12 meses), y solo Brodmann 2011, Rand 2011 y Randon 2010 proporcionan datos sobre la permeabilidad a los 12 meses. Estos estudios no mostraron una diferencia clara en la permeabilidad entre los dos grupos de tratamiento. Las tasas de amputación mayor y mortalidad no fueron significativamente diferentes entre los dos grupos de tratamiento. Se realizó un análisis de sensibilidad en el que se eliminaron los estudios con riesgo alto de sesgo, como Rand 2011 y Tepe 2010, pero este análisis no modificó las conclusiones generales.
Compleción y aplicabilidad general de las pruebas
La mayoría de los ensayos incluidos en esta revisión solo proporcionaron un seguimiento a corto plazo de hasta seis meses. Solo tres ensayos proporcionaron datos de seguimiento sobre la permeabilidad a largo plazo hasta los 12 meses. Aunque aún no se conoce la durabilidad a largo plazo del stent y la permeabilidad a largo plazo de la lesión tratada debido a la morbilidad y la mortalidad altas inherentes de los factores de riesgo cardiovasculares asociados con la isquemia crónica crítica de miembros inferiores, el efecto beneficioso de lograr la permeabilidad de los vasos sanguíneos a corto plazo todavía puede ser clínicamente relevante. Por último, los ensayos muestran inconsistencias en la administración de anticoagulación periprocedimental y la administración de anticoagulación oral o de fármacos antiplaquetarios después del tratamiento. El grupo de ATP con colocación de stent tuvo una mayor probabilidad de recibir fármacos antiplaquetarios después del tratamiento, debido a que los médicos tienen la carga agregada de prevenir la reestenosis del stent en estos pacientes en comparación con los tratados con ATP sola. Estas variables de confusión podrían influir en el resultado de la permeabilidad.
No todos los estudios informaron de todos los resultados, y el análisis agrupado no siempre fue posible, por ejemplo, para la permeabilidad secundaria.
Calidad de la evidencia
La calidad metodológica general de los estudios incluidos fue moderada. Los estudios en general informaron de manera deficiente de los métodos utilizados para asignar a los participantes a los diferentes grupos de estudio. Ninguno de los estudios realizó cegamiento, pero este hecho se puede justificar por la naturaleza de la intervención, debido a que no es posible asegurar el cegamiento de los médicos que realizan la angioplastia o que colocan el stent. Teóricamente, podría ser posible cegar a los participantes o a los evaluadores de resultado a la intervención realizada; sin embargo, ninguno de los estudios incluidos describió el cegamiento de los participantes ni de los evaluadores de resultados. La mayoría de los ensayos informó de manera deficiente de los conflictos de intereses y los detalles del apoyo económico.
Los resultados de los estudios incluidos son relevantes y son generalizables a la población clínica, en consecuencia no se encontró falta de direccionalidad grave. La heterogeneidad moderada a grave se consideró como inconsistencia de los resultados, y se encontró inconsistencia grave de los resultados en cuanto a la tasa de éxito técnico, las complicaciones y la permeabilidad a los seis meses. Por lo tanto, la certeza de la evidencia se disminuyó en un nivel, a moderada, para todos los resultados debido a la inconsistencia de los resultados en diferentes estudios y la imprecisión (números pequeños e intervalos de confianza amplios).
Un factor de confusión principal es la inconsistencia en la administración de fármacos anticoagulantes y antiplaquetarios entre los grupos de ATP sola y de ATP con colocación de stent, así como entre los ensayos. La evidencia establecida indica que los pacientes con vasculopatía periférica tratados con angioplastia o colocación de stent se beneficiarían con la administración de aspirina a una dosis de 50 mg a 300 mg diarios, iniciada antes de la angioplastia o la colocación del stent y luego durante al menos dos años o de por vida (Robertson 2012). Por otro lado, no se ha establecido definitivamente un efecto beneficioso comprobado del clopidogrel o del uso dual de antiplaquetarios o anticoagulantes en los pacientes sometidos a las intervenciones vasculares periféricas.
Por último, solo Rand 2011 asignó al azar los miembros; todos los otros ensayos incluidos realizaron la asignación a nivel del participante, pero informaron de los resultados a nivel de las lesiones arteriales o los miembros. Dichos ensayos no se ajustan para la falta de independencia entre las lesiones arteriales dentro del mismo paciente (p.ej., al aplicar análisis de grupos). En el metanálisis, no se utilizaron ecuaciones calculadas generalizadas, debido a que no estuvieron disponibles los datos de participantes individuales. Por lo tanto, es posible haber sobrestimado los efectos calculados de los tratamientos. Sin embargo, debido a que el número de participantes con lesiones bilaterales es pequeño, se supone que el error en la unidad de análisis no tiene una repercusión importante sobre el resultado global. Ver la sección de "Características de los estudios incluidos" para obtener detalles sobre las lesiones bilaterales.
Sesgos potenciales en el proceso de revisión
El especialista en información del Grupo Cochrane Vascular efectuó búsquedas en múltiples bases de datos y registros de ensayos para identificar los ensayos para esta revisión. Los autores de la revisión también realizaron búsquedas en las listas de referencias en otros estudios y revisiones, de forma independiente, y es probable que se hayan incluido en esta revisión todos los ensayos principales sobre este tema. Sin embargo, es posible que a pesar de las búsquedas extensas en bases de datos múltiples se hayan omitido estudios relevantes para inclusión.
Dos autores de la revisión, de forma independiente, realizaron toda la selección y la extracción de los datos y consultaron con un tercer autor de la revisión para asegurar la completitud y para excluir el sesgo y los errores.
Diferentes ensayos informaron de los resultados a diferentes intervalos y, para permitir el metanálisis, los datos se agruparon a partir de diversos plazos en los períodos predeterminados de seis meses y 12 meses. Por ejemplo, los investigadores evaluaron la permeabilidad de los vasos sanguíneos primarios a los dos, tres, seis, nueve y 12 meses. Los datos se agruparon en dos períodos separados: seis meses y 12 meses. De igual forma, la mortalidad acumulativa y la amputación mayor se evaluaron en todos los ensayos a los 12 meses. Lo anterior puede haber creado sesgo a favor de los estudios que informaron de los resultados en puntos temporales más tempranos, debido a que es posible que puedan haber ocurrido resultados adversos o no intencionales posteriores y no se hayan detectado.
Acuerdos y desacuerdos con otros estudios o revisiones
Se identificó una revisión sistemática y metanálisis existentes que compararon la función de los stents liberadores de fármacos versus angioplastia o stents metálicos no revestidos en la enfermedad arterial infrapoplítea (Fusaro 2013). Esta revisión identificó cinco ensayos, pero cuatro de estos ensayos compararon los stents liberadores de fármacos versus stents metálicos no revestidos y esta comparación no es relevante para el objetivo de la revisión. Tepe 2010, que se incluyó en el análisis, es el único ensayo relevante para el objetivo.
La revisión Yang 2014 incluyó 16 estudios, nueve de los cuales fueron estudios retrospectivos, cuatro estudios prospectivos no aleatorios y tres ensayos controlados aleatorios (ECA). Dos de los ECA incluidos no son relevantes para el tema de la presente revisión debido a que los investigadores compararon stents liberadores de fármacos versus stents metálicos no revestidos (Bosiers 2012; Rastan 2011). Uno de los ECA incluidos se identificó mediante la búsqueda, pero se excluyó del análisis (Scheinert 2012). Dicho ensayo incluyó la enfermedad arterial infrapoplítea estadio 3 a 5 de Rutherford sin proporcionar datos de los estadios 2; 4 y 5 por separado. En la presente revisión se planificó incluir solo a los pacientes con enfermedad en estadio 4 en adelante.
Otra revisión sistemática y metanálisis muestra una gran semejanza con la presente revisión (Wu 2014). Wu 2014 incluyó seis ECA prospectivos (Bosiers 2009; Brodmann 2011; Rand 2006; Rand 2011; Randon 2010; Scheinert 2012). La presente revisión incluye estos ensayos y ha agregado otros dos ensayos (Spreen 2016; Tepe 2010), aunque se excluyó Scheinert 2012 por las razones mencionadas anteriormente. Los resultados evaluados en la revisión Wu 2014 incluyen el éxito técnico inmediato, la permeabilidad primaria y secundaria, la salvación del miembro y la supervivencia del paciente (evaluados a los seis y 12 meses). Sin embargo, Wu 2014 no incluyó las complicaciones del procedimiento en el análisis y encontró que el éxito técnico inmediato fue mayor en el grupo de ATP con stent (96,2%) que en el grupo de ATP sola (93,3%), pero este resultado no fue estadísticamente significativo (odds ratio [OR] 0,59; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,24 a 1,47). Por el contrario, en la presente revisión se encontró una diferencia en la tasa de éxito técnico inmediato. Es probable que la diferencia en las conclusiones entre estas revisiones esté influenciada por las diferencias entre los ensayos incluidos. Con respecto a la permeabilidad a los seis meses, Wu 2014 analizó cuatro estudios y no mostró diferencias significativas entre el grupo de ATP sola (73,4%) y el grupo de ATP con stent (75,9%) (OR 0,94; IC del 95%: 0,48 a 1,8) (Bosiers 2009; Rand 2006; Rand 2011; Randon 2010). En la presente revisión se analizaron Bosiers 2009, Rand 2006 y Spreen 2016 e igualmente no se encontraron diferencias claras en la permeabilidad primaria a los seis meses. En la presente revisión se analizó la mortalidad acumulativa a los 12 meses, mientras que Wu 2014 analizó la supervivencia del paciente a los seis meses y a los 12 meses; ninguna de las dos revisiones encontró diferencias claras entre los dos grupos de tratamiento.
Risk of bias graph: review authors' judgements about each risk of bias item presented as percentages across all included studies.
Risk of bias summary: review authors' judgements about each risk of bias item for each included study.
Comparison 1 PTA versus stent, Outcome 1 Technical success ITT.
Comparison 1 PTA versus stent, Outcome 2 Technical success TA.
Comparison 1 PTA versus stent, Outcome 3 Procedural complications ITT.
Comparison 1 PTA versus stent, Outcome 4 Procedural complications TA.
Comparison 1 PTA versus stent, Outcome 5 Primary patency < 6 months ITT.
Comparison 1 PTA versus stent, Outcome 6 Primary patency < 6 months TA.
Comparison 1 PTA versus stent, Outcome 7 Amputation ITT.
Comparison 1 PTA versus stent, Outcome 8 Amputation TA.
Comparison 1 PTA versus stent, Outcome 9 Mortality ITT.
Comparison 1 PTA versus stent, Outcome 10 Mortality TA.
| PTA compared with stent for infrapopliteal arterial lesions in chronic limb‐threatening ischaemia | ||||||
| Patient or population: people with infrapopliteal arterial lesions in chronic limb‐threatening ischaemia | ||||||
| Outcomes | Relative effect | Anticipated absolute effects* (95% CI) | Certainty of the evidence | Comments | ||
| PTA | Stent | Difference | ||||
| Technical success ITT | OR 3.00 | Study population | ⊕⊕⊕⊝ | |||
| 93.3% | 97.6% | 4.4% more | ||||
| Technical success TA | OR 2.78 | Study population | ⊕⊕⊕⊝ | |||
| 93.7% | 97.6% | 4.0% more | ||||
| Procedural complications ITT | OR 0.87 | Study population | ⊕⊕⊕⊝ | |||
| 7.4% | 6.5% | 0.9% fewer | ||||
| Procedural complications TA | OR 0.84 | Study population | ⊕⊕⊕⊝ | |||
| 7.4% | 6.3% | 1.1% fewer | ||||
| Primary patency < 6 months ITT | OR 0.88 | Study population | ⊕⊕⊕⊝ | |||
| 33.3% | 30.6% | 2.8% fewer | ||||
| Primary patency < 6 months TA | OR 0.97 | Study population | ⊕⊕⊕⊝ | |||
| 45.9% | 45.2% | 0.8% fewer | ||||
| Mortality TA | OR 0.70 | Study population | ⊕⊕⊕⊝ | |||
| 19.3% | 14.3% | 5% fewer | ||||
| *The risk in the intervention group (and its 95% confidence interval) is based on the assumed risk in the comparison group and the relative effect of the intervention (and its 95% CI). | ||||||
| GRADE Working Group grades of evidence. | ||||||
| aDowngraded by one level due to inconsistency of results across different studies and imprecision (small numbers and wide confidence intervals). | ||||||
| Fontaine | Rutherford (adapted from table from Norgren 2007) | |||
| Stage | Clinical | Grade | Category | Clinical |
| I | Asymptomatic | 0 | 0 | Asymptomatic |
| IIa | Mild claudication | I | 1 | Mild claudication |
| IIb | Moderate to severe | I | 2 | Moderate claudication |
| I | 3 | Severe claudication | ||
| III | Ischaemic rest pain | II | 4 | Ischaemic pain at rest |
| IV | Ulceration or gangrene | III | 5 | Minor tissue loss |
| III | 6 | Major tissue loss | ||
| A proposed classification of stents by individual parameters (table from Nelken 2004) | |
| Deployment method | Balloon expandable/angioplasty or self‐expanding |
| Geometry | Closed cell, open cell, modified connectors; weave‐braided, knitted; spiral coil, helix |
| Construction materials | Stainless steel, 316L, full hard stainless; tantalum; platinum; nitinol; cobalt alloys; bio‐absorbable |
| Treated stents | Coated stents and drug‐eluting stents: metals, bound drugs (passivation), ceramics, polymers, |
| Outcome or subgroup title | No. of studies | No. of participants | Statistical method | Effect size |
| 1 Technical success ITT Show forest plot | 5 | 476 | Odds Ratio (M‐H, Fixed, 95% CI) | 3.00 [1.14, 7.93] |
| 2 Technical success TA Show forest plot | 5 | 474 | Odds Ratio (M‐H, Fixed, 95% CI) | 2.78 [1.04, 7.41] |
| 3 Procedural complications ITT Show forest plot | 5 | 360 | Odds Ratio (M‐H, Random, 95% CI) | 0.87 [0.01, 53.60] |
| 4 Procedural complications TA Show forest plot | 5 | 359 | Odds Ratio (M‐H, Random, 95% CI) | 0.84 [0.01, 47.70] |
| 5 Primary patency < 6 months ITT Show forest plot | 3 | 456 | Odds Ratio (M‐H, Random, 95% CI) | 0.88 [0.37, 2.11] |
| 6 Primary patency < 6 months TA Show forest plot | 3 | 309 | Odds Ratio (M‐H, Random, 95% CI) | 0.97 [0.32, 3.00] |
| 7 Amputation ITT Show forest plot | 4 | 306 | Odds Ratio (M‐H, Fixed, 95% CI) | 1.34 [0.56, 3.22] |
| 8 Amputation TA Show forest plot | 4 | 252 | Odds Ratio (M‐H, Fixed, 95% CI) | 1.41 [0.59, 3.40] |
| 9 Mortality ITT Show forest plot | 6 | 497 | Odds Ratio (M‐H, Fixed, 95% CI) | 0.71 [0.43, 1.17] |
| 10 Mortality TA Show forest plot | 6 | 487 | Odds Ratio (M‐H, Fixed, 95% CI) | 0.70 [0.42, 1.15] |
